Przewlekłe zapalenie trzustki – możliwości leczenia zachowawczego i operacyjnego

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest postępującym, nieodwracalnym procesem zapalnym, prowadzącym do stopniowego niszczenia miąższu trzustki, zastępowania go tkanką włóknistą oraz rozwoju niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej. Choroba ta ma charakter przewlekły, a jej głównym, a zarazem najbardziej wyniszczającym pacjenta objawem jest oporny na leczenie ból brzucha. Ze względu na postępujący charakter i związane z nim powikłania (niedożywienie, cukrzyca, rak trzustki), PZT wymaga multidyscyplinarnego i zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego, często łączącego metody zachowawcze, endoskopowe oraz chirurgiczne.

Kluczowym narzędziem w usystematyzowaniu etiologii PZT jest klasyfikacja TIGAR-O, która wyróżnia przyczyny: 

• toksyczne (głównie alkohol i palenie tytoniu – najczęstsze przyczyny), 
• idiopatyczne, 
• genetyczne (np. mutacje PRSS1, SPINK1, CFTR), 
• autoimmunologiczne (AIP), 
• rekurencyjne (nawrotowe) ostre zapalenie trzustki,
• obstrukcyjne (zaporowe).

Patogeneza bólu w PZT

Choć etiologia jest złożona, ból w PZT jest w głównej mierze tłumaczony dwoma mechanizmami:

• nadciśnieniem wewnątrztrzustkowym – zwężenie i poszerzenie przewodów trzustkowych, powstawanie złogów i kamieni trzustkowych, co prowadzi do wzrostu ciśnienia i aktywacji nocyceptorów;
• zapaleniem okołonerwowym – postępujące włóknienie miąższu trzustki i okołonerwowe nacieki zapalne, powodujące neuropatię trzewną.

Diagnostyka obrazowa i czynnościowa – ocena zaawansowania i powikłań PZT

Rozpoznanie PZT opiera się na wywiadzie (nadużywanie alkoholu, charakterystyczny ból brzucha), badaniach obrazowych oraz ocenie niewydolności trzustki.

Leczenie zachowawcze – terapia farmakologiczna, PERT i algorytm kontroli bólu

Leczenie zachowawcze jest pierwszą linią terapii i skupia się na trzech kluczowych filarach: eliminacji czynników ryzyka, substytucji enzymatycznej oraz skutecznym leczeniu bólu.

Modyfikacja stylu życia

Należy stanowczo zalecać bezwzględne zaprzestanie spożywania alkoholu oraz palenia tytoniu. Dieta powinna być wysokobiałkowa, z umiarkowaną zawartością tłuszczu (poniżej 30% ogółu energii) i odpowiednią kalorycznością, aby zapobiec niedożywieniu, które występuje u znacznego odsetka pacjentów.

Poradnik

Niedożywienie – postępowanie w POZ

Sprawdź

Leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej

Podstawą jest suplementacja enzymów trzustkowych:

• preparaty z wyboru – kapsułki dojelitowe zawierające minimikrosfery (<2 mm) lipazy odporne na działanie kwasu żołądkowego,
• dawkowanie – optymalna dawka do głównych posiłków to 30 000–50 000 jednostek lipazy na posiłek. W przypadku nieskuteczności (utrzymywanie się biegunki tłuszczowej / utraty masy ciała) dawkę można bezpiecznie zwiększyć,
• wskazówka kliniczna – w przypadku nieskuteczności należy rozważyć jednoczesne podawanie IPP, które mają za zadanie zmniejszyć denaturację egzogennej lipazy w żołądku; wymagana jest także suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).

Kontrola bólu według drabiny analgetycznej WHO

Leczenie bólu powinno być prowadzone zgodnie z drabiną analgetyczną:

• stopień I: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
• stopień II: słabe opioidy (np. tramadol).
• stopień III: silne opioidy (np. morfina, fentanyl, oksykodon).

Należy dążyć do stosowania minimalnej skutecznej dawki. U pacjentów z bólem opornym, nieustępującym po leczeniu zachowawczym, należy jak najwcześniej rozważyć interwencje inwazyjne (endoskopowe lub chirurgiczne), aby uniknąć konieczności przewlekłego stosowania opioidów, co wiąże się z ryzykiem uzależnienia i rozwoju tolerancji.

Opcje interwencyjne – od endoskopii do resekcji chirurgicznej

Leczenie endoskopowe

Jest zazwyczaj preferowane jako pierwsza linia interwencyjna ze względu na mniejszą inwazyjność, szczególnie u pacjentów z bólem związanym z przeszkodą w odpływie soku trzustkowego.

• Wskazania: zwężenia lub kamienie w obrębie głównego przewodu trzustkowego, torbiele rzekome trzustki (>6 cm).
• Procedury: endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), podczas której wykonuje się sfinkterotomię, usuwanie złogów (niekiedy po kruszeniu – litotrypsji zewnątrzustrojowej) lub protezowanie przewodu trzustkowego (stentowanie) w celu dekompresji.
• Wyniki: leczenie endoskopowe zapewnia krótkoterminową ulgę w bólu, ale często wiąże się z koniecznością powtarzania procedur.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest rozważane, gdy leczenie zachowawcze i endoskopowe są nieskuteczne, występują powikłania miejscowe lub istnieje podejrzenie procesu nowotworowego.