Farmakoterapia w ciąży

Krótka teoria 

Farmakoterapia w ciąży to temat nadal częściowo niezbadany, ze względu na trudności etyczne w prowadzeniu badań klinicznych na kobietach w ciąży. Jednak na podstawie obserwacji klinicznych mamy już wiedzę dotyczącą niektórych preparatów i ich działania na rozwijający się płód. 

W przeszłości amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) stosowała pięciostopniową klasyfikację ryzyka stosowania leków w ciąży: A, B, C, D i X. Obecnie klasyfikacja ta została zastąpiona tzw. systemem narracyjnym (Pregnancy and Lactation Labeling Rule, PLLR), który szczegółowo opisuje dane z badań u ludzi i zwierząt, ryzyko dla płodu oraz zalecenia kliniczne. Pomimo zmian, klasyfikacja A–X nadal funkcjonuje w niektórych źródłach i opracowaniach edukacyjnych jako ogólna orientacja dotycząca potencjalnego ryzyka.

Klasyfikacja FDA leków stosowanych w ciąży

^{Na podstawie: Leek JC, Arif H. Pregnancy Medications. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls.}

Przygotowaliśmy praktyczny przewodnik po zasadach farmakoterapii w ciąży. Najczęstsze objawy pojawiające się w ciąży oraz choroby przewlekłe wymagające ciągłego leczenia zostały pogrupowane wraz z opisem możliwej do zastosowania farmakoterapii. 

Należy jednak pamiętać, że wskazania do stosowania leków w ciąży powinny być ustalane indywidualnie, z uwzględnieniem korzyści dla kobiety i ryzyka dla płodu, najlepiej w porozumieniu z lekarzem położnikiem. Poniższy poradnik zawiera informacje dotyczące jedynie najczęstszych jednostek chorobowych, przydatne podczas pracy w POZ.

Zaburzenia metaboliczne 

• Cukrzyca – zarówno cukrzyca przedciążowa (PGDM), jak i ciążowa (GDM) wymagają stosowania insulinoterapii. Obecnie nie są zalecane żadne doustne leki przeciwcukrzycowe. Do stosowania w ciąży dopuszczone są:
  • insuliny ludzkie – izofanowa (NPH), neutralna (kategoria B), 
  • szybkodziałające analogi insulin – lispro, aspart (kategoria B), glulizynowa (kategoria C). 
• Dyslipidemie:
  • żywice jonowymienne – kolestypol (kategoria B) – preferowany wybór
  • statyny (kategoria X) – bezwzględnie przeciwwskazane 
  • fibraty – gemfibrozil (kategoria D) – należy unikać stosowania tej grupy leków

Choroby układu oddechowego

1. Astma – większość leków przeciwastmatycznych może być stosowana w ciąży:
   • leki kontrolujące przebieg choroby:
     • glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) – budezonid (kategoria B) ma najlepiej poznany profil bezpieczeństwa, można stosować też inne leki z tej grupy – beklometazon, cyklezonid, flutykazon (kategoria C);
     • długo działające β₂-mimetyki (LABA) – salmeterol, formoterol (kategoria C) – mogą być stosowane, jeśli nie uzyskano kontroli astmy po małej dawce wGKS;
     • glikokortykosteroidy systemowe (kategoria C) – ryzyko związane z zaostrzeniem objawów astmy przewyższa potencjalne działania niepożądane tej grupy leków;
     • kromony – kromoglikan sodowy, nedokromil (kategoria B) – mogą być stosowane w ciąży;
     • leki antyleukotrienowe (LTRA) – montelukast, zafirlukast (kategoria B) – mogą być stosowane w ciąży;
     • metyloksantyny – teofilina (kategoria C) może być stosowana jako terapia alternatywna, jeśli potencjalne korzyści przewyższają ryzyko;
   • leki objawowe, przyjmowane doraźnie:
     • krótko działające β₂-mimetyki (SABA) – salbutamol (kategoria C) – jest lekiem z wyboru do leczenia doraźnego.

