Boli mnie brzuch – czyli wszystko o zaburzeniach interakcji jelito-mózg i chaosie diet eliminacyjnych

Witam państwa bardzo serdecznie.Y, moja prezentacja, moje wystąpieniestanowi w zasadzie kontinuum, prezentacjipani docent Horwat.Tylko ja będę mówić nieo diagnostyce, o perspektywie, dietetycznej,bo jestem, dietetykiem.Boli mnie brzuch, czyli wszystkoo zaburzeniach interakcji jelito-mózg i chaosiediet eliminacyjnych.

Dlaczego o-o tym dzisiaj będziemymówić?Ponieważ każdy z nas, ktopracuje z pacjentami z przewlekłym bólembrzucha, na pewno trafi upacjentów, którzy jeszcze, przed wykonaniemdiagnosty-diagnostyki już wprowadzają pewne eliminacjei podejrzewają, że to dieta odpowiadaza ich problemy.

Chciałabym zacząć od tego, czymw zasadzie jest ta zdrowa, zbilansowanadieta, czyli co jest celemnaszego postępowania dietetycznego.W zasadzie te da-- ymamy coraz to nowe dane natemat założenia, zdrowej dietyw zasadzie się nie zmieniają, przynajmniejnie znacząco.Promujemy cały czas różnorodną dietęzbilansowaną, która obejmuje wszy-- wiele grupproduktów, która bazuje na świeżychproduktach.Unikamy żywności wysokoprzetworzonej i powinniśmytaką dietę promować już od poczęciado, do dorosłości.

Natomiast co się dzieje, jeżeliwprowadzamy jakąkolwiek dietę eliminacyjną, jeżeli wykluczamyprodukty, z diety dziecka?No, jeżeli wykluczamy, to wiadomo,że pojawi się ryzyko pewnych niedoborówpokarmowych, no i obniża namsię ta, pożąda-pożądana różnorodność diety.Jednocześnie, jeżeli ta dieta eliminacyjnanie jest stosowana pod opieką lekarza,pod opieką dietetyka, to częstonie jest ona poprzedzona odpowiednim rozpoznaniemalergii, nietolerancji pokarmowej i możebyć stosowana zbyt długo bez,potwierdzenia odpowiednią reintrodukcją i częstojest niezbilansowana i dodatkowo może prowadzićdo zaburzeń, wzrastania.

Natomiast też chciałabym Państwu podkreślićto drugie ryzyko, o którym corazczęściej się mówi w ostatnichlatach — o ryzyku behawioralnym związanymz dietami eliminacyjnymi.Ponieważ każda eliminacja również nasilato takie wzmacnianie, zarówno negatywnego przekonania,że to jedzenie faktycznie możepowodować te objawy, ale również lękuzwiązanego z jedzeniem, co teżjest już przyczynkiem do rozwoju zaburzeńkarmienia ARFID, które wiemy, żeta częstość występowania ARFIDU zdecydowanie rośnie.

Organizatorzy poprosili mnie, żebym,swoją prezentację tak naprawdę ukierunkowała domłodych pediatrów, czyli tych państwa,którzy zaczynają przygodę z pediatrią.Ja postara-- ja jestem dietetykiem,więc zapytałam swoich kolegów, co, jakiesą ich największe, wątpliwościpraktyczne w zakresie żywienia i japostaram się je wszystkie dzisiajPaństwu w skrócie wyjaśnić.

Jak już pani docent wspomniała,dzisiaj będę mówić o zaburzeniachinterakcji jelito-mózg.Wciąż mamy niestety tylko zaburzenia--kryteria rzymskie czwarte z dwutysięcznegoszesnastego roku.Już dziesięć lat czekamy,na kolejną wersję.Mamy nadzieję, że wiosną dwutysięcznegodwudziestego szóstego one się pojawią.Także zachęcam do, dośledzenia PubMedu.

