10 rad kardiologicznych dla lekarza POZ. Część II – oceniaj ryzyko sercowo-naczyniowe

Śmiertelność związana z chorobami sercowo-naczyniowymi o podłożu miażdżycowym ulega zmniejszeniu w wielu krajach w Europie. Niemniej jednak to właśnie choroby kardiologiczne pozostają główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Do tej pory zidentyfikowano liczne czynniki ryzyka rozwoju chorób serca i naczyń, a, co za tym idzie, nie ustają działania mające na celu zaadresowanie wspomnianych czynników – tak, aby zmniejszyć obciążenie chorobami kardiologicznymi zarówno pacjentów, jak i system opieki zdrowotnej. Naukowcy nie ustają w opracowywaniu coraz lepszych metod oceny ryzyka dla poszczególnych pacjentów. Odpowiednia klasyfikacja konkretnego chorego do grupy ryzyka pozwala skupić się na odpowiednim zmodyfikowaniu czynników ryzyka, ale także warunkuje cele terapii, np. hipolipemizującej. 

Oceniaj ryzyko naczyniowe!

Biorąc pod uwagę fakt, że kontrola czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w Polsce jest niezadowalająca, to również w gabinetach lekarzy POZ powinny być wdrożone elementy opieki kardiologicznej, a jej pierwszym etapem jest ocena ryzyka. Kompleksowe omówienie ryzyka we wszystkich opisanych scenariuszach klinicznych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wykracza poza ramy tego opracowania. Przyjrzymy się jednak kilku wybranym elementom bliżej. 

Wskaźniki SCORE2 i SCORE2-OP

Znaczącą grupę pacjentów stanowią osoby pozornie zdrowe, czyli takie, które nie mają rozpoznanej choroby o podłożu miażdżycowym, jak przebyty zawał serca, przewlekły zespół wieńcowy czy choroba naczyń obwodowych. 

To właśnie w tej grupie, poprzez odpowiednio wcześnie wdrożoną interwencję możemy najwięcej zyskać. Nawet jeżeli ta korzyść nie będzie bezpośrednio widoczna – bo pacjent będzie pozostawał po prostu w dobrym zdrowiu. 

U takich osób całościowe ryzyko może być ocenione z pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP dedykowanej osobom starszym. Osobny, odrobinę bardziej skomplikowany, kalkulator został także opracowany dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Publikacja SCORE2-diabetes odbyła się wraz z udostępnieniem wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami z cukrzycą opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. 

Kalkulator

Wskaźnik SCORE2 i SCORE2-OP

Kalkulator

Wskaźnik SCORE2-diabetes

Zastosowanie tych narzędzi w codziennej praktyce zostało ułatwione poprzez udostępnienie ich w aplikacjach mobilnych – są one dostępne także w aplikacji mobilnej Remedium. 

Z drugiej strony warto pamiętać, że niejednokrotnie wersje pokazujące całą tabelę (patrz niżej) znajdują swoje zastosowanie w przedstawieniu choremu potencjalnych korzyści z poprawy kontroli czynników ryzyka. Dzięki temu możliwe jest wskazanie pacjentowi, że może w modyfikując styl życia zmniejszyć ryzyko incydentów niedokrwiennych (zakończonych i niezakończonych zgonem) w perspektywie 10-letniej na przykład z 12% do 9%. A to przekłada się na aż 25% redukcję ryzyka zdarzeń! 

Podczas korzystania ze skal należy pamiętać, że Polska została sklasyfikowana jako kraj wysokiego ryzyka i odpowiednia skala zamieszczona poniżej znajduje wówczas zastosowanie. 

Wynik oceny a kategoria ryzyka

Kolejną kwestią wymagającą omówienia jest fakt, że wynik procentowy skali nie zawsze oznacza taką samą kategorię ryzyka. Autorzy wytycznych wzięli pod uwagę rosnące ryzyko zgonu wraz z wiekiem, nawet niezależnie od chorób sercowo-naczyniowych. A zatem, przykładowo, 7% ryzyko u osoby po 70. roku życia będzie oznaczało niskie do umiarkowanego ryzyka, podczas gdy w grupie pacjentów w wieku 50-69 lat taki sam wynik będzie oznaczał wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. 

Kategoria ryzyka choroby sercowo-naczyniowej oparte o skale SCORE2 i SCORE2-OP u pozornie zdrowych osób

^{*U pozornie zdrowych osób w wieku ≥70 lat zalecenia dotyczące stosowania leków obniżających poziom lipidów ma klasę IIb (można rozważyć).}

Dzięki omówionemu powyżej podejściu łatwiej można zidentyfikować pacjentów, u których bardzo intensywnie powinniśmy dążyć do poprawy profilu kardiologicznego poprzez lepszą kontrolę czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. 

Czy z pomocą skali można oceniać wszystkich?

Autorzy wytycznych podkreślają, że opisane powyżej schematy są pewnego rodzaju uproszczeniem i pomocą w codziennej praktyce, jednak niejednokrotnie nie wyczerpują tematu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Nietrudno zauważyć, że skale nie obejmują wszystkich znanych czynników ryzyka. Co za tym idzie – lekarze mają możliwość korekty oceny, mając na uwadze nasilenie dodatkowych czynników ryzyka, a wśród nich wymienia się np. migreny z aurą. 

Co również istotne – zidentyfikowano grupy pacjentów, którzy nie mogą być oceniani z wykorzystaniem przedstawionych powyżej skal. Należą do nich pacjenci z przewlekłą chorobą nerek – uznaje się, że pacjenci z umiarkowanym zaburzenie funkcji nerek mają wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, a pacjenci z ciężkim zaburzeniem bardzo wysokie ryzyko. 

Kolejną grupą pacjentów są osoby z rodzinną hipercholesterolemią mający także wyjściowo wysokie ryzyko. 

Osobny schemat został również przewidziany dla pacjentów z cukrzycą typu 1, gdzie ryzyko (od umiarkowanego do bardzo wysokiego) ocenia się na podstawie czasu chorowania, kontroli choroby i obecności powikłań tej choroby. 

Lipoproteina (a) a ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Mówiąc o ryzyku sercowo-naczyniowym nie sposób nie wspomnieć o zyskującej ostatnio na popularności lipoproteinie (a). Ta cząsteczka wydaje się odpowiadać za genetycznie predysponowane ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Jej wysokie stężenia mogą skłaniać do bardziej intensywnego leczenia np. hipolipemizującego, nawet pomimo stosunkowo niskiego ryzyka ocenionego w opisanych powyżej skalach. Opracowano już terapię obniżające stężenie lipoproteiny (a), jednak badania oceniające wpływ tych molekuł na zdarzenia niedokrwienne i rokowanie chorych są cały czas w toku. Niemniej jednak, z tymi terapiami wiązane są duże nadzieje w gronie kardiologów. 

Praktyka kliniczna

Wytyczne w pigułce: diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych

Take home message

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego jest podstawową składową kompleksowej opieki nad pacjentem, a identyfikacja pacjentów o wyższym ryzyku i wdrożenie odpowiedniego postępowania może przełożyć się na poprawę ich rokowania.