Leczenie astmy u kobiet ciężarnych opiera się na tych samych zasadach co leczenie nieciężarnych. Do leczenia przewlekłej astmy u ciężarnych zaleca się kombinację długo działającego β₂-mimetyku (LABA) i wziewnego glikokortykosteroidu. Sugeruje się, że preparatem preferowanym powinien być salmeterol, a nie formoterol, ze względu na dłuższy okres stosowania u chorych.

Kontrola astmy w okresie ciąży stanowi priorytet przeważający znacząco nad potencjalnym ryzykiem działań ubocznych leków kontrolujących astmę (ciąża jest jednym z czynników ryzyka zaostrzeń choroby, szczególnie w drugim trymestrze). Jedyna różnica jest taka, że nie należy zmniejszać intensywności leczenia w przypadku zadowalającej kontroli choroby.

• Alergiczny nieżyt nosa – leczenie opiera się na tych samych zasadach jak w populacji kobiet nieciężarnych, jednak preferowane są: 
  • leki antyhistaminowe II generacji – cetyryzyna, loratadyna (kategoria B),
  • steryd donosowy – budezonid (kategoria B).

Choroby sercowo-naczyniowe

Choroby serca i układu krążenia – choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów kobiet w ciąży. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego szacuje się na ok. 16%, a zawału serca na ok. 0,01%. Ciąża w wielu przypadkach wymusza czasową zmianę stosowanych leków, na te bezpieczne dla płodu.

• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – ryzyko zakrzepowo-zatorowe w ciąży znacząco wzrasta, stąd potrzeba stosowania u niektórych pacjentek profilaktyki przeciwzakrzepowej lub leczenia już dokonanych powikłań. Największe zastosowanie mają: 
  • heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) – enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna (kategoria B) – preferowany wybór;
  • heparyny niefrakcjonowanej (HNF) (kategoria C) – należy zastosować w ostrej fazie zatorowości płucnej;
  • fondaparynuks (kategoria B) – można rozważyć stosowanie w przypadku uczulenia lub niepożądanej reakcji na HDCz; 
  • antagoniści witaminy K (AWK) – acenokumarol, warfaryna (kategoria D) – przeciwwskazane w ciąży, można rozważyć ich stosowanie jedynie u pacjentek z wszczepioną, mechaniczną zastawką serca wyłącznie w ośrodku wysokospecjalistycznym; 
  • nowe doustne antykoagulanty (NOAC) – dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban – przeciwwskazane w ciąży; 
  • leki trombolityczne – alteplaza – względnie przeciwwskazane, należy rozważyć zastosowanie w stanie zagrożenia życia (masywna zatorowość płucna, udar niedokrwienny). 
• Choroba wieńcowa:
  • leki przeciwniedokrwienne: 
    • β-adrenolityki – najbardziej bezpieczne wydają się być kardioselektywne β-adrenolityki – bisoprolol, metoprolol (kategoria C);
  • leki przeciwpłytkowe: 
    • klopidogrel (kategoria B) – może być stosowany w prewencji wtórnej oraz w ostrym zespole wieńcowym;
    • kwas acetylosalicylowy (kategoria C; w pełnej dawce, w III trymestrze – kategoria D) – w III trymestrze w dużych dawkach powoduje przedwczesne zwężenie lub zamknięcie przewodu tętniczego, w I i II trymestrze ASA może być zastosowany tylko w przypadku wyraźnej konieczności.
• Nadciśnienie tętnicze:
  • metyldopa (kategoria B) – preferowany wybór przez całą ciążę;
  • atenolol (kategoria D) – może być bezpiecznie stosowany po zakończeniu I trymestru ciąży;
  • labetalol (kategoria C) – lek II rzutu, skuteczny i bezpieczny lek w stanach zagrożenia rzucawką;
  • blokery kanałów wapniowych – nifedypina, werapamil (kategoria C) – uważane za bezpieczne, należy unikać ich stosowania tuż przed akcją porodową, gdyż powodują rozkurcz mięśni macicy;
  • inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, ARNI (kategoria D) – przeciwwskazane w ciąży ze względu na teratogenność;
  • antagoniści aldosteronu – spironolakton, eplerenon (kategoria D) – nie powinny być stosowane w ciąży;
  • diuretyki – furosemid (kategoria C) – wydaje się względnie bezpieczny w stanach ostrego przewodnienia, tiazydy nie są zalecane, chociaż indapamid (kategoria B) wydaje się być najlepszym wyborem w sytuacji długotrwałego stosowania leczenia odwadniającego.

