Opieka koordynowana – ścieżka kardiologiczna

Niewydolność serca stanowi poważne wyzwanie zdrowotne w Polsce – dotyczy około 1,2 miliona pacjentów, a rocznie powoduje śmierć blisko 140 tysięcy osób. Obok nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca należy do najczęstszych schorzeń układu sercowo-naczyniowego.

Z uwagi na postępujące starzenie się populacji, należy spodziewać się wzrostu liczby osób przewlekle chorych, w tym także z chorobami układu krążenia. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera model opieki koordynowanej, który ma zapewnić pacjentowi ciągłość leczenia, lepszą dostępność do świadczeń oraz szybszą diagnostykę.

W ramach realizacji opieki koordynowanej w POZ, spośród wszystkich placówek udzielających świadczeń w ramach Budżetu Powierzonego Opieki Koordynowanej (BPOK), najczęściej wybieraną ścieżką była ścieżka kardiologiczna – wdrożyło ją aż 87% placówek POZ.

Kto kwalifikuje się do ścieżki kardiologicznej?

Aby pacjent mógł zostać objęty opieką koordynowaną w ścieżce kardiologicznej, musi mieć rozpoznaną jedną z jednostek chorobowych zgodnych z określonymi kodami ICD-10. Są to:

• I10–I13 – choroba nadciśnieniowa serca,
• I15 – nadciśnienie wtórne,
• I20.1 – dusznica bolesna z udokumentowanym skurczem naczyń wieńcowych,
• I20.8 – inne postacie dusznicy bolesnej,
• I20.9 – dusznica bolesna, nieokreślona,
• I25 – przewlekła choroba niedokrwienna serca,
• I48 – migotanie i trzepotanie przedsionków,
• I50 – niewydolność serca.

Wskazania do konsultacji kardiologicznej w ramach OK

W ramach ścieżki kardiologicznej szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju niewydolności serca. Do najważniejszych należą:

• I10–I13 – nadciśnienie tętnicze,
• I20–I25 – choroba niedokrwienna serca,
• I48 – migotanie przedsionków,I08.0–I08.9 – wady zastawkowe serca,
• E10–E14 – cukrzyca,
• N18 – przewlekła choroba nerek,
• E66 – otyłość.

Dodatkowe czynniki ryzyka obejmują: 

• zaawansowany wiek, 
• przebyte zakażenia, 
• uszkodzenia polekowe, 
• zaostrzenia innych chorób przewlekłych.

Kiedy jeszcze zlecić konsultację kardiologiczną w POZ?

Ponadto konsultacja specjalistyczna w ramach opieki koordynowanej POZ powinna być szczególnie rozważona w wymienionych niżej sytuacjach.

• Podejrzenie nadciśnienia wtórnego lub potrzeba rozszerzonej diagnostyki:
  • stężenie potasu <3,0 mmol/l w wywiadzie,
  • wykryty guz nadnercza w badaniach wykonanych z innych wskazań,
  • kobiety <50. r.ż. z nadciśnieniem w ciąży lub stanem przedrzucawkowym w wywiadzie,
  • nowo wykryte nadciśnienie tętnicze u mężczyzn <30. r.ż. lub kobiet <40. r.ż.,
  • wywiad nadciśnienia złośliwego.
• Nadciśnienie oporne na leczenie:
  • czas leczenia ≥6 miesięcy,
  • pacjent stosuje co najmniej 3 leki hipotensyjne z różnych grup,
  • nadal utrzymujące się wartości BP ≥140 i/lub ≥90 mm Hg (w pomiarach gabinetowych lub domowych – przez 7 dni, 2x2 pomiary dziennie).
• Nadciśnienie tętnicze w ciąży – każdorazowo wymaga konsultacji.
• Nietolerancja leczenia statyną i/lub brak osiągnięcia celów terapeutycznych w terapii hipolipemizującej po 6 miesiącach.
• Podejrzenie lub obecność powikłań narządowych wynikających z nadciśnienia tętniczego.

Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna w nadciśnieniu tętniczym w ramach POZ została przedstawiona na poniższym algorytmie.

