15 minut na pacjenta – podstawy badania podmiotowego i przedmiotowego w POZ

Jedną z najważniejszych umiejętności lekarzy i lekarek pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej jest zdolność priorytetyzacji. Z założenia wizyta trwa nie więcej niż 15 minut, a czas ten trzeba podzielić na zebranie wywiadu, badanie fizykalne i uzupełnienie dokumentacji. Na studiach medycznych wielokrotnie podkreśla się, że ponad 90% chorób można zdiagnozować po przeprowadzeniu szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego [1], co w warunkach POZ może stanowić nie lada wyzwanie. Dlatego ważne jest, aby wiedzieć, jak dobrze wykorzystać czas – schemat każdej wizyty powinien być dobrze przemyślany. Zgodnie z powszechnie przyjętym modelem Calgary–Cambridge konsultacja lekarska w warunkach POZ ma następującą strukturę [2, 3]:

„Zapraszam kolejną osobę!” Przygotowanie do wizyty

Przed rozpoczęciem wizyty upewnijcie się, że jesteście do niej przygotowani. Sprawi to, że w trakcie konsultacji będziecie mogli poświęcić całą swoją uwagę choremu i nie będziecie rozpraszać się szukaniem potrzebnych narzędzi w szafkach czy wychodzeniem z pokoju w celu znalezienia odpowiedniego rozmiaru rękawiczek. 

Poza zapewnieniem komfortu podczas pracy prawidłowe przygotowanie jest też oznaką profesjonalizmu, co ułatwia nawiązanie kontaktu z pacjentem oraz zdobycie jego zaufania.

Sprawdźcie, czy w gabinecie znajdują się potrzebne narzędzia pracy, m.in.:

• stetoskop,
• jednorazowe rękawiczki w odpowiednim rozmiarze,
• działający otoskop i końcówki do niego,
• szpatułki laryngologiczne,
• ciśnieniomierz.

Pamiętajcie, aby przed kolejną wizytą zdezynfekować stetoskop, mankiet do mierzenia ciśnienia oraz powierzchnie, których dotykał poprzedni pacjent. Dokładnie umyjcie i zdezynfekujcie ręce. 

Dezynfekcję sprzętu możecie też przeprowadzić wraz z ponownym myciem rąk przed samym badaniem chorego – dzięki temu będzie on miał pewność, że dbacie o higienę w gabinecie oraz o bezpieczeństwo pacjentów.

Ważne jest, aby w pracy dbać również o siebie. Przed wizytą upewnijcie się, że nie jesteście głodni ani spragnieni, a pojawiająca się myśl o pójściu do toalety nie będzie pochłaniać waszej uwagi bardziej niż dolegliwości pacjenta. Zrobienie krótkiej przerwy w pracy na zaspokojenie swoich potrzeb fizjologicznych czy nawet na napicie się kawy, kiedy czujecie zmęczenie, nie jest niczym wstydliwym – jest nawet wskazane. Zadbanie o własny komfort w pracy jest ważne dla waszego zdrowia i samopoczucia oraz dla bezpieczeństwa waszych pacjentów.

Kiedy upewnicie się, że jesteście gotowi na przyjęcie chorych, czas zaprosić ich do gabinetu.

„Witam serdecznie, co panią sprowadza?” Rozpoczęcie wizyty

Jak każdą rozmowę, również tę w gabinecie lekarskim należy zacząć od nawiązania kontaktu. Pacjent może widzieć was po raz pierwszy, a wizycie u lekarza często towarzyszą dodatkowo strach i zagubienie. Zapraszając osobę do gabinetu, warto ją przywitać – tylko słownie lub również przez uściśnięcie ręki. Przedstawcie się z imienia i nazwiska, zapytajcie o godność pacjenta, a w przypadku osób towarzyszących – również o ich imiona, a następnie wskażcie miejsce do siedzenia. Choć przypominanie o tak podstawowych czynnościach wydaje się zbędne, wielu medyków zapomina o tym, jak ważne jest okazanie szacunku i budowanie relacji partnerskiej już od pierwszych minut wizyty.

Po zapewnieniu pacjentowi komfortu psychicznego i fizycznego należy określić, z jakim problemem zgłosił się na konsultację. Wizyta w warunkach POZ charakteryzuje się tym, że chory sam zadecydował, z jakiego powodu i w jakim czasie zgłosił się do lekarza. Dlatego najpierw należy zidentyfikować powód konsultacji. Wystarczy w tym celu zadać pytanie: „Co pana/panią do mnie sprowadza?” czy „Z jakiego powodu zgłosił/a się pan/pani na wizytę?”. Nakreślenie problemu pozwoli na zaplanowanie reszty wizyty i określenie listy tematów, które trzeba poruszyć. Następnie należy przystąpić do zebrania dokładnego wywiadu. 

