Alergiczny nieżyt nosa

Krótka teoria

Alergiczny nieżyt nosa (ANN), czyli alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, jest najczęściej spotykaną chorobą alergiczną, która występuje nawet u 10-25% społeczeństwa. Szczyt zapadalności przypada pomiędzy 20. a 40. r.ż., a najrzadziej chorują dzieci <5. r.ż. Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki, jednak u dorosłych choroba występuje z jednakową częstością bez względu na płeć. Warto pamiętać, że ANN mogą wywoływać alergeny wziewne (takie jak: pyłki, roztocza, sierść zwierząt, grzyby pleśniowe), ale również alergeny pokarmowe i zawodowe.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent?
  • wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, świąd nosa, upośledzenie węchu, suchość w jamie ustnej, towarzyszące zapalenie spojówek – typowe dla ANN,
  • niedrożność nosa – mniej typowa dla ANN niż wyciek z nosa, ale również możliwa w jego przebiegu,
  • ostry początek i krótki czas trwania, ból gardła i nosa, gorączka, nasilone zmęczenie i osłabienie – sugeruje przeziębienie,
  • objawy jednostronne, zielona lub żółta wydzielina, nawracające krwawienia z nosa, utrata węchu – podejrzenie innej etiologii, konieczna dalsza diagnostyka.
• Jaki charakter ma wydzielina? – wodnisty wyciek i kichanie sugeruje sezonowy ANN, a gęsta, śluzowa wydzielina z przewagą zatkania nosa całoroczny ANN.
• Czy objawy są jedno- czy obustronne? – jednostronne sugerują inną etiologię (guz, ciało obce, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego).
• Kiedy pojawiają się objawy? – narażenie na alergen i występowanie w okresie pylenia co roku o podobnej porze sugeruje sezonowy ANN, znaczna większość pacjentów zgłasza dolegliwości głównie w nocy oraz w godzinach porannych (>70%).
• Czy pacjent ma objawy ogólnoustrojowe?
  • zaburzenia snu, koncentracji i uczenia się, stan podgorączkowy, ból głowy, obniżenie nastroju – wskazują na ciężki ANN,
  • gorączka – różnicować z infekcją górnych dróg oddechowych,
  • ból głowy/twarzy, uczucie rozpierania w okolicy czołowej i szczękowej – może sugerować zapalenie zatok przynosowych;
• Czy pacjent miał wcześniej stwierdzone uczulenia? – jeżeli nie, należy wziąć pod uwagę inną przyczynę, jednak nie wykluczać ANN.
• Czy pacjent choruje na astmę? – ANN zwiększa ryzyko zachorowania na astmę i może powodować jej zaostrzenie.

Jakie leki pacjent przyjmuje? – niektóre mogą powodować obrzęk śluzówek (ASA, ACEI, leki stosowane w problemach z dysfunkcją wzwodu), warto również wykluczyć uzależnienie od leków sympatykomimetycznych miejscowych.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Oglądanie nosa:
  1. wycieranie nosa dłonią przez pacjenta (salut alergika), poprzeczna bruzda na grzbiecie nosa;
  2. jeżeli to możliwe – rynoskopia przednia: błona śluzowa nosa obrzęknięta (obustronnie, ale niekoniecznie symetrycznie), blada lub sinawa, czasem przekrwiona; wodnista (w sezonowym) lub gęsta (w całorocznym) wydzielina; żółte guzki podśluzówkowe o wyglądzie kostki brukowej – podejrzenie sarkoidozy; strupy i grudki – możliwe zapalenie naczyń;
  3. należy sprawdzić drożność przewodów nosowych.
• Oglądanie oczu – pocieranie oczu przez pacjenta (świąd), zaczerwienienie i przekrwienie spojówek (towarzyszące ANN zapalenie), obrzęk powiek, zasinienia pod oczami.
• Ocena układu oddechowego:
  1. tor oddychania – oddychanie przez usta jest charakterystyczne dla ANN, należy sprawdzić drożność przewodów nosowych;

