Wyszukaj w poradnikach
Punkcja lędźwiowa krok po kroku – praktyczny przewodnik
Punkcja lędźwiowa (PL) to jedno z najczęściej wykonywanych inwazyjnych badań diagnostycznych w neurologii i intensywnej terapii. Odpowiednie przeprowadzenie tego zabiegu oraz prawidłowa interpretacja uzyskanych wyników są kluczowe dla postawienia właściwego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Rozważ wskazania do wykonania do punkcji lędźwiowej
Wskazania do punkcji lędźwiowej u dorosłych obejmują:
- podejrzenie zakażeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
- podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego przy niejednoznacznym wyniku TK głowy,
- diagnostyka chorób demielinizacyjnych (np. stwardnienia rozsianego),
- diagnostyka chorób nowotworowych (np. przerzuty do OUN, chłoniaki) i zespołów paranowotworowych,
- diagnostyka chorób zapalnych i autoimmunologicznych OUN (np. neuro-SLE) i ObUN (np. zespołu Guillaina-Barrégo),
- podejrzenie chorób otępiennych, np. choroby Alzheimera (oznaczanie białek w płynie mózgowo-rdzeniowym),
- pomiar ciśnienia PMR,
- w celach leczniczych:
- podanie leków (np. metotreksat, antybiotyki),
- obniżenie ciśnienia PMR w nadciśnieniu śródczaszkowym (przy zachowanej drożności przestrzeni płynowych),
- wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego.
Wskazania do punkcji lędźwiowej w populacji pediatrycznej są podobne jak u dorosłych, z uwzględnieniem większej częstości zakażeń:
- diagnostyka gorączki o niejasnej etiologii (u noworodków i niemowląt),
- podejrzenie wrodzonych lub metabolicznych chorób układu nerwowego,
- ocena powikłań neurologicznych w przebiegu chorób zakaźnych (np. ospa, odra).
Rozważ przeciwwskazania do punkcji lędźwiowej
Przeciwwskazania bezwzględne do punkcji lędźwiowej obejmują:
- obrzęk tarczy n. wzrokowego (tzw. tarcza zastoinowa) – towarzyszy nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym,
- objawy wgłobienia mózgu (asymetria źrenic, bradykardia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego z porażeniem nerwu VI),
- zakrzepica zatok żylnych z cechami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego,
- rozległe zakażenia skóry w miejscu planowanej punkcji,
- przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych lub niewyrównane zaburzenia krzepnięcia – nie wykonuj PL, gdy:
- PLT <40 000/μl:
- INR >1,5.
Przeciwwskazania względne do punkcji lędźwiowej obejmują:
- przyjmowanie niektórych leków przeciwkrzepliwych – dawkowanie może wymagać modyfikacji przed punkcją lędźwiową, w zależności od rodzaju leku,
- niestabilność krążeniowo-oddechową,
- zakażenia ogólnoustrojowe bez rozpoczętego leczenia,
- wady rozwojowe kręgosłupa,
- brak współpracy pacjenta.
Przygotuj odpowiednio pacjenta i zapewnij odpowiednie warunki
- Informacja i zgoda – pacjent powinien zostać poinformowany o celu, możliwych powikłaniach i przebiegu zabiegu. Należy uzyskać pisemną zgodę.
- Asysta – zadbaj o obecność doświadczonego personelu medycznego, który pomoże w przeprowadzeniu procedury i przy współpracy z pacjentem.
- Pozycjonowanie:
- pozycja leżąca boczna – kolana maksymalnie przyciągnięte do klatki piersiowej,
- pozycja siedząca – pacjent siedzi na brzegu łóżka z plecami wygiętymi w koci grzbiet,
- pozycja leżąca na brzuchu – do punkcji wykonywanej z pomocą fluoroskopii; jest to metoda o ograniczonym zastosowaniu klinicznym w Polsce.
- Sprzęt:
- jałowa igła punkcyjna (preferowana z atraumatycznym zakończeniem),
- jałowy pojemnik na PMR,
- opatrunek jałowy,
- rękawiczki jałowe, fartuch, maseczka,
- środki dezynfekujące.
Technika wykonania punkcji – krok po kroku
- Zlokalizuj przestrzeń między L3–L4 lub L4–L5 – wyznacza ją linia łącząca grzebienie biodrowe (tzw. linia Tuffiera) i przecinająca wyrostek kolczysty L4. Należy palpacyjnie wyczuć wyrostki kolczyste kręgu poniżej i powyżej L4 w celu zidentyfikowania przestrzeni L3–L4 i L4–L5. Są to bezpieczne miejsca do wykonania PL, ponieważ rdzeń kręgowy kończy się na poziomie L2, więc igła wprowadzana poniżej nie uszkodzi go.
