Najczęstsze stany nagłe w POZ

Choć podczas pracy w POZ najczęściej będziecie mierzyć się z prowadzeniem przewlekłej terapii oraz leczeniem infekcji, pamiętajcie, że wśród waszych pacjentów może znaleźć się osoba, której zdrowie i życie będzie zagrożone. Wobec ograniczonych możliwości szybkiej diagnostyki w gabinecie POZ wizja ta na początku pracy może przysporzyć sporo stresu. Ważne, aby w trakcie badania pacjenta, który prezentuje niepokojące objawy, ocenić podstawowe parametry życiowe, takie jak ciśnienie tętnicze krwi, tętno, saturacja, liczba oddechów i temperatura, a także stan świadomości. 

Jeśli po badaniu stwierdzicie, że życie chorego może być zagrożone, niezwłocznie zadzwońcie pod numer alarmowy i wezwijcie ZRM lub wystawcie skierowanie do szpitala.

Gdy zaczniecie pracę w nowym miejscu, dowiedzcie się, gdzie znajduje się zestaw przeciwwstrząsowy, co wchodzi w jego skład oraz jakie jest ułożenie przyborów medycznych w zestawie. W razie konieczności użycia oszczędzi to czas i nerwy.

Niezależnie od stanu nagłego, podstawę stanowi ocena stanu ogólnego pacjenta (w tym zaburzeń świadomości) oraz parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego, tętna, częstości oddechów, saturacji, temperatury). Wywiad ułatwia natomiast algorytm SAMPLE.

Wzrost ciśnienia tętniczego

Stan naglący w nadciśnieniu tętniczym jest związany z uszkodzeniem narządów. W trakcie badania pacjenta z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego szczególną uwagę należy zwrócić na:

• ból w klatce piersiowej lub okolicy międzyłopatkowej,
• duszność,
• silny ból głowy, w szczególności opisywany przez pacjenta jako najsilniejszy w życiu,
• deficyty neurologiczne – zaburzenia widzenia i mowy, osłabienie siły mięśniowej,
• zaburzenia świadomości, zawroty głowy.

W ich przypadku należy natychmiast dążyć do obniżenia ciśnienia tętniczego oraz wezwać ZRM. Na szczególną uwagę zasługują kobiety w ciąży i połogu z uwagi na ryzyko stanu przedrzucawkowego, rzucawki lub zespołu HELLP.

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na cechy zastoju w krążeniu płucnym, ubytki neurologiczne oraz objawy świadczące o zaburzeniu pracy nerek (obrzęki obwodowe, zgłaszane przez pacjenta zmniejszenie ilości wydalanego moczu). 

Konieczne jest także wykonanie EKG.

Postępowanie

W POZ z leków hipotensyjnych dostępne są: 

1. kaptopril p.o. (12,5–25 mg), początek działania po 15–60 minutach;
2. nitrogliceryna s.l. (1 dawka co 5 minut, maksymalnie 3 dawki) – szczególnie zalecana w podejrzeniu OZW, obrzęku płuc;
3. furosemid i.v. (początkowo 1–2 amp.) lub 40 mg p.o. – w przypadku przewodnienia.

Pacjenci mogą również zareagować na podanie leku uspokajającego, np. hydroksyzyny w dawce 10–25 mg.

Pamiętajcie, aby nie obniżać ciśnienia tętniczego zbyt gwałtownie i poczekać na efekt zastosowanych leków, oceniając stan pacjenta co ok. 15–30 minut. Zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego (szczególnie u chorych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, starszych, z uogólnioną miażdżycą) może wiązać się z jatrogennym wygenerowaniem objawów neurologicznych typowych dla hipotensji – zaburzeń świadomości czy omdleń. 

Jeżeli nie podejrzewacie żadnych uszkodzeń narządowych u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, należy zintensyfikować terapię przewlekłą w POZ. Więcej na temat leczenia nadciśnienia tętniczego znajdziecie w poradniku.

Poradnik

Nadciśnienie tętnicze

Sprawdź

Duszność

Najbardziej istotne są choroby przewlekłe, objawy towarzyszące oraz dynamika narastania duszności. Warto pamiętać o czynnikach ryzyka zatorowości płucnej.

