Angina u dzieci – Q&A

Cześć!Dobry wieczór, a dla oglądającychnas później w ciągu dnia —dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem stażystą, redaktorem Remedium idzisiaj mam przyjemność moderować dlaPaństwa webinar pod tytułem: Zapalenie gardław pytaniach i odpowiedziach.Moim i Państwa gościem jestpan profesor Ernest Kuchar.Dzień dobry.Dzień dobry czy dobry wieczór,w zależności od tego, o którejnam tam porze wypadło sięspotkać online.

Tak, widzimy się po razkolejny w tak świetny, z takświetnym ekspertem, ponieważ poprzedni webinarcieszył się rekordową oglądalnością i Państwaaktywnością na czacie, zadając pytania.Dzisiaj mamy taką część Q&A,czyli w zasadzie kontynuację tego poprzedniegowebinaru.Pomimo że jest to kontynuacja,zachęcamy do zadawania pytań na czacie,na żywo.Pytania do pytań.Jeżeli wystarczy nam czasu, toja postaram się zadać te pytania,a nasz ekspert na pewnona nie odpowie.

Gościa nie trzeba przedstawiać, jednaktylko przypomnę — pan profesor jestspecjalistą pediatrii, chorób zakaźnych imedycyny sportowej.Praktykuje od przeszło trzydziestu lat.Jest absolwentem Akademii Medycznej weWrocławiu oraz podyplomowych studiów zarządzania ioceny technologii medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego.Stypendysta Fogarty Foundation oraz AmericanAustrian Foundation.Odbył staże w Niemczech, Szwajcarii,Austrii i USA.Popularyzator wiedzy medycznej w Internecie,ekspert portali medycznych Dynamed, Medycyna Praktyczna,Consilium24.Współtworzył portal Pogromcy Mitów Medycznych.W latach 2018-2023 prezes PolskiegoTowarzystwa Wakcynologii, obecnie członek zarządu, kierownikKliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnymna Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, sekretarz NarodowejKomisji WHO do spraw eliminacjiodry i różyczki.Członek krajowych i międzynarodowych towarzystwnaukowych, m. in.Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, International Organizationof Sports Medicine oraz European Societyfor Pediatric Infectious Diseases.W pracy zawodowej skupia sięna chorobach zakaźnych dzieci, w tymzakażeniach układu oddechowego oraz szczepieniachochronnych.Autor kilku książek i ponadtrzystu publikacji naukowych.Bardzo dziękuję.

To pan Kuba to kolejnyraz powtarza.Natomiast ja państwu przede wszystkimdziękuję za takie zainteresowanie tematem anginyi te liczne pytania, którewpłynęły.Tak naprawdę tym pytaniom zawdzięczamywłaśnie kolejne spotkanie.No bo gdyby to byłydwa czy trzy pytania, to byśmyna poczekaniu odpowiedzieli.Mówię o liczbie mnogiej, ponieważpaństwo jesteście autorami pytań.Ja na nie odpowiadam, aniektóre były tak, nazwijmy to, byłytakim, stanowiły takie wyzwanie, żewspomogłem się piśmiennictwem, ponieważ chciałem państwuodpowiedzieć nie tylko to, coja uważam, ale to, co możnasprawdzić i to, co potwierdziłybadania kliniczne.Zachęcam do zadawania tych pytańnadal, jeżeli macie Państwo skojarzenia, bozazwyczaj tak jest, że jakrozwiążemy jeden problem, to pojawia sięnastępny.To może jeszcze coś będziemymogli w kwestii anginy, zwłaszcza anginypaciorkowcowej państwu wyjaśnić.

Zanim przejdziemy do pytań, przypominam,że ten webinar, jak i innewebinary, na przykład ten poprzedni,co do którego teraz skupiamy sięna pytaniach, podcasty, kursy znajdzieciena stronie Remedium w zakładce Media.Nie przedłużając, przechodzimy do pytań.Ja Panie Profesorze będę głosemludu, będę zadawał pytania, a PanProfesor jeśli mógłby odpowiadać to,to myślę, że tak będzie najlepiej.Kiedyś mówiono głos ludu głosemBoga, więc działajmy.Super.Dobrze to - Aha, toja chyba mam, ja mam pilot.Dobrze.Proszę państwa, tytułem wstępu, zobaczciepaństwo, to jest dzisiejszy temat: angina,zapalenie, zapalenie gardła.I teraz pytanie, czy wirus,czy bakteria?I to wokół tego zagadnieniabędzie się generalnie te-tasze dzisiejsze spotkaniekręcić.

Pierwsze pytanie jak brzmiało, panieKubo?No więc panie profesorze, czypo przebytym zakażenia Streptococcus pyogenes należywykonać badanie ogólne moczu profilaktycznie?No właśnie tutaj autor tegopytania tłumaczy, że takie są zaleceniapediatrów długopraktykujących.Natomiast kiedy wykonać to badanie,to już, to już różnie irozumiem autor, bo tak możnasądzić po sobie, jak ja samnie daję takich zaleceń, anie wiem, jak się do nichustosunkować.Proszę państwa, ja też takichzleceń nie daję, ale poszukałem wpiśmiennictwie i powiem państwu, cowiemy.Okazuje się, że jaki masens badanie moczu po anginie paciorkowcowej?No bardzo racjonalny.Chodzi o wykrycie jednego zpowikłań późnych, tak nazywanych powikłań nieropnych,immunologicznych, czyli ostrego odmienniczkowego zapaleniakłębuszków nerkowych.I okazuje się, i terazpytanie, jak często to jest tozjawisko?Jak, jak, ile musimy tychmoczy zbadać, żeby, żeby tego jednegopacjenta z problemem rozpoznać?Proszę państwa, odsyłam do publikacjiw Cochrane, czyli bardzo tak prestiżowe,prestiżowe, prestiżowe, prestiżowy piśmiennictwo.Co oni stwierdzili?Zero jeden procent pacjentów.I to uwaga, stwierdzono, udwóch pacjentów na dwa tysiące dwieściew grupie, która otrzymała placebo,czyli wyjaśnię, nie była leczona antybiotykiem,zaobserwowano właśnie kłębuszkowe, ostre kłębuszkowezapalenie nerek, natomiast w grupie leczonejnie było takiego przypadku wcale.Ale ponieważ ta liczba byłatak mała, to, to nie mato mocy statystycznej, żeby stwierdzić,aha, antybiotyk chroni przed kłębuszkowym zapaleniemnerek. Po prostu za mało, zamało było tych przypadków.Ale tak czy owak, proszępaństwa, szansa, że u pacjenta, któregoleczyliśmy antybiotykiem, zobaczymy kłębuszkowe zapalenienerek popaciorkowcowe, jest bliska zeru.No to pytanie, czy jestsens badać mocz?Czyli jeden promil to- Jedenpromil u nieleczonych.No ale rozumiem, że tuchodzi o leczonych.Czyli nawet gdybyśmy nie leczyli,bo nam trochę, co tu dużomówić, nie wyjdzie diagnostyka irozpoznamy wirusowe zapalenie gardła, będzie toakurat paciorkowcowe, to i takraz na tysiąc pacjentów to kłębusz-kłębuszkowezapal-- kłębuszkowe zapalenie nerek się--zapalenie kłębuszków nerkowych, proszę mi pomóc,jak coś tam się przejęzyczę,się rozwinięcie, czyli wielka rzadkość.Co najwyżej raz na tysiąc.