Zasady badań przesiewowych w kierunku nadciśnienia tętniczego w POZ

Z uwagi na wysokie rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, każdej osobie bez wcześniejszego rozpoznania należy zalecać coroczny pomiar ciśnienia tętniczego.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego powinno być oparte na:

• co najmniej dwóch pomiarach wykonanych podczas jednej wizyty,
• potwierdzeniu wyników w pomiarach pozagabinetowych (domowych lub 24-godzinnych ABPM),
• w przypadku braku dostępu do pomiarów domowych – pomiarach w trakcie co najmniej dwóch osobnych wizyt.

Grupy zwiększonego ryzyka nadciśnienia

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z następującymi czynnikami predysponującymi do rozwoju NT:

• wywiad rodzinny NT u krewnych I stopnia przed 50. r.ż.,
• nadwaga lub otyłość,
• zespół metaboliczny, stan przedcukrzycowy, cukrzyca,
• obturacyjny bezdech senny,
• NT ciążowe lub stan przedrzucawkowy w wywiadzie,
• choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie,
• zaburzenia lipidowe.

Kryteria rozpoznania NT (wg PTNT 2024)

Po potwierdzeniu rozpoznania należy:

1. ocenić całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe,
2. wdrożyć odpowiednie leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Zasady badań przesiewowych w kierunku migotania przedsionków w POZ

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) 2024, w zakresie postępowania z migotaniem przedsionków, zaleca się:

• oportunistyczne badania przesiewowe u wszystkich pacjentów powyżej 65. r.ż.,
• systematyczne badania przesiewowe u pacjentów powyżej 75. r.ż..

Badania oportunistyczne oznaczają, że każdy kontakt pacjenta z wykwalifikowanym pracownikiem ochrony zdrowia powinien być okazją do przesiewowej oceny rytmu serca.

Sposoby identyfikacji podejrzenia migotania przedsionków w POZ

• EKG spoczynkowe (12-odprowadzeniowe) – podstawowa i najbardziej wiarygodna metoda diagnostyczna, umożliwiająca potwierdzenie migotania przedsionków zgodnie z kryteriami ESC.
• Pulsometria manualna – szybka, przesiewowa metoda wykrywania nieregularnego rytmu serca.
• Holter EKG (24h–14 dni) – wskazany przy podejrzeniu napadowego AF, gdy standardowe EKG nie rejestruje arytmii.
• Urządzenia mobilne (smartwatche, opaski fitness) – mogą wykrywać zaburzenia rytmu, ale nie stanowią podstawy do rozpoznania i wymagają weryfikacji zapisem EKG.

Zasady badań przesiewowych w kierunku niewydolności serca w POZ

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2021 roku, nie zaleca się przesiewowego oznaczania peptydów natriuretycznych (BNP, NT-proBNP) w populacji ogólnej w celu wykrywania bezobjawowej niewydolności serca. Brakuje dowodów na skuteczność takiego postępowania w poprawie rokowania lub prowadzeniu dalszej terapii.

Oznaczenie NT-proBNP lub BNP znajduje zastosowanie wyłącznie u pacjentów z objawami sugerującymi niewydolność serca, takimi jak:

• duszność,
• obrzęki,
• ograniczenie tolerancji wysiłku.

W takich przypadkach pomiar peptydów natriuretycznych pełni rolę w diagnostyce różnicowej i może wspomagać decyzję o dalszej diagnostyce lub skierowaniu do poradni kardiologicznej.

Personel uprawniony do udzielania konsultacji

W ramach ścieżki kardiologicznej wskazuje się, że konsultacje specjalistyczne mogą być realizowane przez:

• lekarza specjalistę w dziedzinie kardiologii lub lekarza ze specjalizacją II stopnia z chorób wewnętrznych, posiadającego co najmniej 5-letnie doświadczenie zawodowe na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem opieki koordynowanej,
• lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie kardiologii.