„Gdzie dokładnie boli?” Zbieranie wywiadu

Lekarze rodzinni często posiadają szeroką wiedzę na temat swoich pacjentów i ich stylu życia oraz obserwują zmianę stanu zdrowia w czasie. Dysponują więc nie tylko informacjami medycznymi, ale uwzględniają też kontekst społeczny, funkcjonowanie w rodzinie czy specyfikę lokalnej społeczności. Z charakteru ich pracy wynika też odmienny sposób przeprowadzania badania podmiotowego.

Kiedy pacjent zgłasza się na pierwszorazową konsultację i nie znacie jeszcze jego stanu zdrowia ani historii choroby, warto na taką wizytę przeznaczyć więcej czasu i wywiad przeprowadzić zgodnie ze schematem, odnotowując wszystkie istotne informacje w „widocznym miejscu”. 

Badanie podmiotowe powinno mieć wtedy określoną strukturę oraz zawierać stałe elementy. Ułatwi to odszukanie potrzebnych informacji w dokumentacji medycznej, a trzymanie się schematu zmniejszy ryzyko przeoczenia istotnego problemu pacjenta/pacjentki. Należy jednak podkreślić, że każdy lekarz ma własny sposób prowadzenia badania podmiotowego, co zależy od osobistych preferencji, źródeł wiedzy medycznej, ukończonej uczelni medycznej czy nawet upodobań przełożonego. Nie istnieje konsensus co do dokładnej struktury badania podmiotowego i w zależności od autora podręcznika czy publikacji, jego schemat się różni.

Najczęściej schemat wywiadu wygląda następująco [1, 4]:

Inny schemat, zawarty w modelu Calgary–Cambridge, jest nieco bardziej ukierunkowany na pacjenta [2, 3]:

Dwa przedstawione przez nas schematy badania podmiotowego nie wykluczają się wzajemnie. Pierwszy dotyczy raczej struktury zbierania wywiadu i najważniejszych zagadnień, które powinny zostać poruszone, z kolei drugi podkreśla istotę różnych rodzajów informacji. 

Nie można zapomnieć, że to, co zgłasza pacjent, jest subiektywne, a dolegliwości fizyczne, które odczuwa, są tak samo ważne jak ich postrzeganie oraz odczuwane emocje i obawy. 

Skuteczność dalszej interwencji zależy więc od poznania obu tych aspektów.

Zazwyczaj jednak badanie podmiotowe będzie odbiegać od standardowego schematu.

Większość zgłaszających się chorych będzie pod waszą stałą opieką. Dzięki regularnemu kontaktowi z pacjentami będziecie doskonale zorientowani w ich historii choroby, sytuacji społecznej i rodzinnej, a także ich oczekiwaniach wobec leczenia.

Trzeba też pamiętać, że pacjenci mogą bagatelizować niektóre dolegliwości. Choć czas na rozmowę jest krótki, zawsze należy brać pod uwagę, że chory może mieć dotychczas niezdiagnozowany problem zdrowotny. 

Być może zgłasza się z powodu zawrotów głowy, które utrudniają funkcjonowanie, ale równocześnie zaobserwował czarne, smoliste stolce, które jednak nie wzbudziły jego niepokoju, więc nie powiedział o nich niepytany. Pracując w POZ, macie możliwość zauważenia poważnego problemu zdrowotnego jeszcze na wczesnym etapie choroby.

Poradnik

Zawroty głowy

Sprawdź

Czas przewidziany na wizytę nie pozwoli zapytać o wszystkie objawy alarmowe z różnych układów, jednak aby zwiększyć prawdopodobieństwo wychwycenia nowej choroby, warto stosować się do paru praktycznych porad:

• Na początku wywiadu zidentyfikujcie najważniejsze problemy, z którymi pacjent się zgłasza. Określcie priorytety i zaproponujcie, którym problemem zajmiecie się na tej wizycie, a które zostaną omówione na kolejnych konsultacjach.
• Pozwólcie choremu swobodnie mówić, nie przerywajcie – zazwyczaj temat zostanie wyczerpany w ciągu maksymalnie 2 minut.
• Pod koniec rozmowy ustalcie, czy coś jeszcze niepokoi pacjenta i czy jest coś, o co zapomnieliście zapytać – chorzy często najtrudniejsze lub wstydliwe problemy odkładają na koniec.

Po upewnieniu się, że zebraliście wszystkie istotne informacje, możecie przejść do badania przedmiotowego.