Kolejne pytanie: dzień dobry.Czy u dziecka pięcioletniego potrzech nawrotach paciorkowca w krótkim czasie,dziecko leczone penicyliną, cefadroxylem, amoksycylinąz kwasem klawulanowym, gdy dalej wposiewie, jak rozumiem po antybiotykoterapii,z gardła wychodzi streptococcus pyogenes, należałobywdrożyć klindamycynę.Czy uznać to za nosicielstwoi nie leczyć?To są bardzo, to jestbardzo dobre pytanie.Proszę państwa, te nawroty anginypaciorkowcowej, bądź, co tu dużo mówić,niepowodzenia terapeutyczne, bo jeżeli mamydo czynienia z szybkim nawrotem, noto trzeba to uznać zaniepowodzenie naszej terapii, to jest rzeczywisty,bardzo istotny problem.I teraz, co mówią rekomendacje?Ja cały czas, proszę państwa,odsyłam do rekomendacji, które się ukazaływ 2016 roku pod redakcjąpani profesor Hryniewicz, czyli rekomendacje postępowaniaw pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego,bo one są cały czas aktualne.Tutaj się nic nie zmieniło.Tak jak paciorkowce są nadalwrażliwe w pełni na penicylinę czyfenoksymetylopenicylinę, tak proszę państwa, niewielezmieniło się, jeśli chodzi o niepowodzeniaterapii.Po pierwsze, tym głównym przyczynąnawrotu może być nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich,czyli po prostu nieprzyjmowanie antybiotyku,który przypomnę, powinniśmy brać przez dziesięćdni.Nie siedem, nie pięć, tylkodziesięć, bo udowodniono, że jak siębierze za krótko, to nawrotysą znacznie częstsze.Co możemy zaoferować pacjentom?Według cytowanej przeze mnie profesorHryniewicz i współautorów, takim pewnym rozwiązaniemjest podanie jednej dawki penicylinybenzatynowej, ale to budzi kontrowersje, boto jest zastrzyk, a potemleku nie ma, więc to jestbardzo, bardzo trudne w praktycez-z-zalecenie.Kolejna sprawa, jeżeli to jestnosiciel, proszę państwa, to zgodnie zdanymi z tychże rekomendacji, lekiemlepszym będzie cefalosporyna pierwszej generacji.Nie drugiej, nie trzeciej, tylkopierwszej, bo te najlepiej działają napaciorkowce i takim lekiem wyborujest cefadroxyl.Proszę państwa, jeżeli nie wiemy,z jakiego powodu był nawrót, torównież bardzo dobrym lekiem jestklindamycyna.Dlaczego?Oporność na klindamycynę w Polsceto jest może jeden procent, czylibardzo mało, czyli dziewięćdziesiąt dziewięćprocent mamy-mamy wrażliwości i doświadczenie zklindamycyną jest bardzo dobre.Poza tym proszę pamiętać otym, że zdarza się czasami, żeoczywiście paciorkowce są najważniejszym czynnikiemetiologicznym, ale takim czynnikiem mogą byćrównież sporadycznie na przykład arkanobakterium.Ta bakteria akurat jest opornana penicylinę.Ona będzie wrażliwa na amoksycylinęz kwasem klawulanowym, której raczej wanginie nie zalecamy stosować, albowłaśnie na wspomnianą klindamycynę.Także proszę państwa, jeżeli jesteśmypewni rozpoznania, w tym wypadku torozpoznanie było potwierdzone, potwierdzone posiewem,czyli takim złotym standardem diagnostycznym, noto jeżeli były objawy, mieliśmycechy kliniczne zapalenia gardła, no boproszę zwrócić uwagę, że jakktoś jest nosicielem, to nie musimieć cech klinicznych choroby, przeciwnie,raczej ich nie ma, prawda?Ma tylko bakterię, ma możnapowiedzieć, nieco patologiczną florę w-w-w gardle,natomiast cech klinicznych zapalenia niema.Gorzej, że w praktyce czasamimamy problem, jak mamy nosiciela, dojdziedo infekcji wirusowej, czyli mamywirusowe zapalenie gardła, a posiew namwyjdzie jaki?No dodatni, bo to jest,to jest nosiciel, ale nie zmieniato faktu, że cechy kliniczne,cechy kliniczne, no będą tak jakw zakażeniu wirusowym, czyli proszępaństwa, zapalenie wirusowe gardła u nosicielapaciorkowca przebiega tak jak wirusowe.Jedyną różnicą jest to, żemamy dodatni, dodatni posiew.A te rekomendacje warto zapamiętać.Mamy niepowodzenie terapeutyczne?Sięgnijmy po cefadroxyl, czyli cefalosporynępierwszej generacji.Jeżeli mamy, proszę państwa, podejrzenia,że być może jest to, jestto inny czynnik bakteryjny alboz jakichś tam względów niewi-niewiadomych, niejasnychdo niepowodzenia doszło, tym lekiem,który mamy w arsenale, jest równieżklindamycyna.No właśnie.

Jednym z leków, o którychrozmawialiśmy, była debecylina.Co ciekawiło naszych naszych słuchaczy?Tak, tutaj było pytanie: debecylinyaktualnie nie ma na rynku.Czy jeśli dostępna jednak byłaby,w razie braku współpracy pacjenta nadalmożemy ten zastrzyk rozważyć?Myślę w kontekście rekomendacji konsultantkrajowej o niepodawaniu dzieciom, dzieciom iniekcjidomięśniowo.Ostatnio kilkoro pacjentów w moimoddziale zostało przyjętych w związku zwymiotami po podaniu antybiotyku wprzebiegu anginy.Przy okazji pozwolę zauważyć, żew praktyce policylin zupełnie nie spełniaoczekiwań smakowych pacjentów.Tu chyba chodziło o smakkakaowo-cytrynowy.Tak, taki głównie kakaowy, aleuwaga bez tego posmaku chemicznego, topodkreślam, bo ja na przykładosobiście nie cierpię tych chemicznych takichposmaków.Proszę państwa-Może po kolei, botutaj pytanie składa się jakby zkilku podpunktów.No jak debecyliny na rynkunie ma, no to jej niepodamy.Jeśliby była, to powiem, żeto jest bardzo dobry lek imy go stosowaliśmy głównie wprofilaktyce gorączki reumatycznej.Wiem, że to choroba stałasię rzadka, ale to co dzisiajjest rzadkie, może kiedyś zczasem się zmienić.Epidemiologia się zmienia, proszę państwa,kiedyś choroba, gorączka reumatyczna była chorobączęstą, teraz jest rzadką.Tak naprawdę nie dzięki nam,tylko jakimś tam nieznanym trendom sekularnym,jak to się ładnie mówi.Niewiele to znaczy, ale poprostu epidemiologia się zmienia.Proszę państwa, ja wiem, żepani profesor Jackowska jak była konsultantemkrajowym w trosce o dzieci,wydała zalecenie, aby nie podawać antybiotykówdomięśniowych.Dlaczego?Nie chodziło bynajmniej o debecylinę,którą podaje się raz na miesiąc,czyli tych zastrzyków tak znowudużo nie ma.Proszę państwa, chodziło o antybiotyktypu gentamycyna, która tak naprawdę niewiadomo dlaczego była zlecana ambulatoryjnie,czy powiedzmy niektóre cefalosporyny, proszę państwa,drugiej generacji.Wiecie państwo, co mam namyśli, które też nie wiadomo dlaczegobyły zlecane, były zlecane domięśniowo.Po prostu pani profesor zrobiłosię żal dzieci w sytuacji, gdziewiększość tych antybiotyków zlecanych drogądomięśniową, domięśniową była po prostu, zlecanychnieracjonalnie.Natomiast, proszę państwa, pani profesorna pewno nie miałaby nic przeciwko,żeby zastosować jedną dawkę ceftriaxonu,na przykład poekspozycyjnie, po narażeniu nana, powiedzmy meninkokoki, powiedzmy kontaktz dzieckiem, sepsą meninkokokową, bo przecieżw zasadzie nic innego niemożemy zaoferować małym dzieciom, więc tutajco do tego na pewnonie ma, nie budzi to kontrowersjii również myślę, że sercepani profesor by spokojnie zniosło jednądawkę debecyliny.Dodam, że pani profesor jestkonsultantem od dzieci, a zatem wprzypadku populacji dorosłych, czyli 18+,to już w ogóle nie majakiejkolwiek kontrowersji.Niektórzy pacjenci, to z własnychobserwacji powiem, wolą, mówią doktorze, mówija wolę tam jeden zastrzykmieć z głowy, niż tam łykaćtabletki, bo nie pamiętam, zapomnęi tak dalej, i tak dalej.Poza tym cały czas, proszępaństwa, jest tak, w takim społecznymprzekonaniu, to ta wyższość zastrzyków,zastrzyk jest mocniejszy.To jest zupełnie irracjonalne, alenie zmienia to faktu, że takieprzekonania są.A to nawet wyszło wbadaniach, że droga podania ma znaczenie,opakowanie i tak dalej.Wyszło również, że czerwona tabletkabędzie zawsze silniejsza niż niebieska.To oczywiste.A teraz proszę państwa, nakoniec.

Oczekiwania smakowe pacjentów.No proszę państwa, ja wiem,że pacjenci to są konsumenci, noale nie popadajmy w przesadę.Lek to nie jest smakołyki nie mamy zachęcać dziecka dospożycia antybiotyku polcylin tym, żema dobry smak, bo to nieo to chodzi.Już pomijam kwestię, że preferencjesmakowe są bardzo indywidualne i toco komuś smakuje to budziobrzydzenie w innej powiedzmy u innejosoby i to jest całkowiciezrozumiałe.Leki generalnie nie są smaczne.Nie wiem czy państwo sięze mną zgodzicie, ale ja bymnie popadał w przesadę, ajuż na pewno, a już napewno celem leczenia nie jestspełnienie oczekiwań smakowych pacjenta.Proszę pamiętać, że celem leczeniajest w tym wypadku głównym, przypomnęco?Zapobieganie rozwojowi powikłań, bo anginapaciorkowcowa też jest chorobą samookrzęczającą.Gdyby nie te powikłania ropnei nieropne, odległe przede wszystkim gorączkareumatyczna, no i to kłębuszkowezapalenie nerek, o którym już rozmawialiśmy,to byśmy w ogóle pacjentównie leczyli.Tak.To przejdźmy dalej.No właśnie.Leczenie skorygowane.Ja mam wrażenie, proszępaństwa, aż trochę nam się slajdyprzestawiły, ale proszę wybaczyć towrażenie mi się tak wydawało, żejeszcze cefaleksynę tam wymieniłem.Tutaj wracamy, że tak powiem,do dawkowania.Więc jeżeli chodzi o cefadroksyl,to też go dajemy 10 dni.Ja myślę, że dawki tow razie czego można znaleźć powiedzmybez problemu na stronach Remedium.Cały ten webinar będzie nastronie Remedium.Poza tym jest HPL.Ale nikt nie będzie słuchałcałego webinaru, żeby sprawdzić dawkowanie jednegoantybiotyku.To myślę, że wstawimy podwebinarem wyszczególniony ten slajd.A skoro proszę państwa jeszczeżyjemy w czasach niedoborów, ja przypominamsobie stare czasy, niczego niebyło, no to w razie czego,gdyby i cefadroksylu nie byłoi debecyliny nie było, to jeszczemożemy stosować cefaleksynę.Ten antybiotyk ma tą zaletę,że można go stosować dwa razyna dobę, podobnie jak polcylin.Cefadroxyl można nawet jednorazowo, wjednej dawce, raz na dobę, także to jest wyjątkowo wygodne,wygodne w dawkowaniu.