- Zdezynfekuj pole zabiegowe – co najmniej 2-krotnie w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia.
- Przystąp do PL – wykonywanie miejscowego znieczulenia przed PL nie jest zalecane, więc pomiń ten krok!
- Wprowadź igłę punkcyjną – w linii środkowej kierując igłę lekko dogłowowo, przebijając kolejno: skórę → tkankę podskórną → mięśnie przykręgosłupowe → więzadło nadkolcowe → więzadło międzykolcowe → więzadło żółte.
- Przebij oponę twardą – po dotarciu do więzadła żółtego możesz poczuć charakterystyczny opór, a następnie jego nagłe ustąpienie – co świadczy o przejściu przez oponę twardą i dotarciu do przestrzeni podpajęczynówkowej („zanik oporu” lub „klik”).
- Wyjmij mandryn (prowadnicę) po wprowadzeniu igły do oczekiwanej głębokości (przestrzeni podpajęczynówkowej).
- Obserwuj, czy pojawia się wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR).
- Jeśli płyn się nie pojawia:
- delikatnie zmieniaj głębokość lub kąt ustawienia igły;
- pytaj pacjenta, czy występują objawy promieniowania bólu do kończyn dolnych – może to świadczyć o drażnieniu korzeni nerwowych, co oznacza, że igła jest blisko struktur nerwowych (np. korzeni);
- unikaj wykonywania gwałtownych ruchów.
- Pobierz ok. 10 ml PMR:
- po uzyskaniu wypływu PMR, pozwól na jego wolne skapnięcie do probówek;
- pierwsze krople mogą być zabarwione krwią, zbierz je do probówki “do utylizacji” i zacznij pobierać płyn dopiero, gdy się zrobi bardziej przejrzysty;
- nie aspiruj płynu strzykawką, by nie wytworzyć podciśnienia i nie zwiększyć ryzyka powikłań.
- Włóż igłę z powrotem do prowadnicy i wyciągnij cały zestaw.
- Zabezpiecz miejsc wkłucia za pomocą jałowego opatrunku.
- Obserwuj pacjenta – monitoruj jego stan ogólny przez 1–2 godziny, zwróć uwagę na występowanie objawów neurologicznych, bólu głowy, przecieku PMR.
Ważne!
Zwróć uwagę, gdy pacjent zgłosi nagłe promieniowanie bólu do kończyn, parcie, zawroty głowy, duszność. Zmień kierunek igły tak, aby dolegliwości te ustąpiły.
Powikłania popunkcyjne – jak reagować?
Ból w okolicy wkłucia
Ból w okolicy wkłucia po punkcji lędźwiowej jest miejscową dolegliwością wynikającą z podrażnienia tkanek podczas nakłucia opony twardej. Stanowi on najczęstsze powikłanie po PL, występujące u znacznego odsetka pacjentów, zazwyczaj o łagodnym i przejściowym charakterze. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, nie ma uzasadnienia dla zalecania pacjentom leżenia po zabiegu, ponieważ nie wpływa to na częstość występowania popunkcyjnego bólu głowy czy innych powikłań.
Popunkcyjny ból głowy
Ból głowy po punkcji lędźwiowej (ang. PDPH – post-dural puncture headache) jest jednym z najczęstszych powikłań tego zabiegu, zwykle pojawiającym się w ciągu kilku godzin do kilku dni po procedurze. Tradycyjnie zalecano pacjentom leżenie na płasko oraz zwiększone spożycie płynów i kofeiny w celu zapobiegania PDPH. Jednakże, zgodnie z aktualnymi wytycznymi nie ma dowodów na skuteczność leżenia czy suplementacji płynów w zapobieganiu PDPH; co więcej, przedłużone leżenie może nawet zwiększać ryzyko wystąpienia tego powikłania. W cięższych przypadkach konieczne może być zastosowanie tamponady nadoponowej, nazywanej przez niektórych specjalistów plastrem krwi. Polega na wykonaniu autologicznego zastrzyku krwi do przestrzeni nadtwardówkowej.
Krwawienie
Krwawienie po punkcji lędźwiowej jest stosunkowo rzadkie, ale wymaga uważnej obserwacji pacjenta.
Skąd pochodzi krwawienie?
- Z powierzchni skóry i tkanek podskórnych:
- to najczęstsze źródło krwawienia – związane z uszkodzeniem drobnych naczyń skóry i tkanki tłuszczowej;
- objawia się jako krwawienie zewnętrzne w miejscu wkłucia;
- zwykle ma charakter samoograniczający się.