osłuchiwanie – ocena pod kątem infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych oraz obturacji oskrzeli – ANN często współistnieje z astmą.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Wywiad w kierunku urazu głowy, jednostronny, wodnisty wyciek z nosa (nasilający się przy pochylaniu głowy do przodu), bóle głowy, zaburzenia świadomości – podejrzenie płynotoku nosowego (wycieku PMR) – postępowanie: natychmiastowy transport do szpitala. 
• Nawracające krwawienia z nosa, jednostronne upośledzenie drożności – podejrzenie polipów lub zmiany nowotworowej – postępowanie: skierowanie do poradni laryngologicznej.
• Ból lub rozpieranie twarzy, pogorszenie drożności nosa, wydzielina z nosa, osłabienie lub utrata węchu; występowanie objawów >12 tyg. – podejrzenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych – postępowanie: skierowanie do poradni laryngologicznej.
• Ból ucha, gorączka, objawy infekcji górnych dróg oddechowych (kaszel, nieżyt nosa); objawy występują kilka razy w roku – nawracające ostre zapalenia ucha środkowego – postępowanie: skierowanie do poradni laryngologicznej.
• Upośledzenie drożności/uczucie zatkania nosa, chrapanie, częste infekcje górnych dróg oddechowych – podejrzenie skrzywienia przegrody nosa – postępowanie: skierowanie do poradni laryngologicznej.

Postępowanie diagnostyczne

W większości przypadków rozpoznanie można postawić na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. W razie wątpliwości dodatkowo należy wykonać:

• Badania krwi:
  • morfologia krwi obwodowej, CRP – w celu wykluczenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego.
• Podstawowym badaniem są alergenowe testy skórne – w przypadku dużego podejrzenia ANN lub nieustępowania objawów po wdrożeniu leczenia należy skierować pacjenta do alergologa w celu ich wykonania.

Zalecenia

• Unikanie ekspozycji na alergen – korzystanie z kalendarza pylenia roślin i (jeśli to możliwe) unikanie wywołujących objawy alergenów. 
• U każdego chorego na ANN wykonaj badanie w kierunku astmy (wywiad i spirometria podstawowa).
• Leczenie farmakologiczne – terapią I rzutu są leki przeciwhistaminowe, które mogą być stosowane doustnie, donosowo lub dospojówkowo. Preferowane są leki III, ewentualnie II generacji, np. desloratadyna (np. Dynid), lewocetyryzyna (np. Lirra) oraz bilastyna (np. Clabilla) – nowoczesne preparaty przeciwhistaminowe.

W przypadku nieskuteczności leczenia I rzutu lub ciężkiego, przewlekłego ANN (wtedy w I rzucie) można zastosować glikokortykosteroidy (GKS) donosowo np. mometazon (np. Eztom), beklometazon, budezonid, flutykazon; same lub jako preparat złożony z lekiem przeciwhistaminowym. Doustne GKS stosowane są jedynie w bardzo ciężkim ANN, przez kilka dni, jeśli skojarzone leczenie donosowymi GKS z lekami antyhistaminowymi nie dało efektu.

Warto dodać, że najwyższy indeks terapeutyczny wśród zalecanych GKS wykazuje mometazon (np. Eztom).

W leczeniu umiarkowanych i ciężkich postaci alergicznego nieżytu nosa coraz większe znaczenie mają preparaty złożone, jak połączenie mometazonu z olopatadyną (np. Ryaltris), przeznaczone do stosowania u dorosłych oraz młodzieży od 12. roku życia. Lek ten jest preferowany w aktualnych zaleceniach ze względu na synergistyczne działanie składników – przeciwhistaminowe olopatadyny oraz silne, miejscowe działanie przeciwzapalne mometazonu. Zastosowanie terapii złożonej pozwala na skuteczniejszą kontrolę objawów choroby i w istotny sposób poprawia komfort oraz jakość życia pacjentów z ANN.

Do innych leków, które można zastosować, należą:

• kromony (kromoglikan sodowy, słabsze działanie niż GKS i leki antyhistaminowe),
• leki sympatykomimetyczne – powinny być stosowane jedynie przez kilka dni (np. efedryna, pseudoefedryna, fenylefryna, ksylometazolina, oksymetazolina),
• leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium).

Najskuteczniejszą metodą leczenia alergicznego nieżytu nosa jest swoista immunoterapia alergenowa, nazywana potocznie odczulaniem. W celu jej przeprowadzenia należy skierować pacjenta do poradni alergologicznej. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

28-letni pacjent zgłosił się z powodu nasilonych objawów alergicznego nieżytu nosa trwających od około 3 tygodni, które istotnie pogorszyły jego codzienne funkcjonowanie. Dominuje uczucie silnego zatkania nosa, obfity wodnisty wyciek, częste napady kichania oraz świąd nosa. Objawom nosowym towarzyszą wyraźne objawy oczne – świąd, łzawienie i zaczerwienienie spojówek.