Kolejne pytanie dotyczy?Tak, dawkowania.Dzień dobry, dziękuję za bardzowartościowe wykłady.Chciałabym zadać następujące pytania.Proszę o doprecyzowanie dawkowania preparatupolicylin.Jaka jest maksymalna dawka preparatupolicylin u dzieci?Do jakiej wagi przeliczamy wedługprzelicznika podanego na wykładzie, czyli półmililitra na kilogram.W HPL producenta podane dawkowaniejest inne niż wyliczone z tegoprzelicznika.Rozumiem, że przelicznik pół mililitrana kilogram dotyczy tylko dawkowania dwarazy dziennie?Nie.Proszę państwa, już wyjaśniam.Generalnie, zgodnie z zaleceniem producenta,dawkowanie fenoksymetylopenicyliny soli potasowej fenoksymetylopenicyliny wpostaci zawiesiny, czyli tego preparatupolcylin, to jest proszę państwa pięćdziesiątmiligramów na kilogram masy ciaładziecka.Pięćdziesiąt miligramów na kilogram. Rzecz jasnaz reguły tą taką granicą jestczterdzieści kilo, prawda?Bo już niektórzy dorośli, mojażona na przykład kiedyś to ważyłaczterdzieści kilogramów, czyli to byłataka, taka dawka.Proszę państwa, już od tej,od tej, od tej czterystu kilogramówtraktujemy jak dorosłego.I teraz tak, jak przeliczaćtą dawkę?Skoro to jest pięćdziesiąt miligramówna kilogram, a w zawiesinie stomiligramów w mililitrze, no towiecie państwo przez dwa wystarczy podzielićmasę ciała i już mamydawkę, uwaga, dobową.Możemy ją podać w dwóchalbo trzech dawkach.Czyli to, czy dawkowanie jestdwa czy trzy razy dziennie niema znaczenia, skoro przeliczenie, przeliczamydawkę dobową.To jest pierwsza rzecz.Teraz u dorosłych maksymalna dawkawynosi trzy razy po gramie.Nie stosuje się tego normalniew anginie paciorkowcowej, bo nie matakiej potrzeby.Trzy razy dwieście pięćdziesiąt miligramówteż by starczyło proszę państwa, alemaksymalna dawka to jest trzyrazy po gramie.Ja wspominałem, że beta-laktamy sątymi szczególnymi antybiotykami, których stosowanie jestbardzo bezpieczne.Poza tym zwróciliście państwo uwagę,że często dawkowanie podane w charakterystyceproduktu leczniczego, nie nadąża zarekomendacjami.Dlaczego?Dlatego, że rozwijająca się opornośćbakterii wymusza podnoszenie dawek.Akurat paciorkowców to nie dotyczy,ale jeśli chodzi na przykład oinne antybiotyki to jak najbardziej.I często jest tak, żete dawki, które mamy w charakterystyceproduktu leczniczego już nie przystajądo tego, co dawać musimy.Świetnym przykładem jest amoksycyliny.Jak wiecie państwo amoksycylinę dawkujemy,dawkujemy dziewięćdziesiąt miligramów na kilogram nadobę.Więcej też nie ma sensu,bo się nie wchłonie, ale trzyrazy trzydzieści jak najbardziej.A zobaczcie państwo w HPL-uodpowiednich produktów będzie, będzie, będzie mniej.Także spokojnie, czyli ta maksymalnadawka to jest trzy razy gram,to wychodzi nam trzy razypo dziesięć mililitrów.Ale nie musimy tyle dawać,załóżmy czterdzieści kilo przez dwa dwadzieściato dwadzieścia mililitrów to możemydać dwa razy po dziesięć.Możemy dać, nie wiem, dlarównego rachunku trzy razy po siedemi też będzie, też będzie,będzie dobrze.Nie bójmy się tego lekuraczej nie przedawkujemy, ponieważ jak mówię,tutaj jest świetna tolerancja, bardzodobra wybiórcza toksyczność, bo mówiliśmy jużo tym fenoksymetylopenicyliny, podobnie jakinne beta-laktamy działa na ścianę komórkową,komórkową.My na szczęście ściany komórkowejnie posiadamy, więc nie ma namco uszkodzić.Jedziemy dalej?Jedziemy dalej.No i tu, proszę państwa,zobaczcie.To jest, to jest skanz charakterystyki produktu leczniczego, z tym,co wspomniałem.Proszę zwrócić uwagę, jest tutajdawkowanie przybliżone przy masie ciała doczterdziestu kilogramów jest dziesięć mililitrów,dwa do trzy razy na dobę.Czyli to, co powiedziałem gram,no bo sto miligramów w mililitrze,dziesięć mililitrów to będzie gram,trzy razy maksymalnie na dobę spokojniemożna tyle dać.Uwaga, proszę państwa, tu muszęwrócić, przejęzyczyłem się.Według dawkowania książkowego to amerykańskicytuję American Heart Association, pięćset miligramówdwa do trzy razy dziennie.Czyli widzicie nawet mniej, bojak powiedziałem, nie ma, paciorkowce pozostającałkowicie wrażliwe na penicyliny, nafenoksymetylopenicylinę, więc nie ma potrzeby podnoszeniatych dawek, ale nic bysię nie stało.To jedziemy, proszę państwa dalej.

