Stany ostre w pediatrii, czyli na co zwrócić szczególną uwagę

Dzień dobry państwu.Mam przyjemność dzisiaj powiedzieć wykładdotyczący tego, co wydaje mi sięjedną z najważniejszych rzeczy zarównow pracy czy w POZ, czyw SORze, czy w oddziale,nie ma to większego znaczenia.Każdy z nas musi umiećsobie radzić ze stanami nagłymi, czyw pediatrii, czy z dorosłymii wiedzieć, co jest najważniejsze wocenie pacjentów.

Postanowiłam zwrócić szczególną uwagęna to, jak ocenić stan pacjentai co może nas skłonićdo tego, żeby rzeczywiście szybko zpacjentem postępować ewentualnie wspieraćsię innymi specjalistami i przypomnieć postępowaniew niektórych stanach ostrych, wktórych każdy z nas powinien umiećsobie poradzić bez zaglądania nawetdo książek na szybko.

Tak dla przypomnienia i możeto, co jakby warto sobie uświadomić,to są dane nie polskie,ale najczęściej amerykańskie i angielskie, któremówią o tym, z jakiminajczęstszymi stanami spotykamy się w POZi z jakimi najczęściej wSORze.No i tutaj na pierwszy,na pierwszy plan wysuwają się infekcjegórnych dróg oddechowych i tudzieżinne stany związane z tymi infekcjamialbo na przykład z chorobamiprzewlekłymi, takimi jak astma i jejzaostrzenie.Ale jak tak spojrzymy, tonajczęściej są to po prostu stanyzwiązane z infekcjami czy powikłaniami

infekcyjnymi.To są te najczęstsze stany,które spotykamy, natomiast one nie wszystkiesą stanami bardzo ostrymi.Jak spojrzymy właśnie na tenajczęstsze w POZ, to tak jakośintuicyjnie rzeczywiście rodzice trafiają bardzoczęsto, przynajmniej właśnie w Stanach Zjednoczonych,z takimi prostszymi do opanowaniastanami niż na przykład te, któretrafiają do SOR.Czyli to już takie bardzopoważne drgawki, anafilaksje, sepsy czy ostre,bardzo ostre bóle brzucha, którewymagają rzeczywiście zaopatrzenia w SOR.Szczęśliwie urazami się pediatrzy niezajmują.Te pójdą do chirurgów iortopedów.

Natomiast rzeczywiście, bez względu nato, czy pracujemy w SORze, woddziale, czy w POZ, tomożemy spotkać się z pacjentem, którywymaga naszego bardzo szybkiego zorientowaniasię w sytuacji i działania.No właśnie i ta ocenastanu ogólnego to taki bardzo kluczowymoment w tym całym naszympostępowaniu.Czy pacjent wymaga wsparcia bardzoszybkiego, czy wezwania pogotowia, jeśli jesteśmyw POZ?Z różnymi sytuacjami na pewnosię Państwo albo już spotkaliście, albospotkacie.

No i czy mamy czasna zbieranie na spokojnie wywiadu, żebysię zorientować, co z pacjentemtak rzeczywiście się dzieje?Ponieważ ten wywiad to takjak każdy dobrze z nas wie,jest bardzo często kluczowy doustalenia właściwego, po pierwsze do ustaleniaprzyczyny diagnozy, a także doustalenia właściwego postępowania.

No i tutaj, tutajpan doktor, mój przedmówca powiedział otym, jak wygląda triaż.Ten triaż najczęściej robią ratownicyczy panie pielęgniarki, czy panowie pielęgniarze.Natomiast lekarz musi, jak jużpacjent do niego wchodzi, czy jakmy wchodzimy do pacjenta, tomusimy dość szybko zorientować się iocenić stan ogólny.To jest bardzo konkretna ocenaoparta na bardzo konkretnych parametrach imamy do tego też konkretnenarzędzia, skale, które są przebadane jako

wiarygodne narzędzia oceny stanu dziecka.Ku mojemu wielkiemu zaskoczeniu, kiedyzaczynałam zajmować się oceną stanu ogólnegoi podchodzić do tego takwłaśnie, jak powinnam, czyli w usystematyzowanysposób, to-Troszkę mnie zaskoczyło, żeta ocena powinna zadziać się wnajwyżej sześćdziesiąt sekund.Co my przez sześćdziesiąt sekund,przez te sześćdziesiąt sekund możemy zrobić?Możemy właściwie popatrzeć, posłuchać iewentualnie zadać jakieś dwa krótkie pytaniarodzicowi.

