Przepuklina pachwinowa – kiedy można obserwować, a kiedy operować?

Przepukliny pachwinowe to jedno z najczęstszych problemów chirurgicznych, z którymi pacjenci zgłaszają się do placówek ochrony zdrowia. Międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia przepuklin pachwinowych z 2018 roku podają, że częstość występowania przepukliny pachwinowej w ciągu życia wynosi 27–43% u mężczyzn i 3–6% u kobiet. Pacjenci często bagatelizują objawy z obawy przed hospitalizacją i leczeniem operacyjnym. Czy operacja jest jedynym rozwiązaniem problemu?

Klasyfikacja przepuklin pachwinowych

Przepuklina brzuszna to patologiczne przemieszczenie się zawartości jamy brzusznej poza jej anatomiczne ograniczenia przez nabyte lub naturalne otwory w powłokach. Przepuklina pachwinowa jest zaliczana do przepuklin brzusznych. W budowie przepukliny wyróżnia się:

• wrota – pierścień, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniową i powięziową;
• kanał – kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej;
• worek – otrzewna, która może być zgrubiała na skutek działania bodźców mechanicznych;
• zawartość – może być pusta lub zawierać np. sieć większą czy jelito cienkie.

Istnieje wiele podziałów przepuklin. Jedną z najczęściej stosowanych i zalecanych klasyfikacji jest zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Przepuklinowe (EHS) w 2007 roku podział na przepukliny pachwinowe:

• skośną (boczną) – wrodzona lub nabyta; może schodzić do worka mosznowego lub warg sromowych;
• prostą (przyśrodkową) – zawsze o charakterze nabytym; szerokie wrota determinują niskie ryzyko uwięźnięcia; nie penetruje do worka mosznowego; częsta u osób starszych;
• udową – zlokalizowana poniżej więzadła pachwinowego i przechodząca przez kanał udowy; częstsza u kobiet; ze względu na budowę kanału udowego, który jest wąski, częściej dochodzi do uwięźnięcia i zadzierzgnięcia w porównaniu do przepuklin skośnej i prostej.

W praktyce klinicznej można także spotkać się z przepukliną:

• nawrotową – zmiana pojawia się ponownie w miejscu wcześniej operowanej przepukliny;
• ukrytą – bezobjawowa, niewykrywalna w badaniu fizykalnym, ale możliwa do zdiagnozowania za pomocą badań obrazowych (USG, MR, TK).

Czynniki ryzyka przepukliny

Rozwój przepukliny pachwinowej jest procesem wieloczynnikowym, którego ryzyko zwiększają m.in.:

• dodatni wywiad rodzinny,
• występowanie przepukliny u pacjenta po stronie przeciwległej,
• płeć męska,
• wiek,
• prostatektomia,
• choroby układu oddechowego przebiegające z przewlekłym kaszlem, np. POChP,
• palenie tytoniu,
• kolagenozy,
• ciężka praca fizyczna.

Przychodzi pacjent do lekarza – i jakie zgłasza objawy?

Większość przepuklin pachwinowych objawia się jako widoczne i wyczuwalne owalne wybrzuszenie pod skórą w okolicy pachwiny, które może być odprowadzalne lub nieodprowadzalne. Zmiana uwypukla się głównie w pozycji stojącej lub przy uruchomieniu tłoczni brzusznej (kaszel, wysiłek fizyczny). Jednak niewielkie przepukliny mogą być nieme klinicznie. Spektrum objawów jest szerokie i obejmuje m.in.:

• ból, dyskomfort, pieczenie, uczucie ciężkości lub ciągnięcia w pachwinie – objawy mogą się nasilać podczas schylania się, kaszlu, podnoszenia ciężarów, długotrwałego stania lub chodzenia;
• ból, drętwienie lub mrowienie w mosznie.

Objawy uwięźnięcia lub zadzierzgnięcia

Uwięźnięcie oznacza, że zawartość przepukliny utknęła na poziomie wąskich wrót przepukliny i nie może być odprowadzona z powrotem do jamy brzusznej. Gdy zawartość stanowią pętle jelitowe, dochodzi do rozwoju niedrożności. Nie stwierdza się jednak zaburzeń ukrwienia. 

Zadzierzgnięcie to poważniejsze powikłanie, w którym dochodzi do niedokrwienia uwięźniętych tkanek, co może prowadzić do ich martwicy i jest stanem zagrożenia życia. Pilnie skieruj pacjenta do szpitala. Objawy, które towarzyszą tym powikłaniom, to m.in.:

• nagły ból przepukliny;

1. zmiana koloru przepukliny na czerwony, fioletowy lub ciemny;
2. nudności i wymioty;
3. zatrzymanie gazów i stolca.

