Choroba refluksowa przełyku

Krótka teoria

Zgaga i regurgitacje to klasyczne objawy choroby refluksowej przełyku (ChRP, z ang. GERD – gastroesophageal reflux disease), którym często towarzyszy ból lub dyskomfort w nadbrzuszu. Rzadziej zgłaszane są nudności, odbijania, chrypka, kaszel, ból w klatce piersiowej, dysfagia oraz odynofagia.

Choroba refluksowa przełyku może przebiegać w postaci: 

• nadżerkowej (GERD – ang. gastroesophageal reflux disease), w przypadku której w gastroskopii stwierdzane są nadżerki w obrębie przełyku; 
• nienadżerkowej (NERD – ang. non-erosive gastroesophageal reflux disease), gdy pacjent zgłasza objawy typowe dla choroby refluksowej, natomiast w gastroskopii stwierdza się prawidłowy obraz endoskopowy.

W klasyfikacji montrealskiej wyróżnia się zespoły przełykowe i tzw. zespoły pozaprzełykowe, których przebieg nie jest typowy, a potrafi być powodem wielu powikłań. 

Należy pamiętać, że sporadyczne objawy refluksu przełykowo-żołądkowego mogą występować fizjologicznie. Rozpoznanie ChRP można postawić, gdy symptomy negatywnie wpływają na jakości życia. Zazwyczaj za takie uznaje się:

• objawy o łagodnym nasileniu zgłaszane co najmniej dwa razy w tygodniu;
• cięższe objawy występujące co najmniej raz w tygodniu.

W diagnostyce różnicowej choroby refluksowej przełyku należy wziąć pod uwagę:

• zaburzenia motoryki przełyku, przełyk nadwrażliwy;
• inne choroby zapalne przełyku, np. wirusowe, grzybicze, bakteryjne, eozynofilowe zapalenie przełyku;
• choroby żołądka i dwunastnicy;
• nowotwory przełyku;
• choroby kardiologiczne: m.in. chorobę wieńcową;
• choroby pulmonologiczne: m.in. astma oskrzelowa, POChP, śródmiąższowe choroby płuc, zapalenie oskrzeli;
• choroby laryngologiczne: m.in. nieżyt nosa, zapalenie zatok,
• zgaga czynnościowa – brak odpowiedzi na IPP, w badaniach dodatkowych bez jakichkolwiek zmian. 

Warto również pamiętać, że ChRP może rozwijać się wtórnie do zaburzeń, takich jak:

• polineuropatia,
• twardzina układowa, 
• cukrzyca,
• choroby demielinizacyjne, 
• zaburzenia hormonalne.

Najczęściej jednak ChRP powstaje w wyniku zaburzenia czynności motorycznej LES połączonego z zaburzeniem motoryki przełyku i zaburzeniami motoryki żołądka