Zakres świadczeń

W ramach ścieżki kardiologicznej ustawodawca przewidział realizację szeregu świadczeń, obejmujących: poradę kompleksową, badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, a także porady edukacyjne i konsultacje dietetyczne – maksymalnie do 9 świadczeń rocznie łącznie z zakresu edukacji i dietetyki.

Porada kompleksowa i Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

Porada kompleksowa, którą należy przeprowadzać raz w roku, stanowi jeden z kluczowych elementów opieki koordynowanej w ścieżce kardiologicznej. Jej zakres obejmuje szczegółowy wywiad z pacjentem, pełne badanie przedmiotowe, analizę wyników badań laboratoryjnych oraz dotychczasowego leczenia, zalecenie ewentualnych konsultacji specjalistycznych i dodatkowych badań, a także opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM) na kolejne 12 miesięcy.

W ramach wizyty kompleksowej część czynności, takich jak pomiar wzrostu, masy ciała, obliczenie BMI, ciśnienia tętniczego (BP), tętna (HR) oraz wykonanie EKG, może zostać zrealizowana przez pielęgniarkę, natomiast lekarz POZ odpowiada za ocenę kliniczną, analizę danych medycznych oraz przygotowanie lub aktualizację IPOM.

Co powinien zawierać Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) opracowywany w ramach ścieżki kardiologicznej powinien zawierać zestaw zaleceń dotyczących dalszego postępowania, w tym:

• zalecenia terapeutyczne – zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne,
• badania diagnostyczne – z określeniem rodzaju i terminu,
• porady edukacyjne,
• konsultacje dietetyczne,
• zalecenia profilaktyczne, w tym szczepienia,
• konsultacje specjalistyczne – zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Rola pacjenta i koordynatora opieki

Za realizację IPOM odpowiada pacjent, wspierany przez koordynatora opieki. Koordynator powinien:

• przed wizytą kompleksową – potwierdzić termin porady oraz ustalić, czy pacjent otrzymał skierowania i wykonał zalecane badania,
• po wizycie kompleksowej – omówić z pacjentem treść IPOM oraz pomóc w ustaleniu terminów konsultacji i badań wynikających z planu.

Badania diagnostyczne

W ramach ścieżki kardiologicznej pacjenci mają dostęp do badań diagnostycznych takich jak:

• BNP (lub NT-proBNP) – przy podejrzeniu niewydolności serca, szczególnie z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF);
• ECHO serca przezklatkowe – w przypadku nieprawidłowego EKG lub wątpliwości diagnostycznych;
• ABPM (24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego) – niezbędne przy podejrzeniu NT wtórnego lub opornego;
• Holter EKG (24–72 godziny) – w ocenie arytmii, zwłaszcza przy podejrzeniu migotania przedsionków;
• UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu) – do oceny funkcji nerek;
• albuminuria (stężenie albumin w moczu) – uzupełnienie diagnostyki nefropatii;
• Holter RR (24-godzinna rejestracja ciśnienia) – monitorowanie ciśnienia w warunkach domowych;
• EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa) – przy diagnostyce choroby niedokrwiennej serca;

1. USG Doppler tętnic szyjnych – pomocne w ocenie miażdżycy naczyń i precyzyjnej stratyfikacji ryzyka;
2. USG Doppler naczyń kończyn dolnych – wskazane u pacjentów z objawami sugerującymi chorobę tętnic obwodowych.

Konsultacje specjalistyczne

W ramach ścieżki kardiologicznej podstawową formą wsparcia specjalistycznego jest konsultacja z lekarzem specjalistą kardiologiem lub specjalistą chorób wewnętrznych posiadającym doświadczenie w opiece nad pacjentami kardiologicznymi.

W zależności od stanu klinicznego pacjenta mogą być również wskazane dodatkowe konsultacje specjalistyczne, zgodnie z poniższymi kryteriami:

Dobrą praktyką jest także współpraca z innymi specjalistami w przypadku trudności diagnostycznych, braku kontroli ciśnienia tętniczego mimo leczenia (np. w nadwrażliwości emocjonalnej), lub występowania schorzeń współistniejących, które komplikują przebieg kardiologiczny.

