Angina - ostre zapalenie gardła i migdałków

Krótka teoria 

Czynnik etiologiczny może być bakteryjny lub wirusowy i jest zależny od wieku. 

• wirusy - 90% angin u dorosłych (najczęściej adeno-, rino-, koronawirusy, wirus paragrypy, RSV, enterowirusy) - choroba samoograniczająca się w ciągu 3-7 dni,
• bakterie (najczęściej Streptococcus pyogenes PHBA) - najczęściej u dzieci w wieku 5-15 lat; w tym przypadku najniebezpieczniejsze są powikłania (m.in. ropień migdałkowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych szyi, gorączka reumatyczna, poinfekcyjne zapalenie kłębuszków nerkowych, sepsa, ZOMR, zapalenie ucha środkowego),
• wirus EBV - mononukleoza zakaźna,
• należy pamiętać, że choroby przenoszone drogą płciową (np.rzeżączka, kiła), HIV, CMV oraz inne patogeny mogą dawać obraz ostrego zapalenia gardła.

Wywiad

• W jakim wieku jest pacjent? - angina paciorkowcowa najczęściej występuje w wieku 5-15 lat, u dorosłych i małych dzieci najczęstsza jest etiologia wirusowa;
• Czy pacjent ma gorączkę? Jeśli tak, jak wysoką i od kiedy? - wysoka gorączka sugeruje etiologię bakteryjną lub mononukleozę zakaźną;

• Jaki charakter ma ból gardła ? - silny ból o nagłym początku sugeruje infekcję bakteryjną, ból trwający 1-2 tygodnie może sugerować mononukleozę zakaźną, w przypadku infekcji wirusowej choroba samoistnie ustępuje w ciągu 3-7 dni;
• Czy pacjent zgłasza współtowarzyszące objawy tj. nieżyt nosa, kaszel, chrypkę, biegunkę, zapalenie spojówek, ból brzucha, wymioty?- takie objawy sugerują przyczynę wirusową zapalenia gardła i migdałków;

• Czy w ostatnim czasie pacjent miał kontakt z osobą chorą, szczególnie dziećmi w wieku przedszkolnym/szkolnym? - najczęściej źródłem zakażenia anginą paciorkowcową jest chory człowiek;
• Czy pacjent choruje na jakieś schorzenia przewlekłe? - GERD, zapalenie tarczycy, nowotwór gardła mogą przebiegać z zapaleniem gardła i powodować przewlekły ból gardła.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena parametrów życiowych:

• pomiar temperatury ciała - stan podgorączkowy lub temperatura w normie wskazuje na etiologię wirusową, wysoka gorączka jest typowa dla anginy paciorkowcowej i mononukleozy;

2. Badanie skóry i węzłów chłonnych

• oglądanie skóry - plamistogrudkowa, swędząca wysypka po podaniu amoksycyliny lub innych antybiotyków (7–10 dni po pierwszej dawce) jest charakterystyczna dla mononukleozy zakaźnej,

Zdjęcie 1. Mononukleoza zakaźna - wysypka

• ocena tkanki podskórnej - obrzęk powiek, nasady nosa, łuków brwiowych może towarzyszyć mononukleozie zakaźnej,
• badanie palpacyjne węzłów chłonnych - w anginie paciorkowcowej - bolesne, powiększone węzły chłonne szyjne przednie; w mononukleozie zakaźnej - najczęściej powiększone węzły szyjne tylne, przednie i podżuchwowe, czasem uogólniona limfadenopatia (uwaga! może występować też w przebiegu HIV!);

3. Oglądanie gardła i jamy ustnej

• o zapaleniu gardła świadczy obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej gardła oraz obrzęk migdałków (w anginie paciorkowcowej kolor jest krwistoczerwony), nalot na migdałkach sugeruje anginę paciorkowcową lub mononukleozę zakaźną, “malinowy” język jest charakterystyczny dla płonicy i anginy paciorkowcowej, pęcherzyki i owrzodzenia sugerują etiologię wirusową; w mononukleozie zakaźnej występuje też biały nalot na języku (nie jest charakterystyczny);

