Wyszukaj w poradnikach
Kobieta karmiąca piersią w gabinecie lekarza POZ
Krótka teoria
Większość towarzystw rekomenduje obecnie minimum 6-miesięczny okres wyłącznego karmienia piersią po porodzie oraz kontynuowanie w trakcie rozszerzania diety, wskazując na jego przewagę nad pokarmem sztucznym w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia chorób infekcyjnych (m.in. zakażeń przewodu pokarmowego, zapaleń ucha środkowego) oraz schorzeń przewlekłych (m.in. otyłości czy cukrzycy typu 2) u dzieci. Można się zatem spodziewać, że wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) spotka w swojej praktyce klinicznej pacjentki karmiące i stanie przed koniecznością wyboru odpowiedniej farmakoterapii.
Choć przepisywanie leków kobietom karmiącym piersią budzi wiele obaw wśród lekarzy, należy pamiętać, że zasady farmakoterapii nie powinny odbiegać od ogólnych, a większość preparatów lub ich zamienników można bezpiecznie stosować w okresie laktacji. Warto przy tym przestrzegać poniższych zasad, które ułatwiają wybór właściwej terapii.
Farmakoterapia w trakcie laktacji – najważniejsze zasady
Bezpieczeństwo stosowania leków podczas laktacji
W zależności od stopnia bezpieczeństwa stosowania w trakcie laktacji stworzona została klasyfikacja grupująca leki w 5 kategorii.
Kategorie ryzyka laktacyjnego wg Hale’a [2]:
| Kategoria | Opis | Przykładowe preparaty |
|---|---|---|
L1 – bezpieczne | substancje lecznicze, które były przyjmowane podczas laktacji przez dużą liczbę matek i nie zaobserwowano ich negatywnych skutków u karmionych piersią dzieci | paracetamol, ibuprofen, klarytromycyna, amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefaklor, cefadroksyl, ceftriakson, insulina, metformina, pantoprazol, lewotyroksyna, budezonid |
L2 – prawdopodobnie bezpieczne | substancje lecznicze, które były stosowane u ograniczonej liczby matek, jednak nie wykazano zwiększonego ryzyka działań niepożądanych u karmionych piersią dzieci | acyklowir, azytromycyna, kaptopril, enalapril, hydrochlorotiazyd, cefepim, cefuroksym, hydroksyzyna, desloratadyna, diklofenak, enoksaparyna, fluoksetyna, sertralina, prednizon, propranolol, loperamid, kwas acetylosalicylowy |
L3 – prawdopodobnie bezpieczne | substancje lecznicze, dla których nie istnieją kontrolowane badania na grupie kobiet karmiących piersią, jednak jest możliwe ryzyko niepożądanych działań lub nieliczne badania wykazały minimalnie zwiększone ryzyko – mogą być stosowane tylko wtedy, gdy korzyści dla matki przewyższają ryzyko u karmionego dziecka. | amlodypina, atorwastatyna, bisoprolol, ciprofloksacyna, tetracyklina, deksametazon, doksycyklina, furosemid, losartan, morfina, oksykodon, skopolamina |
L4 – potencjalnie niebezpieczne | substancje lecznicze, dla których istnieją dowody szkodliwego wpływu na karmione dziecko lub niekorzystnego wpływu na proces laktacji – w razie konieczności zastosowania leku w celu ratowania życia matki, ryzyko może byćakceptowalne | kodeina, flunaryzyna, klemastyna, kwas walproinowy, metamizol, telmisartan, tramadol |
L5 – niebezpieczne | substancje lecznicze, dla których badania wykazały istotne i udokumentowane ryzyko szkodliwego wpływu na zdrowie dziecka karmionego piersią – leki przeciwwskazane u kobiet karmiących | amiodaron, bromokryptyna, karboplatyna, cisplatyna, tamoksyfen, izotretynoina, rytonawir |
Bilans korzyści i ryzyka
Na wstępie należy zaznaczyć, że większość leków – w mniejszym lub większym stopniu – przedostaje się do mleka matki. Sama informacja o przenikaniu substancji do pokarmu nie powinna jednak stanowić jedynej przesłanki do rezygnacji z terapii.
Decyzja o przepisaniu danego leku powinna uwzględniać łącznie następujące aspekty:
- stężenia leku osiągane w pokarmie matki i zagrożenie z nim związane dla dziecka;
- korzyści i zagrożenia związane z włączeniem lub niewłączeniem określonej farmakoterapii u matki;
- zagrożenie dla matki i dziecka wynikające z przerwania karmienia na czas farmakoterapii.
