Tężec

Krótka teoria

Tężec jest chorobą układu nerwowego, którą wywołuje neurotoksyna bakteryjna (neurospazmina) produkowana przez Clostridium tetani. Do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku zanieczyszczenia ran skóry ziemią zawierającą przetrwalniki bakterii. Do czynników ryzyka zakażenia C. tetani należą:

• zranienie podczas pracy z ziemią, kwiatami, zwierzętami gospodarczymi;
• zranienie zanieczyszczonymi ziemią narzędziami;
• uzależnienie od narkotyków dożylnych;
• brak aktualnego szczepienia (zalecane jest wykonywanie dawek przypominających co 10 lat).

Szczególnie wysokie ryzyko zakażenia jest związane z ranami szarpanymi, kąsanymi, miażdżonymi, kłutymi, zawierającymi ciało obce, oparzeniowymi lub odmrożeniowymi.

Profilaktyka przeciwtężcowa po zranieniu

Na profilaktykę przeciwtężcową składa się profilaktyka nieswoista – oczyszczenie i opatrzenie rany – oraz profilaktyka swoista, którą dzieli się dodatkowo na:

• profilaktykę swoistą bierną – ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa (Igantet),
• profilaktykę swoistą czynną – szczepionka przeciwko tężcowi (Tetana, Clodivac – zawierająca dodatkowo toksoid błoniczy, Adacel i Boostrix – zawierające dodatkowo toksoid błoniczy oraz zmniejszoną zawatrość aceluralnego komponentu krztuśca).
• Antytoksyna przeciwtężcowa może być podana tylko w warunkach szpitalnych, a sam preparat nie jest dostępny w POZ.
  

Profilaktyka nieswoista 

Rana powinna zostać jak najszybciej oczyszczona i – jeżeli to konieczne – opracowana chirurgicznie, aby usunąć ewentualne ciała obce oraz uszkodzone fragmenty tkanek znajdujące się w ranie.

Profilaktyka swoista czynna

Profilaktyka przeciwtężcowa po zranieniu zależy od ryzyka zachorowania na tężec (patrz: grafika “Ryzyko zachorowania na tężec” poniżej).

Odpowiednie postępowanie w zależności od ryzyka zachorowania oraz historii szczepień pacjenta zilustrowane jest na schemacie “Zasady zapobiegania tężcowi po zranieniu” poniżej. 

Profilaktykę przeciw tężcowi należy zastosować jak najszybciej po zranieniu. Okres inkubacji C. tetani jest zmienny i waha się od 3 do 21 dni, średnio 8 dni, dlatego pacjenci zgłaszający się późno do lekarza także powinni zostać objęci profilaktyką. Pacjenci nigdy nieuodpornieni mogą otrzymać immunoglobulinę nawet do 21 dnia od zranienia, a pacjenci zaszczepieni na tężec w przeszłości odniosą korzyści z podania immunoglobuliny do tygodnia od zranienia.

W przypadku pacjentów wcześniej nieszczepionych, zaszczepionych niekompletnie lub jeżeli brak jest dokumentacji odnotowującej historię szczepień, po podaniu szczepionki (i antytoksyny – gdy duże ryzyko zachorowania) konieczna jest kontynuacja szczepienia podstawowego w schemacie: 0, 1, 6 miesięcy (3 dawki szczepionki s.c.).

Profilaktyka swoista bierna

Antytoksynę tężcową (tylko w warunkach szpitalnych), czyli ludzką swoistą immunoglobulinę przeciwtężcową, należy podawać głęboko domięśniowo w dawce:

• 250 j.m. – mniejsze ryzyko zakażenia;
• 500 j.m. – duże ryzyko zakażenia – rana zakażona, głęboka, zanieczyszczona, kąsana lub postrzałowa, brak możliwości chirurgicznego oczyszczenia rany w ciągu 24 godzin; pacjenci dorośli z nadwagą.

Anatoksynę tężcową niezależnie od swojego statusu szczepień powinni otrzymać pacjenci zgłaszający się z raną o dużym ryzyku zachorowania na tężec, którzy jednocześnie są zakażeni wirusem HIV czy poddani immunosupresji. Immunoglobulina powinna zostać wstrzyknięta w inną okolicę niż podana wcześniej szczepionka. 

Czy zalecana jest profilaktyka antybiotykowa?

Nie zaleca się rutynowego podawania antybiotyków. Należy jednak obserwować ranę – jeżeli wystąpią objawy zakażenia rany (m.in. ból, zaczerwienienie, obrzęk, nadmierne ucieplenie, ropna wydzielina), należy rozpocząć antybiotykoterapię.

Znaczenie profilaktyki przeciwtężcowej

Najczęstszą postacią tężca jest postać uogólniona, w której występuje zwiększone napięcie i skurcze mięśni bez zaburzeń świadomości. Pacjenci początkowo odczuwają nieswoiste objawy, takie jak: 

• gorsze samopoczucie, 
• wzmożone napięcie mięśni i parestezje w okolicy rany, 
• nasilona potliwość, 
• ból głowy. 

Następnie pojawia się ból przy przełykaniu oraz trudności w przeżuwaniu, które przechodzą w szczękościsk, wywołany zwiększonym napięciem mięśnia żwacza oraz “uśmiech sardoniczny”, powodowany przez zwiększone napięcie mięśnia okrężnego ust. 

Do pozostałych objawów tej postaci tężca należą: 

• zwiększone napięcie mięśni brzucha; 
• opisthotonus (wygięcie tułowia w łuk w stronę grzbietową ze zgięciem kończyn górnych i wyprostowaniem dolnych); 
• napadowe, silne skurcze różnych grup mięśni tułowia i kończyn wyzwalane przez bodźce zewnętrzne (hałas, światło, dotyk), którym towarzyszy silny ból; 
• niedrożność dróg oddechowych lub zatrzymanie oddychania (skurcz przepony).

Po kilku dniach dołączają zaburzenia układu wegetatywnego powodujące nadciśnienie tętnicze i częstoskurcz na zmianę z hipotensją i bradykardią oraz arytmie, NZK, rozszerzenie źrenic, hipertermię, skurcz krtani i zatrzymanie moczu.

Chorobie skutecznie zapobiegają obowiązkowe szczepienia ochronne, dlatego tężec występuje wśród osób nieszczepionych oraz u osób starszych z zanikającą odpornością poszczepienną. Profilaktyka przeciwtężcowa ma za zadanie uchronić właśnie tych pacjentów przed rozwojem pełnoobjawowego tężca.

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika 2023/24 - mały podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
2. Daniel J Sexton, MD, Louise Thwaites, MD, “Tetanus”, https://www.uptodate.com/contents/tetanus#H1917252, ostatnia modyfikacja: 10.05.2024 [ostatni dostęp: 27.06.2024]
3. Clinical guidance for wound management to prevent tetanus. (2024, March 4). Tetanus. https://www.cdc.gov/tetanus/hcp/clinical-guidance/index.html [ostatni dostęp 27.06.2024]
4. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 27 października 2023 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2024. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz.100 (27 października 2023 r.), https://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2023/100/oryginal/akt.pdf