Kolejne pytanie, bardzo takie nazwijmyto problemowe.Tak.Jaka jest czułość i swoistośćszybkich testów wykrywających antygen paciorkowca?W jakich sytuacjach można spodziewaćsię wyników fałszywie dodatnich lub fałszywieujemnych?Odkąd testy te stały siędostępne w POZ, obserwuję plagę zlecaniaich bez uwzględnienia na-- bezwzględu na wynik w skali Centaura,np.Przy izolowanym bólu gardła czyobjawach infekcji wirusowej.Przy wyniku dodatnim bardzo wielulekarzy zleca antybiotyk.W mojej ocenie bezzasadnie.Proszę o podsumowanie, jakie zaletyi ograniczenia ma ten test ikiedy faktycznie należy go zlecaći jak interpretować?Proszę państwa, bardzo dziękuję zato pytanie.To pytanie jest, po prostutrafia w punkt, bym powiedział itrudno nie zgodzić się zautorem pytania, z tymi wnioskami.Więc proszę państwa, pozwolę sobiedla was podsumować te, jak mnieproszono, zalety i ograniczenia szybkichtestów.Przede wszystkim te testy sąszybkie i to jest ich najważniejszazaleta.Można je wykonywać, jak tosię mówi z angielskiego on side,czyli mówiąc kolokwialnie w gabineciena poczekaniu.One nie są drogie.Teraz u nas to wogóle są, rozumiem, w ramach, wramach POZ-tu oferowane więc zpunktu widzenia pacjenta są bezpłatne.I to jest główna zaleta.Natomiast tak, ograniczenia.Proszę państwa, każdy test cechujesię czułością, czyli zdolnością do wykrywaniaproblemu, nazwijmy to ogólnie, wtym wypadku zakażenia paciorkowcowego i cechujesię swoistością, czyli zdolnością dowykluczania problemów, wykrywania zdrowych.I te wartości nigdy niesą stuprocentowe.To byłoby zbyt piękne, żebybyło prawdziwe.I co my wiemy, proszępaństwa, o szybkich testach wykrywających antygenpaciorkowca?Uwaga!W grupie do trzech latnie ma sensu ich stosować.Dlaczego?Z wielu powodów.Po pierwsze bardzo często dadząwynik fałszywie dodatni, bo są innepaciorkowce.Nie tylko paciorkowiec ropny.Jest pełno różnych paciorkowców.Nasze gardło nie jest jałowe,to nie jest jałowy wacik.A małe dzieci nie pijąalkoholu.To już taki żart, żebysobie jeszcze powiedzmy zdezynfekować.W związku z czym...A dlaczego w takim razietego testu nie wykonywać?Ano z bardzo prostej, prostejprzyczyny.Proszę państwa, ja wspomniałem celemleczenia anginy paciorkowcowej jest zapobieganie rozwojowipowikłań.U dzieci do trzech latnie obserwujemy rozwoju gorączki reumatycznej, więcnie ryzykujemy tak wiele.Oczywiście mogą być powikłania ropne,ale też są rzadkie.Więc spokojnie, do trzech latraczej testy paciorkowcowe są te szybkie,niepolecane, bo dają często wynikifałszywie dodatnie.Czyli choroby nie ma, awynik dodatni jest kolejnym ograniczeniem.To, co autor pytania słusznie,słusznie zwrócił uwagę.No nie robimy zdrowym.Dlaczego?Dlatego, że szybkie testy nieodróżniają nosicielstwa od choroby.Jak jestem nosicielem, będzie miwynik dodatni.Jak jestem, proszę państwa, chory?Teżmi wyjdzie wynik dodatni.A jeszcze u małego dzieckabardzo często może wyjść fałszywy wynikdodatni.No i po co namtaki wynik?W związku z czym pierwsząrzeczą, którą robimy, to jednak wywiadi badanie kliniczne.Musimy sobie tych pacjentów troszeczkęzawęzić.No, zdrowemu, gdybyśmy zdrowemu zrobiliwynik, to panie Kubo, co byśmymogli wykryć?Moglibyśmy mieć wynik fałszywie dodatni.No albo wykrylibyśmy nosicielstwo.Koniec.No, bo jeżeli ktoś jestzdrowy, to z definicji nie mazapalenia gardła, prawda?Czyli wykryjemy albo nosiciela, albootrzymamy wynik fałszywie dodatni.Dokładnie tak.Dokładnie tak.I teraz, proszę państwa, cóż,cóż, cóż powiem.Zaczynamy od tego wywiadu ibadania.Dlaczego?No bo ciągle mamy teelementy.Elementy-- ja wiem, że skalaCentora jest niedoskonała.Na marginesie Centor stworzył skalędla dorosłych, nie wiem, czy państwowiecie, a ten MacIsaac dodałte punkty za wiek i tow ten sposób ją zmodyfikował,dopasowując trochę do populacji, populacji, populacjidziecięcej.Powiem państwu jako ciekawostkę, żewszystko przed nami.Już w tej chwili opracowujesię zdjęcia takie powiedzmy na iPhone'a,też takie aplikacje algorytmiczne.Robimy zdjęcie pacjentowi i wychodzinam, z jakim prawdopodobieństwem ma gardło.Mówiąc krótko, jest to ocenana podstawie temperatury barwowej i, ijeszcze ja myślę poczekamy rok,dwa i ta skala, skala Centoraprzejdzie, przejdzie do, do lamusawyparta przez, przez, przez uczenie maszynowei sztuczną inteligencję.Ale proszę państwa-- czyli pierwszarzecz.Musimy-- nie robimy mechanicznie, żetak powiem, bezrefleksyjnie każdemu testu paciorkowcowego,bo jest.Tak?Nie, nie.Musimy mieć podejrzenie kliniczne zapaleniagardła.Ma być to dziecko najlepiejpowyżej trzeciego roku życia i dotego jeszcze z cechami takimi,że ma tą punktację wysoką.Czyli uważamy rozpoznanie paciorkowcowego zapaleniagardła za wysoce prawdopodobne.Proszę państwa, jakie są cechytakiego paciorkowcowego zapalenia gardła?Pozwolicie, że je przypomnę.To jest ból gardła.To gardło boli, ma byćczerwone.Pacjent ma mieć gorączkę, masię źle czuć, ma mieć bóległowy, dreszcze.Często dzieci skarżą się nabóle brzucha, na nudności, wymioty.O, wymioty.Bardzo, bardzo dobrze.Natomiast nie mają mieć czego?Tego, co jest typowe dlawirusa.Ma nie być kaszlu, manie być kataru, nie ma byćzapalenia spojówek i nie mabyć proszę państwa, takich różnych nadżerekw gardle, bo to jesttypowe dla zakażeń wirusowych.I przypomnę skala MacIsaac czasamiu dzieci zwłaszcza, zwłaszcza zawodzi, bodzieci nie potrafią tego zakażeniatak dobrze zlokalizować, jak osoby, jakosoby dorosłe.A odpowiadając ściśle na, napytanie koleżanki proszę zwrócić uwagę: czułość.Zdolność do wykrywania tych pacjentówrzeczywiście z zakażeniem paciorkowcowym, to jestod trzydziestu dziewięciu, uwaga, procentdo dziewięćdziesięciu paru.Sto to bym bardzo ostrożnietraktował.Ale, ale uwaga, swoistość, czylizdolność do wykluczania, czyli im częściejbędziemy mieć wyniki fałszywie dodatnie,bo w przypadku czułości mówimy owynikach fałszywie ujemnych.Pacjent ma chorobę, a nieuda, nie udało nam się jejwykryć.I proszę państwa, zobaczcie taswoistość.No tam w porywach dostu, ale tak naprawdę to nie,do stu procent nie.Zwłaszcza w tej populacji dziecięcej,o czym mówiłem, swoistość jest znacznie,a to znacznie mniejsza.Nawet do siedemdziesięciu pięciu procent.Co to oznacza?Oznacza to, że co czwartypacjent z wynikiem testu paciorkowcowego szybkiegomoże nie mieć paciorkowca.Znaczy ma jakiegoś, ale nietego ropnego, nie tego ropnego.Przypomnę mamy wątpliwości.Złotym standardem jest posiew.W przypadku posiewu czułość jestrzędu dziewięćdziesięciu, dziewięćdziesięciu pięciu procent, swoistośćsięga stu procent.To jest całkiem inne badanie.Kolejna sprawa znaczenie pobrania.Bo jak my pobierzemy źle,to nam nic nie urośnie.Pobierzemy proszę państwa wymaz zjęzyka, wymaz z policzka.To tam paciorkowca nie ma.Paciorkowiec gdzie będzie?Zgodnie z-- zapalenie gardła imigdałków, czyli tylna ściana gardła imigdałki, to tam paciorkowiec będzie.I wreszcie, proszę państwa, bardzociekawa rzecz.Wiele danych wskazuje, że czułość,czyli ta zdolność do wykrywania choroby,powtarzam to jak mantrę, jestfunkcją ciężkości zapalenia gardła.Czyli jak ktoś jest naprawdęchory, to jest większa szansa, żeten test wyjdzie dodatni.Mimo że ktoś może byćchory na paciorkowcowe zapalenie gardła, któreprzebiega łagodnie, wówczas jest większaszansa niestety, że nam ten wynikwyjdzie fałszywie, fałszywie ujemnie.

Myślę, że ten temat jużteraz dobrze, proszę państwa, omówiliśmy.Powtórzę jeszcze raz typowe cechyanginy paciorkowcowej.Czerwone gardło i migdałki, częstoz nalotami.Te migdałki mają być powiększone,czerwony, taki jak wołowy, jak topo angielsku mówią beefy języczek.Wybroczyny na podniebieniu.Silny odczyn węzłowy, czyli taknaprawdę zapalenie węzłów chłonnych.Nudności i wymioty.Paciorkowce produkują toksyny.No to muszą być jakieśtego efekty.Bóle głowy, bóle brzucha.Mówiąc krótko pacjent-- może nawetbóle stawów.Pacjent ma być chory, anie taki biegający, biegający, biegający, brzdąc.No a MacIsaac'a, to państwudla przypomnienia powiem jako ciekawostkę.

Przypomnę, że Centor skupiał sięna dorosłych.Dał te cztery punkty, aproszę państwa MacIsaac chciał to trochępoprawić.Dopasował te punkty dodatnie iujemne za wiek.My już mamy punkty ujemne.Znaczy, ja mam, ja mam.Proszę państwa.No i zwróćcie uwagę najeszcze jedno.Nawet taki w pełni klinicznyobraz to dalej dopiero sześćdziesiąt paręprocent prawdopodobieństwa, że rzeczywiście zaproblemem zapalenia gardła stoi, stoi paciorkowiec.A rekomendacje, proszę państwa, wedługcytowanej już kilkukrotnie przez profesor Hryniewicz.Co robić?Proszę państwa?No potwierdzić.No, chyba że pacjent jestbardzo, bardzo chory, no to rzeczywiściemoże ten antybiotyk zlecić, posiewpobrać.Niech tam, niech tam, proszępaństwa, czeka.I jeszcze jedna ważna rzecz.My unikniemy rozwoju gorączki reumatycznej,jeżeli włączymy antybiotyk do, uwaga, dziewiątegodnia choroby.Także nie musimy tego robićpierwszego dnia.I to jest też chybabardzo ważna i uspokajająca informacja.

Kolejne pytanie.W przypadku braku dostępności waptece penicyliny lepiej zastosować amoksycylinę czycefalosporynę?Proszę państwa, zdecydowanie amoksycylinę.Dlaczego?To też jest penicylina.Co prawda amino, bo tojest inna grupa.Głównie chodziło o działanie naproszę państwa, na bakterie Gram-ujemne, alena paciorkowca też działa bardzodobrze.My ją po prostu rezerwujemy.To jest antybiotyk z myśląo, z myślą o przede wszystkimpneumokokach, prawda, stosowany.Dawka — macie tutaj państwo,a opieram tą moją odpowiedź nastanowisku, proszę państwa, Amerykańskiego TowarzystwaChorób Zakaźnych, które też ten problemrozważało i wskazało na amoksycylinę.Jakby amoksycyliny nie było, tobierzemy, bierzemy, proszę państwa, wtedy cefalosporynę,ale przypomnę — pierwszej generacji,bo te generacje mają też takicharakter marketingowy.Nam, proszę państwa, się wydaje,nam wmówiono, że trzecia generacja tomusi być lepsza niż druga,niż pierwsza, no bo jest trzecia,prawda?Jak generacja tam kolejna samochoduczy komputera, czy procesora, proszę państwa,Intelu.No tak, ale to nieto samo.Tutaj to jest takie bardziejmarketingowe.Na gronkowce, na paciorkowce najlepiejdziała pierwsza generacja cefalosporyn i wartoto pamiętać.Co tam mamy dalej?

O, dobre.O tak.Szanowny panie profesorze, często wpopulacji pacjentów dziecięcych z powikłaniami anginy,na przykład ropniem okołomigdałkowym, włączającfenoksymety-- fenoksypenicylinę benzotynową, musimy czekać napoprawę stanu klinicznego około pięciu,siedmiu dni.Po podaniu amoksycyliny z kwasemklawulanowym poprawa stanu klinicznego następuje wdrugiej dobie.Proszę o informację, czy jestna to racjonalne wytłumaczenie.Dziękuję za odpowiedź.Proszę państwa, typowe pytanie problemowe.Przyznam, że pochyliłem się nadnim głęboko, nisko i powiem tak:przyczyn może być wiele.Przede wszystkim proszę zwrócić uwagę,że w pytaniu jest fenoksymetylopenicylina benzotynowa.To jest, proszę państwa preparat,który jest dostępny w postaci zawiesinyi który jest, uwaga, nierekomendowanyprzez Światową Organizację Zdrowia, w odróżnieniuod soli potasowej fenoksymetylopenicyliny.Dlaczego?Dlatego, że sól potasowa cechujesię znacznie lepszymi właściwościami farmakokinetycznymi, czylimówiąc krótko, osiąga wyższe stężenie.Większe jest to pole podkrzywą, czyli dłużej utrzymuje to stężeniepowyżej tego minimalnego, minimalnego hamującego.Czyli to jest pierwsze wytłumaczenie,czyli generalnie, proszę państwa, jak mamywybór — nie zawsze mamy— to lepiej wybrać sól potasowąfenoksymetylopenicyliny.To jest pierwsza rzecz.

Porównujemy to, proszę państwa, zamoksycyliną.Oczywiście powiem jasno, że paciorkowcowinie jest potrzebny kwas klawulanowy, bopaciorkowiec beta-laktamas nie wytwarza.No to skoro ich niewytwarza, no to hamowanie beta-laktamy zdodatkiem kwasu klawulanowego jest poprostu tak potrzebne, jak, jak, f-f-f-f-fu--jakiś przykład, może jakieś porównanie.Jak umarłemu kadzidło.To taki stary tradycyjny, proszępaństwa, przykład.Co jeszcze?No ale nie zawsze jestpaciorkowiec.Gdyby się okazało, że naprzykład przyczyną, proszę państwa, zapalenia gardłau młodego człowieka, powiedzmy nastolatka,młodego dorosłego, no może być innabakteria, na przykład Arcanobacterium.No to wówczas rzeczywiście, rzeczywiścieamoksycyna z kwasem klawulanowym by podziałała,a sama fenoksymetylopenicylna nie.Więc to jest kolejne wytłumaczenie.Wreszcie, proszę państwa, przyczyną możebyć, może być-- zaraz do tegoprzejdę — błąd obserwacji.Proszę zwrócić uwagę, tutaj cytujęznowu ten przegląd Cochrane'a, na którysię już powoływałem.I teraz uwaga: wpływ, proszępaństwa, antybiotyku na gorączkę.I co się okazuje?Nie ma takiego wpływu.Mówiąc krótko, my lecząc anginę,głównie zapobiegamy rozwojowi powikłań.Wpływu na przebieg nie ma.Nie ma.

No to proszę państwa, oczym my mówimy w takim razie?Raczej, co tu dużo mówić,na gorączkę to my dajemy leki.Jakie?No, panie doktorze.Objawowe.No przeciwgorączkowe.I one działają zdecydowanie skuteczniejniż antybiotyki.Pamiętajmy, antybiotyk nie jest lekiemprzeciwgorączkowym.Ja rozumiem, ja rozumiem, proszępaństwa, nie ja troszeczkę tak oczywiściepozwalam sobie żartować, bo chodzio to, że jak problem minie,to i gorączka minie jakoobjaw.Oczywiście!Ale nam to jest trudnouzyskać w przypadku terapii pacioorkowcowego czyinnego bakteryjnego zapalenia gardła.Wspomniałem o tych innych przyczynach.Arcanobacterium, no podejrz-- ewentualnie Fusobacterium.No rzadko się, rzadko zdarza— mieszane zakażenia beztlenowcami, bo proszęzwrócić uwagę, że ostatnie torzadko, bo to w przebiegu zakażeniacałych dróg oddechowych może zdarzyćsię patogen atypowy jak mycoplasma czychlamydofila.Ale na to i nawetamoksycyna z kwasem klawulanowym też niepomoże, bo te bakterie, proszępaństwa, nie mają ściany komórkowej, czylinie mają punktu uchwytu.Więc czy my tam damyamoksycynę z kwasem klawulanowym, czy fenoksymetylopenicylinę,tak samo jest nieskuteczne.Więc oto-- więc to napewno nie.I proszę państwa, zobaczcie, alena gorączkę reumatyczną jest skuteczny.Zobaczcie państwo, widzicie ten rąbczarny przesunięty w lewo od kreskipostawionej przy jedynce, czyli wyraźniepomaga na, na gorączkę reumatyczną antybiotykoterapiajej po prostu zapobiega.Ale uwaga!Te badania dotyczą tylko iwyłącznie penicyliny, bo żaden inny antybiotykpoza penicyliną czy doustną penicyliną,fenoksymetylopenicyliną, nie był badany jako-- wbadaniach klinicznych nie był ocenianyw profilaktyce gorączki reumatycznej.Czyli fenoksymetylopenicylina na pewno zapobiegagorączce reumatycznej, a pozostałe antybiotyki prawdopodobnie,ale pewności, pewności nie ma.Proszę zwrócić uwagę, że zapobiegarównież powikłaniom ropnym, no takim częstym,no częstym, dość częstym powikłaniemropnym zakażenia paciorkowcowego gardła u dziecijest zapalenie ucha środkowego.I proszę zobaczyć — znowupenicylina zapobiega rozwojowi tego, tego powikłania.No i wreszcie, proszę państwa,błąd obserwacji.Tu rysownik świetnie dobrał, proszępaństwa, szóstkę, która z perspektywy, powiedzmyosoby po lewej stronie jestszóstką, a osoby z prawej po--to jest, to jest dziewiątka.Proszę państwa, tutaj znalazłem równieżtaki przykład, w końcu trzy tekije le-leżą czy, czy cztery.Czyli proszę o tym pamiętać,że taka obserwacja nie-- nazwijmy toniekontrolowana, no bardzo często wprowadzanas w błąd.

I wreszcie na koniec zażartujęjako powiedzmy małżonek od trzydziestu lat,proszę zwrócić uwagę, jak żonasię skarży, jak to jest, żemoja genetyka odpowiada za mojąnadwagę, ale w twoim przypadku jedzeniekremu.Tak to mąż zwraca uwagężonie.No widzicie państwo, że punktwidzenia zależy wyraźnie od punktu siedzenia.Mamy tendencję do krytykowania obcycha usprawiedliwienia siebie.Tak że proszę-- tak wten sposób tak delikatnie zwracam uwagęautorce czy autorowi tego pytania,że po prostu takie obserwacje niekontrolowaneno często po prostu wprowadzająw błąd.Wielu z naszych, wielu znaszych kolegów uważa na przykład, żeleczy antybiotykami zakażenia wirusowe, awpada w pułapkę choroby samoograniczającej się.Bo choroba samoograniczająca przejdzie podwpływem każdego leczenia.

Ale nie można stąd wyciągaćwniosków, czy nasze leczenie ma nato jakikolwiek, jakikolwiek, jakikolwiek wpływ.Kolejne pytanie.Jak często angina przechodzi wsepsę?Jaki wtedy antybiotyk dożylnie najlepiejzlecić?Proszę państwa, sepsa paciorkowcowa jestrzadka.Najczęściej przebiega jako paciorkowcowy zespółwstrząsu toksycznego.To jest bardzo ciężka, ciężkistan, bo poza cechami bakteryjnymi dochodziteż do, do objawów związanychz-z-z działaniem toksyn paciorkowcowych, przede wszystkimtakiego zaczerwienienia skórne i obniżeniaciśnienia tętniczego.I tutaj mamy dane.Proszę zwrócić uwagę, że tojest bardzo rzadki problem.Poniżej jednego przypadku na-- przypadkana sto tysięcy mieszkańców, poniżej jednego,na sto tysięcy proszę państwa.A w przypadku dzieci nawetjeszcze mniej, bo zero trzynaście nasto tysięcy.Są dane dotyczące populacji dziecięcejw Kanadzie w latach, w latachdziewięćdziesiątych.A jak to leczyć?No znowu nic się niezmienia.Najlepszym proszę państwa-- o, cośtam gdzieś to nam zniknął, zniknął,proszę państwa...Ja nie wiem, ktoś miznajdę po przekładce. Ja tutaj słuchajcie, reklamuję,bo już jedna wpadka byłaz kolejnością i znowu druga.Ale moja wina.Nie sprawdziłem przed, no toteraz mam za swoje.Proszę państwa, lekiem z wyborujest penicylina znowu, tylko tym razembędzie podawana dożylnie.A w tak ciężkiej chorobiejak, jak sepsa z towarzyszącym zespołemwstrząsu toksycznego, dodajemy też klindamycynę,która hamuje produkcję toksyn.Tak się przynajmniej uważa ite połączenie penicyliny z klindamycyną, pewnieukaże się za kilka slajdów,jest tym leczeniem z wyboru.W ciężkiej toksemii dajemy teżIVIG, czyli immunoglobuliny dożylne po to,żeby tą toksynę w jakiśtam sposób związały.To jest ratowanie życia, więcdajemy wszystko co mamy, z nadzieją,że pomoże i-- ale uwaga!Danie innego antybiotyku nic niepoprawi, przeciwnie, efekty lecznicze będą gorszeniż w przypadku penicyliny, którajest najlepszym lekiem na, na paciorkowce,nieważne czy w gardle, czywe krwi.O teraz przyszło dobrze, tomoże mi przeskoczyło.Proszę państwa, nie wiem.Dobra, kolejne pytanie.

