Pediatrzy w dobie wielolekooporności – odległa przyszłość czy terażniejszość?

Ja odniosę się do dawnegoodkrycia, wielu, wielu, wiele lattemu miało, mianowicie antybiotyki.Było to nieprawdopodobne odkrycie,przypadkowe zresztą, ale zakończyło się sukcesem,bowiem wprowadzono do terapii antybiotyki.Był to moment absolutnie przełomowy.Podnosiły umierających ludzi, przywracały dożycia.I ten fantastyczny efekt działaniaspowodował, że nazwano je cudownymi lekami.

Odkrył je oczywiście Fleming, alewraz z innymi badaczami.Penicylina odkryta przez Fleminga stałasię lekiem.To zajęło trochę czasu, alew każdym razie na pewno dostarczonazostała na początku drugiej wojnyświatowej i pomogła aliantom wygrać drugąwojnę światową.To jest dodatkowy ogromny sukcestego leku.

Był to pierwszy skuteczny antybiotyk,ale otworzył również drogę do dalszychbadań, poszukiwań i nastąpił wysypróżnych przedstawicieli tej grupy leków.Na pewno penicylina i antybiotykizrewolucjonizowały medycynę, obniżyły śmiertelność z powoduzakażeń i chorób zakaźnych.Uważa się, że uratowały conajmniej dwieście milionów ludzi.

Pozwoliła też na rozwój wielugałęzi medycyny, pozwoliła prowadzić fantastyczne zabiegi,ratowała życie osobom z obniżonąodpornością, była zastosowana do tej poryjest w profilaktyce około operacyjnejnie wyobrażamy sobie życia, już niemówiąc medycyny, bez tej grupyleków.

Ale już na samym początku,w czasie wykładu noblowskiego odkrywca penicylinyprzestrzegał świat: mogą nadejść czasy,gdy penicylina będzie mogła być kupionaprzez każdego w sklepie.Istnieje więc niebezpieczeństwo, że niewykształcony,nieświadomy człowiek będzie ją przyjmował wzbyt niskiej dawce i drobnoustrojepoddawane subtelnym dawkom leku staną sięoporne.Aż do początku lat pięćdziesiątychpenicylina była dostępna w aptekach bezrecepty, w efekcie traktowano jakją jak aspirynę.

Na konsekwencje, zresztą przewidziane przezFleminga, nie trzeba było długo czekać.Pierwsze do ataku poszły gronkowce.Zaczęły wytwarzać enzym penicylinazę, któryhydrolizował ten nowy antybiotyk.W połowie lat pięćdziesiątych wAnglii już pięćdziesiąt procent gronkowców złocistychbyło opornych na penicylinę, alewkrótce pojawił się nowy antybiotyk, którypotrafił działać na, który działałna gronkowce wytwarzające beta-laktamazy, czyli metycylina,potem oksa, kloksa i takdalej.I okazało się już wsześćdziesiątym pierwszym roku, a więc dwalata później, po wprowadzeniu tegoleku na rynek, pojawiły się pierwszegronkowce MRSA, z którymi zmagamysię do dnia dzisiejszego.

Ale chcę wrócić do terapiiantybiotykowej.Terapia antybiotykowa to unikatowy rodzajterapii.Nie mamy w żadnych, żadnychdziedzinie medycyny tego typu terapii, ponieważw niej jest trzech, awłaściwie czterech graczy, mianowicie pacjent, drobnoustróji lek.I oczywiście czasami już wtej chwili zabiegany i pogubiony doktór.

Jeśli chodzi o pacjenta, toon ulega zmianom.Zobaczycie państwo zresztą, jak drobnoustrojeumie-- u-u-poddają się zmianom, a takżeczęsto brakuje nam skutecznych antybiotyków,bo drobnoustroje są szybsze niż firmyfarmaceutyczne.Współczesny pacjent to pacjent częstoz wrodzonymi nabytymi objawami, objawami niedoborówodporności.Mamy również podróżników i tonieprawdopodobnych, jeśli chodzi w tej chwilio Polaków i mogą przywieźćoporne szczepy jako prezent z podróżyz krajów, gdzie jest problemoporności bardzo wysoki.

Co więcej, obserwujemy coraz więcejnowych czynników etiologicznych, często kompletnie nieznanychnie tylko dla lekarzy, alerównież dla mikrobiologów, a więc musimypoznać je właściwości.I to są te drobnoustroje,które wywołują tak zwane oportu-- zakażeniaoportunistyczne.Oczywiście musi być podatny nato pacjent, ale one posiadają szczególnewłaściwości.Pojawiają się nie tylko wielooporneszczepy, ale nabywają one nowe cechyzjadliwości.Ostatnio mamy karbapenem-- szczepy Klebsiellapneumonie, które wytwarzają karbapenemazy.Do tego jeszcze wytwarzają bardzodużą ilość otoczki.I tutaj chciałam od razu

uprzedzić lekarzy, żeby się przyglądali nowejtaksonomii, bo ona się zmienia.A więc często trzeba pytaćmikrobiologa, co to naprawdę oznacza, żebyśmy

mówili tym samym ję-językiem. Jeśli chodzio drobnoustroje, to ponieważ ta opornośćtak gwałtownie wybuchła i szerzysię, postanowiono wprowadzić definicje epidemiologiczne.Jak państwo widzicie, mamy zarównowieloantybiotykooporne, ekstremalnie oporne, czyli wrażliwe tylkona jedną grupę terapeutyczną, atakże drobnoustroje, które są oporne nawszystkie dostępne antybiotyki.

Niestety wszystkie typy oporności obecnesą wśród patogenów bakteryjnych izolowanych wPolsce i obserwujemy już pojedynczeszczepy oporne na nowo wprowadzone antybiotyki.Pokażę państwu, jak marnie wyglądamyna mapie Europy.

Pocieszamy się, że nie tylkomy i obserwujemy Escherichia coli wytwarzająca,wytwarzająca SBLe po prawej stronie,czyli po lewej państwa.Bardzo wielki problem, ja bympowiedziała, że jeden z najpoważniejszych problemów,ponieważ zostaje nam tylko jednaz dotychczasowych grup terapeutycznych carbapenemy ioczywiście nowe leki.Proszę zobaczyć, jaka jest olbrzymiaoporność na florochinolony, które stosuje sięmasowo, bo są tanie, bosą łatwe w podawaniu, mają różnepostaci, a więc to sązakażenia inwazyjne, a więc zazwyczaj łożyskakrwi.

Tak wyglądamy, no tu dramatycznie,jeśli chodzi o Klebsiella pneumoniae, którajest w tej chwili lideremwśród wszystkich właściwie gatunków drobnoustrojów, jeślichodzi o oporność, mianowicie opornośćw wyniku wytwarzania SBL-i, ale niestetyrównież bardzo wysoka oporność, jeślichodzi o szczepy oporne na carbapenemy,a więc do niedawna lekiostatniej szansy.Mamy wprawdzie kilka nowych antybiotyków,ale musimy być bardzo, bardzo ostrożni,bo wybór jest niewielki.

I tak wygląda gronkowiec złocisty.Oporność na metycylinę i Enterococcusfaecium, który w tej chwili jestjednym z najpoważniejszych czynników etiologicznychzakażeń również szpitalnych.

Wielo, wieloantybiotykooporny z niewielką liczbąmożliwych do zastosowania leków i Streptococcuspneumoniae, patogen bliski pediatrii.Ciężkie zakażenia inwazyjne, więc równieżobawiamy się ogromnie oporności, ponieważ niezawsze mamy dobre, bezpieczne wybory.Oczywiście najważniejsze jest stosowanie szczepionki,która jasno pokazała, że procent opornychszczepów znacznie zmniejsza się wPolsce i to jest dobra wiadomość.Ale proszę zobaczyć i nato trzeba zwracać uwagę, żebyśmy wiedzieli,do jakiej grupy skąd izolowanychpatogenów się odnosimy, bo jeśli zobaczymypneumokoki zakażeń pozaszpitalnych, to tawrażliwość jest ciągle bardzo, bardzo dobrai należy pamiętać, że takieleki jak penicylina, moksycylinia powinny byćpriorytetem, jeśli chodzi o leczeniepozaszpitalnych zakażeń pneumokokowych.

Te patogeny zwane wielooporne, zwanealarmowymi, jak już powiedziałam.Dlaczego one takie są niebezpieczne?Ponieważ po pierwsze dzielą sięgenami oporności.Geny oporności są usytuowane na

ruchomych elementach genetycznych, takich jak plazmidy,transpozomy, kasety genowe i dochodzido kumulacji wielu mechanizmów oporności wjednej komórce.Ponieważ na takim transpozonie czyplazmidzie jest wiele genów oporności, awięc w jednym wydarzeniu genetycznymkomórka, która to otrzymuje, staje sięwieloantybiotykooporna.

Do działania włączyła się ŚwiatowaOrganizacja Zdrowia, która co jakiś czasaktualizuje listy najbardziej skrajnie opornychdrobnoustrojów, dla których pilnie potrzebujemy antybiotyki.W tej chwili widzimy, żetą grupą najniebezpieczniejszą są Enterobacterales, głównieEscherichia coli, Klebsiella pneumoniae, aletakże Acinetobacter baumannii.

Znajdują się też takie typowe,bym powiedziała dla pediatrii patogeny jakoostrzeżenie.Grupa A paciorkowców, czyli Streptococcuspyogenes, Streptococcus pneumoniae, wspomniany Haemophilus influenzaei paciorkowce, i paciorkowce grupyB.Mówię o tej grupie, ponieważona w tej chwili jest przedmiotemogromnych zainteresowań firm farmaceutycznych wkierunku uzyskania skutecznej szczepionki.Myślę, że to będzie najlepszadroga do walki z antybiotykoopornością.

Dlaczego z tymi antybiotykami mamytyle kłopotów?Ciągle potrzebujemy nowe i nowe,ponieważ wiemy, że jak już wspomniałam,jest to unikatowa grupa terapeutyczna.W żadnej z grup terapeutycznychnie mamy takiej zmienności, bo zmiennośćdotyczy przede wszystkim drobnoustrojów, bakterii.Ponadto to jest też takagrupa, gdzie, która jest zlecana przezwszystkich lekarzy, przez lekarzy wszystkichspecjalności.

Skuteczność antybiotyków jest zmienna wczasie, ponieważ drobnoustroje znajdują coraz bardziejdoskonałe metody i sposoby unikaniadziałania antybiotyków.Co więcej, jak już mówiłam,dzielą się tymi metodami i tąwiedzą. Okazało się, że im więcejstosujemy zwłaszcza niewłaściwie, tym szybciej wzrastaprocent opornych szczepów.

Skuteczność antybiotyków zależy zwrotnie odschematów terapeutycznych systemu kontroli zakażeń, bosystem kontroli zakażeń jest tutajkluczowy, aby jeśli się zdarzy nawetjeden taki przypadek, nie rozprzestrzeniałsię ani w środowisku szpitalnym, anipoza szpitalnym, dzięki zastosowaniu różnorodnychmetod kontroli, izolacji i tak dalej.

Kiedy nadużywamy i to jestnajbardziej niebezpieczna sytuacja, bo to powoduje,że je stosujemy bardzo, bardzoszeroko.Przede wszystkim w leczeniu zakażeńwirusowych.Przeziębienie, grypa, ostre zapalenie oskrzeli,ostre zapalenie jelit to wszystko sązakażenia wirusowe, a więc niepotrzebnyjest antybiotyk.Niepotrzebne jest stosowanie tam, gdziewystarczy interwencja chirurgiczna.Na przykład niewielki chociażby czyrak.W leczeniu nosicielstwa, wrócę dotego, niezgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami bądźdanymi z wiarygodnych badań porejestracyjnych.

Tak wyglądają wyniki naszych badań,gdzie widzimy, że, zapadalność nagri-pę jest ściśle powiązana zkonsumpcją antybiotyków.Czym więcej mamy grypy, tymwięcej stosujemy antybiotyku, a więc niewątpliwiedowód, że jest to niewłaściwepostępowanie.

Uwielbiamy leczyć nosicielstwo gardłowe.Nosicielstwo gardłowe, w którym mogąbyć przeróżne potencjalnie niebezpieczne patogeny jakpneumokoks, Streptococcus pyogenes, haemophilus influenzaeczy Staphylococcus aureus, czy meningokoki.To nie wymaga w żadnymwypadku leczenia, może jedynie pogorszyć sytuację,doprowadzić do, do szczepu, dopojawienia się szczepów opornych, ich selekcjii rozprzestrzeniania się.Boimy się meningokoków, ale wyizolowanieod pacjenta, który nie jest wkontaktu z inwazyjną chorobą meningokokową,nie upoważnia do podania antybiotyku iprowadzenia jakiejkolwiek dalszej diagnostyki, bojest to niepotrzebnie.Nawet wyhodowanie Streptococcus pyogenes, pojedynczychkolonii bez objawów nie upoważnia dopodania antybiotyków.Izolacja Staphylococcus aureus wymazu zgardła to jest bardzo powszechne postępowanie.Wszyscy się boją gronkowca złocistegoi słusznie, ale jest to tylkoi wyłącznie nosicielstwo.

Też bardzo popularną sytuacją, mykochamy nowinki i zapominamy, że ciąglebardzo ważne są te wczesneantybiotyki, zwłaszcza te o wąskim spektrumdziałania, takie jak penicylina, Streptococcuspyogenes to zawsze penicylina.Brak uzasadnienia do podania amoksycylinysamej, a cóż dopiero amoksycyliny zkwasem klawulanowym lub cefuroksymu.Pamiętajmy, że Staphylococcus aureus MSSAto stoprocentowa wrażliwość na kloksacylinę icefazolinę.Błąd jest-- błędem jest podawaniewankomycyny, zwiększa jedynie śmiertelność.

Ja nie chcę mówić owielu publikacjach, ale jest parę systematycznychprzeglądówek-- badań, które pokazały korelacjępomiędzy poziomem i jakością konsumpcji antybiotykówa poziomem oporności.Polska niestety nie prezentuje sięza dobrze, ponieważ należymy do,do bardzo...No kochamy antybiotyki, więc jekonsumujemy.Kochamy nasze dzieci, sąsiadów, rodziców,więc też im dajemy.No jesteśmy w tej negatywnej,tej niekorzystnej czołówce Europy, co oczywiścieskutkuje niewątpliwie wysoką opornością.

Ale musimy pamiętać, że antybiotykito są naprawdę ukochane leki.Stosowane są nie tylko wmedycynie, ale też szeroko w weterynariii do niedawna w Stanachna przykład Zjednoczonych były jeszcze stosowanew tuczu z większość.Na szczęście Unia Europejska bardzoszybko zakazała stosowanie antybiotyków w tuczuzwierząt.Już nie tak szybko, alew dwa tysiące, w dwa tysiącesiódmym roku.

Wielkim problemem jest bagatelizowanie problemu.Antybiotyki dostępne bez recepty, tomamy taki jeden przypadek flurazydyna, którejzjadamy ponad dziesięć ton roczniei oczywiście samoleczenie.Kolejna analiza konsumpcji zwróciła uwagę,że należy w tych krajach zwłaszcza,które mają wysoką konsumpcję antybiotyku,stosować zalecenia Światowej Organizacji, czyli stosowanieantybiotyków z tak zwanej grupyaccess.Niezbędne jest włączenie restrykcyjnej politykiantybiotykowej celem racjonalizacja terapii i zmniejszeniaselekcyjnej presji antybiotyków.

Pamiętając the more you usethe more you lose i otym trzeba naprawdę pamiętać.I odniosę się do tegodokumentu, który nie jest powszechny jeszczew Polsce, ale bardzo szerokoi dużo o nim ostatnio mówimy.Mianowicie tak zwana WHO EssentialMedicine List Antibiotic Book, która dzieliantybiotyki na trzy grupy. Wąskie spektrumgrupa, gdzie już bądź czujny, grupawatch, szerokie spektrum i reserve,czyli takie antybiotyki, które wymagają konsultacjispecjalisty od leczenia zakażeń wieloopornych czy lekarza mikrobiologa, czy zakaźnika.I to jest bardzo ważnywłaśnie system Aware.

W grupie access to sąantybiotyki dla charakteryzującej się niższym potencjałemgenerowania oporności.Powinny być lekami pierwszego lubdrugiego wyboru i są, jeśli chodzio POZ, pokrywają swoim spektrumdziałania większość etiologicznych czynników zakażeń.

Tu jest ważna uwaga zestrony Światowej Organizacji Zdrowia, że powinnybyć zawsze dostępne, co niestetyw Polsce nie zawsze ma miejsce.Brakowało penicyliny, nie mamy cefaleksynytakże to jest wielki i poważnyproblem, ponieważ zmusza nas częstodo stosowania leków o szerszym spektrum.Powinny być także dostępne cenowoi to chyba się u nasjednak zgadza i ma miejsce.Powinny mieć zagwarantowaną wysoką jakość.Te podkreślone to są niedostępnew Polsce.Udałaby się penicylina benzatynowa.Mamy ciągle przypadki, które moglibyśmytaką, taką penicylinę stosować.Cefaleksyna wspomniana przeze mnie ito są leki, które powinny byćpierwszym wyborem.

