Wyszukaj w publikacjach
Trudne decyzje w POZ. Kiedy należy wezwać ZRM lub wysłać pacjenta na SOR?
POZ – jak wskazuje nazwa – zajmuje się opieką podstawową i głównie wizytami planowymi, jednak do przychodni mogą trafić również pacjenci w stanach nagłych. Ze względu na ograniczone możliwości diagnostyczne i terapeutyczne w tych placówkach do takich pacjentów konieczne jest wezwanie ZRM lub skierowanie ich na SOR.
W POZ mogą również zdarzyć się sytuacje, w których stan pacjenta nie pogarsza się nagle, jednak ze względu na ograniczenia w przemieszczaniu się chory nie jest w stanie samodzielnie dotrzeć do szpitala lub innej placówki medycznej. W takich przypadkach należy wezwać transport medyczny.
Decyzje te, szczególnie na początku pracy, mogą sprawiać nie lada trudności. Dlatego w tym rozdziale przedstawiliśmy zasady, które rozjaśnią te kwestie i ułatwią dokonanie odpowiedniego wyboru.
Kiedy wezwać ZRM lub wysłać pacjenta na SOR?
Podjęcie decyzji o wezwaniu ZRM lub skierowaniu pacjenta na SOR może stanowić wyzwanie. Oczywiście lekarz POZ musi umieć rozpoznać stany zagrożenia życia i podjąć czynności ratujące życie do momentu przyjazdu ZRM. Postępowanie w wymagających pilnej pomocy sytuacjach opisaliśmy w rozdziale „Najczęstsze stany nagłe w POZ”.
Najczęstsze przyczyny wezwania ZRM do POZ to bóle w klatce piersiowej i duszność. W warunkach POZ do weryfikacji tych objawów mamy do dyspozycji EKG i pomiar saturacji.
Należy jednak mieć na uwadze, że POZ ma bardzo ograniczone możliwości diagnostyczne. W związku z tym często w stanach nagłych konieczne jest zapewnienie pacjentowi opieki szpitalnej.
Przykładowo, pacjenci z silnym bólem brzucha często wymagają wykonania USG niezwłocznie, a w warunkach POZ musieliby oczekiwać na badanie kilka dni – jego przeprowadzenie w trybie pilnym będzie możliwe jedynie w izbie przyjęć lub SOR. Warto wtedy wystawić skierowanie do oddziału chirurgicznego. Badanie fizykalne nie pozwala na pewne stwierdzenie, czy hospitalizacja będzie konieczna, ale z pewnością konieczne jest pilne wykonanie badań, które w połączeniu z obrazem klinicznym pozwolą postawić rozpoznanie i wdrożyć dalsze postępowanie.
Kolejnym przykładem pacjentów wymagających opieki szpitalnej są chorzy po świeżym urazie. Jeśli osoba zgłaszająca się do POZ informuje, że dzisiaj lub wczoraj przewróciła się i doznała urazu kończyny górnej, to należy odesłać ją na SOR. W przypadku urazu doznanego np. 3 tygodnie temu można ewentualnie pomyśleć o zleceniu RTG lub skierowaniu do ortopedy, jeśli uzna się to za zasadne.
ZRM nie należy jednak wzywać w przypadku dolegliwości przewlekłych. Interwencji wymagają nagłe i silne bóle głowy, natomiast bóle głowy występujące od pół roku powinny być diagnozowane w trybie planowym.
Tematyce bólu głowy poświęciliśmy kurs na Remedium – „Diagnostyka i leczenie bólów głowy i twarzy w praktyce lekarza rodzinnego”.
Czasem liczy się każda sekunda
W niektórych przypadkach wizyta w POZ może być niepotrzebna, a pacjent powinien niezwłocznie znaleźć się na SOR. Jeśli konsultujecie pacjenta telefonicznie i zgłasza wam objawy mogące świadczyć o bezpośrednim zagrożeniu życia, np. ciężką duszność, bóle w klatce piersiowej, nie należy go konsultować na wizycie w POZ, tylko od razu zalecić wezwanie ZRM przez rodzinę lub udanie się na SOR pobliskiego szpitala.
W takich sytuacjach ważny jest czas – w ten sposób pacjent szybciej znajdzie się w szpitalu. Nie jest to zachęta do unikania badania pacjentów czy odsyłania większości przypadków na pogotowie czy SOR, chcemy tylko zwrócić uwagę, że warto zastanowić się, czy objawy pacjenta wymagają weryfikacji w POZ. Jeśli symptomy się potwierdzą, to pacjent trafi do szpitala później, niż gdyby bezpośrednio wezwał ZRM lub udał się na SOR.
Jeśli ZRM odmawia przyjazdu, koniecznie opiszcie to w dokumentacji. Zarówno jeżeli taką sytuację podczas wizyty zgłasza pacjent, jak i kiedy wzywacie pogotowie osobiście. Jeśli pacjentowi coś się stanie, w dokumentacji będzie dowód, że ZRM odmówił przyjazdu. Oczywiście wezwanie ZRM można ponowić – jedna odmowa nie oznacza, że po kolejnym zgłoszeniu za godzinę znowu nie przyjadą.
Jeśli nie zgadzacie się z zaleceniami ZRM i decyzją o braku hospitalizacji, to należy wezwać pilnie kolejny zespół.
Nie nadużywajcie wezwań ZRM ani kierowania pacjentów na SOR, ale też nie bójcie się tego robić. Nie rezygnujcie z wezwania ratownictwa medycznego z obawy przed oceną, że robicie to zbyt często – to na was ciąży odpowiedzialność za pacjenta, który znajduje się pod waszą opieką.