Zdjęcie 2. Angina paciorkowcowa -  obrzęk i nalot na migdałkach

Zdjęcie 3. Wirusowe zapalenie gardła -  obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej gardła 

4. Ocena układu oddechowego

• ocena liczby i miarowości oddechów, ocena obecności zmian osłuchowych nad polami płucnymi - tachypnoe, trzeszczenia, furczenia mogą wskazywać na zapalenie dolnych dróg oddechowych; stridor może sugerować zapalenie krtani;

5. Ocena układu sercowo-naczyniowego:

• ocena ciśnienia tętniczego, tętna, osłuchiwanie serca (w przypadku gorączki mogą być słyszalne szmery, jednak o głośności nie większej niż 3/6 w skali Levine’a); 

6. Badanie jamy brzusznej:

• hepato- i splenomegalia mogą świadczyć o mononukleozie zakaźnej.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• nagły ból gardła, duszność wdechowo, stridor, ślinotok, zaburzenie głosu (przytłumienie i pogrubienie barwy), gorączka, trudności i ból przy połykaniu - podejrzenie ostrego zapalenia nagłośni - postępowanie: monitoruj BP, HR, liczbę oddechów, SaO2, udrożnij drogi oddechowe, wezwij ZRM i przetransportuj pacjenta do szpitala; w przypadku nasilonych objawów w oczekiwaniu na ZRM – nebulizacja ze sterydu;
• ból gardła trwający >3 tygodni, wykwity jednostronne na migdałku lub inne patologiczne stany na migdałku >3 tygodni, dysfagia, chrypka, bezgłos, kaszel, uczucie przeszkody, drapanie i suchość w gardle trwające >3 tygodni, palenie papierosów w wywiadzie - podejrzenie nowotworu w obrębie gardła lub migdałków - postępowanie: wystawienie karty DiLO lub pilne skierowanie do poradni otolaryngologicznej;
• silny  jednostronny ból gardła, obrzęk zapalny w okolicach podniebienia/gardła/szyi, ból szyi, asymetryczne przesunięcie migdałka w stosunku do linii pośrodkowej; sztywność szyi, wysoka gorączka - podejrzenia ropnia poinfekcyjnego, postępowanie: pilne skierowanie do szpitala w celu konsultacji otolaryngologicznej;
• pamiętaj, że zespół mononukleozopodobny występuje w przebiegu zakażeń m.in. HIV, CMV, toksoplazmozy, różyczki. W przypadku podejrzenia choroby przenoszonej drogą płciową lub zakażenia HIV - konieczna diagnostyka specjalistyczna - postępowanie: zalecić konsultację specjalistyczną w poradni wenerologicznej lub skierować do szpitala zakaźnego celem postępowania poekspozycyjnego. W przypadku kobiet w ciąży należy pamiętać, że różyczka oraz toksoplazmoza mają negatywny wpływ na płód - postępowanie: zalecić konsultację specjalistyczną w poradni ginekologicznej.

Postępowanie diagnostyczne 

• W celu oceny prawdopodobieństwa czy patogenami wywołującymi ostre zapalenie gardła są paciorkowce zaleca się stosowanie skali Centora.

• „Szybkie” testy na obecność antygenu PBHA - dodatni wynik potwierdza zakażenie, ujemny – wyklucza zakażenie u dorosłego, u dziecka wymaga potwierdzenia posiewem wymazu z gardła; szybkie testy  są dostępne w większości POZ.
• Anginę wirusową rozpoznaje się podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, badania pomocnicze nie są konieczne.
• Za rozpoznaniem mononukleozy przemawia przedłużające się zapalenie gardła z wysiękiem na migdałkach, limfadenopatia i splenomegalia; mogą wystąpić nieswoiste zmiany w morfologii - leukocytoza z limfocytozą, limfocyty atypowe w rozmazie. 