I to jest trójkąt pediatryczny,jedno z tych narzędzi, o którychpowiedziałam - trójkąt służący dooceny stanu ogólnego pacjenta.Dlaczego wybrałam ten?Wybrałam trójkąt i jeszcze jednąze skal, o których wspomnę zachwilę.Dlatego, że one mają wliteraturze najlepiej opisane parametry swoistości szczególnie,czyli jakiego pacjenta możemy, czułościrównież, natomiast też swoistości, czyli jakipacjent nie będzie wymagał naszychszybkich działań i możemy no zająćsię nim za chwilę, naprzykład właśnie po zebraniu dokładnym wywiadu.

I poświęcę temu slajdowi kilkachwil, ponieważ tutaj warto wiedzieć, cokryje się pod tymi wszystkimipojęciami.Mamy tutaj tak ładnie właśnietrzy obszary A, B, C.A jak appearance i tutajaktywność, która wydaje nam się takałatwa do ocenie.Natomiast no czym innym jestaktywność szesnastolatka, czym innym trzylatka, aczym innym trzymiesięcznego dziecka.I tutaj z naszej stronypediatrów czy lekarzy pierwszego kontaktu bardzoistotne jest, żeby wiedzieć, jakiemamy kroki rozwojowe, kroki milowe wrozwoju dziecka, żeby wiedzieć, czyto dziecko, które akurat widzimy, jestwłaściwie aktywne, czy to jestadekwatne do jego etapu rozwojowego.

Możliwość ukojenia dziecka to właściwiebardzo często słychać, jak wchodzimy idziecko płacze i rodzice donas już od razu mówią, żenie możemy sobie poradzić ztym dzieckiem.Od dziesięciu godzin płacze, czynawet od dwóch czy trzech godzinpłacze i nie możemy sobie,

sobie z nim poradzić i gojakkolwiek uspokoić.To właśnie to.Napięcie mięśniowe, które oceniamy najczęściejno patrząc na dziecko po prostu,czy ono jest w stanieutrzymać głowę, czy jest takim tzw.Floppy child, czyli dzieckiem takim,które no po prostu nie trzymazupełnie napięcia, opadają kończyny, opadagłowa.A jeżeli dziecko biega posali, to możemy być pewni, żejego napięcie mięśniowe jest prawidłowe.

Ocena spojrzenia, czyli tego, czydziecko wchodzi z nami w kontaktwzrokowy, czy nie i czyjest w stanie ufiksować na naswzrok, wodzić spojrzeniem.To przypominam powinno robić jużdzieci od mniej więcej ósmego tygodniażycia.

I czy dziecko płacze?Albo czy rodzice mówią, żeten płacz jest jakiś inny?Taki wysokotonowy płacz to jestczęsto płacz związany z nieprawidłowościami wobrębie ośrodkowego układu nerwowego ibardzo powinien przykuć naszą uwagę.

W obrębie B - breathing,praca dodatkowych mięśni oddechowych.Każdy z nas wie, mięśniemiędzyżebrowe, nadmierna praca przepony.Obserwujemy dołki nad i podobojczykowe,czy one wykonują dodatkową pracę.Dodatkowe zjawiska osłuchowe nawet bezprzykładania stetoskopu usłyszymy stridor, czy istotnywheezing, jak również postękiwanie udziecka.Czy zaobserwujemy tak zwany flaring,czyli ruch skrzydełek nosa, który teżświadczy o tym, że dzieckojest w dużym wysiłku oddechowym.

No i ostatni obszar circulation.I tutaj o tym mówinam po prostu skóra dziecka.Jeśli dziecko jest blade, jeślijest sine albo prezentuje marmurkowanie, wówczasrzeczywiście możemy myśleć o tym,że pacjent, z pacjentem coś siędzieje.

Dla trójkąta mamy tzw.Scoring, czyli po prostu składamyte cechy, które zobaczyliśmy, oceniliśmy, żesą dodatnie i zastanawiamy się,czy ten pacjent właśnie wymaga jakiegośmojego szybkiego działania, czy nie.Jeśli macie Państwo minimum jednącechę z tego obszaru B, topacjent może być w takzwanym zagrożeniu oddechowym, ale to nie

jest pacjent, który wymaga natychmiastowychdziałań.To jest pacjent, który możezaczyna zapalenie krtani i ma trochęstridoru, którego łatwo możemy zaopatrzyćlekami.Natomiast nie musimy tutaj zarazwzywać pogotowia czy anestezjologa.

Jeżeli mamy do czynienia zpacjentem, który prezentuje minimum jedną cechęz obszaru B i minimumjedną z obszaru A, wówczas możebyć to pacjent z niewydolnościoddechowej.Oczywiście nie jest to definicyjnaniewydolność oddechowa, ale musimy mieć toz tyłu głowy, że jestto pacjent, którego na pewno należymonitorować, zrobić gazometrię i wiedzieć,jak-jakie ma stężenie dwutlenku węgla czytlenu i we krwi ipostępować z nim dalej.

Natomiast jeżeli macie Państwo doczynienia z pacjentem, który prezentuje minimumjedną cechę z obszaru Ai C, wówczas może być topacjent i jest prawdopodobnie pacjentemwstrząsowym i wymaga natychmiastowego monitorowania iwsparcia, prawdopodobnie oddechowego i płynowego.

Drugą skalą, która ma najlepszeparametry właśnie jeśli chodzi o takągradację pacjentów i ewentualną decyzjęo tym, czy powinni być zaopatrywaniw OIOM, czy mogą czekaćna SOR-ze, to są, to skalaPEWS, która została w 2020roku zupdate'owana o dodatkowe parametry, ponieważpierwotnie była prostszą skalą nieco.

Natomiast tutaj, jak Państwo widzicie,ona wymaga już troszkę więcej czasu.Musimy znać parametry życiowe pacjentai jest ciut bardziej skomplikowana wustaleniu, co się dzieje zpacjentem.Natomiast jest tak samo dobrajak trójkąt pediatryczny do oceny stanuogólnego dziecka i są todwie skale zalecane na świecie dotakiej szybkiej oceny.I podkreślam nie tylko wSOR-ze, nie tylko w warunkach SOR-u,ale również w przychodni czyw oddziale po prostu jak dzieckoleży i je wizytujemy podczasdyżuru.

I tutaj już najczęstsze, takjak powiedziałam problemy to problemy oddechowe.Dla przypomnienia przedstawiam liczbę oddechów,

normy oddechów, ale też nie tylkote maksymalne, które chcemy, czylinie tylko technologicznie.Macie Państwo też podane tutajdolne granice, co bywa dla nasbardzo istotne. no i pacjentz dusznością.

O wielu tych cechach jużpowiedziałam, nie będę powtarzać.Natomiast tylko przypomnę, że du-dusznośćto uczucie trudności w oddychaniu, subiektywnei obiektywnie są je wstanie nam tak według literatury określićdzieci powyżej ósmego roku życia.Natomiast młodsze, jak je zapytamy,czy dobrze Ci się oddycha, czyłatwo Ci się oddycha?Może trudno.To one też często sąnam w stanie pomóc i odpowiedzieć.

Oczywiście najistotniejsza w ocenie dusznościbędzie hipoksja, czyli, jeśli mamyzbyt niskie stężenie tlenu wekrwi i do tego nam jestzawsze potrzebna, gazometria.I też wszyscy wiemy, żejeśli mamy pacjenta z dusznością, totę gazometrię po prostu muwykonamy.

Przechodząc szybko do tych stanów,z którymi mamy często do czynieniai przypomnę, pozwolę sobie przypomnieć,jak je leczymy.Zapalenie krtani, choroba wirusowa bardzoczęsty problem małych dzieci i leczymyją sterydem doustnie.Jeżeli nie mamy, jeżeli dzieckonie jest w stanie połknąć, tobude-budezonidem wziewnym.To są dane i rekomendacjeamerykańskie.No i w warunkach polskichnajczęściej rodzice dysponują budezonidem w domu,wziewnym i po prostu dużołatwiej jest po prostu wydać takiezalecenie, że proszę użyć to,co macie państwo w domu ijest to równie skuteczne, jakdeksametazon podany doustnie.Tutaj też wspomnę, że możebyć to mniejsza dawka.Badania pokazują, że deksametazon nawetw dawce zero piętnaście miligrama nakilogram jest skuteczny w leczeniuzapalenia krtani.

Jeżeli mamy do czynienia ztakimi pacjentami trudniejszymi, którzy mają istotnystridor, stridor spoczynkowy, tudzież no,jakby widzimy, że to leczenie naprzykład wziewnym budezonidem jest nieconieefektywne, możemy pacjentowi podać adrenalinę ipierwsze badania, które pojawiły sięna świecie dotyczyły adrenaliny, racemi-- epinefrynywłaściwie racemicznej.W Polsce dostępna jest adrenalina,jej L-izomer, którą podajemy w nebulizacjibez względu na masę ciała,bez względu na wiek — pięćmililitrów i jest to bezpiecznainterwencja.Potwierdzone to już jest wbadaniach na całym świecie.Kolejna sytuacja to zaostrzenie astmy.

Tutaj zwracam uwagę na objawyalarmowe, które macie prze-- państwo przedstawione.Takiego pacjenta nie możemy zostawićw domu i bardzo trudno gobędzie prawdopodobnie też poprowadzić wprzychodni, ale możemy próbować podjąć teinterwencje, które tutaj państwo widzicie.

Otóż krótko działające-- szybko działającebeta2-mimetyki nawet do dziesięciu dawek posto mikrogramów co dwadzieścia minut,czyli takie trzy kursy przez godzinępo dziesięć dawek to udzieci-- to dziesięć dawek jest dladzieci powyżej piątego roku życia.Poniżej piątego roku życia raczejnie przekraczamy sześciu, sześciu dawek.

Kolejną interwencją, którą możemy podjąćto bromekipratropium.Tutaj widzicie państwo dawki, onebez względu na wiek są takstosowane oraz jeśli macie pacjenta,państwo w szpitalu, w oddziale czyna SOR-ze, to raczej zzałożenia jest to pacjent, który będziemusiał otrzymać glikokortykosteroidy, ponieważ wcześniejszeinterwencje nie dały skutku.I to, co oczywiste totlenoterapia i ona jest zadowalająca, kiedysaturacja pulsoksymetrem wynosi powyżej dziewięćdziesięciuczterech.

Jeśli chodzi-- tylko dla przypomnienia,jeśli chodzi o zapalenie oskrzelików, bardzoczęsty problem u dzieci, tonadal na całym świecie mówi sięo tym, że postępowanie wspomagającepowinno być podstawą leczenia: nawadnianie, tlenoterapiai unikanie rutynowego stosowania innychpreparatów, tym bardziej antybiotyków.