„A teraz głęboko oddychamy”. Badanie fizykalne

Badanie fizykalne w warunkach POZ wymusza w pierwszej kolejności skupienie się na układach i narządach, których dotyczą zgłaszane objawy. Często jest ono podyktowane skargami i dolegliwościami pacjenta i choć w teorii zawsze obowiązuje pełne badanie internistyczne, w praktyce mało kto może sobie na nie pozwolić.

Badanie powinno być poprzedzone uzyskaniem zgody chorego oraz wytłumaczeniem mu, jakie czynności będziecie wykonywać. W praktyce zgoda na badanie fizykalne często jest niewerbalna i jako przyzwolenie do przystąpienia do badania traktuje się np. rozebranie się pacjenta. 

W przypadku niektórych procedur o podwyższonym ryzyku warto uzyskać formalną zgodę.

Zaplanujcie badanie fizykalne tak, aby zapewnić osobie komfort i poszanowanie jej intymności. Zorganizujcie pracę w taki sposób, żeby nikt podczas wizyty nie wchodził do gabinetu – zamknijcie drzwi, ustawcie parawan. Dobrym rozwiązaniem są „gałki” zamiast klamki od strony poczekalni, dzięki którym osoby nieupoważnione nie mogą wejść do gabinetu. Warto też poinformować pacjenta, że „drzwi są zamknięte” lub że „nikt nie będzie nam przeszkadzał” – to zapewni mu niezbędny komfort.

Kolejne elementy badania powinny być tak przemyślane, aby chory nie musiał często zmieniać pozycji ciała. Pamiętajcie też, aby przed przystąpieniem do czynności dokładnie umyć i zdezynfekować ręce. Poniżej przedstawiamy proponowany schemat badania fizykalnego [5], jednak tak jak w przypadku badania podmiotowego, tak i tutaj schematy badania różnią się między lekarzami i lekarkami.

Powyższy schemat jest jedynie podstawowym, uproszczonym przykładem tego, w jaki sposób można przeprowadzić badanie fizykalne. Trzeba pamiętać, że będzie ono przebiegać inaczej u różnych osób, w zależności od zaobserwowanych zmian oraz danych zebranych podczas wywiadu. U niektórych pacjentów konieczne okaże się poszerzenie go np. o badanie neurologiczne, badanie narządu ruchu z oceną siły mięśniowej, napięcia i odruchów czy badanie per rectum.

Im dokładniej zbadacie pacjenta, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że przeoczycie poważną chorobę lub postawicie niewłaściwą diagnozę.

W warunkach POZ rzadko widuje się osoby opisywane w podręcznikach interny, które w większości tworzone są przez klinicystów dla klinicystów pracujących w szpitalach. Do waszego gabinetu najczęściej będą zgłaszać się pacjenci na wczesnych etapach choroby, gdy objawy bardzo często będą miały niespecyficzny i podstępny charakter. Im więcej danych na ich temat zbierzecie, tym bardziej prawdopodobne, że rozpoznanie będzie prawidłowe.

W przypadku pacjentów pediatrycznych badanie musi być przeprowadzone w obecności opiekuna. Małe dzieci należy oceniać w pełni rozebrane, natomiast starsze ocenia się etapowo, kolejno odsłaniając badane części ciała. 

Nieprzyjemne etapy badania, np. oglądanie gardła z użyciem szpatułki laryngologicznej czy ocenę otoskopową, najlepiej zostawić na koniec badania.

„Przejdźmy do rzeczy”. Wyjaśnienia i dalsze postępowanie

Na podstawie informacji z badania podmiotowego i przedmiotowego powinniście mieć już pomysł na dalsze postępowanie. Warto nadmienić, że wiele wizyt w POZ kończy się bez postawienia konkretnego rozpoznania, a zaplanowanie postępowania nie musi opierać się na potwierdzonej diagnozie. Przed podjęciem pracy w POZ musicie mieć świadomość, że niepewność będzie wam towarzyszyła na co dzień, i nauczyć się, jak sobie z nią radzić.

Jeżeli macie do dyspozycji wyniki badań pomocniczych, np. laboratoryjnych czy obrazowych, to powinniście przeanalizować je po zbadaniu pacjenta i interpretować w kontekście obrazu klinicznego.

Nadszedł czas na rozmowę z pacjentem – najpierw poinformujcie go o wynikach badań, zarówno fizykalnego, jak i dodatkowych. Wyjaśnijcie, co mogą oznaczać dla jego zdrowia, oraz przedstawcie swoją diagnozę. Następnie zaproponujcie postępowanie – diagnostykę i leczenie. Wspólnie podejmijcie decyzję o dalszych krokach. Wszystko powinno być dostosowane do możliwości i obecnej sytuacji osoby. 