W czasie badania fizykalnego należy:

• ocenić wysiłek oddechowy;
• osłuchać płuca: 

• zlokalizowane trzeszczenia sugerują zapalenie płuc,
• przypodstawne trzeszczenia – zastój w krążeniu płucnym w przebiegu niewydolności serca,
• świsty – obturację dróg oddechowych w przebiegu astmy lub POChP,
• stridor (świst krtaniowy) – może być związany z infekcją (w szczególności w populacji pediatrycznej), reakcją alergiczną, aspiracją ciała obcego do dróg oddechowych; często poprzedza całkowitą obturację dróg oddechowych – wymaga pilnej diagnostyki w warunkach szpitalnych,
• jednostronne ściszenie – płyn w jamie opłucnej lub odmę;

• osłuchać serce:
  • istotne szmery podczas badania sugerują wady zastawkowe;
• zmierzyć saturację – prawidłowa saturacja sugeruje pozapłucną przyczynę duszności; 
• wykonać EKG:
  • bóle dławicowe mogą być odczuwane jako duszność, która jest spowodowana zaburzeniami rytmu serca lub niedokrwieniem mięśnia sercowego,
  • zespół SIQIIITIII, przejściowy RBBB, odwrócenie załamków T w V1-V4 i III sugerują zatorowość płucną.

Szczególną uwagę należy zwrócić na:

• obecność obrzęków obwodowych, objawy zakrzepicy kończyn dolnych – wraz z dusznością sugerują zatorowość płucną;
• poszerzenie żył szyjnych – może występować w zaostrzeniu niewydolności serca w przebiegu POChP i nadciśnienia płucnego;
• objawy infekcji – gorączka, dodatni wywiad w kierunku zaburzeń odporności;
• bladość powłok skórnych – duszność może być objawem niedokrwistości, warto pogłębić wywiad o obecność krwawienia z DOPP, GOPP, obfitych miesiączek.

Jeśli u pacjenta z dusznością występuje ból w klatce piersiowej, należy ustalić charakter dolegliwości. 

Postępowanie

Należy ograniczyć wysiłek fizyczny oraz ocenić, czy pacjent wymaga hospitalizacji.

W przypadku obturacji dolnych dróg oddechowych pacjent leczony na astmę/POChP powinien zastosować własny wziewny szybko działający ß₂-mimetyk oraz cholinolityk. Z perspektywy lekarzy konieczne będzie podanie salbutamolu w nebulizacji 2,5–5 mg oraz hydrokortyzonu i.v. w dawce początkowej 100–200 mg.

Ból w klatce piersiowej

Oceńcie charakter bólu (dławicowy, opłucnowy, kostno-mięśniowy).

Charakterystyczne cechy bólu w klatce piersiowej w zależności od przyczyny znajdziecie w poradniku.

Poradnik

Ból w klatce piersiowej

Sprawdź

W trakcie badania fizykalnego zwróćcie uwagę na objawy alarmowe, w tym: 

• nieprawidłowe parametry życiowe,
• objawy hipoperfuzji – bladość, wzmożoną potliwość, splątanie,
• cechy duszności,
• asymetrię tętna obwodowego,
• poszerzenie żył szyjnych.

Istotne jest wykonanie EKG oraz monitorowanie parametrów życiowych!

Wybrane przyczyny bólu w klatce piersiowej

Podobnie jak w innych stanach nagłych, w każdym wymienionym poniżej przypadku konieczne jest wezwanie ZRM, zapewnienie dostępu dożylnego oraz monitorowanie funkcji życiowych.

Kołatanie serca

Kluczowe dla postawienia diagnozy jest wykonanie EKG w trakcie napadu arytmii (nie zawsze możliwe).

W trakcie wywiadu z pacjentem należy zwrócić uwagę na objawy alarmowe:

1. akcja serca w spoczynku <45/min lub >120/min,
2. ból w klatce piersiowej,
3. nasilenie objawów przy wysiłku,
4. omdlenie,
5. nagła śmierć sercowa w wywiadzie rodzinnym,
6. zawroty głowy. 

Najczęściej spotykaną arytmią w POZ jest migotanie przedsionków, o którym więcej przeczytacie w naszym poradniku.

Poradnik

Migotanie przedsionków

Sprawdź

Pacjenci w stanie stabilnym z rozpoznanym migotaniem przedsionków wymagają wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego (po ocenie w skalach HAS-BLED i CHA₂DS₂-VA) oraz ß-blokera (lub werapamilu, diltiazemu), diagnostyki specjalistycznej i kwalifikacji do planowej kardiowersji.

Hiperglikemia

W przypadku stwierdzenia znacznie podwyższonych wartości glikemii u pacjenta leczonego z powodu cukrzycy zawsze należy szukać przyczyny, np. nieprzestrzegania zaleceń lub stanów ostrych, takich jak infekcja, udar czy zawał. Diagnostyka może wymagać hospitalizacji.

Z uwagi na brak możliwości wykonania w POZ szybkiej gazometrii i badania ogólnego moczu decyzje terapeutyczne trzeba opierać na stanie klinicznym pacjenta.

Należy zwrócić uwagę na dodatni wywiad w kierunku:

• błędnego podania insuliny lub przerw w insulinoterapii,
• spożywania alkoholu,
• zażywania leków psychotropowych,
• ciąży,
• ostrych infekcji.