Anafilaksja.Tutaj macie państwo przedstawione kryteriadiagnostyczne.Przypominam, że to nie tylkoskóra i cała literatura mówi, żenawet dwadzieścia procent pacjentów zreakcją anafilaktyczną nie prezentuje objawów skórnych,więc pamiętajmy, że to możebyć pacjent z dusznością, z niskimciśnieniem, z biegunką, bólem brzucha,żebyśmy o tym nie zapominali, bezobjawów skórnych i jeżeli mamyminimum z dwóch układów objawy, powinniśmywdrożyć natychmiastowo leczenie i tąpodstawą ja tylko tutaj wspominam oepinefrynie czy adrene-- którą mamydostępną domięśniowo, ponieważ jest to podstawaleczenia i jest to jedyneskuteczne leczenie.Pozostałe leki, takie jak naprzykład bronchodilatatory czy glikokortykosteroidy mogą podtrzymaćstan pacjenta, natomiast one niepomagają na tyle skutecznie, żebyśmy pacjenta--możemy po prostu adrenaliną uratowaćmu życie.

I tutaj macie Państwo podanedawki, jak podawać adrenalinę.

I kolejny stan, z którymspotykamy się relatywnie często.Ja tutaj przedstawiłam, nie będęomawiać wszystkiego, ale myślę, że wartouświadomić sobie, jak klasyfikować napadydrgawkowe u dzieci.To nie jest to samoco drgawki gorączkowe.To jakby inna sytuacja.

I tutaj, ponieważ wydaje misię, że relatywnie często mamy ztym problemy, jakie leki możemystosować u tych pacjentów, to tutajje właśnie podaję.W tym pierwszym rzucie pamiętajmyo tym, że mamy diazepan, którymożemy podać doodbytniczo, czyli możemyto zrobić zarówno w przychodni, woddziale.Często rodzice też, jeśli jużspotkali się z takim problemem uswojego dziecka, podają go wdomu, o czym też musimy pamiętać,o co musimy zapytać, żebyśmynie przedawkowali ty-tych leków.

Lorazepam jest lekiem u naswłaściwie na ten moment bardzo rzadkodostępnym, o ile wiem, nawetw so-- nawet w oddziałach intensywnejterapii rzadko dostępne.Natomiast no, jeżeli to sięzmieni, to jest to jeden znajlepszych leków, który właściwie napierwszym miejscu pojawia się w wytycznychamerykańskich, z tego roku zresztą.Jeśli nie poradzimy sobie wtym pierwszym rzucie, to tutaj możemydawkę powtórzyć.Benzodiazepiny.

Natomiast jeśli te, to leczenie,te interwencje nie pomagają, przechodzimy dodrugiego rzutu leczenia.I tutaj macie również państwopodane dawki.Oczywiście te leki podajemy dożylnie,ponieważ no pacjenci w stanach drgawkowychsą pacjentami w bardzo ciężkimstanie i no nieprzytomni.Niekiedy, jeżeli nie mamy dojściadożylnego, można spróbować pokusić się opodanie przez sondę, ale toraczej jest drugi rzut, jeśli niemamy dostępu dożylnego.

Natomiast no już tu niewypisywałam leków, które możemy stosować wtrzecim rzucie leczenia, ponieważ sąto leki dostępne głównie w warunkachle-- intensywnej terapii i raczejnie stosujemy ich w oddziałach, atym bardziej na pewno nie

w przychodni i na SOR-ach.Pamiętajmy o przestrzeganiu dawek.Nie mi-- nie róbmy tak,że o, a może pomoże tamniejsza dawka, ponieważ przez toniestety po prostu narażamy pacjenta nato, że drgawki będą istan drgawkowy będzie się utrzymywał, cono stwarza dość istotne ryzyka,ponieważ wówczas pacjenci mogą mieć trwałepowikłania stanu drgawkowego, czyli trwałepowikłania neurologiczne.

