SOR - czym jest i jakich pacjentów tam kierować?

Witam Państwa serdecznie.Bardzo dziękuję za zaproszenie.No i śpiesznie, żetak powiem, zmierzam do, do, dotego tematu.Czy na pewno zawsze wartopacjenta prędko wysyłać na SOR?

gdy lekarz ratunkowy dostajetaką propozycję, takiego tematu, to pierwszebudzą się emocje, żeby jednakpokazać miejsce w szeregu tym, którzypiszą liczne skierowania.Natomiast zawsze potem przychodzi pewnarefleksja, trochę pokory i to spojrzeniesię zmienia.No i człowiek zaczyna analizować,co mógłby zrobić, żeby jednak znaleźćwłaściwą ścieżkę dla, dla pacjenta.I wtedy staramy się znaleźćdrogę do wspólnej komunikacji we wzajemnymszacunku.Warto zrozumieć ograniczenia każdej zestron i- i dzięki temudzięki, rozwinąć taką współpracę, którapozwala najlepiej pomóc naszemu wspólnemu pacjentowi.

Warto zacząć od tego,że zasady działania oddziału ratunkowego sądość dobrze opisane w obwieszczeniudotyczącym tegoż oddziału.I tak naprawdę pierwsze zdaniatego obwieszczenia już nam otwierają pewnąścieżkę.Warto wspomnieć tu zacytuję, żeszpitalny oddział ratunkowy, zwany dalej Oddziałem,udziela świadczeń opieki zdrowotnej polegającejna wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczeniaw zakresie niezbędnym dla stabilizacjifunkcji życiowych osób, które znajdują sięw stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Można oczywiście toczyć dyskusję akademicką,kto jest w stanie zagrożenia zdrowotnego,pilnego, nagłego.Natomiast to powinno już poczęści Państwa kierować, jakich pacjentów dalejwysłać.Postaram się coś więcej otym za chwilę powiedzieć.

To, co ważne w oddzialeratunkowym nie odbywają się przyjęcia planowe.I to jest taka furtka,którą chciałem Państwu pokazać, dlatego żewarto jest, myśląc o skierowaniu,myśleć, myśleć o jego pilności.Zawsze warto się zastanowić, oczym jeszcze będę mówił.Czy z tego skierowania skorzystaćw inny sposób?Niekoniecznie może na SOR, alemoże docelowo na oddział, którego danypacjent wymaga i nie zawszew trybie bardzo pilnym.

Przechodząc przez kolejne etapy działania,o których chciałbym Państwu powiedzieć woddziale ratunkowym, z którymi stykasię mały pacjent i rodzic.Jednym z ważniejszych elementów takiego,

takiego spotkania w SOR-ze jest proceduratriage, gdzie ratownik medyczny lubpielęgniarka systemu dokonają, dokonują oceny stanupacjenta na podstawie pewnych klasyfikacji.To jest bardzo taka przykładowa,w dużym stopniu też oparta nadorosłych klasyfikacja, która nie dajedo końca takiej, takiego oglądu jeżelichodzi o dzieci.

Natomiast pokazuje Państwu, że przyznanieodpowiedniego priorytetu, co idzie za tymodpowiedniego również koloru, decyduje otym, w jakim czasie pacjent mazostać obejrzany przez lekarza.To jest niezmiernie ważne, dlatego,że chociażby pacjent z priorytetem czwartymzielonym na takiego, na takąwizytę u lekarza może oczekiwać stodwadzieścia minut.A jeżeli pacjentów w SOR-zebędzie dużo, to może to potrwaćzdecydowanie dłużej.Nie jest to bez znaczenia.

Co ciekawe, może Państwo otym nie wiecie — mam nadzieję,że to Państwu też pomożelepiej kierować pacjentów do SOR-u.Jeżeli pacjenci w procedurze triageotrzymają kategorię tutaj czwartą lub piątą,czyli kolor zielony lub niebieski,triażysta, czyli ratownik albo pielęgniarka majątakiego pacjenta, zgodnie z wcześniejszym,wcześniej omawianym obwieszczeniem, mają prawo odesłaćdo miejsc udzielania świadczeń zdrowotnychz zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, czylido POZ albo do NPLu.Tak naprawdę jest to mniejwięcej osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent pacjentów skierowanychdo dziącego SOR.Czyli nawet Państwo kierujecie takiegopacjenta, a mamy prawo z poziomutriage go odesłać.Oczywiście zazwyczaj tak się niedzieje, ale warto mieć to nauwadze.