Zalecenia

1. Podejrzenie etiologii bakteryjnej: rozpoczęcie antybiotykoterapii. W większości przypadków, znaczna poprawa w ciągu 48-72 h od rozpoczęcia leczenia. Objawy trwają 8-10 dni. Okres zakaźności kończy się 24h po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii - przez ten czas chory nie powinien kontaktować się z osobami w szkole/pracy. 

• Antybiotykiem z wyboru w anginie paciorkowcowej jest penicylina (fenoksymetylopenicylina, np. Polcylin):
  • dorośli i dzieci (masa ciała >40 kg): 2-3 mln j.m./dobę w 2-3 dawkach podzielonych przez 10 dni,
  • dzieci (masa ciała 40 kg): 100-200 tys j.m./dobę w 2-3 dawkach podzielonych przez 10 dni.
• Sytuacje szczególne:
  • chorzy z nadwrażliwością na penicyliny w wywiadzie (poza reakcją typu natychmiastowego), nosiciele S. pyogenes: leczenie skorygowane cefadroksylem przez 10 dni,
  • chorzy z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy: leczenie skorygowane makrolidami. Włączeniu makrolidów powinno towarzyszyć określenie lekooporności na erytromycynę:
    • erytromycyna w 3-4 dawkach przez 10 dni,
    • azytromycyna w jednorazowej dawce dobowej przez 3 lub 5 dni,
    • klindamycyna w 3 dawkach podzielonych przez 10 dni;
  • naciek okołomigdałkowy i/lub podejrzenie udziału bakterii beztlenowych:
    • amoksycylina z kwasem klawulanowym w 2-3 dawkach/dobę,
    • klindamycyna w 3 dawkach podzielonych przez 10 dni;
  • angina nawrotowa może wynikać z nieskutecznego leczenia poprzedniego epizodu, niewłaściwej terapii, niestosowania się do zaleceń lub ponownej ekspozycji. Postępowanie:
    • nawrót spowodowany nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta: penicylina benzatynowa w jednym wstrzyknięciu domięśniowym,
    • nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes: cefadroksyl przez 10 dni,
    • nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny: klindamycyna w 3 dawkach podzielonych przez 10 dni;
  • W przypadku często nawracających stanów zapalnych gardła i migdałków podniebiennych warto rozważyć, czy pacjent ma wskazania do tonsillektomii. Jest to zwykle zabieg wykonywany u dzieci, ale może dotyczyć również osób dorosłych. Wskazania:
    • u dzieci: 7 lub więcej epizodów ostrych stanów zapalnych w ciągu ostatniego roku, 5 lub więcej epizodów rocznie w ciągu ostatnich 2 lat, 3 lub więcej epizodów rocznie w ciągu ostatnich 3 lat oraz co najmniej jedno z: wzrost ciepłoty ciała >38℃, powiększone lub tkliwe węzły chłonne szyjne, nalot włóknikowy w kryptach migdałków podniebiennych, potwierdzenie zakażenia S. pyogenes w badaniu mikrobiologicznym, zastosowana antybiotykoterapia w przypadku potwierdzonego lub podejrzewanego zakażenia paciorkowcowego,
    • w przypadku osób dorosłych nie ma dokładnych wytycznych, jednak przyjmuje się, że wskazaniem są powtarzające się kilka razy w ciągu roku epizody zapalenia migdałków powodujące absencję w pracy oraz przebyte powikłania poanginowe,
    • w każdym przypadku wystąpienia ropnia okołomigdałkowego należy wykonać tonsillektomię,
    • warto również wspomnieć, że podejrzenie nowotworu migdałka podniebiennego jest także bezwzględnym wskazaniem do jego usunięcia.
  • powikłania nieleczonej anginy:
    • ropień okołogardłowy - postępowanie: drenaż ropnia, antybiotykoterapia (amoksycylina/kwas klawulanowy, fenoksymetylopenicylina - np. Polcylin, metronidazol, klindamycyna),
    • ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych - postępowanie: antybiotykoterapia (amoksycylina, cefuroksym, klindamycyna),
    • ropne zapalenie ucha środkowego i/lub wyrostka sutkowatego - postępowanie: antybiotykoterapia (amoksycylina, cefuroksym, klarytromycyna),
    • ropne zapalenie zatok przynosowych - postępowanie: antybiotykoterapia (amoksycylina, cefuroksym, klarytromycyna, amoksycylina/kwas klawulanowy),
    • gorączka reumatyczna, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (bardzo rzadko u dorosłych) - postępowanie: w przypadku podejrzenia należy skierować pacjenta do szpitala.
  • W przypadku ostrych, podostrych nawracających lub przewlekłych zakażeniach górnych i dolnych dróg oddechowych możliwe jest zastosowanie terapii immunomodulującej - szczepionki zawierającej lizat bakterii powodujących zakażenia dróg oddechowych. Można stosować ją zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.

