Farmakoterapia otyłości – przewodnik po dostępnych lekach

Obecnie w Polsce zarejestrowanych jest 6 leków stosowanych w farmakoterapii otyłości.

Tirzepatyd jest długodziałającym podwójnym agonistą receptorów GIP i GLP-1. Działa zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo, wpływając na regulację łaknienia, sytości i gospodarki metabolicznej. Zmniejsza apetyt i pobór energii, zwiększa uczucie sytości i pełności oraz redukuje uczucie głodu. Leczenie prowadzi głównie do zmniejszenia tkanki tłuszczowej, w tym tłuszczu trzewnego, z jednoczesną poprawą parametrów metabolicznych. Tirzepatyd jest uznawany za lek I rzutu w farmakologicznym leczeniu otyłości, charakteryzujący się największą dotychczas skutecznością w redukcji masy ciała.

Stopniowe zwiększanie dawki zmniejsza ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Działania niepożądane wynikają głównie z ośrodkowego wpływu na regulację łaknienia oraz spowolnienia czynności przewodu pokarmowego. Najczęściej występują nudności, wymioty, zaparcia i biegunki zwykle o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym, szczególnie w okresie zwiększania dawki.

Semaglutyd jest długodziałającym analogiem GLP-1, wpływającym zarówno na ośrodkowe, jak i obwodowe mechanizmy regulacji masy ciała. Zwiększa uczucie sytości i pełności, zmniejsza głód oraz łaknienie, a jednocześnie ogranicza spożycie kalorii. Dodatkowo opóźnia opróżnianie żołądka i korzystnie wpływa na gospodarkę węglowodanową. Może też przynosić korzyści sercowo-naczyniowe u pacjentów z nadmierną masą ciała i chorobą sercowo-naczyniową. Semaglutyd jest obecnie uznawany za lek I rzutu w farmakologicznym leczeniu otyłości.

Stopniowe zwiększanie dawki zmniejsza ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. W przypadku złej tolerancji zaleca się opóźnienie eskalacji dawki lub czasowy powrót do dawki poprzedniej. 

Działania niepożądane wynikają głównie z opóźnienia opróżniania żołądka oraz ośrodkowego wpływu na regulację łaknienia, szczególnie w okresie zwiększania dawki. Mogą obejmować nudności, wymioty, biegunkę lub zaparcia; rzadziej są związane z wpływem leku na trzustkę i drogi żółciowe.

Liraglutyd jest analogiem GLP-1, hormonu inkretynowego, który działa zarówno obwodowo, jak i ośrodkowo. Stymuluje wydzielanie insuliny zależnie od glikemii, hamuje wydzielanie glukagonu oraz opóźnia opróżnianie żołądka. Dodatkowo wpływa na ośrodki regulujące łaknienie w mózgu, zwiększając uczucie sytości i zmniejszając odczuwanie głodu, co prowadzi do redukcji masy ciała. Liraglutyd jest uznawany za lek I–II rzutu w farmakologicznym leczeniu otyłości, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.

Stopniowe zwiększanie dawki poprawia tolerancję leku i zmniejsza dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Działania niepożądane wynikają głównie z opóźnienia opróżniania żołądka oraz ośrodkowego wpływu na regulację łaknienia, co może prowadzić do nudności, wymiotów, zaparć i biegunki. Rzadziej są związane z wpływem leku na trzustkę i drogi żółciowe.

Bupropion nasila aktywność neuronów anoreksygennych w podwzgórzu, zwiększając uczucie sytości, natomiast naltrekson blokuje hamujące sprzężenie zwrotne zależne od receptorów opioidowych. Połączenie obu substancji prowadzi do zmniejszenia apetytu oraz ograniczenia potrzeby sięgania po konkretne produkty. Preparat naltrekson+bupropion jest uznawany za lek II rzutu w farmakologicznym leczeniu otyłości.

Działania niepożądane wynikają z ośrodkowego wpływu leku na neuroprzekaźnictwo dopaminergiczne, noradrenergiczne i opioidowe, co może prowadzić do nudności, wymiotów, zaparć, zawrotów głowy, zaburzeń snu oraz wzrostu ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.

Podczas rozpoczynania leczenia należy uważać na liczne interakcje lekowe (jest metabolizowany przez cytochrom P450).

Orlistat hamuje lipazy przewodu pokarmowego, ograniczając rozkład i wchłanianie tłuszczów z diety. Skutkuje to zmniejszeniem podaży kalorii, bez wpływu na mechanizmy regulujące głód i sytość. Jest obecnie uznawany za lek III rzutu w farmakologicznym leczeniu otyłości.

Jeśli posiłek nie zawiera tłuszczu, dawkę należy pominąć.

Działania niepożądane wynikają z obecności niestrawionego tłuszczu w jelitach, co prowadzi do dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takich jak tłuszczowe stolce, wzdęcia czy nagłe parcie na stolec.

Zalecane jest stosowanie suplementacji witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w trakcie stosowania orlistatu. 

Preparat złożony fenterminy i topiramatu łączy ośrodkowe działanie anorektyczne fenterminy z neuroregulacyjnym działaniem topiramatu. Fentermina, jako substancja o właściwościach sympatykomimetycznych, zmniejsza łaknienie poprzez pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, natomiast topiramat wpływa na mechanizmy kontroli apetytu i sytości. Połączenie tych substancji prowadzi do zmniejszenia spożycia energii i redukcji masy ciała. Preparat fentermina/topiramat nie został zarejestrowany przez EMA, jednak został dopuszczony do stosowania w Polsce w procedurze krajowej.

Dawkowanie wymaga stopniowego zwiększania dawek w celu poprawy tolerancji i zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych. Ze względu na brak jednoznacznych danych dotyczących długoterminowego bezpieczeństwa, czas leczenia powinien być ściśle monitorowany przez lekarza, a kontynuacja terapii regularnie oceniana.

Działania niepożądane wynikają głównie z:

• sympatykomimetycznego działania fenterminy (ryzyko tachykardii, pobudzenia układu sercowo-naczyniowego),
• ośrodkowego działania topiramatu, które może prowadzić do zaburzeń psychicznych, poznawczych oraz zwiększonego ryzyka teratogennego.

Z tego względu leczenie wymaga monitorowania czynności serca oraz stanu psychicznego.

Wskazania rejestracyjne dotyczące stosowania farmakoterapii w leczeniu nadwagi u osób z chorobami współistniejącymi z BMI 27–29,9 kg/m² i oczekiwana siła działania leków

ᵃ nie określono dla orlistatu dodatkowych wskazań u osób z nadwagą; zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) można stosować, jeśli wskaźnik masy ciała (BMI) ≥28 kg/m² ᵇ udowodnione u chorych bez cukrzycy zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (SN) i zgonu z przyczyn SN (złożony punkt końcowy) ᶜ zależnie od stosowanej dawki

Źródło: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości