Przepukliny pachwinowe – wskazania do interwencji i metody leczenia

Przepuklina pachwinowa jest jedną z najczęstszych przyczyn interwencji chirurgicznej; ryzyko jej wystąpienia w ciągu życia wynosi około 27% u mężczyzn i 3% u kobiet. W praktyce klinicznej wyzwaniem nie jest rozpoznanie przepuklin jawnych, lecz ocena pacjentów z bólem pachwiny przy niejednoznacznym badaniu przedmiotowym, u których choroba – zwłaszcza w postaci przepukliny pachwinowej utajonej – może pozostawać nierozpoznana przez długi czas. 

Równolegle zmienia się podejście terapeutyczne: choć u wybranych mężczyzn dopuszczalne jest postępowanie watchful waiting, dane z obserwacji długoterminowych wskazują, że większość pacjentów ostatecznie wymaga leczenia operacyjnego z powodu narastania objawów, a współczesne decyzje coraz częściej uwzględniają jakość życia, ryzyko bólu przewlekłego oraz świadomy udział pacjenta w wyborze strategii leczenia.

Epidemiologia i czynniki ryzyka przepukliny pachwinowej

Przepuklina pachwinowa jest najpowszechniejszym typem przepukliny ściany brzucha, a jej częstość wykazuje wyraźne zróżnicowanie ze względu na płeć i wiek. Zdecydowaną większość pacjentów stanowią mężczyźni, co znajduje odzwierciedlenie zarówno w epidemiologii, jak i w strukturze chorych kierowanych do leczenia chirurgicznego. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, jednak choroba ta może ujawniać się również u osób młodych, zwłaszcza w obecności predyspozycji anatomicznych lub czynników zwiększających ciśnienie śródbrzuszne.

Do najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka należą: 

• płeć męska, 
• starszy wiek, 
• dodatni wywiad rodzinny,
• zaburzenia struktury tkanki łącznej. 

W dużych badaniach populacyjnych, obejmujących ponad 300 tysięcy osób, wykazano także istotne zależności pomiędzy ryzykiem operacyjnej naprawy przepukliny a niższym BMI, intensywną aktywnością fizyczną oraz spożyciem alkoholu. Zależność pomiędzy paleniem tytoniu a ryzykiem przepukliny była zróżnicowana płciowo i istotna statystycznie głównie u kobiet.

Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa dolegliwości pachwiny

Obraz kliniczny przepukliny pachwinowej jest zróżnicowany – od bezobjawowego uwypuklenia w pachwinie po ból, uczucie rozpierania lub dyskomfort, nasilające się podczas wysiłku fizycznego, kaszlu lub długotrwałego stania. W badaniu przedmiotowym typowe jest uwidocznienie lub wyczucie guza w okolicy pachwinowej, najlepiej ocenialnego w pozycji stojącej oraz podczas próby Valsalvy. W badaniu przedmiotowym ocenia się: 

• możliwość odprowadzenia przepukliny, 
• wielkość guza i wrót przepukliny, 
• ich relację do więzadła pachwinowego,
• obecność ewentualnych cech zapalenia.

Diagnostyka różnicowa dolegliwości pachwiny jest szeroka i obejmuje: 

• powiększone węzły chłonne, 
• zmiany naczyniowe, 
• patologie stawu biodrowego, 
• uszkodzenia mięśni i ścięgien, 
• neuralgie nerwów pachwinowych, 
• u mężczyzn również choroby moszny i powrózka nasiennego. 

Szczególne trudności diagnostyczne dotyczą pacjentów zgłaszających ból pachwiny bez uchwytnego guza, u których należy brać pod uwagę tzw. przepuklinę pachwinową utajoną.

Przepuklina pachwinowa utajona – znaczenie kliniczne

Przepuklina pachwinowa utajona (occult inguinal hernia) definiowana jest jako objawowa przepuklina bez wyraźnego uwypuklenia w badaniu przedmiotowym, potwierdzana dopiero w badaniach obrazowych lub śródoperacyjnie. W analizach klinicznych aż 44% pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej spełniało kryteria przepukliny utajonej. Choroba ta częściej dotyczy kobiet, osób młodszych oraz pacjentów z wyższym BMI.

Dominującym objawem jest przewlekły, jednostronny ból pachwiny, często nasilający się przy wysiłku, z towarzyszącą tkliwością kanału pachwinowego. Opóźnienie rozpoznania może prowadzić do wieloletnich dolegliwości bólowych oraz zwiększonego stosowania leków przeciwbólowych, w tym opioidów. Właściwa kwalifikacja do leczenia ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ leczenie operacyjne prowadzi do ustąpienia objawów u około 83% pacjentów, co podważa przekonanie o niewielkim znaczeniu klinicznym małych, niepalpacyjnych przepuklin.

Rola badań obrazowych w diagnostyce przepuklin

Podstawą rozpoznania przepukliny pachwinowej pozostaje badanie kliniczne, jednak badania obrazowe są niezbędne w przypadkach niejednoznacznych. Ultrasonografia jest zazwyczaj badaniem pierwszego wyboru, ze względu na dostępność, brak promieniowania oraz możliwość oceny dynamicznej. Jej wartość diagnostyczna zależy jednak od doświadczenia badającego i może być ograniczona w wykrywaniu małych lub głęboko położonych przepuklin.

W sytuacji utrzymujących się dolegliwości przy ujemnym lub niejednoznacznym wyniku USG, MRI stanowi metodę o najwyższej czułości, szczególnie w diagnostyce przepuklin utajonych oraz w różnicowaniu innych przyczyn bólu pachwiny. Utrzymujący się ból przy braku jednoznacznych zmian w badaniu fizykalnym powinien być wskazaniem do pogłębionej diagnostyki obrazowej.

Metody leczenia

Postępowanie zachowawcze

Wybór strategii powinien uwzględniać 

• nasilenie objawów, 
• płeć pacjenta, 
• ryzyko powikłań,
• preferencje chorego. 

Strategia watchful waiting może być rozważana wyłącznie u mężczyzn z bezobjawową lub skąpoobjawową przepukliną pachwinową i jest uznawana za bezpieczną w krótkiej i średnioterminowej obserwacji. Postępowanie zachowawcze nie jest zalecane u kobiet, ze względu na wyższe ryzyko przeoczenia przepukliny udowej oraz powikłań. W dłuższej perspektywie większość pacjentów obserwowanych zachowawczo przechodzi do leczenia operacyjnego, głównie z powodu narastania dolegliwości bólowych.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne pozostaje metodą z wyboru u pacjentów objawowych oraz u kobiet, ze względu na wyższe ryzyko przeoczenia przepukliny udowej. Najczęściej stosowane techniki obejmują metody otwarte z użyciem siatki (np. technika Lichtensteina) oraz techniki małoinwazyjne (TEP, TAPP).  

Metody laparoskopowe umożliwiają jednoczasową ocenę obu pachwin, dokładną wizualizację otworu mięśniowo-łonowego oraz są szczególnie korzystne u pacjentów z przepuklinami obustronnymi lub nawrotowymi. Z kolei techniki otwarte pozostają skuteczną opcją u chorych z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego lub w ośrodkach bez dużego doświadczenia w chirurgii małoinwazyjnej.

Czerwone flagi

W przebiegu przepukliny pachwinowej istnieją objawy alarmowe, których obecność wyklucza postępowanie zachowawcze i wymaga pilnej diagnostyki lub konsultacji chirurgicznej. Należą do nich: 

• nagły, silny ból pachwiny, 
• nieodprowadzalne i bolesne uwypuklenie, 
• zmiany zapalne skóry nad przepukliną,
• objawy niedrożności przewodu pokarmowego, sugerujące uwięźnięcie lub zadzierzgnięcie przepukliny. 

W praktyce ambulatoryjnej szczególną uwagę należy zwrócić również na przewlekły lub narastający ból pachwiny bez uchwytnego guza, zwłaszcza u kobiet, co powinno budzić podejrzenie przepukliny utajonej lub udowej i skłaniać do szybkiego rozszerzenia diagnostyki oraz rozważenia leczenia operacyjnego.