Gdy pacjent już wpadnie wtą naszą sorowską machinę, to jestkilka istotnych etapów.To, o czym powiedziałem jużwcześniej, będę do tego wracał.Pacjent nie wymaga tak naprawdęskierowania.Ja bym chciał, żeby potym wykładzie skierowanie zmieniło trochę swojeznaczenie dla pacjenta kierowanego doszpitala, bo tak naprawdę zgłaszając siędo SOR-u, pacjent go niewymaga.Rodzice jak otrzymują takie skierowanieto mają wtedy taką wizję.Zaczynają się fanfary, drzwi sięotwierają samodzielnie.To akurat prawda, bo sąna fotokomórkę.Natomiast już potem jest trochęgorzej.Czerwony dywan się nie rozwija,nie ma tam tych, że takpowiem, halabardników i ordynator oddziałunie stoi na końcu czerwonego dywanui nie zaprasza do oddziału.

Wygląda to troszeczkę inaczej.Pacjent jest rejestrowany, trafia nawcześniej wspomniany triage, a potem dopoczekalni.Poczekalni, gdzie styka się zbardzo dużą ilością innych pacjentów zróżnego zakresu chorób, zarówno chirurgicznych,pediatrycznych.Oczywiście każdy szpital ma trochęinną organizację, ale często ci pacjencisię ze sobą stykają ijest to takie pewne mrowisko, gdzieprzede wszystkim rosną emocje.Nie jest to bez znaczenia.Mówię o tym dlatego, żewarto się zastanowić, zanim pacjenta skierujesię do SOR-u, czy narażaćgo na te wszystkie etapy. Gdyż takjak powiedziałem, skierowanie nie otwierapacjentowi drzwi bezpośrednio do oddziału, doktórego go wysyłamy.

Tak naprawdę o przyjęciu dooddziału, o pilności takiego przyjęcia decydujelekarz oddziału ratunkowego, do któregotaki pacjent trafia zależnie od tego,jaką otrzymał wcześniej kategorię wtriażu.

Może to potrwać nawet kilkagodzin, więc możecie Państwo sobie wyobrazić,że ten rodzic, który otrzymałskierowanie wcześniej od Państwa, warto też,żeby on, on się nastawia,że będzie już za chwilę przyjętydo szpitala.Jego dziecko będzie przyjęte doszpitala i nie będzie musiał tychwszystkich etapów przechodzić, więc wartoo tym wiedzieć i też nadtym się zastanowić, zanim gowyślemy.A jeżeli nawet decydujemy sięna taką, taką, taki krok, topoinformować, jak to może poprostu wyglądać.

Oczywiście na to, czydecydujemy się takiego pacjenta wysłać, czytakie skierowanie jest słuszne, wpływająróżne czynniki.Też na przebieg przyjęcia takiegopacjenta do szpitala albo brak możliwościjego przyjęcia.Są problemy zewnątrzszpitalne, które zwykle,państwa dotykają, czyli brakciągłości opieki.Teraz pacjenci często przechodzą odlekarza do lekarza.Ograniczenie czasowe wizyty.Zwykle to jest piętnaście minut,z tego, co wiem, .Często dostępność diagnostyki jest ograniczona,zwłaszcza takiej pilnej, więc warto,Warto też o tych ograniczeniachpamiętać.

Ja starałem się też zawszeo tym pamiętać, kiedy takiego pacjentana SOR-ze dostaję.Na pewno będę to jeszczepodkreślał — warto za każdym razemkorzystać z dostępnych rekomendacji, wytycznych,bo one zazwyczaj, pozwalają Państwupodejść właściwą diagnostykę, właściwe leczeniei również decyzję, czy naprawdę takipacjent wymaga skierowania do SOR-u,bo zazwyczaj nie wymaga.Oczywiście brak doświadczenia pracyna SOR jest mocno istotny.Ja nie mam doświadczenia pracyw POZ, więc na pewno toteż zmienia moje spojrzenie.Natomiast warto rozważyć, czy takiej,takiej praktyki nie odbyć w ramachpracy w POZ również.