O dawce drugiej powiedziałam.Jeśli chodzi o leki zdrugiego rzutu, nie ma przewagi konkretnego,możemy je po prostu dobraćindywidualnie.Jeśli pacjent już miał wcześniejstosowane jakieś leki, które ewentualnie niepomogły, albo jeśli ma jakieśproblemy dodatkowe i lek jest przeciwwskazany,to wybieramy po prostu któryśz tych, które podałam wcześniej lubpo prostu ten lek, któryz tych trzech mamy. Jeśli chodzi oc-ciężkie infekcje, tu tutaj doktorOkarska będzie mówiła w następnym wykładzieo sepsie.Ja już tutaj dlatego nieporuszam tego tematu.

Natomiast przypominam o tym, żejeśli macie Państwo pacjenta z Glasgowponiżej dziesięć lub to Glasgowsię zmienia, to są ciężcy pacjenci,którzy powinni znajdować się wwarunkach raczej OIOM.Szczególnie ci, którzy się pogarszają.Jeśli oni prezentują nowe ogniskoweobjawy neurologiczne, tudzież drgawki albo triadęCushinga.No to są pacjenci dowysłania do i hospitalizacji w warunkachintensywnej terapii.I tutaj też przypominam, żejednym z objawów właśnie w triadzieCushinga jest bradykardia i podajętutaj aktualne normy dla różnych grupwiekowych.

Jeśli podejrzewacie Państwo u pacjentaneuroinfekcje, szczególnie zapalenie mózgu, czyli maciedo czynienia z pacjentem, któryprezentuje zaburzenia świadomości trwające powyżej albozmianę osobowości i funkcji poznawczychpowyżej dwudziestu czterech godzin, należy rozważyćbardzo istotnie podanie acyklowiru nawet

w warunkach SOR u, ewentualnie trzyprocentowejsoli, w zależności od tego,w jakim stanie jest pacjent ijaką ma punktację w skaliGlasgow.

No i tutaj, żeby jużnie zapomnieć o jednym też zukładów, dlaczego, dlaczego nie wspomniećo przewodzie pokarmowym?Najczęstszą ostrą sytuacją będzie ostrezapalenie wyrostka robaczkowego.I tutaj chciałam tylko wspomniećo tym, które są najbardziej specyficzneobjawy według literatury, które przemawiająza tym, że to wyrostek robaczkowyi również, które z badańlaboratoryjnych mogą nas na to rozpoznanienaprowadzić.Jeśli mamy do czynienia zpodwyższoną leukocytozą CRP i objawami, któresą zaprezentowane po lewej stronieslajdu, to z dość dużym prawdopodobieństwembędziemy mieli do czynienia zzapaleniem-- ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.Taki pacjent oczywiście powinien trafićw ręce chirurga, prawdopodobnie po wcześniejszymobrazowaniu.

Przypominam, że mamy pewne skaletutaj.No nie mogę reklamować żadnychaplikacji, więc Państwo możecie sobie znaleźć,ale mamy aplikacje z różnymiskalami, które pomogą nam ocenić, czyto stan dziecka, czy właśnie,czy on jest w stanie astmatycznym,z którym musimy, z którymmusimy konkretnie zadziałać.Więc to takie nasze małepomocniki.

Tutaj slajd o tym-- bow dwa tysiące dwudziestym piątym rokuzostały opublikowane algorytmy postępowania wstanach nagłych u dzieci.Tu już zostawiam do państwawglądu to, co się zmienia albopodkreśla w tych wytycznych iprzypominam to, co na szybko.Jeśli musielibyście Państwo resuscytować pacjenta,że teraz robimy to albo dłonią,po prostu naszym kłębem, albometodą dwupalcową.

I w podsumowaniu chciałam powiedzieć,że każdy pacjent, który do nastrafi, powinniśmy przypominam ocenić gow około sześćdziesiąt sekund, wdrożyć algorytmy,jeśli tego wymaga sytuacja.Powinniśmy dostosowywać nasze działania ileczenie do tego, w jakim staniejest pacjent i co spowodowałoten stan.Monitorować, jeśli jest to koniecznei optymalizować leczenie, czyli stosować właściwedawki leków, nie omijając kolejnościpodaży tych leków.To ma szansę uratować życiepacjentowi.Dziękuję.