Incydentaloma nadnercza – kiedy obserwacja wystarcza, a kiedy konieczna jest operacja?

Incydentaloma nadnercza (adrenal incidentaloma, AI) to ogniskowa zmiana wykrywana przypadkowo podczas obrazowania wykonywanego z przyczyn niezwiązanych z chorobą nadnerczy. Powszechność tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego sprawia, że AI stał się częstym codziennym wyzwaniem klinicznym. W centrum dyskusji od lat pozostaje pytanie, czy małe, łagodne incydentalomy wymagają długotrwałego nadzoru, czy też można bezpiecznie odstąpić od obserwacji.

Incydentaloma nadnercza – co nowego w wytycznych?

Pierwsze kompleksowe rekomendacje postępowania w incydentalomach nadnerczy Europejskiego Towarzystwa Endokrynologicznego ESE/ENSAT z 2016 r. zalecały dwuletnie monitorowanie wszystkich nieczynnych hormonalnie, radiologicznie łagodnych guzów <4 cm. Jednak prospektywne analizy kohort wykazały, że odsetek transformacji do raka kory nadnerczy (ACC) oraz rozwinięcia aktywności hormonalnej w tej grupie jest skrajnie niski – odpowiednio <0,1% i 0,3%. 

W efekcie w aktualizacji wytycznych ESE/ENSAT 2023 przyjęto odważniejszą strategię – jeśli guz: 

• jest jednorodny, 
• ma ≤10 HU w TK, 
• jest nieczynny hormonalnie, 
• dalsze badania obrazowe nie są potrzebne. 

Niejednorodne zmiany o średnicy >4 cm lub te z wartością HU >20 wiążą się z wystarczająco wysokim ryzykiem złośliwości, aby leczenie operacyjne było zwykle postępowaniem z wyboru. Podobnie także należy traktować zmiany nadnerczy u osób <18. r.ż. 

Analogiczne stanowisko przyjęło Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Endokrynologicznych (AAES 2022), zalecając rozważenie adrenalektomii przy zmianach ≥4 cm lub w przypadku obecności cech podwyższonego ryzyka złośliwości (np. HU >20, niejednorodność, młody wiek, szybki wzrost, dodatni wywiad onkologiczny).

Czy można polegać na samej obserwacji?

Przeprowadzona przez Elhassan i wsp. duża analiza systematyczna z meta-analizą pacjentów ze zmianami nadnerczy obserwowanymi średnio przez 50 miesięcy wykazała średni przyrost 2 mm, a klinicznie istotny wzrost (≥1 cm) wystąpił u 2,5%. Nie zaobserwowano żadnej transformacji nowotworowej.

Granice bezpieczeństwa

Całkowita rezygnacja z kontroli nie powinna być jednak  bezrefleksyjna. Ryzyko wzrostu guza rośnie wraz z jego wielkością wyjściową, dlatego w praktyce wielu klinicystów decyduje się na co najmniej jedną kontrolną TK po 6-12 miesiącach u osób ze zmianą wielkości 3-4 cm lub o gęstości >10 HU. Dodatkowym argumentem za czujnością jest konsekwencje metaboliczne incydentaloma dla zdrowia pacjenta.

Osoby z teoretycznie nieczynnymi AI mogą częściej rozwijać nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i otyłość centralną. Mechanizmem może być łagodna autonomiczna sekrecja kortyzolu (minimal autonomous cortisol secretion, MACS), która– choć nie spełnia kryteriów choroby Cushinga – nasila insulinooporność i sprzyja utrwalaniu nadciśnienia.

Kiedy rozważyć adrenalektomię?

Większość nieczynnych guzków o łagodnym obrazie nie powiększa się. Jednak część z nich może rosnąć. Adrenalektomię można rozważyć, jeśli guz >2 cm w chwili wykrycia zwiększy rozmiar o >1 cm w 12 miesięcy. Nie ma jednak wystarczających danych, by określić konkretne kryteria wzrostu wymagające operacji. Dla mniejszych zmian lub z wolniejszym wzrostem zaleca się kontrolne badanie obrazowe po 6-12 miesiącach.

Adrenalektomia pozostaje złotym standardem w przypadku guzów czynnych hormonalnie, czyli np. podejrzenia pheochromocytoma, aldosteronoma czy raka kory nadnerczy. 

Młody wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za wcześniejszą interwencją, gdyż wiąze się z większym ryzykiem wystąpienia złośliwych nowotworów nadnerczy.

Monitorowanie pacjenta po decyzji o obserwacji guzka nadnercza

U chorego pozostającego w obserwacji kluczowe jest monitorowanie parametrów metabolicznych. Zaleca się coroczny test hamowania deksametazonem 1 mg przez dwa lata u pacjentów z MACS lub w razie pojawienia się nowych zaburzeń glikemii, przyrostu masy ciała bądź trudnego do kontroli nadciśnienia. Badanie TK lub MR po 12-24 miesiącach rezerwuje się dla guzów większych niż 3 cm albo o granicznej densyjności >10 HU. Brak progresji pozwala zakończyć nadzór radiologiczny.

Take home message

Aktualne dowody sugerują, że u większości pacjentów z małym, łagodnym i nieczynnym incydentaloma nadnercza wystarcza jednorazowa, pogłębiona ocena radiologiczno-hormonalna i edukacja co do objawów alarmowych. Obserwacja „bez końca” nie przynosi korzyści, a może generować niepotrzebne obciążenia psychiczne i koszty. Z drugiej strony decyzja o zaniechaniu kontroli musi być świadoma i uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka oraz preferencje chorego.