Są oczywiście problemy też wewnątrzszpitalne,czyli nasze.Już jak pacjent trafi donas, trzeba pamiętać, że ja tusię opieram na wiedzy zeswojego szpitala, w którym przez wielelat, od wielu latpracuję.Są przyjęcia planowe, które, którebardzo często zajmują miejsca dla pacjentówostrych.Tych miejsc jest zwykle bardzomało.Wbrew pozorom w szpitalu niezawsze jest dostępna diagnostyka.Czasem na znieczulenie pacjenta dobadania obrazowego trzeba czekać wiele dni,więc wcale to przekazanie pacjentado szpitala nie musi wiązać siękoniecznie z przyśpieszeniem jego, jegotoku diagnostycznego i leczniczego.

Czasem też mamy kłopot zprzekazaniem takiego pacjenta już po pierwszychnaszych działaniach dalej, chociażby napsychiatrię.Oczywiście staramy się w miaręmożliwości takiego pacjenta profilować, ale teżbardzo często jest tak, żenie jesteśmy w stanie pacjenta zproblemem załóżmy gastroenterologicznym położyć nadocelowo oddział.Warto w związku z tymzastanowić się, czy na początku małegopacjenta nie wysłać do mniejszego

szpitala, bliższego może o mniejszym stopniureferencyjności, ale jednak takiego, gdziebędzie to przyjęcie łatwiejsze.Potem zawsze takiego pacjenta możnaspróbować przekazać.

I w kilku słowachpostaram się powiedzieć co, na cowarto zwrócić uwagę, żeby takiegopacjenta nie przegapić, ale też, kiedytakiego pacjenta wysłać lub niewysłać do szpitala.

Oczywiście jest kilka takich sytuacji,takich schematów, gdzie warto o nichpamiętać.I może bardzo tak ogólnie.Natomiast stan zagrożenia zdrowia iżycia.Jest kilka takich stanów, wktórych oczywiście nigdy nie odmówimy przyjęcia.Zawsze czekamy na takiego pacjentajak sepsa, wrzody nadnerczy i pogorszenietakiego pacjenta czy zatrucie.

Natomiast tu warto w tymmomencie wspomnieć o tym, że takiegopacjenta po pierwsze warto przedprzekazaniem do szpitala zabezpieczyć.Niech to będzie chociażby wkłucie,niech to będzie opracowanie aseptyczne, jeżelijest taka możliwość.Pierwsze działania powinny być podjętejuż w POZ, dlatego, że opóźnienietakich działań może doprowadzić ostateczniedo znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjentaw transporcie do szpitala.

I tutaj tak naprawdę, gdybyodnieść się do obwieszczenia, o którymwcześniej mówiłem, jak i odo takich stanów, o których tutajmówimy, to trzeba zawsze rozważyć,jak tego pacjenta wysyłać do szpitala,bo gdybyśmy chcieli do szpitalawysłać naprawdę chorych pacjentów, to taknaprawdę każdy powinien przyjechać karetką,transportem medycznym.Większość pacjentów przyjeżdża z rodzicami,co już samo przez się mówi,że prawdopodobnie tego szpitala ioddziału ratunkowego nie wymagali.Nie zawsze, ale trzeba tomieć na uwadze.

Oczywiście, kiedy jest konieczność pilnejdiagnostyki, która w danym momencie wpodstawowej opiece zdrowotnej nie jest,nie jest dostępna, są konieczne minutyalbo godziny.Na przykład jak ból jednegojądra.Podkreślam, że jednego, bo zazwyczajból dwóch jąder nie jest stanemnagłym.Natomiast oczywiście wymaga to dokładnegozbadania pacjenta i tego rozstrzygnąć niejest łatwo.Natomiast warto o tym, otym pamiętać.