Pacjent podaje, że objawy są najbardziej nasilone rano oraz w godzinach wieczornych, powodują wybudzenia nocne, uczucie niewyspania i spadek koncentracji w ciągu dnia. Zgłasza także zmęczenie i obniżoną wydajność w pracy. Podobne dolegliwości występują od kilku lat, regularnie w tym samym okresie pylenia.

W ostatnich tygodniach pacjent stosował desloratadynę 5 mg (np. Dynid) 1× dziennie, uzyskując częściową i krótkotrwałą poprawę, bez istotnego wpływu na niedrożność nosa i objawy nocne.

Wywiad chorobowy bez istotnych obciążeń. W wywiadzie rodzinnym choroby atopowe.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,5 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Spojówki obu oczu zaczerwienione i przekrwione, widoczne zasinienia pod oczami. W jamie nosowej widoczna obrzęknięta błona śluzowa oraz wodnisty wyciek. Gardło, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe, lekko podsychające. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 75/min. BP 118/77 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo, wątroba i śledziona niepowiększone. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Wdrożono donosowy preparat złożony zawierający mometazon i olopatadynę (np. Ryaltris) 2 dawki do każdego otworu nosowego 2 razy dziennie. Pacjent został poinstruowany o prawidłowym sposobie stosowania aerozolu – konieczności wstrząśnięcia pojemnika przed użyciem, właściwej aplikacji leku oraz dbałości o czystość końcówki dozownika po każdorazowym użyciu. 

Zwrócono uwagę na regularność stosowania preparatu oraz na ograniczony czas przydatności butelki po pierwszym użyciu. 

Wizytę kontrolną zaplanowano za tydzień. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów zalecono pilną konsultację lekarską. Wizytę kontrolną zaplanowano za tydzień. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Pacjent zgłasza stopniową poprawę objawów w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Podaje wyraźne zmniejszenie wodnistego wycieku z nosa oraz złagodzenie niedrożności nosa, a także zmniejszenie nasilenia objawów ocznych. Objawy nadal sporadycznie występują, jednak są mniej nasilone i lepiej kontrolowane.

Pacjent zwraca uwagę na poprawę jakości snu oraz mniejsze nasilenie dolegliwości w godzinach porannych, co przekłada się na lepsze funkcjonowanie w ciągu dnia. Objawy alergiczne w mniejszym stopniu wpływają na codzienną aktywność. Leczenie jest dobrze tolerowane; pacjent ocenia schemat terapii jako wygodny w codziennym stosowaniu.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Spojówki obu oczu delikatnie przekrwione. W jamie nosowej nieznacznie obrzęknięta błona śluzowa. Poza tym bez odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Zalecono kontynuację leczenia preparatem złożonym mometazon + olopatadyna (np. Ryaltris) w dotychczasowym schemacie. Podkreślono, że regularne stosowanie leku umożliwia dalszą stabilizację kontroli objawów oraz utrzymanie poprawy jakości życia.

Kody ICD-10

Referencje

1. Brzoznowski, W, Standardy diagnostyczne i terapeutyczne alergicznego nieżytu nosa. Forum Medycyny Rodzinnej. 2009; 3(3):173-180.
2. Scadding, GK, Kariyawasam, HH, Scadding, G, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non‐allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007). Clin Exp Allergy. 2017; 47: 856-889. https://doi.org/10.1111/cea.12953
3. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna
4. Gross, G. N., Berman, G., Amar, N. J., Caracta, C. F., & Tantry, S. K. (2019). Efficacy and safety of olopatadine-mometasone combination nasal spray for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 122(6), 630–638.e3. https://doi.org/10.1016/j.anai.2019.03.017 
5. Charakterystyka produktu leczniczego: Dynid, 5 mg, tabletki powlekane. (2025). Adamed Pharma S.A.
6. Charakterystyka produktu leczniczego: Lirra, 5 mg, tabletki powlekane. (2025). Adamed Pharma S.A.
7. Charakterystyka produktu leczniczego: Clabilla, 20 mg, tabletki powlekane. (2025). Adamed Pharma S.A.
8. Charakterystyka produktu leczniczego: Eztom, 50 µg/dawkę, aerozol do nosa, zawiesina. (2025). Adamed Pharma S.A.
9. Charakterystyka produktu leczniczego: Ryaltris, 25 µg + 600 µg/dawkę, aerozol do nosa, zawiesina. (2025). Glenmark Pharmaceuticals S.r.l.