Zaburzenia czynności tarczycy

1. niedoczynność – zawsze należy leczyć niedoczynność tarczycy, w tym subkliniczną:
   • lewotyroksyna (kategoria A) – można bezpiecznie suplementować w ciąży;
2. nadczynność – nie należy leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy w ciąży, kobiety stosujące tyreostatyki należy poinformować o możliwym ryzyku wystąpienia wad rozwojowych u płodu: 
   • propylotiouracyl (kategoria D) – preferowany do 16. tygodnia ciąży,
   • tiamazol (kategoria D) – preferowany w II, III trymestrze ciąży,

propranolol –może być stosowany w małych dawkach przez krótki czas.

Choroby neurologiczne

1. Padaczka – preferowana jest monoterapia lekiem przeciwpadaczkowym nowej generacji, w najmniejszych skutecznych dawkach. Należy wybrać jeden z poniższych: 
   • lamotrygina (kategoria C),
   • lewetiracetam (kategoria C),
   • karbamazepina (kategoria D),
   • okskarbazepina (kategoria D).

Leki te powodują najmniejsze ryzyko wystąpienia poważnych malformacji u potomstwa.  

Kwas walproinowy (kategoria D), należący do starszej generacji leków przeciwpadaczkowych, związany jest ze zwiększonym ryzykiem występowania wad cewy nerwowej oraz rozszczepem wargi i podniebienia, jest przeciwwskazany.

^{Na podstawie: Jolanta Patro-Małysza et al. Farmakoterapia chorób układu ruchu u kobiet w ciąży. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016, tom 1, nr 2} 

Choroby reumatyczne

Choroby reumatyczne – wiele leków stosowanych w leczeniu chorób reumatycznych, tj. reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) czy tocznia rumieniowatego układowego (SLE), jest przeciwwskazanych w ciąży:  

• chlorochina, hydroksychlorochina (kategoria C), sulfasalazyna (kategoria B, III trymestr – kategoria D), azatiopryna (kategoria D), cyklosporyna (kategoria C) – ich stosowanie jest dopuszczalne w ciąży w odpowiednio zmodyfikowanych dawkach; 
• metotreksat, kolchicyna, leflunomid, bisfosfoniany, abatacept, etanercept, rituksymab, infliksimab, adalimumab – przeciwwskazane w ciąży.

Choroby skóry

• leczenie ogólne:
  • GKS  (kategoria C) – należy unikać, szczególnie w I trymestrze, 
  • hydroksychlorochina (kategoria C) – stosowana jako lek I rzutu w leczeniu SLE,  
  • mykofenolan mofetylu (kategoria D) – przeciwwskazany w ciąży,
  • izotretinoina (kategoria X) – bezwzględnie przeciwwskazana w ciąży;
• leczenie miejscowe:
  • GKS (kategoria C) – dopuszcza się stosowanie GKS o umiarkowanej lub słabej sile działania,
  • inhibitory kalcyneuryny – takrolimus, pimekrolimus (kategoria C) – należy unikać, dopuszcza się stosowanie jedynie na niewielkie powierzchnie skóry, w przypadku braku innej alternatywy,
  • kalcypotriol – witamina D (kategoria C) – dopuszcza się stosowanie na niewielkie powierzchnie skóry, w przypadku braku innej alternatywy,
  • retinoidy – tretinoina, izotretinoina, adapalen i tazaroten – przeciwwskazane w ciąży!
  • antybiotykoterapia miejscowa – miejscowe stosowanie poniższych preparatów wydaje się być bezpieczne, jednak nie ma zbyt wielu badań to potwierdzających:
    • klindamycyna (kategoria B),
    • erytromycyna (kategoria B),
    • kwas azelainowy (kategoria B),
    • metronidazol (kategoria B),
    • mupirocyna (kategoria B),
    • neomycyna (kategoria C),
    • nadtlenek benzoilu (kategoria C).