Należy podkreślić, że matka nie może “tak po prostu” przerwać karmienia i wrócić do niego po zakończeniu terapii bez żadnych konsekwencji. Nagłe odstawienie dziecka od piersi może prowadzić do problemów z gruczołami sutkowymi, takich jak zastój pokarmu czy zapalenie, a w dalszej perspektywie skutkować zahamowaniem produkcji mleka. Wznowienie laktacji po takim przestoju bywa trudne, a czasem niemożliwe. W przypadku konieczności włączenia leków przeciwwskazanych w okresie karmienia (kategoria L5 wg Hale’a), do których należą m.in. cytostatyki, należy przerwać karmienie na czas terapii, zalecając jednocześnie regularne odciąganie mleka w celu podtrzymania laktacji.
Dodatkowo należy mieć na uwadze, że w sytuacji przerwania karmienia dziecko traci dostęp do najcenniejszego źródła składników odżywczych i biologicznie czynnych substancji, które wspierają jego odporność oraz zmniejszają ryzyko chorób przewlekłych w przyszłości.
Podsumowując, należy dołożyć starań, aby umożliwić kobietom kontynuację karmienia piersią podczas farmakoterapii, minimalizując ryzyko dla dziecka. W przypadkach wątpliwych, przed włączeniem leku warto zasięgnąć opinii neonatologa lub pediatry, który, w razie konieczności, obejmie dziecko zwiększonym nadzorem podczas stosowania farmakoterapii.
Schemat decyzyjny dotyczący wyboru farmakoterapii u kobiet karmiących piersią [1].
Najczęściej przepisywane grupy leków
Leki przeciwbólowe
Do najczęściej stosowanych i bezpiecznych leków przeciwbólowych w okresie laktacji należą paracetamol oraz ibuprofen (kategoria L1). Oba leki przenikają w niewielkiej ilości do mleka matki i jak dotąd nie zaobserwowano ich szkodliwego wpływu na niemowlę.
W rzadkich przypadkach, gdy matka wymaga eskalacji leczenia przeciwbólowego, dopuszczalne jest stosowanie morfiny jako najbezpieczniejszej alternatywy spośród leków opioidowych, a w ramach analgezji okołooperacyjnej – również fentanylu, którego stężenia w mleku matki są śladowe lub niewykrywalne.
W okresie karmienia nie zaleca się stosowania leków opioidowych metabolizowanych przez cytochrom CYP2D6, takich jak oksykodon, tramadol i kodeina, ze względu na możliwy wzrost aktywnych metabolitów w surowicy dziecka i efekt depresyjny na układ nerwowy.
Leki przeciwdepresyjne
Substancje, które przekraczają barierę krew-mózg mogą w większym stopniu przenikać do mleka matki, a tym samym osiągać wyższe stężenia u karmionych niemowląt. Leki te wymagają szczególnej uwagi i obserwacji dziecka pod kątem możliwości wystąpienia działań niepożądanych.
Uważa się, że wszystkie leki przeciwdepresyjne przenikają do mleka matki, choć dostępne dane dotyczące poszczególnych substancji są ograniczone. Wśród dostępnych preparatów najbezpieczniejszym wyborem dla kobiet karmiących piersią wydaje się sertralina, która przenika do mleka w minimalnych, często niewykrywalnych stężeniach. Do pozostałych leków, dla których dostępne dane potwierdziły bezpieczeństwo stosowania w okresie laktacji, należą paroksetyna i nortryptylina (niedostępny w Polsce).
Do leków które osiągają stosunkowo wysokie stężenie w mleku matki (≥10% stężenia w osoczu matki) należą citalopram i fluoksetyna. W przypadku tych substancji odnotowano u dzieci objawy, takie jak bezsenność, rozdrażnienie czy trudności z karmieniem. Z tego względu zaleca się wybór bezpieczniejszych alternatyw.
Antybiotyki
Większość antybiotyków może być bezpiecznie stosowana u matek karmiących piersią, a stężenia wykrywane w pokarmie kobiecym nie osiągają stężeń stwierdzanych u dzieci nimi leczonych.
Nie zaleca się przedłużonego (powyżej 3-4 tygodni) stosowania tetracyklin (doksycyklina, tetracyklina) ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia chrząstki stawowej, przebarwień szkliwa oraz zaburzenia flory bakteryjnej jelit u eksponowanych dzieci. Choć nowsze dane nie potwierdziły ryzyka związanego z zaburzeniem rozwoju stawów u dzieci, należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów u matek karmiących piersią.
Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym
Leki blokujące układ RAA rzadko są przepisywane w leczeniu nadciśnienia tętniczego w okresie karmienia piersią ze względu na ich znany wpływ teratogenny. Warto jednak podkreślić, że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-i) prawdopodobnie tylko w nieznacznym stopniu przenikają do mleka matki i nie opisano jak dotąd działań niepożądanych wśród dzieci matek karmiących piersią. Spośród ACE-i lekiem o najlepiej poznanym profilem bezpieczeństwa, preferowanym w okresie laktacji jest enalapril. Ze względu na potencjalną nefrotoksyczność, należy zachować szczególną ostrożność u matek karmiących dzieci przedwcześnie urodzone.
W grupie antagonistów wapnia bezpiecznymi i preferowanymi lekami podczas laktacji są nifedypina (niedostępna w Polsce) lub amlodypina.
Jeśli zachodzi konieczność stosowania β-blokerów, lekami z wyboru u matek karmiących piersią są powinny być labetalol lub atenolol.
O ile jest to możliwe, u kobiet karmiących piersią należy unikać stosowania diuretyków, ze względu na potencjalny wpływ na zmniejszenie produkcji pokarmu. Ponadto, ze względu na brak danych na temat bezpieczeństwa, nie zaleca się włączania sartanów (ARB) w tej grupie pacjentek.
Leki stosowane w cukrzycy
Lekiem najbezpieczniejszym w leczeniu cukrzycy u kobiet karmiących piersią jest insulina, która stanowi również naturalny składnik mleka kobiecego i zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 u dzieci otrzymujących pokarm matki. Należy wziąć pod uwagę, że po porodzie zapotrzebowanie na insulinę u matek karmiących piersią zmniejsza się o 25-50%.
Spośród doustnych leków hipoglikemizujących, najwięcej danych dotyczących bezpieczeństwa dostępnych jest dla metforminy, która przenika do pokarmu kobiecego w nieznacznych ilościach i nie jest wykrywana w osoczu karmionych dzieci. Nie zaobserwowano jak dotąd powikłań (w tym hipoglikemii) u niemowląt eksponowanych na metforminę.
Skąd czerpać wiarygodne informacje?
Warto mieć na uwadze, że charakterystyka produktu leczniczego (ChPL), wykorzystywana powszechnie jako źródło informacji w wyszukiwarkach lekowych, nie uwzględnia szczegółowych informacji na temat bezpieczeństwa ich stosowania w okresie laktacji. W wielu przypadkach producenci, ze względu na niewystarczające dane, umieszczają w nich adnotację “nie stosować w okresie ciąży i karmienia piersią”.
Dostępnych jest jednak wiele narzędzi dedykowanych lekarzom sprawującym opiekę nad kobietami karmiącymi piersią, które podsumowują dostępną wiedzę na temat leków w okresie laktacji, a także uwzględniają informacje na temat sugerowanych, bezpieczniejszych alternatyw. Spośród nich, do najczęściej wykorzystywanych w praktyce klinicznej należą:
- Laktacyjny Leksykon Leków opracowany przez Centrum Nauki o Laktacji (CNoL), dostępny pod linkiem https://www.kobiety.med.pl/leki/search.php;
- bazę leków e-lactancia, dostępną na stronie www.e-lactancia.org;
- bazę LactMed National Institute of Child Health and Human Development, dostępną pod adresem https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/.
Referencje
- Suchocka, K. (2019). Jak leczyć kobiety karmiące piersią – podstawowe informacje. Lekarz POZ, 5(3), 298-305. https://www.termedia.pl/Jak-leczyc-kobiety-karmiace-piersia-podstawowe-informacje,98,37929,1,0.html
- Hale, T. W. (2022). Hale’s Medications & Mothers’ Milk 2023: A Manual of Lactational Pharmacology. Springer Publishing Company
- Sachs, H. C., Frattarelli, D. a. C., Galinkin, J. L., Green, T. P., Johnson, T., Neville, K., Paul, I. M., & Van Den Anker, J. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. PEDIATRICS, 132(3), e796–e809. https://doi.org/10.1542/peds.2013-1985
- Sriraman, N. K., Melvin, K., & Meltzer-Brody, S. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of antidepressants in breastfeeding mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290–299. https://doi.org/10.1089/bfm.2015.29002
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2019, June 1). Evidence review for postnatal management of hypertension. NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK577931/ [ostatni dostęp: 27.12.2024]
- https://cnol.kobiety.med.pl/pl/leksykon-lekow/zasady-stosowania-lekow/ [ostatni dostęp: 27.12.2024]