I grupa watch, powinny byćmonitorowane i nadzorowane, bo to sąjuż leki na ciężkie, poważnezakażenia.Bo jeśli spojrzymy czy ceftriaxon,czy cofotaksym często stosowane w pediatriiw bardzo wielu ciężkich zakażeniach,zapaleniach opon, w zapaleniach płuc, ciężkichbardzo bezpieczne i ważne leki,tak samo jak po prawej stronievankomycyna czy, czy karbapenemy.

I antybiotyki rezerwowe.I tu mamy wielki problem,bo pojawiła się dosyć duża liczbanowych antybiotyków.Ja trochę jestem sceptyczna dotej nowości, ponieważ to są jednakantybiotyki, które, które są, sątylko częściowo nowe albo do starychleków dodane nowe inhibitory, albomamy do starych inhibitorów nowy lek.I obawiam się, że ichlos zależy od nas.Jest w naszych rękach.Jeśli będziemy za dużo stosować,za często stosować, to drobnoustroje dadząświetnie radę.

Może takim niezwykle, niezwykle ciekawymlekiem jest cefiderokol, który wchodzi dokomórki bakteryjnej kanałami żelaza, aleoczywiście, jeśli, jeśli w komórce jestduży-- jeśli w okolicy, wśrodowisku jest dużo żelaza, on tamspecjalnie już nie wejdzie, bobakteria nie będzie potrzebowała, nie będziego wpuszczała.Pamiętajmy, że te antybiotyki rezerwowe,jak już mówiłam, zawsze powinny byćpodane po konsultacji lekarza specjalistyw leczeniu zakażeń wielo opornymi patogenamii ich stosowanie oraz efektyich stosowania muszą być monitorowane, abyutrzymać ich jak najdłuższą skutecznośći nie powinny być lekami pierwszegowyboru, jeśli to jest możliwe.I chciałam pokazać, że tu

niestety też się nie do końcaspisujemy, bo przeciętna europejska tojest ta zielona linia i Polskaznajduje się poniżej tej zielonejlinii.Czyli nasze, nasza konsumpcja, jeślitak można powiedzieć, tej grupy awarejest za niska.Ciągle stosujemy leki o szerokimspektrum, a więc te, które generująznacznie szerszą i szybciej oporność.

I chciałam się jeszcze odnieśćdo takich publikacji, które podkreślają bardzoważność stosowania w terapii zakażeńzasady 6D.Czyli postawienie diagnozy i todiagnozy klinicznej muszą- musi się opieraćna różnego rodzaju parametrach, dodatkowychtestach.Postawienie diagnozy mikrobiologicznej, bo naogół wiemy, w jakich, jakie- jakieczynniki etiologiczne są najczęstsze w-wzakażeniach czy zapaleniach opon w zależnościod wieku pacjenta, czy wzapaleniach płuc, czy skóry i tkankipodskórnej, czy wspomnianych zapaleń-- zapaleniagardła, czy zakażenia dróg moczowych.

Czyli musimy postawić diagnozę, żemamy zakażenie, zakażenie bakteryjne.Jeśli zachodzi potrzeba oczyszczenia miejsca,no bo oczywiście, że to sprzyjautrzymywaniu się zakażenia, a więcdrenaż, oczyszczenie.Musimy zastanowić się, jaki antybiotykpowinniśmy podać, jeśli podejrzewamy dany drobnoustróji mamy pewne dane natemat oporności w naszym szpitalu czyw środ-- czy w naszymregionie, jak wygląda oporność, to powinniśmytaki wybrać, który będzie skuteczny.Ewentualnie po uzyskaniu wyniku zlaboratorium dokonać korekcji.Dawka, czas trwania terapii, wtej chwili jest tendencja do skracaniaczasu terapii, a także wtedytylko, kiedy jest to możliwe —deeskalacja.

I już kończąc, chciałam nazakończenie powiedzieć, że antybiotyk tylko wtedy,gdy jest to absolutnie niezbędne.Poziom oporności zależy od konsumpcjiantybiotyków.Należy stosować antybiotyk, gdy jestto możliwe o wąskim spektrum alboprzechodzić z terapii empirycznej iszerokiego spektrum na wąskie, wykorzystywać diagnostykęmikrobiologiczną i dane epidemiologiczne.Szczepienia także ograniczają szerzenie sięoporności, mamy mniej zakażeń.Przyszłość antybiotykoterapii jest w naszychrękach.Już na zakończenie przytoczyć słowanaczelnego lekarza Wielkiej Brytanii Dame SallyDavies, że oporność na antybiotykigrozi katastrofą zdrowotną porównywalną z terroryzmemczy zmianami klimatu.Dziękuję za uwagę.