Co jest najważniejszą cechą zaburzeńinterakcji jelito-mózg?Nie mają przyczyny organicznej.Ona nie musi być potwierdzona,natomiast ma- nie mają tej przyczynyorganicznej.Zatem pytanie jest, czy znamyprzyczynę tych zaburzeń?Co jest przyczyną, zaburzeńosi jelito-mózg?Niestety nie możemy na tołatwo odpowiedzieć, ponieważ nie mamy takiejkonkretnej, uchwytnej przyczyny tych zaburzeńi my tak naprawdę w praktyceszukamy różnych czynników, które mogąnasilać dolegliwości u tych naszych pacjentów,w tym najczęściej w pediatriijest to stres, ale również często,zwłaszcza z perspektywy pacjenta, tomoże być również, również pokarm ina to też jest ukierunkowanenasze postępowanie, czyli na kontrolę tychczynników, które mogą nasilać,dolegliwości.

Zakres zaburzeń, charakter zaburzeń czynnościowychróżni się w zależności od wieku.I ja dzisiaj będę mówićo tych takich najważniejszych z perspektywydietetycznej tych diet eliminacyjnych izacznę od zaparcia czynnościowego, które jakPaństwo widzą występuje w każdejgrupie wiekowej i jest ono najczęstszymzaburzeniem — co dziesiąte dziecko,zgodnie z aktualnymi, aktualną epidemiologiąma, ma zaparcie czynnościowe.

No i to główne pytaniew zaparciu czynnościowym: czy zalecana jestdieta wysokobłonnikowa?Jak już wspomniała pani docentHorwat, podstawą leczenia niezmiennie jest farmakoterapia.Jako modyfikacje dietetyczne natomiast mogąwspomagać farmakoterapię i one pomagają ko-kontrolowaćtą, kontrolować objawy długoterminowo ipodstawą, tych modyfikacji są popierwsze płyny, o których jadzisiaj nie będę mówić, po drugiebłonnik.

No i czy zalecana jestta dieta wysokobłonnikowa?Tutaj, mamy wytyczne, japosłużę się wytycznymi SPGHAN azpiaz zdwutysięcznego czternastego roku.No niestety, nie mamy jeszczenowszych — być może te kryteriarzymskie piąte trochę nam zaktualizujątę wiedzę.Natomiast na podstawie aktuela-- napodstawie tych danych, które mamy, spożyciebłonnika powinno być na poziomienormy dla wieku z uwagi nato, że nie wykazano, żebywy-- żeby stosowanie wyższych dawek błonnikaczy suplementacji błonnika przynosiło dodatkowąkorzyść u dzieci z zaparciem.

Ale ile to jest norma?Norma to wynosi około oddziesięciu do dwudziestu jeden gram nadobę, w zależności od wieku.No i pytanie brzmi, czyto jest trudne do osiągnięcia?Ja poprosiłam Czata GPT, żebyPaństwu zobrazował ile to jest dziesięćgram błonnika dla tej najm--dla tej młodszej grupy pacjentów, dwadzieściajeden gram błonnika dla tejstarszej grupy pacjentów i jak Państwowidzą, to nie jest trudnedo zrealizowania.Jeżeli dziecko je różnorodną dietę,to w zasadzie ten błonnik, tąnormę na błonnik jest wstanie, zrealizować, ale niestety wiemy,że nie zawsze, takjest.

Więc jeżeli widzimy, że pacjentnie spożywa wystarczającej ilości błonnika,no to warto oczywiście za--można go skierować do dietetyka, zwłaszczajeżeli jakość tej diety pozostawiawiele do życzenia.Ale już możemy...Już pierwszy krok możemy zro--mogą Państwo zrobić. Sami oczywiście proszę niepisać, nie zalecać pacjentowi wyższejzawartości błonnika, bo to nic niemówi ani pacjentowi, ani mi.Tylko lepiej stosować proste, konkretnezalecenia, tak jak na przykład porcjawarzyw lub owoców w każdymposiłku, która jest prosta do zrealizowaniai jest bardziej informatywna.Też tutaj wskazuję na nasionaroślin strączkowych, które często nie tylenie są akceptowane, ale częstorodzice zwracają uwagę w trakcie takichmoich edukacji żywieniowych, że onisami nie wiedzą, jak je przygotować,dlatego ich nie wprowadzili, więcone są po prostu nieznane, asą dobrym źródłem błonnika, dlategoteż warto tych pacjentów do tychźródeł zachęcać.

Zbliżają się święta Bożego Narodzeniaw Polsce.Tak jak słyszę na spotkaniachmiędzynarodowych słyniemy z tego, że zawszeoglądamy Kevina, więc wiem, żeczęść z Państwa już oglądała, częśćPaństwa będzie oglądać dwudziestego czwartego.Natomiast zachęcam do przyjrzenia się,co jadł Kevin, gdy był samw domu, który jest trochętakim obrazem tego, co jedzą dzieci.Pierwsze zjadł popcorn, potem jadłdużą miskę lodów, bo mama niepatrzyła, zjadł makaron z mikrofali,a w Nowym-- jak był wNowym Jorku pizzę z samymserem tylko dla siebie.Co jest cechą wspólną tychproduktów, to jest to, że jestto żywność wysokoprzetworzona.Na szczęście został szybko znalezionyprzez mamę, w związku z tymnie rozwinął zaparcia.

No i mogą państwo powiedzieć,że no to jest dziecko amerykańskie,lata dziewięćdziesiąte, Polska to nieAmeryka.Natomiast jak spojrzymy na dietępacjentów z zaparciem, to często wyglądaona właśnie tak.Bazuje na produktach oczyszczonych, cechujesię niską zawartością błonnika, mało warzyw,owoców, mało źródeł błonnika.Nie jest to dieta idealna,a powinna-- naszym marzeniem, marzeniem dietetykówjest, żeby była różnorodna, opartana świeżych produktach.I tutaj chciałabym państwu zwrócićuwagę, spojrzeć trochę z innej perspektywy

na tą dietę pacjenta zzaparciem, żeby troszeczkę nie myśleć tylkoo błonniku, tylko o tychpłynach, ale też spojrzeć na tążywność wysokoprzetworzoną.Głównie o żywności wysokoprzetworzonej myślimyw kontekście pacjentów z otyłością.Natomiast okazuje się, że wzaparciu też może coś być narzeczy.

Pojawiają się dane u osóbdorosłych na temat potencjalnego związku międzyżywnością wysokoprzetworzoną a zaburzeniami osijelito-mózg.U dzieci takich badań jestbardzo mało.Ja znalazłam serię przypadków, oczywiściejest to dowód anegdotalny, natomiast jestto, jest to seria przypadkówdość ciekawa.Pięćdziesięciu sześciu nas-nastolatków z jadłowstrętempsychicznym, gdzie analizowano związek między spożyciemżywności wysokoprzetworzonej a występowaniem różnychzaburzeń osi jelito-mózg-mikrobiota i okazało się,że jedynie dla zaparcia czynnościowegowykazano umiarkowany związek między spożyciem tych,tej żywności, co wskazuje, żebyć może jest to jakieś takiepole do dalszych, do dalszychbadań.

Być może coś w tymjest.Natomiast co jest też ciekawąobserwacją, że większość badanych spożywała tężywność wysokoprzetworzoną przynajmniej raz dzienniepamiętajmy, że tu mówimy nie opacjentach z otyłością, ale opacjentach z jadłowstrętem psychicznym, którzy sąbardzo wyczuleni na to, cojedzą, liczą każdą kalorię i bardzouważają na to, co jedzą.Więc tak naprawdę nawet wtej grupie pacjentów ten problem tejżywności wysokoprzetworzonej występuje.

Jeżeli chodzi o same założeniateoretyczne, to tutaj żywność wysokoprzetworzona możeprowadzić potencjalnie do dysfunkcji barieryjelitowej, przewlekłego zapalenia, zmniejszać różnorodność mikrobiotyjelitowej i prowadzić do rozwojuotyłości.A wiemy, że otyłość teżmoże zwiększać ryzyko zaburzeń interakcji jelito-mózg-mikrobiota,ale również może, być możebezpośrednio prowadzić do rozwoju zaburzeń interakcjijelito-mózg-mikrobiota, natomiast tu dane sąna ten moment ograniczone.

Natomiast też jest to takienasze food for thoughts i byćmoże przyszłe badania pokażą jakiśzwiązek.Natomiast to jakby też sugeruje,że warto oceniać, nie tylko skupiaćna tym błonniku, płynach, aleteż warto oceniać ogólną jakość dietydziecka.

I tu jest też odpowiedźna to pytanie, kiedy skierować pacjentado dietetyka?Właśnie wtedy, kiedy jest słabajakość diety, to myślę, że mogąPaństwo nawet bez dietetyka teżzobaczyć, że jest dużo produktów wysokoprzetworzonych,niska różnorodność, mało warzyw, owoców,to warto tą dietę skonsultować.Poza tym oczywiście dzieci znadwagą, otyłością czy wybiórczością pokarmową.

Wracając do głównego tematu tegowystąpienia, zatem czy stosowanie diety eliminacyjnejjest zasadne?Ja nie mówiłam nic odiecie eliminacyjnej, bo tak naprawdę wzaparciu czynnościowym tej diety eliminacyjnejnie stosujemy.Jest ona-- nie ma tutajzasadności stosowania.

Wyjątkiem jest zaparcie indukowane alergiąna pokarm.Natomiast specjalnie zostawiłam na koniec,ponieważ to zaparcie nie jest jakby--w przypadku zaparcia alergia napokarm nie jest pierwszym podejrzeniem, jakiepowinniśmy postawić.Raczej rozważamy ją dopiero, gdywykluczono przyczyny organiczne, zaparcie czynnościowe lubdziecko nie reaguje na leczeniestandardowe.I pamiętajmy tutaj zawsze odoustnej próbie prowokacji celem potwierdzenia występowaniaalergii.Jak pokazały nasze ostatnie badania,dousta prowokacja jest wykonywana zaledwie wjednej trzeciej pacjentów pediatrycznych wPolsce, więc tutaj jest na pewnopole do manewru.

I drugi zespół, zespół jelitadrażliwego, który jest z kolei najczęstszymzaburzeniem czynnościowym przebiegającym z bólembrzucha.Też co dziesiąte dziecko maten zespół i o zespole jelitadrażliwego jest głośno w tymroku, ponieważ pojawiły się nowe wytyczneSPG, na które długo czekaliśmyi do których też tutaj pochwalęsię naszym komentarzem i tłumaczeniem,które zostało opublikowane w Medycynie Praktyczneji też Państwa zachęcam dozapoznania się z oboma dokumentami.

I w zespole jelita drażliwegotutaj główną dietą eliminacyjną i postępowaniemdietetycznym, o którym się mówinajczęściej, jest dieta z ograniczeniem FODMAP.No i co to sąte magiczne, te tajemnicze FODMAPy?Są to fermentujące oligosacharydy, disacharydy,monosacharydy i polioole, czyli po prostucukry, które są słabo wchłanianew jelicie, łatwo fermentują i mogą

potencjalnie nasilać dolegliwości.Są to między innymi fruktany,galaktoligosacharydy, laktoza, fruktoza, mannitol, sorbitol.Jak Państwo widzą, występują wszeregu grup produktów, czyli jest todieta eliminacyjna o szerokim zakresieeliminacji. Natomiast dieta low FODMAP budzi wielekontrowersji, po pierwsze pytanie,czy jest ona skuteczna?Ja tutaj przedstawiłam to,zestawienie badań, które wykonaliśmy dla,komentarza dla medycyny praktycznej itutaj tak naprawdę na ten momentwciąż te badania są heterogenne,obarczone dużym ryzykiem błędu, mała liczbapacjentów i te dowody są,trudne do sfor-- są niewystarczające,aby sformułować jednoznaczne konkluzje dotycząceskuteczności i bezpieczeństwa, jej stosowania.

Jednocześnie patrząc na samą dietęlow FODMAP na-- w praktyce wiążesię ona z dużym ryzykiemniedoborów pokarmowych, jest trudna do przestrzeganiaprzez dzieci, może obniżać jakośćżycia no i może prowadzić dotych zaburzeń behawioralnych, o którychwspomniałam na początku, czyli to wzmacniaćto negatywne podejście, też zwiększaćten lęk związany z przyjmowanymi pokarmami.Dlatego dieta low FODMAP, jeżelijest stosowana, zawsze powinna być stosowanapod opieką, dietetyka.

No i na koniec podsumowanieSPGM nazwań z tego roku.Jak tam odniesiono się dodiety low FODMAP.Tam dietę low FODMAP razemz dietą, z ograniczeniem fruktam iz ograniczenia fruktozy wrzucono dotakiego jednego worka różnych opcji leczenia,które nie są sugerowane jakorutynowe.Dlaczego?Ponieważ te dowody są ograniczonei no nie możemy się taknaprawdę z tym za bardzokłócić, natomiast eksperci wzięli pod uwagęto, że są pacjenci, sąrodziny, które są silnie zmotywowane, żebyte diety eliminacyjne stosować iu tych grup-- i u tychpacjentów tą interwencję dietetyczną możnarozważyć.

Ja bym jeszcze jako dietetykdodała, że powinniśmy również wziąć poduwagę prawdopodobieństwo związku między objawamipacjenta a występowaniem FODMAP.To na pewno powinna byćdieta wysokofodmapowa.I jak oceniamy ten związekobjawów z pokarmami?Po pierwsze wywiad dietetyczny, podrugie badanie fizykalne, po trzecie ocenazapisu diety, z objawami.Już na tej podstawie możemywłaściwie zgadywać, jak ten Sherlock Holmes,jakie substancje mogą powodowaćdolegliwości u naszego pacjenta z podejrzeniemnietolerancji.

Jeżeli mówimy o produktach zbożowych,to może być gluten, ale tomogą być też fruktany, czylite nasze FODMAPy.W przypadku na przykład warzyw,owoców najczęściej myślimy o fruktozie, aleto może być również-- tomogą być fruktany, to mogą byćteż, też poliole, czylirównież FODMAPy.No i tutaj też pojawianam się ostatnio nowy gracz, czylitak zwana histamina.Jeżeli myślimy o rybach fermentowanych,warzywach, serach, alkoholu.Natomiast o histaminie mówię zeznakiem zapytania, ponieważ histamina też budzidużo wątpliwości.

W przypadku stosowania diety eliminacyjnej,jeżeli potwierdzimy, myśli-- sugeruje to podejrzenie,ta die-- ten wywiad sugeruje,że to może być faktycznie,przyczyna dolegliwości u naszego pacjenta,to możemy rozważyć tą dietę zograniczeniem FODMAP, czyte-- tudzież dietęz ograniczeniem histaminy.Natomiast powinna być ona stosowanaprzez krótki czas, i zawszepowinna być, zaplanowana równieżreintrodukcja, czyli próba z ponowne wprowadzenietych pokarmów, które mogą nasilaćdolegliwości i ocena, czy nasilają onedolegliwości, żeby ostatecznie potwierdzić nietolerancjęna konkretne FODMAP tudzież histaminę.

Nietolerancja histaminy mówiłam, że budziwiele kontrowersji, dlatego dwie sekcje dwóchtowarzystw naukowych, z których mamprzyjemność też brać udział, tworzy właśnierekomendacje, więc to też obokkryterium rzymskich V również Państwo, mamnadzieję, że spotkają się ztym-- będą mieli przyjemność zapoznać sięz rekomendacjami dotyczącymi wątpliwości wzakresie nietolerancji histaminy.

I na koniec, w kontekściediety low FODMAP chciałabym wspomnieć otym ryzyku behawioralnym i ozaburzeniach, karmienia, ponieważ o zaburzeniachosi jelito-mózg, coraz-- wostatnich latach bardzo dużo się mówio tym, że one mogąwspółwystępować z zaburzeniami polegającymi na ograniczaniu,unikaniu przyjmowania pokarmów, czyli tymsłynnym ARFID.I jak państwo widzą, oczywiściete dane są ograniczone, natomiast wskazują,że są one stosunkowo częstew tej grupie od dziesięciu doosiemdziesięciu procent, najczęstsze w tychzaburzeniach, o których dzisiaj mówiliśmy, czylimiędzy innymi w zaparciu czynnościowym.Dlaczego?Bo tutaj występuje duży lęku pacjentów związany z pewnymi pokarmamii poczucie, że mogą oneodpowiadać za występowanie pewnych dolegliwości.