2. Angina wirusowa - leczenie objawowe, choroba samoograniczająca się w ciągu 3-7 dni:

• leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe: np. paracetamol, ibuprofen,
• leczenie miejscowe - leki OTC, np. diklofenak - płyn do płukania gardła, benzydamina - tabletki do ssania, przy silnych dolegliwościach bólowych leki na receptę: np. nimesulid, ketoprofen (granulki do przygotowania roztworu doustnego),
• nawadnianie: zapotrzebowanie na płyny – (należy pamiętać, że na każdy wzrost temperatury o 1 st. C to wzrost zapotrzebowania płynów  o 15%) - średnie dzienne zapotrzebowanie min. 2,5-3 l/dobę,
• odpoczynek, unikanie klimatyzacji i suchych, ciepłych pomieszczeń - podrażnienie i wysychanie błon śluzowych.

3. Mononukleoza zakaźna - leczenie objawowe

• odpoczynek, unikanie urazów i wysiłku fizycznego,
• w razie konieczności leczenie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, GKS w przypadku obturacji górnych dróg oddechowych,
• hospitalizacja może być wymagana w przypadku nasilonej splenomegalii, obrzęku gardła powodującego zaburzenia spożywania pokarmów lub znacznych zaburzeń w morfologii krwi.

Przykładowa wizyta

Wywiad

6-letni chłopiec zgłosił się z mamą na wizytę do lekarza rodzinnego z powodu silnego bólu gardła utrudniającego połykanie, który pojawił się nagle w dniu poprzednim. Ponadto mama chłopca zaobserwowała osłabienie oraz gorączkę ok. 38 𝇈C. Bez obciążeń w wywiadzie, szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, pacjent wydolny krążeniowo i oddechowo. Temp 38,2 𝇈C. Skóra czysta, bez wykwitów. Gardło zaczerwienione, lekko obrzęknięte, migdałki powiększone z białym nalotem, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe oraz przednie szyjne niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi symetryczny szmer pęcherzykowy. Opukowo bez zmian.

Zalecenia i leczenie

W skali Centora pacjent uzyskał 3 punkty. W związku z tym wykonano szybki test antygenowy w kierunku PBHA – wynik dodatni. Stwierdzono bakteryjną etiologię zapalenia gardła.

Zalecono fenoksymetylopenicylinę potasową, np. Polcylin (osiągającą wyższe stężenia w surowicy niż  fenoksymetylopenicylina benzatynowa) – 50 mg/kg mc. na dobę w 3 dawkach podzielonych przez 10 dni. 

Mamę chłopca poinformowano o konieczności regularnego przyjmowania leków przez cały okres zaleconego leczenia. Ponadto zalecono nawadnianie, odpoczynek, ibuprofen i leczenie miejscowe bólu gardła w razie potrzeby. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje 

• Interna Szczeklika 2019/20. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.
• Danuta Dzierżanowska, Aneta Nitsch-Osuch: Przewodnik antybiotykoterapii 2020, Alfa Medica Press Wydawnictwo, Bielsko-Biała 2020, wyd.25.
• Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016, pod red.: Walerii Hryniewicz, Piotra Albrechta, Andrzeja Radzikowskiego, Warszawa 2016, wersja z dnia 31 marca 2017 r.