NZK - nagłe zatrzymanie krążenia

Krótka teoria

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) odnosi się do nagłego ustania czynności serca, najczęściej z powodu wystąpienia częstoskurczu komorowego (VT) bez tętna lub migotania komór (VF). Cechuje się brakiem reakcji chorego na bodźce, brakiem wyczuwalnego tętna oraz brakiem oddechu/oddechem agonalnym. Występuje głównie u pacjentów kardiologicznych (u których choroba serca mogła nie zostać wcześniej zdiagnozowana), zwłaszcza u osób z chorobą niedokrwienną serca.

Każdy lekarz POZ może być świadkiem nagłego zatrzymania krążenia. Właśnie dlatego tak istotna jest znajomość aktualnych wytycznych resuscytacji.

Podczas każdego NZK należy poszukiwać odwracalnych przyczyn, których leczenie zwiększy szanse na uratowanie pacjenta. Podzielono je na dwie grupy – “4H 4T”.

Łańcuch przeżycia określa kluczowe czynności potrzebne do skutecznej resuscytacji. Są to:

1. wczesne rozpoznanie i wezwanie pomocy,
2. wczesne rozpoczęcie RKO, aby zyskać na czasie,
3. wczesna defibrylacja, aby przywrócić czynność serca,
4. opieka poresuscytacyjna, aby przywrócić jakość życia.

BLS

Postępowanie w gabinecie lekarza POZ w przypadku podejrzenia nagłego zatrzymania krążenia.

1. W sytuacji, gdy pacjent stracił przytomność, natychmiast zawołaj pomoc i zleć przybyłej osobie przyniesienie zestawu do udzielania pomocy medycznej. 
2. Następnie sprawdź, czy pacjent jest przytomny – delikatnie potrząśnij za barki, pytając “Czy wszystko w porządku?”.
3. Przy braku reakcji (pacjent nieprzytomny) udrożnij drogi oddechowe, odchylając głowę do tyłu i unosząc żuchwę. Poszukuj oznak życia (w tym oddechu) przez 10 sekund.
4. Jeśli nie stwierdzasz oznak życia (lub gdy masz wątpliwości) – rozpocznij RKO. Poleć jednej osobie z personelu wezwanie ZRM (112, 999). W tym momencie najpóźniej powinieneś poprosić personel o przyniesienie AED.
5. Zalecane jest, by RKO wykonywać na twardym podłożu.
6. Uciśnięcia klatki piersiowej należy wykonywać dwiema rękami ułożonymi na środku klatki piersiowej na głębokość 5–6 cm, z częstotliwością 100–120/min (np. w tempie piosenki Stayin’ Alive zespołu Bee Gees). Po każdym uciśnięciu klatka piersiowa powinna całkowicie się rozprężyć. 
7. Po 30 uciśnięciach klatki piersiowej należy wykonać 2 oddechy ratownicze – sugeruje się, by objętość oddechowa wynosiła 500-600 ml. Wytyczne zalecają udrażnianie dróg oddechowych przy użyciu dostępnych technik (tj. intubacja lub użycie przyrządów nadgłośniowych – maska/rurka krtaniowa, i-gel) lub zastosowania wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową – wybór techniki zależeć będzie od doświadczenia osoby wykonującej tę procedurę. W gabinecie POZ można użyć rurek ustno-gardłowych lub przyrządów nadgłośniowych. 
8. Wykonując RKO, należy dążyć do wykonania wdechu ratowniczego w ciągu 1 sekundy objętością wystarczającą do uniesienia klatki piersiowej, ale bez szybkich lub natężonych wdechów. Maksymalna przerwa w uciskaniu klatki piersiowej w celu wykonania oddechów ratowniczych nie powinna przekraczać 10 sekund.
9. Jeżeli jest taka możliwość – należy dążyć do jak najszybszego podłączenia AED. Podczas gdy jedna osoba kontynuuje RKO, umieść samoprzylepne elektrody na klatce piersiowej pacjenta – jedną poniżej prawego obojczyka na prawo od mostka, drugą w okolicy koniuszka serca. Na czas analizy rytmu RKO powinno zostać przerwana. W przypadku rytmu do defibrylacji należy upewnić się, że nikt nie dotyka pacjenta. Po wykonaniu defibrylacji należy jak najszybciej kontynuować uciskanie klatki piersiowej. Jeżeli rytm jest nie do defibrylacji, urządzenie poprosi o rozpoczęcie RKO. AED ocenia rytm co 2 min.
10. Zakończ RKO, gdy: 
    1. pojawi się ZRM, który oświadczy, że można zakończyć RKO;
    2. u poszkodowanego powróciło krążenie (powrót przytomności, poruszanie się, otwieranie oczu, prawidłowy oddech);
    3. doszło do wyczerpania prowadzącego RKO.

Pamiętaj, że do NZK może dojść w przebiegu różnych schorzeń, nie tylko kardiologicznych, np. u pacjentów z wstrząsem anafilaktycznym.

Poradnik

Wstrząs anafilaktyczny

Sprawdź

Postępowanie – ALS

W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, pierwsze kroki ALS nie różnią się od tych wymienionych wyżej – wezwij pomoc (zleć przyniesienie defibrylatora) oraz rozpocznij RKO (stosunek uciśnięć klatki piersiowej do oddechów 30:2). 

1. Uciski i oddechy powinny być prowadzone według zasad omówionych w ramach BLS. Po udrożnieniu dróg oddechowych uciśnięcia klatki piersiowej prowadź równocześnie z wentylacją (częstość wentylacji: 10 oddechów/min, częstość ucisków: 100–120/min).
2. Zapewnij dostęp dożylny i suplementację tlenu (o ile jest dostępny).
3. Gdy dostarczony zostanie defibrylator, elektrody powinny zostać podłączone podczas uciskania klatki piersiowej.
4. Oceń rytm – na czas oceny rytmu przerwij uciskanie klatki piersiowej.

Rytmy do defibrylacji – VF/pVT

1. Jeżeli NZK przebiega w mechanizmie VF/pVT, naładuj łyżki defibrylatora, podczas gdy inna osoba z zespołu kontynuuje uciśnięcia klatki piersiowej. Po naładowaniu, przerwij uciskanie klatki piersiowej, upewnij się, że nikt nie dotyka pacjenta (źródło tlenu powinno zostać odsunięte) i wykonaj wyładowanie (energia wyładowania zależeć będzie od typu defibrylatora i powinna opierać się na zaleceniach producenta; energia początkowa dla defibrylatora dwufazowego to 150 J).
2. Po wykonaniu wyładowania jak najszybciej kontynuuj RKO, w celu minimalizacji przerw. 
3. Po 2 minutach ponownie oceń rytm. Jeżeli rytm nadal jest do defibrylacji, wykonaj drugie wyładowanie. Po wyładowaniu od razu rozpocznij RKO.
4. Jeśli do tej pory tego nie zrobiono, zapewnij dostęp dożylny/doszpikowy.
   • Adrenalinę 1 mg i.v. (lub doszpikowo) podaj po 3. defibrylacji. Następnie podawaj ją w cyklach co 3-5 minut (2 cykle). 
   • Amiodaron 300 mg i.v. podaj razem z adrenaliną po 3. defibrylacji, następnie 150 mg po 5. defibrylacji. 
     

Rytm nie do defibrylacji – PEA/asystolia

1. Jak najszybciej zapewnij dostęp dożylny/doszpikowy w celu podania adrenaliny – 1 mg i.v. (lub doszpikowo). Powtarzaj jej podawanie co 3-5 minut (co 2. cykl).
2. Rytm oceniaj co 2 minuty. Jeżeli odczyt dalej wskazuje na asystolię – natychmiast kontynuuj RKO. Jeśli widoczny jest zorganizowany rytm – oceń tętno (gdy nieobecne, kontynuuj RKO).

Defibrylacja – ważne zagadnienia

• Wskazania do defibrylacji:
  • migotanie komór (VF),
  • częstoskurcz komorowy bez tętna (pVT).
    