Tutaj chcę też powiedzieć, żesą takie sytuacje, jak chociażby ostryzapal wyrostka robaczkowego, które naprzykład jest oczywiście stanem naglącym, natomiastnie zawsze wymaga przekazania pacjentaw tej minucie można wykonać USGw warunkach POZ i dopieropo wyniku takiego badania pacjenta przekazać.Wielokrotnie jest tak, że takiegopacjenta nie operuje się w pierwszychgodzinach, a nawet dniach odprzyjęcia do szpitala.Co za tym idzie tadiagnostyka nie jest aż taka pilna,jak nam się wydaje.

Jest kilka stanów, kiedy oczywiścienikt nie odmówi przyjęcia pacjenta, jakgłęboka anemia, jak zakażenie układumoczowego poniżej odpowiedniego wieku czy, czystany przewlekłe, zaostrzenie chorób przewlekłych,które może doprowadzić do znacznego pogorszeniastanu zdrowia, stanu zagrożenia życia.

I oczywiście zawsze warto.To jeszcze będę podkreślał przyprzykładach. Przede wszystkim patrzeć na to, comoże nam zasugerować, na niepokojąceobjawy i również po drugiej stroniena te objawy czy brakobjawów, które mogą nam sugerować, żepacjent tego szpitala nie wymaga.

Zawsze będę podkreślał, że takiepierwsze spojrzenie na pacjenta, zły stanogólny w badaniu zwraca często,często powinno zwracać Państwa uwagę przydecyzji o przekazaniu do szpitala.Warto komunikować się z rodzicami,o czym jeszcze będę mówił iobserwować rzeczy, które dla pacjentapowinny być standardem, czyli brak chęcido jedzenia, picia, pogorszenie kontaktu.To są takie proste rzeczy,które zwykle mogą nakierować przy danejchorobie, danym schorzeniu, danym zgłoszeniu,że jednak tego pacjenta warto pilnieprzekazać do szpitala.Pamiętając o wcześniej wspomnianym transporcie.

Jak tę decyzję podjąć, żebyona była słuszna, sprawna i szybka?Zawsze bardzo dokładne badanie.Jeżeli mamy pacjenta ze stanemjakimś, który sugeruje chorobę ogólnoostroją czyto jest gorączka, czy duszność.Nigdy nie ograniczajmy tego, tegobadania do, do zawsze trzeba pacjentarozebrać w całości i całegozbadać.

Ocena stanu ogólnego i pilnościpostępowania, tutaj specjalnie zaznaczyłem, że badanialaboratoryjne są zawsze wtórne.Pierwszy zawsze jest pacjent iczęsto pacjent z CRP załóżmy sto.Jeden pacjent, który będzie wzłym stanie ogólnym, zawsze będzie naszympacjentem, pacjentem SOR-owskim, ale częstokroćtaki pacjent z wynikami złymi możebyć pacjentem biegającym po gabineciei te wyniki nie będą wskazaniemdo przyjęcia go do szpitala.

Bardzo ważne, aby komunikować sięz rodzicem.My tego pacjenta często nieznamy, ale on jest w stanienam powiedzieć, że pomiędzy gorączkamina przykład pacjent roznosi dom imama już nie ma siłynim się opiekować, co też sugeruje,że prawdopodobnie to dziecko niejest ciężko chore.Czyli proste rzeczy, proste badaniedaje nam często proste odpowiedzi.

Oczywiście to, co już wspomniałem,czyli postępowanie zgodnie z EBM zrekomendacjami, wytycznymi, które są wPolsce świetnie opracowane i dostępne.I to jest bardzo, bardzoistotne, żeby do tego zawsze sięodnosić, bo to daje nampewne ścieżki.Nie jest zbrodnią w raziejakichkolwiek wątpliwości do tych rekomendacji zajrzećnawet przy pacjencie.Lepsze to, niż pacjenta bezpowodu skierować do szpitala.