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na:

• tor oddechowy (oddech Kussmaula),
• cechy odwodnienia – wymioty w wywiadzie, suchość śluzówek,
• wielomocz,
• polidypsję,
• nudności,
• ból i zawroty głowy, objawy neurologiczne, w tym zaburzenia świadomości,
• ból brzucha i napięcie powłok brzusznych, często imitujące „ostry brzuch”,
• zaczerwienienie twarzy,
• zaburzenia parametrów życiowych.

W oczekiwaniu na ZRM należy zapewnić dostęp dożylny i podać pacjentowi 0,9% NaCl i.v.

Więcej na temat leczenia cukrzycy znajdziecie w poradnikach cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2.

Poradnik

Cukrzyca typu 2

Sprawdź

Poradnik

Cukrzyca typu 1

Sprawdź

Hipoglikemia

W przypadku łagodnej hipoglikemii pacjent powinien przyjąć 15 g glukozy w formie tabletki lub żelu, następnie należy ponownie zmierzyć glikemię po godzinie i – w razie potrzeby – powtórzyć dawkę. Po uzyskaniu poprawy zachęćcie pacjenta do zjedzenia posiłku, w skład którego wchodzą złożone węglowodany.

Jeżeli pacjent jest nieprzytomny w przebiegu ciężkiej hipoglikemii, należy podać 20% roztwór glukozy i.v. (w dawce 0,2 g glukozy/kg m.c., czyli 1 ml/kg m.c.), następnie wlew 10% do momentu odzyskania świadomości.

W przypadku problemu z dostępem dożylnym u pacjentów z cukrzycą typu 1 można podać 1 mg glukagonu s.c. lub i.m. (i – w razie potrzeby – powtórzyć po 10 minutach).

Napad drgawkowy

Napad drgawkowy może wystąpić w przebiegu padaczki, ale może także być objawem m.in. zatrucia, alkoholowego zespołu abstynencyjnego, hipoglikemii czy ZOMR.

W przypadku wystąpienia drgawek koniecznie trzeba zmierzyć parametry życiowe – zbadać tętno i czynność oddechową. Drgawki mogą być manifestacją NZK!

Następnie należy ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej (podkładając coś miękkiego pod głowę), zapewnić drożność dróg oddechowych i monitorować (uwzględniając glikemię). Jeśli objawy nie ustąpią w ciągu 5 minut, należy podać 10 mg diazepamu i.v. (można powtórzyć dawkę) lub 10 mg midazolamu i.m. Tuż po napadzie pacjent może pozostawać senny – nie należy go cucić. 

Jeżeli był to pierwszy w życiu napad drgawkowy, pacjent wymaga pilnej diagnostyki. 

Warto zebrać wywiad z opiekunem/bezpośrednim świadkiem zdarzenia dotyczący:

1. stanu zdrowia przed napadem (ból głowy, gorączka),
2. napadów drgawek/padaczki w wywiadzie,
3. przyjmowanych regularnie leków (w tym przeciwpadaczkowych),
4. uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

W razie wystąpienia drgawek u kobiety ciężarnej lub położnicy, szczególnie z dodatnim wywiadem w kierunku NT lub stanu przedrzucawkowego, należy podejrzewać rzucawkę. Pacjentka wymaga pilnego pogłębienia diagnostyki.

Udar mózgu

Objawy udaru mózgu są zależne od lokalizacji i mogą być bardzo różnorodne. Podczas badania należy zwrócić uwagę na:

1. połowiczą asymetrię czucia lub siły mięśniowej,
2. asymetrię twarzy,
3. niedowidzenie połowicze,
4. zaburzenia mowy, rozpoznawania obiektów, zespół pomijania stronnego;
5. ataksję,
6. dyzartrię.

Ponadto, szczególnie w przypadku udaru krwotocznego, mogą pojawić się:

1. bóle głowy (często określane jako najsilniejsze w życiu),
2. nudności i wymioty,
3. dysfagia,
4. zawroty głowy rozwijające się przez kilka godzin/dni, nasilające się przy chodzeniu, uczucie wirowania podczas chodzenia – mogą sugerować udar móżdżku,
5. napady padaczkowe i zaburzenia świadomości,
6. niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Na podstawie objawów klinicznych przedszpitalne zróżnicowanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego jest niemożliwe. 

Czas to mózg. W przypadku objawów udaru mózgu należy wezwać ZRM, działać według schematu ABCDE, zebrać wywiad (na tyle, na ile to możliwe – członkowie rodziny). 

Kolka nerkowa/żółciowa

Czyli silne napadowe dolegliwości bólowe związane ze złogami odpowiednio w drogach moczowych lub w pęcherzyku albo drogach żółciowych.