Zaburzenia psychiczne

• Zaburzenia depresyjne – jeśli leczenie jest konieczne, należy preferować monoterapię w najmniejszej skutecznej dawce, dzielonej w ciągu dnia w celu obniżenia stężenia leku we krwi. Należy unikać stosowania leków w I trymestrze oraz 2-3 tygodnie przed porodem, aby nie wystąpiły objawy toksyczne lub abstynencyjne u noworodka. Preferowane leki to:
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – (kategoria B i C) –  preferowany wybór (z wyłączeniem paroksetyny); 
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – SNRI (kategoria C);
  • trójcykliczne leki przeciwdepresyjne – TLPD (kategoria C).

Na temat innych leków przeciwdepresyjnych istnieją tylko ograniczone dane dotyczące ich wpływu na przebieg ciąży. Większośc z nich należy do kategorii B lub C wg FDA. Dobór leku oprócz kwestii bezpieczeństwa powinien uwzględniać wcześniejszą odpowiedź pacjenta na zastosowane leczenie. 

• Zaburzenia psychiatryczne wymagające stosowania leków przeciwpsychotycznych / schizofrenia, ChAD – dane na temat bezpieczeństwa stosowania leków przeciwpsychotycznych w ciąży są nadal niepełne, jednak korzyści płynące z dobrej kontroli objawów są większe niż ryzyko wynikające z farmakoterapii. Preferowaną grupą leków są:
  • atypowe neuroleptyki (kategoria C, klozapina – kategoria B) – należy pamiętać, że z wyjątkiem zyprazydonu leki te powodują przyrost masy ciała, który predysponuje do wrodzonych wad cewy nerwowej, w tym celu należy rozważyć wykonanie badań przesiewowych – oznaczenie α-fetoproteiny w surowicy.

Choroby zakaźne

1. Zakażenia bakteryjne – antybiotykoterpia w ciąży często wymaga modyfikacji, jednak większośc antybiotyków jest względnie bezpieczna dla płodu.
   • β-laktamy – są najczęściej stosowaną i najbezpieczniejszą grupą leków przeciwbakteryjnych w ciąży:
     • penicyliny (kategoria B) – preferowany wybór,
     • cefalosporyny (kategoria B) – preferowany wybór,
     • karbapenemy (kategoria B, imipenem – kategoria C) – nie powinny być stosowane, można rozważyć użycie imipenemu jedynie w ciężkich zakażeniach, w przypadku niepowodzenia terapii innymi antybiotykami. 
   • Makrolidy – są jedną z bezpieczniejszych grup leków przeciwbakteryjnych, stanowią alternatywę dla osób uczulonych na β-laktamy:
     • erytromycyna (kategoria B) – może być stosowana w ciąży,
     • klarytromycyna (kategoria C) – nie powinna być stosowana w ciąży, jest bezwzględnie przeciwwskazana w I trymestrze,
     • azytromycyna (kategoria B) – może być stosowana w ciąży, 
     • spiramycyna (kategoria C) – może być stosowana w leczeniu toksoplazmozy u ciężarnych.
   • Linkozamidy – klindamycyna (kategoria B) – można rozważyć ich użycie jedynie w przypadku niepowodzenia terapii penicylinami/makrolidami/cefalosporynami.
   • Trimetoprim/sulfametoksazol (kategoria C) – stanowią drugą linię leczenia przeciwbakteryjnego, przeciwwskazane pod koniec ciąży.
   • Glikopeptydy – wankomycyna (kategoria C) – może być stosowana jedynie w stanach zagrożenia życia.
   • Aminoglikozydy (kategoria D) – ze względu na nefro- i ototoksyczność są przeciwwskazane, można rozważyć ich użycie jedynie w zagrażających życiu zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi lub, gdy inne terapie zawodzą; stosowane jako leki ostatniego rzutu.
   • Metronidazol (kategoria B) – przeciwwskazany w I trymestrze ciąży.
   • Tetracykliny (kategoria D) – przeciwwskazane, po 5 tyg. ciąży bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko przebarwieniami i hipoplazji szkliwa zębów u dzieci.
   • Fluorochinolony (kategoria C) – przeciwwskazane w ciąży.
   • Furazydyna (kategoria B) – przeciwwskazane w I trymestrze, w III trymestrze należy zachować ostrożność z uwagi na ryzyko spowodowania niedokrwistości hemolitycznej u dziecka.

^{Na podstawie: Jolanta Patro-Małysza et al. Farmakoterapia chorób układu ruchu u kobiet w ciąży. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016, tom 1, nr 2}

• Zakażenia grzybicze – kobiety w ciąży są szczególnie narażone na infekcje grzybicze w obrębie kanału rodnego ze względu na zmiany hormonalne, odpornościowe, składu mikrobioty pochwy. Preferowane jest leczenie miejscowe, ze względu na minimalne działanie systemowe, a co za tym idzie bezpieczeństwo dla płodu. 
  • Leczenie miejscowe: 
    • azole – klotrimazol (kategoria B), mikonazol (kategoria C), ekonazol (kategoria C), fentikonazol, izokonazol,
    • nystatyna (kategoria A). 
  • Leczenie doustne:
    • amfoterycyna B, amfoterycyna B liposomalna (kategoria B) – preferowany wybór w leczeniu zakażeń uogólnionych,
    • azole – flukonazol (kategoria D), ketokonazol, itrakonazol (kategoria C), worykonazol (kategoria D) –  przeciwwskazane; flukonazol – można rozważyć użycie po I trymestrze i w przypadku braku skuteczności innych terapii,
    • 5-fluorocytozyna (kategoria C) – przeciwwskazana, szczególnie w I trymestrze,
    • echinokandyny – kapsofungina (kategoria C) – przeciwwskazane w ciąży.
• Zakażenia wirusowe: 
  • grypa:
    • oseltamiwir (kategoria C) – preferowany wybór, u każdej kobiety, nalepiej w ciągu 48h od początku objawów, 
  • ospa wietrzna i półpasiec:
    • acyklowir (kategoria B) – preferowany wybór,
  • opryszczka zwykła:
    • acyklowir (kategoria B) – preferowany wybór, 

• Choroby pasożytnicze:
  • permetryna – preferowany wybór w leczeniu wszawicy, świerzbu.

Leczenie objawowe

• ból  
  • paracetamol (kategoria B) – preferowany wybór, może być stosowany podczas całej ciąży, 
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (I, II trymestr – kategoria B; III trymestr – kategoria D) – przeciwwskazane w III trymestrze ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego Botalla, w II trymestrze można zastosować diklofenak, indometacynę, ibuprofen tylko w przypadku zdecydowanej konieczności i możliwie najkrócej,
  • metamizol (kategoria C) – przeciwwskazany w ciąży, 
  • opioidy (kategoria C) – bezwzględnie przeciwwskazana jest petydyna, pozostałe leki z tej grupy nie wykazują działania teratogennego, jednak należy stosować tylko w przypadku zdecydowanej konieczności,
  • leki spazmolityczne – drotaweryna (kategoria C) – można podawać przez całą ciążę, jedynie przeciwwskazane przed porodem.
• gorączka – preferowany wybór to paracetamol (kategoria B),
• kaszel:
  • leki mukolityczne – acetylocysteina (kategoria B) – może być stosowana w ciąży, 
  • leki mukokinetyczne – ambroksol (kategoria B), bromheksyna (kategoria B) – mogą być stosowane w ciąży,
  • leki przeciwkaszlowe:
    • butamirat – nie należy stosować w I trymestrze, w razie konieczności dopuszczalne krótkotrwałe stosowanie w II i III trymestrze,
    • kodeina, dekstrometorfan (kategoria C) – nie powinny być stosowane w ciąży,
• nieżyt nosa – leki zmniejszające przekrwienie śluzówki nosa:
  • fenylefryna, pseudoefedryna (kategoria C) – należy unikać stosowania, szczególnie w I trymestrze, w razie konieczności należy stosować maksymalnie krótko,
  • ksylometazolina, oksymetazolina (kategoria C) – dopuszczalne jest krótkotrwałe, miejscowe stosowanie, 
• zgaga, choroba refluksowa – w leczeniu refluksu należy stosować w kolejności: 
  • leki zobojętniające kwas solny i osłaniające błonę śluzową – związki magnezu i glinu, kwas alginowy (kategoria B) – preferowany wybór,
  • leki prokinetyczne – metoklopramid (kategoria B) – wyłącznie krótkotrwałe stosowanie, cizapryd – jest przeciwwskazany w ciąży, 
  • antagoniści receptora H₂ – famotydyna, ranitydyna, cymetydyna (kategoria B),
  • inhibitory pompy protonowej – uważane są za względnie bezpieczne w ciąży:
    • lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol, dekslanzoprazol (kategoria B),
    • omeprazol (kategoria C).

• nudności, wymioty – w leczeniu nudności i wymiotów związanych z ciążą należy stosować w kolejności:
  • pirydoksyna (kategoria A) – lek I rzutu,
  • leki przeciwhistaminowe: dimenhydrynat, difenhydramina (kategoria B), cynaryzyna (kategoria C), doksylamina,
  • metoklopramid (kategoria B),
  • ondansetron (kategoria B),
  • prometazyna (kategoria C) – może być stosowana,  prochlorperazyna (kategoria C) – dane dotyczące bezpieczeństwa są niepewne, należy unikać w III trymestrze ze względu na ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych u noworodka,
  • metyloprednizolon – w przypadku oporności na leczenie innymi środkami można rozważyć stosowanie;
• biegunka:
  • loperamid (kategoria B) – należy unikać stosowania, choć uznawany za lek o małym ryzyku dla rozwijającej się ciąży,
  • smektyn dwuoktanościenny – stosować tylko w razie konieczności;
• zaparcia:
  • glikol polietylenowy – preferowany wybór w leczeniu przewlekłych zaparć,
  • laktuloza (kategoria B),
  • czopki glicerynowe.

Suplementacja u kobiet w ciąży

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP), wydanymi w 2020 r., kobiety w ciąży powinny suplementować kilka substancji. 

• Kwas dokozaheksaenowy (DHA): 
  • wszystkie kobiety w ciąży: co najmniej 200 mg/dobę;
  • w przypadku kobiet spożywających małe ilości ryb i owoców morza, kobiet w okresie przedkoncepcyjnym oraz pacjentek w grupie ryzyka porodu przedwczesnego wskazane mogą być większe dawki.

• Kwas foliowy:
  • wszystkie kobiety w wieku reprodukcyjnym: 0,4 mg/dobę;
  • w I trymestrze ciąży przez kobiety bez dodatkowych czynników ryzyka: 0,4-0,8 mg/dobę;
  • w II i III trymestrze ciąży przez kobiety bez dodatkowych czynników ryzyka: 0,6-0,8 mg/dobę; 
  • w przypadku kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku wad cewy nerwowej oraz pacjentek z grup ryzyka wskazane mogą być większe dawki.

• Witamina D:
  • kobiety w okresie ciąży i laktacji, u których nie podejrzewa się niedoboru witaminy D, z prawidłowym BMI: 1500-2000 IU/dobę;
  • kobiety z BMI >30 kg/m²: należy rozważyć dawkę 4000 IU/dobę;
  • sugeruje się dostosowanie dawki witaminy D do jej stężenia w surowicy krwi.

• Jod:
  • kobiety w ciąży bez chorób tarczycy w wywiadzie: 150-200 µg/dobę;
  • kobiety w ciąży z chorobami tarczycy: suplementacja powinna odbywać się pod ścisłą kontrolą stężenia hormonów tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych.

• Żelazo – wyłącznie u kobiet, u których stwierdzono konieczność suplementacji na podstawie morfologii krwi i stężenia ferrytyny. Dawki powinny być dobrane indywidualnie.

Warto podkreślić, że zgodnie ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i PTGiP, rutynowe stosowanie preparatów wielowitaminowych u wszystkich kobiet w ciąży nie jest zalecane. Główne źródło mikroelementów i witamin powinna stanowić dobrze zbilansowana dieta.

Kody ICD-10

Referencje 

• Postępowanie z kobietą z padaczką w okresie rozrodczym. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epileptologii i Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 3, strony 108–119.
• David E. Abel, MD, Bezpieczeństwo farmakoterapii w czasie ciąży. Ginekologia po Dyplomie 2011. 
• Małgorzata Urban-Kowalczyk. Leczenie objawów depresyjnych u kobiet w ciąży – opcje terapeutyczne. Psychiatria po Dyplomie 2017. https://podyplomie.pl/psychiatria/25337,leczenie-objawow-depresyjnych-u-kobiet-w-ciazy-opcje-terapeutyczne 
• Ivan Kocić, Farmakoterapia chorób układu krążenia u kobiet w ciąży: primum non nocere. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 2, 81–90.
• Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekol Pol. 6/2011, 82, 474-479 .
• Tadeusz Przybyłowski. Astma podczas ciąży. Medycyna po Dyplomie 2012. https://podyplomie.pl/medycyna/10615,astma-podczas-ciazy?page=3 
• E Szałek , H Tomczak , E Grześkowiak , A Kamińska , M Cerbin. Bezpieczeństwo stosowania antybiotyków makrolidowych w ciąży. Farm Pol, 2010, 66(1): 9-12.
• https://www.mp.pl/ginekologia/poloznictwo/129235,stosowanie-lekow-dostepnych-bez-recepty-u-kobiet-w-ciazy 
• Wytyczne ESC dotyczące postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego podczas ciąży 2018
• Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Konsultantów Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii. Endokrynologia Polska, Tom 62; Numer 4/2011.
• J Murase, M Heller, D Butler. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation Part I. Pregnancy. Journal of the American Academy of Dermatology 2014, VOLUME 70, NUMBER 3.
• L Szenborn, A Matkowska-Kocjan. Grypa u ciężarnych – leczenie i profilaktyka. Medycyna po Dyplomie 2010. 
• C Thélin, J Richter. Review article: the management of heartburn during pregnancy and lactation. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51:421–434. 
• M Dąbrowski, T Saniewski. Zaburzenia rytmu u kobiet w ciąży – postępowanie. Ginekologia po Dyplomie 2012. 
• Jolanta Patro-Małysza et al. Farmakoterapia chorób układu ruchu u kobiet w ciąży. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016, tom 1, nr 2 
• https://link.springer.com/article/10.1007/s00404-010-1646-3 
• E Szałek, H Tomczak, E Grześkowiak Bezpieczeństwo stosowania antybiotyków β-laktamowych w ciąży. Farm Pol, 2009, 65(3): 209-213.
• Barbara Wencka Leki stosowane w ciąży "TERAPIA" NR 5 z. 2 (257), MAJ 2011, Strona 73-81.
• Zimmer M, Sieroszewski P, Oszukowski P, Huras H, Fuchs T, Pawłosek A.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Gin. Perinat. Prakt. 2020; 5(4): 170-181.