Byli u mnie rodzice zdzieckiem czteroletnim.Po kilku nawrotach zapalenia gardła,przy każdym, bez względu na skalęCentora, wykonano strep test.Strep test za każdym razemdodatni i za każdym razem wdrażanybył antybiotyk.Przyszli zrozpaczeni, że co miesiącich dziecko dostaje antybiotyk — fenoksymetylpenicylinę,cefadroxyl, amoksycylinę z kwasem krabulanowym.Rodzice pytają, jak zwiększyć prawdopodobieństworozpoznania rzeczywistej anginy paciorkowcowej, a nieinfekcji wirusowej u nosiciela Streptococcuspyogenes.Co można zrobić poza zlecaniemstrep testu zgodnie ze skalą Centora,czyli nie przy każdym zaczerwienionymgardle ze stanem podgorączkowym.Przede wszystkim proszę państwa, możnapodejść do sprawy spokojnie.Już cieszę się, że tobył czterolatek, a nie trzylatek iponiekąd na to pytanie jużtrochę odpowiedzieliśmy, prawda?Już widzicie państwo, że streptest u dziecka w tym wiekubędzie bardzo często dawał wynikifałszywie dodatnie, więc już, już topowinno budzić duże wątpliwości.Poza tym raz w miesiącuchory, chore dziecko to znowu takdużo nie jest.Tak między nami mówiąc, teżmiałem swego czasu własne, własne dzieciw tym wieku.Raz w miesiącu to jestnorma, więc nie dajmy się zwariować.Tylko norma, jeśli chodzi oinfekcje generalnie wirusowe, może nie bakteryjne.Co należało zrobić?Przede wszystkim, za pierwszym razemto bym ten strep test zaakceptował,ale jeżeli już drugi razwchodzi dodatnio, proponowałbym jednak potwierdzić gotą, tym złotym standardem jakimjest posiew.To jest druga rzecz.Kolejna rzecz to proszę państwa,to o czym mówiliśmy.No, cechy kliniczne, jeżeli towygląda na wirus, wirusowe zakażenie, bodziecko ma katar, zapalenie spojówek,ma proszę państwa kaszle, a jeszczegardło wygląda tak jak typowow wirusie, czyli zaczerwienione są głównie,głównie łuki, nie ma nadutówna migdałkach, są proszę państwa, jakieśnadżerki na tylnej ścianie gardła,no to w ogóle nie masensu robić testu, zwłaszcza żeten test nie odróżnia, przypomnę, tenszybki test paciorkowcowy nie odróżniazapalenia gardła paciorkowcowego od nosicielstwa.Przecież nosiciel paciorkowca w gardlewcale nie jest wolny od zakażeń,zakażeń wirusowych.Także coś zrobić można.Podejść, proszę państwa, spokojnie inie wierzyć bezkrytycznie w dodatni wyniktestu.Pamiętajmy, każdy test może daćwynik fałszywie dodatni, ale też fałszywieujemny.I akurat w tej grupiewiekowej u małych dzieci te wynikifałszywie dodatnie, wynikające z krzywejreakcji silnych paciorkowców nieropnych, które wgardle mają prawo być, sąpo prostu częste.Proszę państwa, no właśnie, tojuż mówiliśmy.Strep test nie odróżni namnosicielstwa od zakażenia.No i wreszcie ten wynikfałszywie dodatni.No co?Nawet przyjmując, proszę państwa, bardzowysoką swoistość, dziewięćdziesiąt osiem procent, pewnietyle nie wynosi, to oznaczaprzynajmniej dwa fałszywie dodatnie wyniki nakażde sto, sto, sto wykonanych.A w tej grupie młodszej,ja już to mówiłem, nawet dwadzieściapięć procent czy jedna czwartawyniku może być fałszywie, fałszywie dodatnia.Po prostu badania są niedoskonałe.Co jeszcze można, proszę państwazrobić, tak?Co jeszcze można zrobić?To już, już powiem.Chyba powtarzam, bo już właściwiekręcimy się ciągle wokół tego samegotematu.

Generalnie, jeżeli proszę państwa, cechykliniczne silnie sugerują zakażenie, zakażenie wirusowe,to unikajmy strep testu udzieci poniżej trzeciego roku życia.To jest pierwsza rzecz.Pamiętajmy, że rozpoznanie anginy paciorkowcowejto nie jest tylko wynik streptestu.To bylibyśmy niepotrzebni.Niedługo by farmaceuci się przyuczylialbo diagności laboratoryjni i by proszępaństwa, i by z naszychusług zrezygnowano.Proszę tak łatwo się nato nie godzić.Ja trochę żartuję, bo wiempo latach doświadczeń, że to właśnieta, te doświadczenie, obserwacja klinicznajest najważniejszym elementem diagnostycznym, a badaniadodatkowe zgodnie ze swoją nazwąmają znaczenie tylko, tylko uzupełniające.Także rozpoznanie anginy paciorkowcowej wymagaobrazu klinicznego, którego już państwu tylerazy dzisiaj powtarzałem, że jużmoże, może tego tym razem nieuczynię.I dopiero jak wygląda nabakteryjne, no to wtedy możemy sobietym testem czy posiewem, posiewempo-po-potwierdzić.No i kolejna sprawa.Proszę państwa, szukałem, co jeszczemożna zrobić.Możemy, proszę państwa, zalecić, sąna to prace — probiotyk, alekonkretny probiotyk.Mianowicie streptokokku salivarius K.Wiecie państwo, ja nie chcępromować, bynajmniej nie chcę absolutnie tego,tego leku promować, ale uwaga!Są dowody, że to zmniejszanosicielstwo.Po prostu zmienia florę wgardle, zwłaszcza u małego dziecka.To jest pierwsza rzecz.Po drugie możemy szukać nosicieliwśród otoczenia, bo może zarażają sięod-- może dziecko zaraża sięod rodziców, od rodzeństwa.No to zróbmy z tymporządek.Z całym przedszkolem porządku niezrobimy, ale chociaż z domownikami tojest realne.No i kolejna sprawa, żebyśmynie zlecali w ostrej chorobie ASO.Dlaczego?Dlatego, że ASO ma prawopodnieść się dopiero po trzech doośmiu tygodniach.To jest świetny test wdiagnostyce powikłań. Popaciorkowcowych, na przykład gorączki reumatycznej.Ale nie jest to testprzydatny w diagnostyce ostrej, ostrej, ostrejchoroby.Tak przy okazji, proszę państwa,to mówiłem.Dawkowanie fenoksymetylopenicyliny się nam przypomniało.Jaka jest maksymalna dawka?Myśmy już o tym mówili,ale powtórzymy, proszę państwa.Jak?Ile?No, trzy razy gram, anajczęściej tyle nie trzeba, dlatego żedorosłym wystarczy trzy razy popięćset miligramów.To by było trzy razypo pięć mililitrów zawiesiny o zawartościsubstancji czynnej sto miligramów wmililitrze, więc spokojnie.Czy można stosować deksametazon?I powiem państwu, że tojest bardzo ciekawe.U nas to może sięnie przyjęło, ale w Stanach Zjednoczonychswego czasu była taka moda,że leczono anginę niezależnie jaką deksametazonem,bo chodziło o to, żebyobjawy w postaci bólu, obrzęku, gorączkimożliwie szybko, szybko z-z-złagodzić.Także czy można?Według piśmiennictwa amerykańskiego jak najbardziej,proszę państwa, jak najbardziej, bo tozmniejsza obrzęk, zmniejsza ból, zmniejszaintensywność stanu zapalnego.Zgodnie z cytowanym piśmiennictwem, znowuodsyłam państwa do, do rekomendacji AmerykańskiegoTowarzystwa Chorób Zakaźnych, bo takiejważnej decyzji to warto mieć jakąśpodkładkę.Jak najbardziej kortykosteroidy, w tymdeksametazon w dawce uwaga!Zero sześć miligramów na kilogram,maksymalnie dziesięć miligramów jednorazowo doustnie albodomięśniowo.Uwaga!W połączeniu z antybiotykami jaknajbardziej przyśpieszają łagodzenie i łagodzą bólw ostrym zapaleniu gardła, aczkolwiekjest to tak nazywana słaba rekomendacjaica no i, bo jakośćdowodów jest, jest umiarkowana.