• Prawidłowe rozmieszczenie elektrod:
  • standardowe (przednio-boczne, mostkowo-koniuszkowe):
    • prawa elektroda: poniżej prawego obojczyka, przy mostku;
    • lewa elektroda: w linii pachowej środkowej, na poziomie V6;
  • alternatywne ułożenia elektrod:
    
    • dwupachowe (obie elektrody bocznie po obu stronach klatki piersiowej);
    • przednio-tylne (elektroda przedsercowo-lewa + tylna pod łopatką);
    • przednio-górne plecy (elektroda koniuszkowa, druga w górnej części pleców po prawej stronie).

• Pacjenci z wszczepionymi urządzeniami:
  • elektrody defibrylatora należy umieścić co najmniej 8 cm od wszczepionego urządzenia;
  • w przypadku obecności ICD lub rozrusznika warto rozważyć alternatywne położenie elektrod (np. przednio-tylne).
    

• Energia defibrylacji (dwufazowej):
  • standardowa wartość początkowa:
    • minimum 150 J dla wszystkich rodzajów fal, jeśli brak informacji na defibrylatorze;
  • druga i kolejne defibrylacje:
    • możliwe strategie: stała energia lub zwiększenie energii przy kolejnych wyładowaniach;
    • brak jednoznacznych dowodów na wyższość którejkolwiek strategii;
    • jeśli defibrylator pozwala, rozsądne jest zwiększenie energii po nieskutecznym pierwszym wyładowaniu.
      
      
      Defibrylacja powinna być przeprowadzona jak najszybciej – kluczowe dla przeżycia pacjenta jest minimalizowanie przerw w uciskach klatki piersiowej i szybkie wykonanie wyładowania!

Rytmy do defibrylacji

Schemat ABCDE

A (airway – drożność dróg oddechowych)

• Oceń drożność dróg oddechowych (ciało obce, wydzielina, obrzęk).
• Udrożnij (odgięcie głowy, wysunięcie żuchwy) i rozważ założenie rurki ustno-gardłowej (jeśli konieczne).

B (breathing – oddech)

• Oceń częstość, głębokość i symetrię oddechu.
• Zwróć uwagę na sinicę, wilgotność skóry, ewentualne patologiczne dźwięki oddechowe (świsty, trzeszczenia), położenie tchawicy, napięcie żył szyjnych.
• Sprawdź saturację (docelowo SpO₂: 94–98%, u pacjentów z POChP 88–92%).
• Podaj tlen (jeżeli jest dostępny) w razie hipoksemii.

C (circulation – krążenie)

• Oceń rytm serca, tętno, ciśnienie tętnicze, nawrót kapilarny.
• Osłuchaj tony serca, oceń obecność patologicznych szmerów lub zaburzeń rytmu.
• Oceń ewentualne objawy krwawienia (zewnętrznego lub wewnętrznego).
• Zabezpiecz dostęp dożylny.
• Monitoruj EKG.
• Rozważ płynoterapię, jeśli hipotensja lub oznaki hipowolemii.

D (disability – stan neurologiczny)

• Oceń poziom świadomości (skala AVPU lub GCS).
• Sprawdź źrenice (reakcja na światło, symetria).
• Kontroluj glikemię.
• Oceń symetrię czucia oraz siłę mięśniową kończyn.

E (exposure – ekspozycja, badanie całego ciała)

• Oceń całe ciało w poszukiwaniu urazów, krwawień, zmian skórnych.

Zestaw przeciwwstrząsowy w POZ

Rozporządzenie ministra zdrowia precyzuje, które z leków muszą być dostępne w zestawie przeciwwstrząsowym w POZ. Aby być odpowiednio przygotowanym do postępowania w stanach nagłych warto znać ich podstawowe dawki i rozcieńczenia. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS – Basic Life Support). Wytyczne resuscytacji ERC 2021.
2. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dorosłych (Advanced Life Support – ALS). Wytyczne resuscytacji ERC 2021.
3. Rybakowski, M., Surmacz, R., Rybakowska, K., Baranowski, M., Kolęda, P., & Slósarek, R. (2012). Skale wczesnego ostrzegania oraz zastosowanie schematu ABCDE - jako narzędzia przydatne w rozpoznaniu pacjentów w stanie zagrożenia życia. Opieka Okołooperacyjna. 2. 20-24.