I to, co chciałem powiedziećo skierowaniach i nadaniu właściwego kierunkui wcześniejszym potencjalnym kontakcie naprzykład z danym oddziałem.Warto się zastanowić, jeżeli pacjentdo nas wraca na przykład zpowodu bólu brzucha drugi, trzeciraz i nadal nie jest tostan zagrożenia życia.Czy nie warto tego pacjentaukierunkować niekoniecznie na oddział ratunkowy, tylkona przykład do docelowego oddziału,który prowadzi diagnostykę bólu brzucha?Wydaje mi się, że niejest zbrodnią, żeby takiego rodzica czyteż samemu postarać się skontaktować,czy rodzica skontaktować z takim oddziałem.Bardzo często dużo oddziałów prowadzącychdiagnostykę mają swoje opracowane schematy, którepozwalają takiego pacjenta właściwie umieścićw kolejce do przyjęcia, na przykładpilnego do szpitala.

I omija to cały streszwiązany z SOR-em, gdzie my częstopacjenta badamy, stwierdzamy, że niema stanu zagrożenia życia i zdrowiai wysyłamy do domu.Rodzice są zawiedzeni.To skierowanie, które otrzymali do

szpitala, niestety niewiele przyniosło poza kontaktemz licznymi innymi chorymi wSOR-ze.To tylko jako taka wskazówka.

Ja będę podkreślał te rekomendacje.To jest niezmiernie ważne.Z tego, co wiem, wkrótcemają ukazać się nowe.Mam nadzieję, że to siępotwierdzi.Natomiast póki co warto znich korzystać.To nie są jedyne rekomendacjei wytyczne.Mamy ich bardzo wiele.Tak jak podkreślałem, korzystajmy znich.One dają odpowiedzi w bardzowielu sytuacjach.

I takie trzy przykłady, naco zwrócić uwagę.Tych przykładów tutaj więcej niebędzie ze względu na oczywiście ograniczeniaczasowe.Natomiast każdą taką sytuację, każdegopacjenta warto sobie rozważyć, czy jestcoś, co nam sugeruje, żepacjenta na pewno należy wysłać pilniedo szpitala.

Dość częste rozpoznanie w SOR-zeze skierowania, omdlenie i no jakPaństwo się domyślacie, no wysłaniepacjenta, który omdlał dlatego, że miałpobranie krwi, hyyz hiperwentylował się,czy może miał długą pozycję stojącąna apelu tudzież w kościele.No, nie jest to powóddo skierowania takiego pacjenta do szpitala.Oczywiście, jeżeli są jakieś powikłaniatego omdlenia, to zawsze trzeba torozważać.Natomiast no to nie sąbezpośrednie wskazania, takiego pacjenta można pokrótkiej obserwacji wypisać do domu.Natomiast są objawy, wywiad, któresugerują, że pacjenta po omdleniu należałobyjednak obserwować lub diagnozować daleji warto się na takich objawachopierać.Zawsze będę podkreślał na każdymz tych slajdów zły stan ogólnypacjenta w momencie badania.On oczywiście może być zależnyw danym momencie od gorączki naprzykład.Natomiast jest to coś, copowinno zwracać państwa uwagę w przypadkuomdlenia oczywiście wywiad rodzinny orazobjawy podczas wysiłku lub w pozycjileżącej.

Kolejnym stanem, dość często kierowanymdo SOR jest skierowanie ból brzucha,ostry brzuch.I znowuż postarajmy się znaleźćw tych rozważaniach, czy pacjenta napewno warto kierować?Czy on ma objawy, którebędą sugerowały stan, nagły stan ostry?Poza złym stanem ogólnym, októrych już mówiłem, no to objawyotrzewnowe.Pewne konkretne stany, jak naprzykład wgłobienie w przypadku napadowego bólubrzucha i malinowego stolca, brakreakcji na leki.Warto się zastanowić, czy tenbrzuch na pewno, na pewno boli.Miewamy takie sytuacje na SOR-ze,gdzie rodzice przyjeżdżają i dziecko siędomaga, żeby kupić batona zautomatu, a rodzic mówi nie, niemożesz zjeść tego batona, gdyżboli cię brzuch, a dziecko krzyczy,że go jednak nie boli.Więc może warto się nadtym zawsze zastanowić, czy na pewnote objawy są, czy nieustąpiły.Zawsze można się z tejdecyzji wycofać.