- Z naczyń więzadeł i mięśni przykręgosłupowych:
- igła może uszkodzić drobne naczynia krwionośne przebiegające w więzadle nadkolcowym, międzykolcowym oraz w otoczeniu mięśni prostowników grzbietu;
- krwawienie to może się objawić jako krwiak śródmięśniowy lub podbiegnięcie krwawe pod skórą, a czasami tylko bólem w miejscu wkłucia.
- Ze splotów żylnych w przestrzeni nadtwardówkowej:
- wewnątrz kanału kręgowego, w przestrzeni nadtwardówkowej, przebiegają rozbudowane sploty żylne, szczególnie bogate u osób z nadciśnieniem żylnym, otyłością lub u ciężarnych;
- ich przypadkowe uszkodzenie może prowadzić do krwawienia do przestrzeni nadtwardówkowej, co niesie ryzyko powstania nadtwardówkowego krwiaka rdzenia kręgowego.
- Z przestrzeni podpajęczynówkowej:
- rzadziej, igła może uszkodzić drobne naczynia w obrębie przestrzeni podpajęczynówkowej, co objawia się obecnością krwi w PMR (tzw. „krwawa punkcja”);
- konieczne jest wtedy różnicowanie z krwawieniem podpajęczynówkowym, np. poprzez ocenę kolejnych próbek PMR.
W przypadku stwierdzenia skazy krwotocznej lub nieprawidłowych parametrów krzepnięcia należy dokonać korekty koagulopatii przed wykonaniem zabiegu.
Zakażenie skóry i tkanek miękkich w miejscu wkłucia
Zakażenie po punkcji zdarza się bardzo rzadko, zwłaszcza przy przestrzeganiu zasad aseptyki. Niemniej stanowi ono ryzyko szerzenia się zapalenia w głąb tkanek, do przestrzeni zewnątrzoponowej, powstaniem ropnia zewnątrzoponowego, czy – w skrajnych przypadkach – jatrogennego ZOMR. Ryzyko zakażenia znacznie zmniejsza się dzięki stosowaniu jednorazowego sprzętu i odpowiedniemu przygotowaniu pola zabiegowego.
Zespół ogona końskiego
Zespół ogona końskiego to poważne, choć wyjątkowo rzadkie powikłanie, objawiające się zatrzymaniem moczu i wiotkimi niedowładami kończyn dolnych. Wymaga natychmiastowej diagnostyki neuroobrazowej, ponieważ opóźnienie może prowadzić do trwałych uszkodzeń neurologicznych.
Wgłobienie mózgu
Wgłobienie mózgu jest najgroźniejszym powikłaniem, które może wystąpić w wyniku obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego po nakłuciu. Objawia się ono nagłą utratą przytomności i stanowi bezwzględne wskazanie do pilnego wykonania tomografii komputerowej głowy.
Podsumowanie
Punkcja lędźwiowa to kluczowe narzędzie w rękach anestezjologa, neurologa i każdego lekarza pracującego z pacjentami z objawami neurologicznymi. Umiejętność bezpiecznego jej wykonania oraz trafnej interpretacji wyników może zadecydować o życiu pacjenta. Dlatego niezbędna jest znajomość wskazań, przeciwwskazań, techniki i typowych pułapek klinicznych.
Kody ICD-10
Choroby układu nerwowego
Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych niesklasyfikowane gdzie indziej
Referencje
- Bogucki, A., Białecka, M., Gajos, A., Budrewicz, S., Siemiński, M., & Rudzińska-Bar, M. (2020). Punkcja lędźwiowa — zalecenia grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Polski Przegląd Neurologiczny, 16(4), 199–208. https://doi.org/10.5603/ppn.2020.0031
- Salzer, J., Sundström, P., Vågberg, M., & Svenningsson, A. (2015). Lumbar puncture preferences among Swedish neurologists. Neurological Research, 37(1), 92–94. https://doi.org/10.1179/1743132814Y.0000000442PubMed
- van Dongen, R. M., Onderwater, G. L. J., Pelzer, N., Zielman, R., van Oosterhout, W. P. J., van Zwet, E. W., Ferrari, M. D., & Terwindt, G. M. (2021). The effect of needle size on cerebrospinal fluid collection time and post-dural puncture headache: A retrospective cohort study. Headache, 61(2), 329–334. https://doi.org/10.1111/head.14046PubMed
- Bakır, M., Rumeli, Ş., Durmuşoğlu, Ü., & Balıkçı, E. (2023). Awareness of Postdural Puncture Headache Among Specialists who Perform Lumbar Punctures and/or Monitor Patients Following the Procedure. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation, 51(3), 264–270. https://doi.org/10.4274/TJAR.2023.221128
- Hocking, J., & Kang, O. (2016). Fluoroscopy guided lumbar puncture. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rid-44901 [ostatni dostęp: 16.04.2025 r.]