Porady edukacyjne

Porady edukacyjne są integralną częścią opieki koordynowanej w ścieżce kardiologicznej i mogą być udzielane zarówno przez lekarzy, jak i pielęgniarki.

Wytyczne wskazują, że pierwsza wizyta edukacyjna (kompleksowa) powinna trwać 30–40 minut, natomiast każda kolejna powinna zajmować 15–20 minut.

Skuteczność edukacji zależy od jej systematyczności, konkretności przekazywanych informacji oraz zaangażowania pacjenta. Niezwykle istotne jest, aby pacjent był świadomy korzyści zdrowotnych wynikających z przestrzegania zaleceń, a także znał potencjalne zagrożenia związane z ich ignorowaniem.

W edukacji pacjentów kardiologicznych szczególny nacisk należy położyć na zrozumienie przez chorego istoty choroby, jej powikłań oraz możliwości prewencji wtórnej poprzez styl życia, aktywność fizyczną, dietę, przestrzeganie terapii i kontrolę parametrów zdrowotnych.

Wyznaczanie konkretnych celów terapeutycznych

• Ciśnienie tętnicze: docelowo <130/80 mmHg, optymalnie 120–129/70–79 mmHg, o ile leczenie jest dobrze tolerowane.
• Redukcja masy ciała: ok. 1 kg/tydz. w 1. miesiącu, następnie 0,5 kg/tydz.
• Ustalanie kroków milowych: ustalanie konkretnych celów i czas na ich realizację.
• Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego: powinna być przeprowadzana z wykorzystaniem skali SCORE2 lub SCORE2-OP, w celu określenia kategorii ryzyka oraz ustalenia docelowych wartości LDL-C zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Wysiłek fizyczny

W chorobach kardiologicznych kluczowe znaczenie ma regularna aktywność fizyczna. Zalecenia dotyczące rodzaju i intensywności wysiłku różnią się w zależności od jednostki chorobowej, jednak uniwersalnym celem pozostaje ograniczenie siedzącego trybu życia i podejmowanie jakiejkolwiek aktywności.

Prawidłowa technika pomiaru ciśnienia tętniczego

• Pomiar po 5 minutach odpoczynku w pozycji siedzącej, w spokojnym otoczeniu.
• Ramię na wysokości serca, mankiet odpowiedniego rozmiaru.
• 2 pomiary rano i 2 wieczorem, przez co najmniej 3 dni, najlepiej 7.
• Unikać pomiarów po wysiłku, stresie, kawie, papierosach.
• Wyniki zapisywać w dzienniczku lub aplikacji mobilnej.
• Pacjent powinien wiedzieć, jak mierzyć ciśnienie i jak dokumentować wyniki.

Metody monitorowania i leczenia

Edukacja pacjentów powinna obejmować naukę samodzielnego monitorowania kluczowych parametrów zdrowotnych oraz zrozumienie zasad leczenia farmakologicznego.

Pacjenci z migotaniem przedsionków (AF)

• Ocena ryzyka udaru za pomocą skali CHA₂DS₂-VA i rozważenie wdrożenia leczenia przeciwkrzepliwego.
• Omówienie potencjalnych działań niepożądanych, w szczególności ryzyka krwawień.
• Uczulenie pacjentów przyjmujących VKA (antagoniści witaminy K) na konieczność regularnego monitorowania INR i przestrzegania zaleceń.

Pacjenci z niewydolnością serca (NS)

• Codzienny pomiar ciśnienia tętniczego i tętna z oceną częstotliwości i miarowości rytmu – należy zapewnić instruktaż dotyczący techniki pomiaru.
• Samokontrola obrzęków – poprzez obserwację przyrostu masy ciała, pomiar obwodu talii lub łydek.
• Prowadzenie bilansu płynów – szczególnie ważne u pacjentów z zaawansowaną NS lub na diuretykach.

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym (NT)

• Przypominanie o regularnym przyjmowaniu leków – preferowane są proste schematy dawkowania, najlepiej raz dziennie.
• Omówienie możliwych działań niepożądanych, np. kaszel po ACEI lub zawroty głowy i upadki u osób starszych.
• Zaangażowanie rodziny w przypominanie o leczeniu i wsparcie w codziennych czynnościach zdrowotnych.