Proszę państwa, czy leczymy węzeł?Właśnie.Nie.No nie jest totakie proste.Panie Kłopo, niech pan możeto pytanie zada oficjalnie.Czy dzieci ze świeżo powiększonymwęzłem podżuchwowym i dodatnim strep testemleczymy, mimo braku gorączki iniezmienionym gardłem, niezmienionym chorobowo?No właśnie.Teraz pytanie.No gardła w tym momencienie leczymy, ale pytanie, co tojest powiększony węzeł podżuchwowy?To jest odczyn, czy uwaga,czy to jest może bakteryjne zapaleniewęzła?Bo ja sobie tak myślę,jeżeli ktoś ma powiększony, bolesny węzeł,to ja bym nie patrzyłna anginę, no bo to jużnie jest angina, to jestbakteryjne zapalenie węzła.No to dlaczego nie leczyćbakteryjnego zapalenia węzła?To tak będziemy tylko tąanginę leczyć, a już węzła tonie.Więc jak najbardziej, proszę państwa,jeżeli rozpoznajemy czy podejrzewamy, bo lepiej,lepiej tym pojęciem operować, bakteryjnezapalenie węzła, to ja bym jaknajbardziej leczył, tym bardziej ropnezapalenie węzła.Jeśli podejrzewamy jako powikłanie anginypaciorkowcowej, no to lekiem wzoru będziefenoksymetylopenicylina.Jeżeli proszę państwa podejrzemy innąetiologię, to jeszcze w grę wchodzągronkowce.Wówczas lekiem wyboru byłaby cefalosporyna.Uwaga, pierwszej generacji mimo marketingu.Kolejne pytanie.Czy przy jedynie gorączce orazodpowiednim wieku w skali Centaura równieżpowinniśmy wykonać strep test?Proszę państwa.Ha!To ile pacjent, ja sięmoże sam zastanowię, który ma tylkogorączkę, ma punktów w skaliCentaura?No...Jeden?Uwaga!Albo dwa, albo zero.Albo zero.No bo zero, bo pamiętajciete modyfikacje dotyczące-- mało.Za mało, czyli zapalenia gardłanie podejrzewamy.To po co proszę państwamu ten strep test?Chcemy nosicielstwo sprawdzić?No proszę bardzo.Tylko pytanie.Pytanie, pytanie, po co?Którego dnia leczenia pacjent powinienwymienić szczoteczkę do mycia zębów?Powiem szczerze, że to jestbardzo słuszne.Bo wiecie państwo, a jao tym nie pomyślałem.Ja w ogóle się zastanawiam,czy w ogóle wymiana szczoteczki jestpotrzebna?Zacznę od może takiego ogólnejodpowiedzi.Generalnie, proszę państwa, pacjent przestajebyć zaraźliwy po pierwszej dawce leku,powiedzmy po dwunastu godzinach.Pani profesor Hryniewicz napisała podwudziestu czterech.Dobrze, dla świętego spokoju przyjmijmypo dwudziestu czterech.Czyli po dwudziestu czterech godzinachpacjent jest niezaraźliwy.Czyli rozumiem, że nie mawystarczająco żywotnych paciorkowców w gardle.Można wymienić szczoteczkę.Ale proszę zwrócić uwagę, żeterapię będziemy kontynuować przez ile dni?Dziesięć.Dziesięć.To ja wiem, czy tąszczoteczkę jest sens wymieniać?Ona chyba przez te dziesięćdni w sposób, że tak powiem,naturalny się oczyści z tychpaciorkowców.A może je po prostuprzelać wrzątkiem?Ja bym tak był, proszępaństwa, ekologiczny, jeśli chodzi o teszczoteczki.Jak ktoś chce wymienić, proszębardzo, ale nigdzie w piśmiennictwie przyznam,że nie znalazłem obowiązku wymianyszczoteczki.Proszę państwa, mamy dziesięć dnina to zadanie.Czyli jak dziesięć dni będziemymyć te zęby, to ta szczoteczkasię chyba w sposób takinaturalny oczyści.Śladowa ilość-- proszę państwa, mypaciorkowce mamy w otoczeniu.To są bakterie, które sąludzkie.To nie są właściwie bakterieod żadnego ze znanych zwierząt domowychizolowane.Więc myślę, że wymiana szczoteczkijest pewną taką, nazwijmy to nadgorliwością,aczkolwiek brzmi sensownie.Podsumowanie?Podsumowanie, bo mamy jeszcze pytaniado pytań.Dobrze, słuchajcie państwo.Co warto by powiedzieć.Ja myślę, że wywiad ibadanie lekarskie pozwala ocenić na tyledobrze stan pacjenta, że możemyz dużym prawdopodobieństwem ocenić, czy mabakteryjne zapalenie gardła i czyw konsekwencji potrzebny jest antybiotyk.Natomiast do potwierdzenia etiologii potrzebnenam są badania mikrobiologiczne, w tymten szybki test, który mamyw gabinecie, bądź posiew, którego jużw gabinecie nie mamy, alejest tym złotym standardem na cozwracam państwa uwagę, bo niedaje wyników fałszywie datnych.Mikrobiolog jest w stanie odróżnićpaciorkowca ropnego, który daje hemolizę natym agarze z krwią, którystanowi standardową pożywkę dla paciorkowców odinnych paciorkowców, które tej hemolizypo prostu nie, nie powodują.Pamiętajmy, że tym lekiem zwyboru w anginie paciorkowcowej jest fenoksymetylopenicylinapodawana doustnie u dzieci, naprzykład w zawiesinie.No to przejdźmy do pytań,jeśli mamy jeszcze chwilkę.

Mamy jeszcze chwilkę, pani-- A,jeszcze to jest moja dedykacja.Tak, tak, tak.Proszę zobaczyć, ja życzę państwu,żeby rozpoznanie bakteryjnego zapalenia gardła nigdynie sprawiało państwu trudności, zawszebyło łatwe jak bułka z masłem.Proszę zwrócić uwagę, specjalnie dobrałemtakie zdjęcie, które już ma wszystkiecechy tego zapalenia gardła.Jak jeszcze dołożymy gorączkę, złesamopoczucie, bóle głowy, nudności, wymioty, bólebrzucha, łamanie, uwaga, w stawachteż ma prawo boleć.No i pacjent jest wogóle taki, jak to się mówikolokwialnie wzięty, a mówiąc bardziejpoprawnym językiem, po prostu ciężko przechodzichorobę, to prawdopodobieństwo paciorkowcowego zapaleniagardła jest duże.I proszę zwrócić uwagę nanalety, na to czerwone gardło.Odczynu węzłowego nie widać, noale załóżmy, że też jest. Przejdźmy dopytań.

Dobrze, pani Krystsina pyta: dzieńdobry.U nosiciela może być wposiewie obfity wzrost paciorkowca.Czy badanie krwi ASO pomo--jest pomocne, żeby rozróżnić bakteryjne zapaleniegardła i nosicielstwo?Dziękuję.Pani Krystyno, nie.Dlaczego?Dlatego, że generalnie nosiciel maprawidłowe ASO.Bo czym się różni nosicielstwood zakażenia?Nosicielstwo nie wzbudza tak silnejreakcji odpornościowej.Tak?To jest pierwsza rzecz.A o tym, że ASOjest nieprzydatne w diagnostyce ostrych chorób,to już mówiłem.Dlatego, że ASO, czyli teprzeciwciała antystreptolizynowe, antystreptolizyna zero, prawda, podwyższająsię czasami późno, po trzech,ośmiu tygodniach, no a wtedy chorobajuż zdąży sama przejść.Czyli za późno mielibyśmy wynik.Wynik wykonany wcześniej byłby jakiw razie czego?Fałszywie ujemny, bo jeszcze byłbyprawidłowy.A co z tego?Poza tym ASO, proszę państwa,jak się już podwyższy, to możesię utrzymywać miesiącami.Mam pacjentów, którzy są zdrowiklinicznie całkowicie.Wywiad dotyczący anginy sprzed roku,ASO cały czas wysokie.Czy leczymy takie ASO?Nie.Samego wyniku się nie leczy.Tego typu wyniku się nieleczy.