Ale w praktyce co wartosprawdzić?Jeżeli mają Państwo pacjenta zzaburzeniami, czynnościowymi i podejrzewają zaburzoneza-- u kogo powinno, powinnipaństwo podejrzewać te zaburzone zachowania związanez jedzeniem, zaburzenia karmienia?Na pewno u pacjentów, którzymaję-- mieli, mają pewne wykluczenia,pokarmowe, ponieważ wskazuje się, żebadania pokazały, że historia eliminacji pokarmowychmoże wiązać się nawet ztrzykrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia ARFID.Dodatkowo, jeżeli pacjenci są-- widzimy,że mają duże poziom- poziom lęku,być może mają też depresję,to może to się wiązać zryzykiem nadmiernych eliminacji i takżerozwojem, ARFID.I w praktyce niestety niemamy zwalidowanych narzędzi przesiewowych, które bypomogły nam wyrr-- właśnie wwyłapywaniu tych pacjentów, którzy mają,prawdopodobnie ten ARFID, ale możnazwrócić w praktyce uwagę na takietrzy czerwone flagi, które mogąwskazywać, że ten pacjent może miećARFID.

Po pierwsze, gdy w wywiadziew zapisie diety widzimy, że omija,opóźnia pewne posiłki, zbyt małeposiłki, unika pokarmów lub eliminuje całegrupy pokarmów, zwłaszcza jeżeli teeliminacje są szersze niż zalecone modyfikacjedietetyczne przez lekarza lub,dietetyka.I te objawy są związanez lękiem przed konkretnymi objawami żołądkowo-jelitowymi.

No i pytanie, toco budzi też wiele wątpliwości, czypacjent, który pacjent tak naprawdęmoże mieć ARFID?Jakie są te kryteria ijak rozpoznać ten ARFID?Trzech pacjentów, pierwszy pacjent, osiemnaściemiesięcy, zaparcie czynnościowe karmiony piersią,spożywa pojedyncze produkty poza mlekiemmatki i w zasadzie wszystko wformie papkowatej.Drugi pacjent, trzynaście lat, niedożywienie,przewlekły ból brzucha, zaparcia, czyli taknaprawdę nasz pacjent z zaparciem.Eliminacja wszystkich owoców, produktów mlecznych,pszenicy, no z obawy przed tymiwszystkimi, złowro-wł-włogimi FODMAPami iostatni osiem lat ból brzucha, podejrzeniezespołu jelita drażliwego, duże restrykcjeżywieniowe, duży lęk przed spożywaniem wielupokarmów z obawy przed nasileniemobjawów.To są prawdziwi pacjenci.

Oczywiście, jeżeli pytam, czy możebyć ARFID, wszyscy mogą mieć ARFID,ale nie muszą.Natomiast jeżeli podejrzewamy, że pacjentmoże mieć ARFID, zawsze powinniśmy takiegopacjenta skierować na konsultację psychologiczną.I tutaj też zachęcam, jeżeliPaństwo są zainteresowani ARFIDem, to teżdo re-- do zapoznania sięz rekomendacjami, które w ubiegłym rokuteż miałam przyjemność współtworzyć.

I podsumowując — u dzieciz zespołem jelita drażliwego, z zaparciemczynnościowym zawsze powinniśmy ocenić jakośćzwyczajowej diety dziecka i też spożycieproduktów wysokoprzetworzonych.U pacjen-spo-- u pacjenta zpodejrzeniem nietolerancji pokarmowej popr-również powinniśmy od--przeprowadzić konsultację dietetyczną.I ta dieta z ograniczeniemformą, która budzi wiele wątpliwości.Ona tak naprawdę powinna byćograniczona tylko do grup pacjentów, którzysą silnie zmotywowani, mają niskieryzyko zaburzeń odżywiania i mają dostępdo dietetyka.

I dziękuję Państwu.I korzystając z okazji życzęPaństwu Wesołych Świąt.