Dostępność i modyfikacja terapii:

• Informowanie pacjentów o nowoczesnych lekach hipotensyjnych jeśli dostępne.
• Dostosowanie leczenia do możliwości finansowych pacjenta, z uwzględnieniem refundacji i terapii równoważnych.

Grupy szczególne

• Kobiety planujące ciążę: Pacjentki z nadciśnieniem tętniczym w wieku rozrodczym powinny być już na etapie opieki w POZ informowane o konieczności planowania ciąży we współpracy ze specjalistą (kardiolog, hipertensjolog, ginekolog), ponieważ może być niezbędna modyfikacja leczenia farmakologicznego na leki bezpieczne dla płodu.

Styl życia

Edukacja powinna również uwzględniać:

• konieczność zaprzestania palenia tytoniu,
• ograniczenie spożycia alkoholu,
• unikanie spożywania tak zwanych napojów energetyzujących, produktów spożywczych zawierających lukrecję oraz zawierających duże ilości fruktozy (tj. syrop glukozowo-fruktozowy).

Konsultacje dietetyczne

Każdy pacjent z chorobą układu sercowo-naczyniowego powinien mieć zapewniony dostęp do edukacji żywieniowej, prowadzonej przez lekarza, dietetyka, pielęgniarkę diabetologiczną, pielęgniarkę POZ po kursie lub edukatora diabetologicznego. W ramach opieki koordynowanej możliwe jest zrealizowanie do 9 porad dietetycznych i edukacyjnych rocznie.

Nadciśnienie tętnicze

• Ograniczenie soli do 5 g/dobę.
• Redukcja tłuszczów nasyconych, wybór chudego mięsa i niskotłuszczowego nabiału.
• Zwiększenie spożycia warzyw i owoców (min. 400 g warzyw, 200–300 g owoców dziennie).
• Włączenie tłuszczów nienasyconych – ryby morskie 2×/tydz., oleje roślinne, orzechy, awokado.

Migotanie przedsionków przy leczeniu VKA

• Unikanie dużych wahań spożycia witaminy K – szczególnie zielonych warzyw i produktów jak wątróbka, mleko sojowe, awokado, orzeszki pistacjowe.

Niewydolność serca

• Rozważenie ograniczenia płynów do 1,5–2 l/dobę (z uwzględnieniem warunków i objawów).
• Sól <5 g/dobę.
• Zalecane są diety: śródziemnomorska i DASH – poprawiają kontrolę choroby.

Kody ICD-10

Referencje

1. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej. Opieka koordynowana – zagadnienia ogólne. PTMR. https://ptmr.info.pl/opieka-koordynowana-zagadnienia-ogolne/ [ostatni dostęp: 30.07.2025 r.]
2. Koordynowana opieka zdrowotna w praktyce. https://koordynowana.pl/ [ostatni dostęp: 29.07.2025 r.]
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dz. U. 2022, poz. 1965.
4. Szetela, P. P. (2025). Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej w Polsce w latach 2021– 2024: pierwsze doświadczenia. Med Og Nauk Zdr.. https://doi.org/10.26444/monz/206089
5. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie mapy potrzeb zdrowotnych na okres od 1 stycznia 2027 r. do 31 grudnia 2031 r. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, 2025(42), mapa potrzeb zdrowotnych, Warszawa, czerwiec 2025.
6. McDonagh, T. A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R. S., Baumbach, A., Böhm, M., ... & Skibelund, A. K. (2022). Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Polish Heart Journal (Kardiologia Polska), 80(I), 1-140.
7. McEvoy, J. W., McCarthy, C. P., Bruno, R. M., Brouwers, S., Canavan, M. D., Ceconi, C., ... & Touyz, R. M. (2024). Wytyczne ESC 2024 dotyczące postępowania w podwyższonym ciśnieniu tętniczym i nadciśnieniu tętniczym. Polish Heart Journal (Kardiologia Polska), 82(II), 87-191.