Pani Małgorzata pyta: chłopiec latcztery, z gorączką i katarem przezsiedem dni.Brak innych objawów.Strep test ujemny.Fizykalnie poza zaczerwienionym gardłem bezzmian.W piątej dobie gorączki przyjętydo szpitala celem ustalenia jej przyczyny.CRP ujemne.Morfologia w normie.W rozmazie szesnaście procent atypowychlimfocytów.EBV i GM wątpliwe.Leczony objawowo.Po dwóch dniach od przyjęciaustąpienia objawów wypisany do domu.Całokształt obrazu klinicznego przemawiał zainfekcją wirusową.Możliwie-- możliwe, że o etiologiiEBV.W dniu przyjęcia pobrano wymazz gardła, którego wynik przyszedł jużpo wypisaniu dziecka ze szpitala.Liczny wzrost Streptococcus pyogenes.Jakie dalsze postępowanie?Leczyć penicyliną, mimo że dzieckonie ma już żadnych objawów infekcji,a obraz kliniczny i wynikibadań raczej przemawiały za infekcją wirusową?Nie.Przede wszystkim to, co jest,co jest pewne to to, żedziecku choroba przeszła bez leczenia,że miało te kilkanaście procent limfocytówatypowych, co, co jest wzasadzie unikalne dla zakażeń takich jakEBV, ewentualnie CMV, zakażeń wirusowych,których nie leczymy generalnie przyczynowo.I teraz przychodzi nam wynikposiewu.No nosiciel, tak?No trzeba by tak powiedzieć.Albo jakaś koinfekcja.No ale jeżeli przeszło...Proszę państwa, dziecko ma latcztery, tak?Dziecko lat cztery, tak jest.Było w szpitalu.No szpital, proszę państwa, notutaj jest, pozwala nam na niedość, że dłuższą obserwację, tojeszcze wykorzystanie takiej zbiorowej mądrości.Tam nie jeden lekarz jest,tylko przynajmniej dwóch, może czasem więcej,więc możemy sobie sprawę przedyskutować.Ja bym ufał.Zwłaszcza, że uwaga, koledzy zpracy mi powiedzieli, że uwaga, dwóchprzeciętnych to jest więcej niżjeden geniusz.W praktyce.Amerykanie tak stosują, takie, takązasadę i ponoć to się sprawdza.Więc szpital przebija, przebija ocenę,ocenę powiedzmy pojedynczego lekarza, bo tamjest praca zespołowa i jabym nic nie robił, ewentualnie zwróciłuwagę.Dziecko jest zdrowe, nie mapowodów do leczenia.No ale nie leczy sięzdrowych.

Pan Tomasz komentuje: chciałbym tylkouprzejmie dopowiedzieć, iż policylin jest dostępnyw trzech stężeniach, dlatego tenprzelicznik jest użyteczny tylko w produkcieo stężeniu sto miligramów namililitr.Dostępne są jeszcze preparaty ostężeniu pięćdziesięciu miligramów oraz dwustu pięćdziesięciumiligramów na mililitr.Pozdrawiam.O, ja to dopowiem.Pan jest poinformowany, jest jeszczelepiej poinformowany.Dostępne są teoretycznie.W praktyce jest dostępny tylkopreparat sto miligramów na mililitr.

Pani Elżbieta pyta: dobry wieczór.Czy powinno się leczyć płonicę,jeśli mamy tylko gorączkę z wysypkąpłoniczą, bez bólu gardła lubtylko ból gardła z malinowym językiemi wysypką płoniczą bez gorączki?To znaczy, proszę państwa, jakrozpoznajemy płonicę, no to konsekwencją takiegorozpoznania jest leczenie.Proszę zwrócić uwagę, że płonicanie musi być-- źródłem płonicy, wiadomo,jest paciorkowiec, który produkuje toksynęneurogenną, ale ten paciorkowiec nie musibyć zlokalizowany w gardle.To może być na przykładpłonica przeranna.Powiedzmy, ktoś ma zakażenie wranie.Paciorkowiec też tam się mnoży,produkuje toksynę.No to jak najbardziej toleczymy.A to w gardle wówczasnie będzie zmian żadnych.Tak że trzeba by tutajpodejść indywidualnie.Jeżeli-- powiem tak, jeżeli rozpoznaniepłonicy jest poprawne, to ja bymtakiego pacjenta leczył.No płonica jest ciężkim zakażeniempaciorkowcowym wywołanym przez szczep, który produkujetoksynę.Sam jest paciorkowiec zarażony fagiem,takim wirusem, który tą toksynę właśniekoduje w swoim genomie.Natomiast jeżeli dyskutujemy, czy tow ogóle jest płonica, no boopis, że nie ma gorączki,tam czegoś jeszcze nie ma, budzimoje wątpliwości, czy rozpoznanie płonicyjest poprawne.Może pan, panie Kubo powtórzyć?Oczywiście, jeśli mamy tylko gorączkęi wysypkę płoniczą, bez bólu gardłalub tylko ból gardła, malinowyjęzyk i wysypkę bez gorączki.No tak, ale tę gorączkęto można obniżyć.Załóżmy sytuację, pacjent przyjął paracetamolczy podano mu paracetamol, no togorączkę możemy obniżyć, więc jabym tego ostatniego pacjenta się nieczepiał.Natomiast uwaga, sama wysypka płoniczato trochę za mało, bo proszęzwrócić uwagę, że wysypka, ojej,to mogą być różne wysypki, jeżelijeszcze po dwóch tygodniach, aletego nie będziemy wiedzieli z góry,dojdzie do łuszczenia, prawda, typowegonaskórka na-- zwłaszcza tam, gdzie jestgruby, czyli na dłoniach, nastopach, no to okej, to byłapłonica.A jak nie będzie tegołuszczenia, to to rozpoznanie budzi dużewątpliwości, tak?

Kolejne pytanie od pani Małgorzaty:jak rozpoznać nosicielstwo paciorkowca?No bardzo prosto.Mamy pacjenta, który nie maobjawów zapalenia gardła.Robimy mu-- czyli jest zdrowygeneralnie, bo co to jest nosicielstwo?To jest bezobjawowe bytowanie drobnoustrojugdzieś tam w naszym organizmie, prawda?Bezobjawowe, z definicji nosicielstwo jestbezobjawowe.No więc mamy człowieka bezobjawowego,a posiew wychodzi dodatni.No to to jest nosicielstwo.Yhm. Kolejne pytanie od pani Barbary:jak często występuje PANDAS?To jest dobre pytanie, aletak to, proszę państwa, kiedyś mójsyn mnie zapytał: tato, aile kosztuje statek?No ja mówię: no alejaki statek, prawda?No więc dokładnie tak samozapytam: a w jakiej populacji iw jakim okresie czasu?Tak?No, mówiąc krótko.Natomiast powiem tak: nie jestto sprawa rzadka.Natomiast żeby odpowiedzieć precyzyjnie napani pytanie, to musielibyśmy doprecyzować, ojaką populację wiekową i teżnarodowościową chodzi i jaki okres obserwacji.To jeżeli takie dane chciałabypani, no to można je myślęposzukać.Możemy je razem poszukać.

Pani Joanna pyta: jeśli przynawracającej anginie u dziecka szukamy nosicielaw otoczeniu i znajdziemy, toleczymy go mimo braku objawów, oczywiściepenicyliną przez dziesięć dni, aprzy nawrotach u dziecka przedłużamy naprzykład do dwunastu.I tak, i nie.Proszę państwa, trzeba podejść praktycznie,bo jeżeli takie dziecko na przykładchodzi do żłobka, do przedszkola,gdzie tak naprawdę ma bliski kontaktz rówieśnikami, a nosiciel jesttylko w domu, to ja sięzastanawiam, czy leczenie takiego nosiciela,znaczy, likwidacja nosicielstwa, bo trudno nazwaćto leczeniem, jest, jest,jest sensowne.Kolejna sprawa czym leczymy?Proszę zwrócić uwagę, że wnosicielstwie polecana jest raczej cefalosporyna.Oczywiście możemy spróbować penicyliną, boona jest nieszkodliwa, jeśli nie powodujeuczulenia, co zdarza się rzadko,raz na tysiąc mniej więcej.No to jest, to jest,to jest, to-to-to jest, będzie lekiembezpiecznym.Tak że musimy się zastanowić,czy to leczenie nosiciela w otoczeniuma sens.Jeżeli to jest dziecko małe,które nie wychodzi z domu, noto ja bym widział jeszcze,powiedzmy jakieś, jakieś, jakieś uzasadnienie.Natomiast chodzi o to, żebyśmypodeszli do tego w sposób takiracjonalny i taki zdroworozsądkowy.Na razie nie mamy pytańna czacie- Ale też czasu zabardzo nie mamy.Tak jest.Więc wszystko jest, proszę państwa,pod kontrolą.I bardzo dobrze.Bardzo dziękuję za te pytania,za to zainteresowanie w ogóle, wogóle tematem.Ja powiem, że ja teżprzygotowując się do-do udzielenia odpowiedzi, podjęteprzez państwa odpowiedzi, te zwłaszczate problemowe, dotyczące czułości, swoistości testów,powiedzmy szybkich, dotyczące postępowania w-wniepowodzeniach terapeutycznych.To są pytania, które rzeczywiściewymagają, wymagają pewnego, pewnego przemyślenia, tak?Bo wszystkich sytuacji klinicznych, którezdarzyć się mogą w życiu, naprawdęnie sposób przewidzieć.To chyba kończymy w takimrazie.Naprawdę bardzo dużo pytań, nawetdopytań.Dużo pytań pod ostatnim webinarem.Bardzo dziękuję.To była przyjemność moderować tenwebinar.Cały będzie nagrany i wrzuconyna stronę Remedium w zakładkę Media.Bardzo dziękujemy i do zobaczenia.Bardzo dziękuję.Rozumiem, że jest szansa nanastępne webinary w takim razie.Dziękuję bardzo państwu.Pozdrawiam i tych, co oglądająna żywo, to-to mówię dobranoc, atym, co będą w dzieńoglądać, do zobaczenia.