Dlaczego dieta i aktywność fizyczna są tak ważne? Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Czym jest NAFLD?

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) to niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, obejmująca takie jednostki jak [1]:

1) NAFL – niealkoholowe stłuszczenie wątroby – o niskim ryzyku progresji do marskości,

2) NASH – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby – mogące  skutkować włóknieniem, marskością i prowadzić do raka wątrobowokomórkowego.

Ostateczną diagnozę stawia się na podstawie badania histologicznego z uwzględnieniem oceny hepatocytów, procesu zapalnego i włóknienia. 

Definicja NAFLD zawiera [2]:

• potwierdzone w badaniu histologicznym*/obrazowym** stłuszczenie wątroby,
• wykluczenie innych możliwych przyczyn agregacji tłuszczu w wątrobie takich jak: dzienne spożycie alkoholu ≥20 g dla kobiet i ≥30 g dla mężczyzn, przyjmowania leków predysponujących do stłuszczenia oraz chorób genetycznych prowadzących do uszkodzenia funkcji wątroby.

* ≥5% stłuszczonych hepatocytów

**>5,6% zawartości tłuszczu w protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego (H-MRS) lub w rezonansie magnetycznym z kontrastowaniem fazowym

Należy wspomnieć także o nieinwazyjnych metodach stosowanych w diagnostyce NAFLD. Bezpieczne procedury i testy mogą być wykonane przez lekarzy nawet w ramach POZ. Prosty screening w postaci badania aminotransferaz (ALT, AST) i obrazowania w USG może pozwolić na szybsze wdrożenie ścieżki diagnostycznej chorób wątroby. 

Przyczyny wystąpienia NAFLD związane są przede wszystkim z niewłaściwym stylem życia [2]. Wysokokaloryczna dieta, spożywanie dużej ilości nasyconych kwasów tłuszczowych i węglowodanów, przede wszystkim fruktozy [2], w połączeniu z niską aktywnością fizyczną, to prosta droga do nadwagi i otyłości, rozwinięcia cukrzycy typu 2, a nawet zespołu metabolicznego. Są to najważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia NAFLD [2]. Przypomnijmy składowe zespołu metabolicznego [1]:

• obwód talii >94 cm u mężczyzn i >80 cm u kobiet,
• stężenie triglicerydów we krwi >150 mg/dl (1,7 mmol/l) lub farmakologiczne leczenie hipertriglicerydemii,
• stężenie cholesterolu HDL <40 mg/dl (1,0 mmol/l) u mężczyzn i <50 mg/dl (1,3 mmol/l) u kobiet lub farmakologiczne leczenie hipercholesterolemii,
• ciśnienie tętnicze krwi skurczowe >130 mmHg i/lub rozkurczowe >85 mmHg lub leczenie farmakologiczne wcześniej zdiagnozowanego nadciśnienia tętniczego,
• stężenie glukozy w surowicy krwi na czczo >100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub leczenie doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.

Insulinooporność, często współistniejąca z zespołem metabolicznym, jest niekorzystnym czynnikiem w niealkoholowym stłuszczeniu wątroby, ponieważ odpowiada za nasiloną akumulację tłuszczu w hepatocytach [2]. Dodatkowo przyczynia się do rozwoju cukrzycy typu 2 i podwyższa ryzyko wystąpienia incydentów sercowo - naczyniowych [1].

Biorąc pod uwagę czynniki ryzyka NAFLD oraz lawinowo zwiększającą się częstość jej występowania zarówno u dorosłych (17- 46% w krajach zachodnich) [2], jak i u dzieci (3-10%) [3], powinniśmy przede wszystkim skupić się na edukowaniu naszych pacjentów. Odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, zdrowy styl życia - tylko te trzy elementy mają realny wpływ na zwalczanie epidemii otyłości i towarzyszących jej stłuszczeniowych chorób wątroby [2].

Co więc zalecić pacjentowi?

Zgodnie z zaleceniami [2] European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i European Association for the Study of Obesity (EASO), leczenie farmakologiczne powinno być wdrożone u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH), w szczególności z współistniejącym włóknieniem lub wysokim ryzykiem jego progresji [2]. U pozostałych chorych leczeniem z wyboru jest gruntowna zmiana stylu życia. Redukcja masy ciała może doprowadzić do zatrzymania procesu agregacji tłuszczu, a nawet cofnięcia stłuszczenia [4], skutkuje także znacznym zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego [2]. 

Zalecenia dla pacjentów [1,2,5]:

• Restrykcja kaloryczna powinna obejmować 500-1000-kcal/dziennie. Celem jest osiągnięcie redukcji masy ciała o 500-1000g/tygodniowo. 
• Najbardziej rekomendowaną dietą mogącą przyczynić się do redukcji ilości tłuszczu w wątrobie jest bogata w wielonienasycone kwasy tłuszczowe, polifenole, witaminy i antyoksydanty  dieta śródziemnomorska [6].
• Unikanie słodkich napojów, przede wszystkim zawierających syrop glukozowo-fruktozowy. 
• Regularny wysiłek fizyczny 150-200 min/tygodniowo, rozłożony na 5 treningów w tygodniu.

Gdy mowa o terapii długofalowej, większość z lekarzy zdaje sobie sprawę z trudności takich, jak jej utrzymanie. U pacjentów ciężko o motywację i wytrwałość, której skutki będą widoczne dopiero w dalekiej przyszłości.  Niemniej, powinniśmy ściśle kontrolować przestrzeganie wyżej wymienionych zaleceń, starając się stawiać pacjentom możliwie proste do osiągnięcia cele, edukując ich oraz kładąc nacisk na pozytywne aspekty zmiany stylu życia. Nie wymaga to od nas wiele, a może przyczynić się do poprawy jakości oraz wydłużenia życia naszych pacjentów.

Chcesz wiedzieć więcej?

W dniach 23-24 października 2020 roku odbędzie się konferencja Global Liver Health Forum. Aby dowiedzieć się więcej, już dziś dołącz do panelu składającego się z wybitnych ekspertów w dziedzinie hepatologii, zapoznaj się z programem konferencji i zarejestruj się na stronie www.liverhealthforum.pl.

Referencje:

1. Interna Szczeklika - Mały podręcznik 2019/2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019
2. European Association for the Study of the Liver (EASL) et al. “EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease.” Journal of hepatology vol. 64,6 (2016): 1388-402. doi:10.1016/j.jhep.2015.11.004
3. Nobili, Valerio et al. “NAFLD in children: new genes, new diagnostic modalities and new drugs.” Nature reviews. Gastroenterology & hepatology vol. 16,9 (2019): 517-530. doi:10.1038/s41575-019-0169-z
4. Romero-Gómez, Manuel et al. “Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise.” Journal of hepatology vol. 67,4 (2017): 829-846. doi:10.1016/j.jhep.2017.05.016
5. Leoni, Simona et al. “Current guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review with comparative analysis.” World journal of gastroenterology vol. 24,30 (2018): 3361-3373. doi:10.3748/wjg.v24.i30.3361
6. Anania, Caterina et al. “Mediterranean diet and nonalcoholic fatty liver disease.” World journal of gastroenterology vol. 24,19 (2018): 2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083