I gorączka o nieznanej przyczynie.O tym jeszcze za chwilę.Natomiast znowuż to, co jestbardzo istotne, nadal taki wizus pacjentapierwsze badanie dokładne pacjenta zrozebraniem całkowicie.Brak reakcji na leki. I takierzeczy, które sugerują nam, że cośsię może dzieje poważnego.Pogorszenie kontaktu, osłabienie, omdlenie możebyć zwiastunem również tego, żejuż są zaburzenia krążenia i

warto takiego pacjenta przekierować do szpitalana obserwację.Tutaj podkreślam tą rolę rodzica,że jeżeli pacjent w danym momenciejest może w ciężkim stanie,w gorszym stanie, natomiast w domupomiędzy gorączkami dobrze reaguje naleki, zachowuje się zupełnie normalnie, nicsię nie zmieniło w jegożyciu, zachowaniu, to prawdopodobnie tego szpitalawymagać nie będzie.

To tylko zwracam uwagę zewzględu na to, że jest tobardzo częste rozpoznanie w SOR.Proszę zanim Państwo wystawicie skierowaniez rozpoznaniem gorączki o niezanej przyczynie,przeczytać dokładnie definicję tego rozpoznania,dlatego, że większość skierowań z takimrozpoznaniem niestety nie spełnia jegokryteriów.Nie będę tego omawiał, bonie ma tutaj na to miejsca,ale warto to sprawdzić.Co to oznacza taka gorączka?

Oczywiście jest wiele innych, którychtutaj czasu omawiać nie ma, skierowań,które zazwyczaj nie są powodemdo hospitalizacji pacjenta, pogłębienia diagnostyki.Natomiast oczywiście warto, warto otych wszystkich stanach pamiętać.Zazwyczaj większość z tych rzeczymożna rozstrzygnąć podczas pierwszej, drugiej, możetrzeciej wizyty w podstawowej opiecezdrowotnej.Nie zawsze pacjent od razuwymaga skierowania.

Warto też wiedzieć oczywiście tutrzeba rozważyć to regionalnie.Ja mogę Państwu powiedzieć owarunkach tutaj mazowieckich, że warto zastanowićsię, dokąd takiego pacjenta kierować.Nie każdy pacjent, a nawetniewielu tych pacjentów wymaga szpitala trzeciegostopnia referencyjności.Często są inne szpitale.Do SOR kierujemy to, tychpacjentów, o którym mówi nam obwieszczeniez realnym stanem zagrożenia życia.Jeżeli chodzi o przyjęcie planowe,diagnostykę — warto tutaj myśleć okontakcie z sekretariatem, z oddziałem,wydanie takiego skierowania jak najbardziej.Niech to będzie pewna formadla pacjenta, ale niekoniecznie przez oddziałratunkowy.To nie jest miejsce nato.

Warto pamiętać, że regionalnie sąróżne rozwiązania dotyczące pewnych oddziałów, chociażbytak w Mazowieckim okulistka jesttylko w szpitalu Centrum Zdrowia Dzieckacałodobowo, tylko tam jest dostępna.Jeżeli chodzi o ginekologię, wartopamiętać, że większość, nie istnieje cośtakiego jak ginekologia dziecięca zazwyczaj.Większość ginekologii ma obowiązek zbadaniapacjenta małoletniego i warto, warto otym pamiętać, że warto znaćte, te szczegóły, które są wdanej, danej lokalizacji.

To, co powinno nas pokierowaćdo właściwej decyzji i podjęcia właściwejdecyzji.To jest, tak jak powiedziałem,proste rzeczy badanie pacjenta, pogłębiony wywiad,słuchanie i rodzica, i dziecka,zastanowienie się, czy na pewno podjęliśmywszystkie dzia-działania diagnostyczne w warunkachPOZ, stosowanie się do wspomnianych rekomendacji.Uznajmy skierowanie za nasze wspólnenarzędzie do komunikacji, do współpracy, anie jako przepustkę do szpitala.I najlepiej, jakbyśmy się dobrzekomunikowali, to nam pozwoli, mam nadzieję,nie doprowadzić ostatecznie do takiegorozwiązania.Bardzo dziękuję za uwagę.