Wywiad

• Jakie dolegliwości są najbardziej uciążliwe? Od kiedy i jak często występują? Czy mają wpływ na codzienne funkcjonowanie? – informacje pomocne do ustalenia rozpoznania i zaplanowania dalszego postępowania;
• Czy pacjent potrafi wskazać czynnik wywołujący dolegliwości? Czy są stałe, czy okresowo się nasilają? Czy coś je nasila lub łagodzi (np. pozycja ciała, ruch, związek z jedzeniem)? Czy pacjent zauważył związek ze spożywaniem zbyt późno posiłku/alkoholu? Czy symptomy pojawiają się nagle, np. bezpośrednio po spożyciu pokarmu, czy narastają i utrzymują się w czasie? – typowe dolegliwości ChRP pojawiają się zwłaszcza po obfitych, tłustych posiłkach lub po spożyciu potraw pikantnych, napojów gazowanych i alkoholu; objawy mogą się nasilać również w pozycji leżącej, przy pochylaniu się̨ i parciu;
• Czy występują równocześnie inne objawy, takie jak nudności, wymioty, gorączka, niezamierzona utrata masy ciała, zmęczenie, kaszel, dysfagia, odynofagia lub smoliste stolce? – ocena pod kątem zespołów pozaprzełykowych, a także objawów alarmowych;
• Czy pacjent jest pod opieką poradni stomatologicznej? Czy ma problemy z erozją szkliwa? – jednym z zespołów pozaprzełykowych jest refluksowy zespół nadżerek zębowych;
• Czy pacjent choruje przewlekle? Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Czy przyjmuje leki na stałe (zwłaszcza NLPZ)? Czy przechodził w przeszłości operacje (zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej)? – choroby współistniejące i przyjmowane leki mogą mieć wpływ na odczuwanie bólu, np. cukrzyca czy przyjmowanie GKS mogą maskować silny ból, NLPZ są w dużej mierze odpowiedzialne za powstawanie owrzodzeń błony śluzowej żołądka i przełyku. Inne leki, które mogą sprzyjać objawom ChRP, to:
  • leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, doksepina;
  • leki antycholinergiczne: prometazyna;
  • leki stosowane w leczeniu astmy: β2-mimetyki, teofilina;
  • leki sedatywne i uspokajające: diazepam;
  • bisfosfoniany: alendronian;
  • preparaty potasu;
  • preparaty żelaza;
  • antybiotyki: doksycyklina, tetracyklina;
  • blokery kanału wapniowego: nifedypina, werapamil, diltiazem;
  • narkotyczne leki przeciwbólowe: morfina, oksykodon;
• Czy w rodzinie ktoś chorował na choroby przewodu pokarmowego (nowotwory)? – informacje potrzebne do ustalania dalszego postępowania m.in. oceny ryzyka wystąpienia przełyku Barretta. 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak w chorobie refluksowej przełyku nie ma zazwyczaj znaczących odchyleń od normy w badaniu fizykalnym i stanowi ono uzupełnienie wywiadu chorobowego, który powinien być jak najbardziej szczegółowy. 

• Ocena parametrów życiowych – ciśnienie, tętno, masa ciała (ocena utraty masy ciała), wzrost.
• Stan ogólny pacjenta/ki, oglądanie stanu skóry (zażółcenie/bladość, stan nawodnienia) i twardówek (zażółcenie), ocena uzębienia (erozje zębowe jako powikłania pozaprzełykowe choroby refluksowej przełyku).
• Badanie jamy brzusznej:
  • oglądanie – blizny, pozycja, w jakiej układa się pacjent (swobodna, wymuszona);
  • osłuchiwanie – prawidłowa/pobudzona perystaltyka może świadczyć o odcinkowej spastyce jelita, co potwierdza badanie palpacyjne;
  • opukiwanie – wypuk bębenkowy świadczy o nagromadzeniu gazów, zwłaszcza w nadbrzuszu;
  • palpacja – należy zacząć w najmniej bolesnym kwadrancie, ocenić wrażliwość na dotyk, obronę mięśniową; czy wyczuwalne są masy kałowe lub powiększona wątroba; punkt najbardziej tkliwy – zazwyczaj w chorobie refluksowej wyraźna bolesność w dołku podsercowym, poniżej wyrostka mieczykowatego mostka, wyczuwalny opór związany z napięciem mięśni w tej lokalizacji; ocena objawu Goldflama (obustronnie) i objawu Chełmońskiego – wykluczenie etiologii nerkowej i żółciowej.
• Jeśli występują objawy ze strony układu krążenia/oddechowego lub choroby przewlekłe z ich zakresu: pełne badanie tych układów.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Dyspepsja, zaburzenia połykania (dysfagia), bolesne połykanie (odynofagia), utrata masy ciała, wiek >50. r.ż., niedokrwistość z niedoboru żelaza, brak apetytu, wymioty, guz w nadbrzuszu – podejrzenie przyczyny nowotworowej (nowotwór przełyku, żołądka) – pacjent wymaga pilnej konsultacji gastrologicznej, gastroskopii, skierowanie do szpitala, wystawienie karty DiLO.
• Dysfagia, wymioty fusowate lub treścią krwistą, uporczywe wymioty, smoliste stolce, postępująca i niezamierzona utrata masy ciała – krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – pacjent wymaga pilnej konsultacji gastrologicznej, gastroskopii, skierowanie do szpitala.
• Ból w klatce piersiowej (ból zamostkowy gniotący, dławiący, ściskający lub piekący; promieniujący do lewego ramienia, kończyny górnej lub szyi) – pacjent może mieć zawał serca – jak najszybciej powinno zostać wykonane 12-odprowadzeniowe EKG, w przypadku wstępnego rozpoznanie STEMI należy przetransportować pacjenta karetką do ośrodka wykonującego PCI; u pacjentów z saturacją <90% należy podawać tlen. 

Uwaga! U pacjentów z chorobą refluksową często występują dolegliwości zamostkowe pochodzenia niekardiologicznego (NCCP – non cardiac chest pain), mogące imitować ból wieńcowy, jednak trwa znacznie dłużej w czasie, ma charakter nawracający, samoistnie ustępuje i może mu towarzyszyć pieczenie/zgaga lub gorycz w przełyku czy w ustach. Pierwszym krokiem zawsze musi być wykluczenie OZW.

Postępowanie diagnostyczne

W przypadku występowania typowych symptomów i wykluczenia objawów alarmowych rozpoznanie choroby refluksowej przełyku można postawić na podstawie obrazu klinicznego. Niekiedy konieczne jest jednak wykonanie badania endoskopowego lub pH-metrii z pomiarem impedancji (badanie niedostępne w koszyku świadczeń POZ). Wskazania do wykonania panendoskopii opisano w “Rekomendacjach dla lekarzy rodzinnych dotyczących diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku 2024”.

Przygotowanie pacjenta do panendoskopii – badanie należy wykonywać po minimum 2, a optymalnie 4 tygodniach od zaprzestania stosowania inhibitorów pompy protonowej (IPP). W tym okresie możliwe jest stosowanie leków barierowych oraz itoprydu (np. Prokit).

W przypadku podejrzenia powikłań pozaprzełykowych, wskazana jest pH-metria z pomiarem impedancji (gastroskopia jest badaniem uzupełniającym, mającym na celu wykluczenie zmian anatomicznych). W zależności od zgłaszanych objawów należy również rozważyć skierowania pacjenta do innych poradni specjalistycznych (alergologicznej/laryngologicznej/pulmonologicznej). 

Skierowanie pacjenta/ki do poradni gastroenterologicznej należy rozważyć w przypadku m.in.:

• nietypowych objawów pozaprzełykowych,
• ChRP opornej na leczenie,
• rozpoznania refluksowego zapalenia przełyku stopnia C i D oraz zwężenia trawiennego przełyku,
• rozpoznania przełyku Barretta.

Zalecenia

Najskuteczniejszym postępowaniem jest zawsze leczenie przyczynowe, nie objawowe. Od lat „złotym standardem” w leczeniu choroby refluksowej są inhibitory pompy protonowej (IPP, z ang. PPI – proton pomp inhibitor). Mając na uwadze znaczną liczbę czynników motorycznych, zasadnym wydaje się być dołączenie do leczenia prokinetyku, regulującego wymienione zaburzenia (np. bezpiecznego prokinetyku nowej generacji – itoprydu, np. Prokit). 

Farmakoterapia

• Podstawą leczenia jest terapia inhibitorami pompy protonowej w pojedynczej dawce standardowej 20 mg na czczo pół godziny przed śniadaniem, np.:
  • omeprazol 20 mg 1-0-0,
  • pantoprazol 40 mg 1-0-0,
  • esomeprazol 40 mg 1-0-0,
  • rabeprazol 20 mg 1-0-0,
  • lanzoprazol 30 mg 1-0-0,
  • dekslanzoprazol 60 mg (można stosować o dowolnej porze dnia w regularnych odstępach czasu)

Średni okres leczenia wynosi 8-12 tygodni. Brak poprawy po zastosowanym leczeniu niekoniecznie świadczy o błędnym rozpoznaniu z uwagi na możliwość występowania refluksu niekwaśnego, zgagi czynnościowej lub przełyku nadwrażliwego.  

Poradnik

Krótki przegląd IPP

Sprawdź

Jeśli pacjent nadal ma objawy ChRP pomimo zastosowania IPP, warto rozważyć terapię łączoną itopryd + IPP. Postępowanie takie warto włączyć także u pacjentów, którzy trafiając do gabinetu POZ, deklarują w  wywiadzie przyjmowanie IPP (także dostępnych bez recepty) i nadal zgłaszają dolegliwości, oraz u pacjentów, którzy prócz typowych objawów, takich jak uczucie palenia/pieczenia w przełyku/okolicy zamostkowej, regurgitacje i zgaga, zgłaszają szerszą ich gamę – wczesna pełność poposiłkowa, odbijanie, nudności, ból i dyskomfort w nadbrzuszu, brak apetytu, wzdęcia, które mogą świadczyć o zespołach nakładania choroby refluksowej z dyspesją lub zespołem jelita drażliwego. W badaniu polskim przeprowadzonym w grupie 140 pacjentów wykazano, że u chorych nieskutecznie leczonych IPP dodanie do terapii itoprydu przez 8 tygodni baz zmiany dawki IPP znacząco poprawiło skuteczność leczenia ChRP.

Uwaga! Warto pamiętać, że IPP (poza pantoprazolem) są metabolizowane przez cytochrom P450 w wątrobie, więc istnieje możliwość ich interakcji z innymi lekami, np. warfaryną, klopidogrelem, metotreksatem, diazepamem czy fenytoiną. 

Dodatkowo, w leczeniu stosuje się:

• H₂-blokery – famotydyna 40 mg po ostatnim posiłku, przed snem, ale tylko przez 2 tygodnie, potem doraźnie, z uwagi na zjawisko tachyfilaksji;
• leczenie prokinetyczne – itopryd 50 mg (np. Prokit) 1-1-1 na ok. 30 minut przed posiłkiem,
• leki zobojętniające kwas solny – alkalia, alginiany,
• leki działające miejscowo – kwas hialuronowy, siarczan chondroityny, kompleks Mucosave. 

Schemat diagnostyczno terapeutyczny ChRP

_{Źródło: Rekomendacje dla lekarzy rodzinnych dotyczące diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku 2024.} 

Poza leczeniem farmakologicznym istotne są zalecenia dotyczące zmiany stylu życia i wprowadzenia odpowiedniej diety (we współpracy z dietetykiem klinicznym). 

Objawy ChRP u niektórych pacjentów mogą nasilać m.in.: owoce cytrusowe, soki owocowe, posiłki bogatotłuszczowe, napoje gazowane. Korzystne może być skorzystanie z darmowych konsultacji dietetycznych online dostępnych na stronie https://ncez.pzh.gov.pl/poradnia/. 

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 32) zgłasza od kilku lat nawracające uczucie zgagi. Obecnie od kilku miesięcy znaczne nasilenie. Zgaga pojawia się typowo po posiłkach oraz w okresie nocnego odpoczynku. Skarży się także na wzdęcia, gazy oraz dyskomfort w nadbrzuszu. Innych dolegliwości nie podaje. Neguje problemy z oddawaniem stolca, nudności, wymioty, utratę masy ciała, alergie, uczulenia na leki. Nie przyjmuje leków na stałe. Doraźnie w przypadku zaostrzeń dolegliwości przyjmuje leki „na zgagę”, dostępne bez recepty (ustalono, że są to inhibitory pompy protonowej oraz alginiany).

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny pacjenta dobry. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Nadwaga z nadmiarem tkanki tłuszczowej brzusznej (BMI 28 kg/m²). Temperatura ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki niepowiększone, bez nalotów, śluzówki różowe, uzębienie bez odchyleń. Węzły chłonne okolicy twarzoczaszki niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, akcja serca około 75/min. Ciśnienie tętnicze 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, uczucie dyskomfortu w okolicy nadbrzusza, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

W EKG – normogram, RZM o częstości 78/min, bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego, ze szczególnym uwzględnieniem cech świeżego niedokrwienia.

Zalecenia i leczenie

Ponieważ pacjent sam doraźnie stosował inhibtory pompy protonowej bez recepty, po których czuł częściową poprawę, zalecono leczenie:

• utrzymanie IPP – pantoprazol 40 mg – 2 tabletki dziennie rano przez 8 tygodni,
• leczenie prokinetyczne – itopryd (np. Prokit) 50 mg 1-1-1 na pół godziny przed głównymi posiłkami przez 8 tygodni.

Dieta ustalona indywidualnie dla pacjenta z chorobą refluksową przełyku. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna konsultacja lekarska.

Skierowanie na badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, OB, CRP, transaminazy, GGTP, fosfataza alkaliczna, lipaza, amylaza, glukoza na czczo, lipidogram.

Kontrola z wynikami badań za 2 miesiące. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola po leczeniu. W badaniach laboratoryjnych – podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego 254,6 mg/dl, TG 190,5 mg/dl, LDL 213 mg/dl, HDL 35,8 mg/dl/ Poza tym bez istotnych nieprawidłowości.

Mężczyzna zgłasza ustąpienie wcześniejszych objawów, zgaga uległa całkowitej redukcji. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergii i uczuleń na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym. Temperatura ciała 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, uzębienie bez odchyleń. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste, akcja serca ok. 75/min. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, uczucie dyskomfortu w okolicy nadbrzusza, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

 Zalecenia i leczenie

• Redukcja inhibitora pompy protonowej do dawki podstawowej – pantoprazol 40 mg 1-0-0. 
• Itopryd (np. Prokit) 50 mg – 3 razy dziennie po 1 tabletce na 30 minut przed głównymi posiłkami.
• Statyna, np. rozuwastatyna 40 mg 1 tabl. 1 x dz.
• Ezetymib 10 mg 1 tabl. 1 x dz.

Wysiłek fizyczny o umiarkowanym natężeniu, trzy razy w tygodniu po 45 minut. Kontynuacja diety.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad

Pacjent zgłasza zdecydowane utrzymywanie się redukcji dolegliwości po zastosowanym leczeniu oraz odczuwa zdecydowaną poprawę.

Zalecenia i leczenie 

• Dalsza redukcja dawki inhibitora pompy protonowej – pantoprazol 40 mg – przez pierwszy tydzień 1 tabletka co drugi dzień, następnie 1 tabletka co trzeci dzień, aż do całkowitego odstawienia.
• Itopryd (np. Prokit) 3 razy dziennie 1 tabletka na 30 minut przed głównym posiłkiem w ciągu dnia przez pierwszy tydzień, następnie w trybie „na żądanie”, czyli jedynie przed obfitym posiłkiem lub w razie wystąpienia dolegliwości.

Zarówno IPP, jak i itopryd mogą być stosowane doraźnie, w trybie „na żądanie”.

Kody ICD-10

Referencje

1. Waśko-Czopnik, D., Gąsiorowska, A., Janiak, M., Skrzydło-Radomańska, B., Drobnik, J., & Babicki, M. (2024). Rekomendacje dla lekarzy rodzinnych dotyczące diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku. Lekarz POZ, 10(4), 190-201.
2. Świdnicka-Siergiejko, A., Marek, T., Waśko-Czopnik, D., Gąsiorowska, A., Skrzydło-Radomańska, B., Janiak, M., Reguła, J., Rydzewska, G., Wallner, G., & Dąbrowski, A. (2022). Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku. Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Medycyna Praktyczna, 6, 38–74.
3. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.