Z drugiej strony jeśli pogotowie codziennie po kogoś przyjeżdża i rutynowo gości w danym POZ, to znaczy, że coś nie działa dobrze i może pacjenci są źle kierowani. Przyjazd ZRM powinien trafiać się jedynie raz na jakiś czas, głównie wtedy, gdy pacjent jest nieświadomy swojego ciężkiego stanu, objawy są niespecyficzne, a w POZ zostaną stwierdzone znaczne odchylenia od normy w EKG, glikemii czy saturacji, których pacjenci nie byli w stanie sprawdzić w domu.
POZ to nie jest miejsce, gdzie powinni trafić pacjenci z wyraźnymi objawami udaru czy zawału lub po licznych złamaniach.
Kiedy nie wysyłać na SOR?
W Polsce czas oczekiwania na wizytę w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jest długi. Nie oznacza to jednak, że pacjent, zamiast czekać kilka miesięcy na konsultację, ma się zgłosić na SOR, bo tam od ręki wykonają badania, które mógłby zlecić specjalista w poradni. Nie kierujmy takich pacjentów na SOR – jeśli trzeba bardzo długo czekać na wizytę w poradni, lepiej jest wydać skierowanie na oddział do planowej diagnostyki.
W sytuacji gdy nie macie już miejsc na dany dzień w POZ, nie odsyłajcie pacjentów niebędących w ciężkim stanie na SOR, tylko w pierwszej kolejności do nocnej i świątecznej opieki chorych.
O czym należy pamiętać, przekazując pacjenta ZRM?
Przed wezwaniem ZRM należy uzyskać zgodę osoby pełnoletniej, o ile jest przytomna i nie jest ubezwłasnowolniona. Jeśli prezentuje objawy, które według was są powodem do wezwania ZRM, ale kategorycznie się sprzeciwia, należy to skrupulatnie odnotować w dokumentacji, a najlepiej uzyskać od tej osoby podpis. W takiej sytuacji waszym obowiązkiem jest wystawienie skierowania do szpitala i recepty na leki.
Jeśli zdecydujecie się na wezwanie ZRM, należy czekać do przyjazdu karetki lub pozostawić osobę oczekującą na karetkę pod nadzorem innej osoby z personelu medycznego. Pamiętajcie, by poinformować zespół ratownictwa o dotychczas podanych lekach lub wykonanych badaniach.
Ustalenie dla pacjenta miejsca w szpitalu nie jest natomiast waszym obowiązkiem.
Czy na SOR jest potrzebne skierowanie?
Wzywając ZRM lub kierując pacjenta do samodzielnego zgłoszenia się na SOR, nie musicie wystawiać skierowania do szpitala.
Z drugiej strony nie ma zakazu wystawiania „skierowania na SOR”. W niektórych sytuacjach wypisanie takiego druku może nawet polepszyć współpracę między lekarzem POZ a SOR, jeżeli uwzględnicie w nim istotne informacje kliniczne na temat pacjenta.
Jeśli faktycznie uważacie, że dolegliwości pacjenta wymagają wizyty na SOR, a został on już zbadany lub skonsultowany telefonicznie w POZ, to możecie wypisać skierowanie. Najlepiej, jeśli zostanie ono wystawione na konkretny oddział szpitalny (choć zależy to od lokalnych uwarunkowań – w wielu szpitalach pacjent ze skierowaniem na oddział i tak trafia początkowo na SOR). Unikniecie wtedy sytuacji, w których pacjent niezgodnie z prawdą stwierdzi, że to lekarz rodzinny kazał mu się zgłosić na SOR, żeby się „przebadać”, ale nie jest w ciężkim stanie.
Kiedy zamówić transport medyczny?
Jeśli osoba zgłaszająca się do POZ nie jest w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, powinna jednak trafić do szpitala, ale nie potrafi się samodzielnie do niego dostać (z powodów zdrowotnych lub logistycznych), należy zamówić transport, a nie ZRM.
Przykład z życia? 54-letni mężczyzna z zapaleniem płuc – zbadaliście go, nie ma wyraźnej duszności, ale nie obserwujecie poprawy mimo zastosowania dwóch różnych antybiotyków, utrzymują się zmiany osłuchowe. Kierujecie chorego do szpitala, ale nie wymaga on pomocy ZRM.
Nie wzywajcie transportu medycznego, jeśli nie ma ku temu uzasadnienia. Jeśli pacjent jest osłabiony, ale chodzi samodzielnie lub ma bliską osobę, która pomoże dotrzeć mu do szpitala, to wezwanie transportu nie jest zasadne.
Pamiętajcie, że transport medyczny można zamówić także pacjentowi nieporuszającemu się o własnych siłach, jeśli został skierowany z POZ na konsultację do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Należy wydać pacjentowi i/lub upoważnionej osobie zlecenie na transport i to oni samodzielnie go umówią.
Transport można zlecić tylko na pierwszorazową wizytę w AOS. Nie może on być zamawiany na wizyty prywatne.
Wszystko zależy od uwarunkowań lokalnych, ale transport zwykle przyjeżdża w dniu zgłoszenia lub najpóźniej w dniu następnym.
Warto znać swoje prawa i obowiązki
Pamiętajcie, żeby zawsze słuchać sugestii innych medyków, ale z tyłu głowy mieć, że to do was należy ostateczna decyzja. Jeśli nie zgadzacie się z zaleceniami ZRM, nie musicie się ich trzymać.
Do obowiązków lekarza POZ nie należy zlecenie wszystkich badań i kontynuowanie leków, które pacjent otrzymał na SOR. Nie musicie również wystawiać choremu zwolnienia, którego nie otrzymał na SOR.
Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.