Przepuklina pachwinowa – diagnostyka

Wywiad i badanie fizykalne to najważniejsze elementy diagnostyki, wystarczające do rozpoznania schorzenia. Ocena pacjenta powinna zostać przeprowadzona w pozycji stojącej. Palec wskazujący należy umieścić w kanale pachwinowym i poprosić pacjenta o zakaszlnięcie. 

Na podstawie badania fizykalnego trudno jest jednak określić, czy przepuklina pachwinowa jest prosta, czy skośna. Nie ma także testów klinicznych ani diagnostycznych, które niezawodnie odróżniają przepuklinę pachwinową od udowej. W badaniu przedmiotowym zwraca się uwagę na: odprowadzalność, wymiary guza i wrót, stosunek do więzadła pachwinowego oraz ewentualne cechy stanu zapalnego.

Można rozważyć także:

• USG – przy podejrzeniu przepukliny ukrytej; przydatne przy wykluczeniu innych schorzeń w ramach diagnostyki różnicowej;
• dynamiczne badania MR lub TK – gdy USG jest negatywne lub niediagnostyczne; w ich trakcie pacjent wykonuje próbę Valsalvy;
• herniografia – obecnie rzadko wykonywana; polega na wykonaniu serii zdjęć rentgenowskich po podaniu dootrzewnowym środka cieniującego.

Diagnostyka różnicowa

W ramach diagnostyki różnicowej warto pomyśleć m.in. o: 

• żylaku żyły odpiszczelowej, 
• tętniaku tętnicy udowej, 
• powiększonym węźle chłonnym, 
• wodniaku jądra lub powrózka nasiennego,
• tłuszczaku powrózka nasiennego.

Przepuklina pachwinowa – leczenie

Decyzja o wyborze strategii postępowania z przepukliną pachwinową zależy od wielu czynników, w tym od jej objawów, typu, płci pacjenta oraz ogólnego stanu zdrowia. Decyzję o sposobie postępowania podejmują specjaliści w zakresie chirurgii – konieczne jest wystawienie e-skierowania.

Obserwacja

W przypadku przepukliny pachwinowej można zastosować strategię “obserwuj i czekaj”. Odstępuje się od interwencji chirurgicznej u:

• mężczyzn z bezobjawową lub minimalnie objawową przepukliną;
• kobiet w ciąży – podejrzenie przepukliny w tej grupie pacjentek często okazuje się samoistnie zanikającymi żylakami więzadła obłego.

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna jest zalecana w następujących sytuacjach:

• przepuklina uwięźnięta lub zadzierzgnięta;
• objawowa przepuklina pachwinowa;
• przepuklina udowa – ze względu na wysokie ryzyko uwięźnięcia i zadzierzgnięcia;
• przepuklina dotychczas bezobjawowa w sytuacji rozwinięcia objawów.

Wyróżnia się następujące metody zabiegowe:

• zastosowanie syntetycznego implantu (siatki) – postępowanie pierwszego wyboru w operacjach otwartych i laparoskopowych, np. technika Lichtensteina;
• zabiegi bez użycia siatki (metody napięciowe) – techniką z wyboru jest metoda Shouldice'a.

Częstość nawrotów po naprawie przepukliny pachwinowej wynosi 10–15%. Kobiety są obarczone większym ryzykiem nawrotu, co spowodowane jest częstszym występowaniem nawrotu w kanale udowym.

Podsumowanie

1. Poinformuj pacjenta, że przepukliny nie ustępują samoistnie i zwykle mają tendencję do powiększania się. 
2. Nie istnieje leczenie zachowawcze przepuklin pachwinowych, co oznacza, że istnieje wysokie prawdopodobieństwo konieczności operacji w przyszłości. 
3. Skutecznymi metodami zapobiegającymi wystąpieniu powikłań jest m.in. unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego oraz zaparć. 
4. Nie zaleca się stosowania pasów przepuklinowych, które mają zapobiegać uwięźnięciu, ponieważ przy dłuższym stosowaniu powodują przewlekły odczyn zapalny. 
5. Kluczowe jest również, aby pacjent był świadomy objawów sugerujących uwięźnięcie lub zadzierzgnięcie przepukliny i niezwłocznie zgłosił się po pomoc medyczną.