Kolka nerkowa

Charakteryzują ją ból okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwin i spojenia łonowego, ból w bocznej części brzucha (któremu mogą towarzyszyć wymioty, nudności, częstomocz, parcie na mocz, krwiomocz) oraz dodatni objaw Goldflama. Kolkę nerkową rozpoznaje się w oparciu o wywiad i badanie fizykalne.

Przy pierwszym epizodzie kamicy należy wykonać badania laboratoryjne i USG w okresie bez objawów.

Kolka żółciowa

Jej podejrzenie budzi napadowy ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, czasem promieniujący do łopatki. Dolegliwości często pojawiają się po błędzie dietetycznym – tłustym lub pikantnym posiłku. Poza dolegliwościami bólowymi wystąpić mogą wymioty, nudności, wzdęcie. W badaniu fizykalnym może wystąpić dodatni objaw Chełmońskiego lub objaw Murphy’ego. Rozpoznanie kolki żółciowej stawia się na podstawie USG.

Postępowanie

Podstawą są leki przeciwbólowe:

• paracetamol i.v. lub p.o. 1 g;
• NLPZ i.v. – ketoprofen 100 mg, diklofenak 75 mg;
• NLPZ p.o. – ketoprofen 50–100 mg, diklofenak 50–100 mg, ibuprofen 600–800 mg, naproksen 500–750 mg;
• opioidy – np. tramadol 50–100 mg i.v. lub p.o. czy petydyna 50–100 mg s.c. lub i.m.

oraz leki rozkurczowe, np. drotaweryna 40–80 mg (p.o., i.m, i.v.), papaweryna 40–120 mg (i.m., s.c.) lub 40 mg i.v.

Anafilaksja

Anafilaksję sugeruje nagłe rozwinięcie objawów takich jak:

• pokrzywka,
• obrzęk warg, języka, języczka,
• zaburzenia oddychania (duszność, spadek saturacji, świsty, stridor, chrypka),
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (bóle brzucha, wymioty),
• hipotensja i objawy niewydolności narządowej.

Wywiad kontaktu z alergenem (leki, jad owadów, pokarm) naprowadza na diagnozę, ale jego brak nie wyklucza anafilaksji.

Postępowanie

Należy wezwać ZRM, przerwać narażenie na czynnik wywołujący (jeśli to możliwe), podać 0,5 mg adrenaliny i.m. w przednio-boczną część uda (w razie potrzeby powtarzać co 5–15 minut). Konieczne jest także monitorowanie parametrów życiowych, założenie wkłucia dożylnego oraz jak najszybsze podanie płynów dożylnie.

Leczenie pomocnicze obejmuje leki przeciwhistaminowe (np. klemastyna 2 mg i.v.) oraz glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon 200–400 mg i.v.). Nie zastępują one jednak podania adrenaliny.

Wstrząs

Wstrząs, czyli upośledzona perfuzja narządów, objawia się:

• zaburzeniami świadomości (omdleniem, splątaniem),
• hipotensją (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg),
• tachykardią,
• tachypnoë,
• zimną i spoconą skórą,
• wydłużeniem powrotu kapilarnego >2 s,
• osłabieniem tętna na obwodzie,
• zmniejszeniem ilości oddawanego moczu.

Wstrząs może być wywołany przez szereg czynników. W ocenie klinicznej należy zwrócić uwagę na:

• zmiany w EKG, ból w klatce piersiowej – wstrząs kardiogenny w przebiegu OZW lub zaburzeń rytmu,
• objawy krwawienia lub cechy odwodnienia, wymioty i biegunka w wywiadzie – wstrząs hipowolemiczny,
• gorączka, objawy infekcji – wstrząs septyczny,
• objawy zakrzepicy żył głębokich, czynniki ryzyka ŻChZZ – wstrząs obturacyjny w przebiegu zatorowości płucnej,
• kontakt z alergenem, pokrzywka, cechy obturacji oskrzeli – wstrząs anafilaktyczny.

Postępowanie

Niezależnie od przyczyny, z uwagi na ograniczone zasoby, w warunkach POZ należy wezwać ZRM, zapewnić drożność dróg oddechowych, monitorować parametry życiowe, założyć wkłucie obwodowe (najlepiej dwa) i nawadniać pacjenta dożylnie.

W ciągu maksymalnie 15 minut należy przetoczyć 500 ml krystaloidów (np. PWE), w ciągu 30 minut – 1000 ml. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku wstrząsu kardiogennego, uszkodzenia płuc czy mózgu.

Wyjątek stanowi wstrząs anafilaktyczny – należy podać 0,5 mg adrenaliny i.m.

NZK

Stan nagły, w którym opracowane są bardzo precyzyjne wytyczne postępowania – powinny być one znane każdemu medykowi. Znajdziecie je także na Remedium. 

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź