Zakrzepica żył głębokich u młodego pacjenta – trudne decyzje w POZ

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) to stan wymagający szybkiej diagnostyki i interwencji, ze względu na ryzyko zagrażających życiu powikłań, takich jak zatorowość płucna. Pacjenci z tym schorzeniem są szczególnym wyzwaniem w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), gdzie decyzje o wdrożeniu leczenia podejmuje się często przy ograniczonym dostępie do badań obrazowych i laboratoryjnych. 

W poniższym artykule, opierając się na opisie przypadku młodego, dotychczas zdrowego pacjenta, który trafił do POZ z objawami mogącymi sugerować zakrzepicę żył głębokich, a kilka dni później zmarł w wyniku urazu głowy po upadku – przyglądamy się klinicznym i prawnym dylematom diagnostyki i leczenia empirycznego ZŻG w warunkach ambulatoryjnych.

Przypadek kliniczny

21-letni pacjent, wcześniej zdrowy, zgłosił się do gabinetu POZ w piątek po godzinie 18:00 w związku z nasilającym się obrzękiem i bólem lewego podudzia, który pojawił się dwa dni po urazie podczas meczu piłki nożnej. W dniu urazu zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy, gdzie wykonano badanie RTG, które nie wykazało złamania, jednak nie zalecono USG Doppler naczyń żylnych.

W badaniu przedmiotowym lekarz POZ stwierdził znaczny obrzęk i bolesność łydki z dodatnim objawem Homansa. Tętno na kończynie było prawidłowo wyczuwalne, a węzły chłonne pachwinowe niewyczuwalne. Pacjent nie zgłaszał chorób przewlekłych, nie stosował leków, prowadził sportowy tryb życia, nie używał substancji psychoaktywnych. Negował również wystąpienie gorączki i objawów ogólnych. 

Wobec typowego obrazu klinicznego przeprowadzono ocenę ryzyka ZŻG przy użyciu skali Wellsa, która wykazała wysokie prawdopodobieństwo choroby.

Kalkulator

Skala Wellsa (zakrzepica)

Sprawdź

Ze względu na brak możliwości natychmiastowego wykonania badań laboratoryjnych (D-dimerów) oraz ultrasonografii dopplerowskiej naczyń żylnych kończyny, zlecono ich przeprowadzenie w najbliższym możliwym terminie, tj. w poniedziałek. Do czasu uzyskania wyników wdrożono leczenie przeciwzakrzepowe enoksaparyną w dawce terapeutycznej 2 × 1 mg/kg mc, zastosowano kompresjoterapię oraz przepisano paracetamol 500 mg doustnie 4x/dobę. Pacjent otrzymał również zalecenie całkowitego unikania aktywności fizycznej niosącej ryzyko urazu i w konsekwencji krwawienia.

Pomimo pouczenia i zaleceń, pacjent w niedzielę wybrał się na wyjazd na wspinaczkę skałkową w okolicach Krakowa, gdzie uległ upadkowi z wysokości i doznał ciężkiego urazu głowy. Zmarł w szpitalu kolejnego dnia. Sekcja wykazała masywne krwawienie do mózgu, nie stwierdzono zakrzepicy żył głębokich.

Rodzina złożyła skargę na lekarza POZ, zarzucając niezasadne zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego jako przyczynę zgonu.

Trzech niezależnych ekspertów, powołanych w sprawie, jednoznacznie stwierdziło jednak, że postępowanie lekarza POZ było prawidłowe, zgodne z aktualnymi wytycznymi i standardami medycznymi. Podkreślono, że zaniechanie leczenia przeciwzakrzepowego mogłoby doprowadzić do progresji zakrzepicy i wystąpienia zatorowości płucnej.

Komentarz

Przedstawiony przypadek doskonale obrazuje złożoność decyzji, z jakimi lekarz POZ musi się mierzyć w codziennej praktyce. Młody, wcześniej zdrowy pacjent, prezentujący niespecyficzne objawy mogące sugerować zakrzepicę żył głębokich, stanowił realne wyzwanie diagnostyczne – tym większe, że dostęp do badań obrazowych i laboratoryjnych był ograniczony.

Szczególną uwagę należy zwrócić na symptomy kliniczne: jednostronny ból kończyny, uczucie ciężkości lub napięcia mięśni oraz obrzęk – nawet przy braku zaczerwienienia czy zmian skórnych. W takich przypadkach lekarz powinien nie tylko rozszerzyć diagnostykę, ale też rozważyć rozpoczęcie leczenia jeszcze przed potwierdzeniem rozpoznania.

W takich sytuacjach kluczowe znaczenie ma ocena prawdopodobieństwa klinicznego – m.in. z wykorzystaniem skali Wellsa – oraz gotowość do rozpoczęcia leczenia empirycznego przy braku przeciwwskazań. To nie tylko zgodne z wytycznymi, ale też konieczne, by zapobiec poważnym, potencjalnie śmiertelnym powikłaniom, takim jak zatorowość płucna.

Warto również podkreślić, że brak skrzeplin w badaniu sekcyjnym nie wyklucza wcześniejszej obecności zakrzepicy – skrzeplina mogła ulec rozpuszczeniu pod wpływem wdrożonego leczenia (heparyna, kompresjoterapia) lub znajdować się w niedostępnych do oceny segmentach żylnego łożyska.

Niestety, nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta – mimo udzielonego ostrzeżenia o ryzyku krwawienia – zakończyło się tragicznie. Ten przypadek przypomina, że jako lekarze nie tylko diagnozujemy i leczymy, ale musimy również jasno komunikować ryzyko, dokumentować zalecenia i edukować naszych pacjentów w zakresie bezpieczeństwa terapii.

Do zapamiętania!

1. Zakrzepica może wystąpić u młodych, aktywnych pacjentów – brak klasycznych czynników ryzyka nie wyklucza choroby.
2. W przypadku umiarkowanego lub wysokiego prawdopodobieństwa ZŻG i braku dostępu do natychmiastowej diagnostyki (USG Doppler, D-dimery), dopuszczalne i zalecane jest rozpoczęcie empirycznego leczenia przeciwzakrzepowego heparyną drobnocząsteczkową, np. enoksaparyną, w dawce terapeutycznej. 
3. Brak zakrzepicy w sekcji nie wyklucza jej wcześniejszego istnienia – terapia mogła skutecznie wyeliminować skrzeplinę.
4. Dokumentacja i edukacja pacjenta to fundament bezpieczeństwa – nie tylko klinicznego, ale również prawnego.

Wideo

Pacjentka z zakrzepicą żylną po długim locie samolotem

Sprawdź

Przypadek kliniczny

83-letnia pacjentka z bólem oraz obrzękiem podudzia

Sprawdź