W rozmowie używajcie prostego języka, a ilość udzielanych informacji dostosujcie do potrzeb chorego. Na tym etapie możecie sprawdzić jego wiedzę dotyczącą danej choroby, zapytać o nastawienie do proponowanego leczenia i upewnić się, że akceptuje podążanie za planem, który razem stworzyliście. Jeżeli przedstawicie pacjentowi dalsze postępowanie, na które się nie zgadza, i nie pozostawicie miejsca na dialog oraz poszukiwanie dogodnego rozwiązania, chory nie zastosuje się do waszych zaleceń. Nie dość, że wasza praca pójdzie na marne, to może to stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta! 

„Do zobaczenia, zdrówka życzę”. Zamknięcie konsultacji

Koniec wizyty to moment, w którym powinniście upewnić się, że pacjent wszystko zrozumiał i jest zdeterminowany do postępowania zgodnie z ustalonym planem terapeutycznym. Możecie krótko podsumować przebieg i swoje zalecenia. Zawsze zapytajcie, czy chory nie ma dodatkowych pytań lub wątpliwości i czy wie, co ma robić. Upewnijcie się, że otrzymał od was wszystkie potrzebne dokumenty, m.in. recepty, skierowania, orzeczenia. Teraz możecie pożegnać pacjenta i rozpocząć przygotowania do kolejnej konsultacji.

A przede wszystkim...

Poza merytoryczną wartością wizyty i jej schematem warto na chwilę pochylić się nad dwiema rzeczami, o których również powinniście pamiętać podczas każdej wizyty.

Na wasz sukces terapeutyczny składa się nie tylko celność diagnozy i zaplanowanie leczenia, ale również pozytywny odbiór waszej osoby przez pacjenta. 

Zaufanie i relacja na linii lekarz–pacjent jest budowana przez cały czas trwania wizyty. Utrzymujcie z chorym kontakt wzrokowy, nie okazujcie zdziwienia czy obrzydzenia, postarajcie się go wspierać oraz okazywać empatię i zrozumienie. Są to elementarne oznaki szacunku, na które wasz pacjent zasługuje i które na pewno doceni.

Z drugiej strony, pamiętajcie również, że chorzy często są przestraszeni, skołowani i nie rozumieją, co się dzieje. Dlatego ważne jest, aby nadać strukturę konsultacji przez cały czas jej trwania. Warto okresowo podsumowywać dotychczasowy przebieg wizyty i sygnalizować przechodzenie między jej poszczególnymi etapami. Pamiętajcie również o kontrolowaniu czasu i trzymaniu się celu konsultacji. Choć przerywanie wypowiedzi może wydawać się niegrzeczne, w przypadku gadatliwych osób jest koniecznością, aby spełnić cel danej wizyty i pomóc pacjentowi z jego aktualnym problemem. 

Jeżeli chory ma kilka problemów zdrowotnych, z których żaden nie wymaga pilnej interwencji, poinformujcie go o konieczności zaplanowania większej liczby wizyt w poradni POZ i zajmijcie się tymi problemami po kolei, a nie wszystkimi naraz.

Pacjent składa się w 60% z wody i w 40% z papierów

Zgodnie z maksymą „Pacjent składa się w 60% z wody i w 40% z papierów” zastanawiacie się pewnie, gdzie w tym wszystkim czas na prowadzenie dokumentacji. Już samo przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego w 15 minut wydaje się zakrawać na cud. Nie traćcie nadziei – trening czyni mistrza. Wraz z praktyką wyrobicie sobie własne nawyki w prowadzeniu badania, a coraz szersza wiedza sprawi, że decyzje kliniczne będziecie podejmować z prędkością światła. Wywiad można zapisywać w czasie jego zbierania – nie tylko oszczędzi to czas, ale również sprawi, że na pewno nie zapomnicie żadnej ważnej informacji. Pozostałe dane możecie uzupełnić po wizycie oraz w krótkich przerwach w trakcie jej trwania, kiedy np. pacjent się ubiera.

Choć dokumentacja jest istotną częścią naszej pracy, a „czynności, które nie są zapisane, nie wydarzyły się”, to pamiętajcie, że w trakcie wizyty należy przede wszystkim skupić się na pacjencie.

Mamy też nadzieję, że dzięki kolejnym rozdziałom tego e-booka, w których przybliżymy wam zagadnienia formalne, szybko odnajdziecie się w świecie dokumentów związanych z pracą w POZ, a ich znajomość sprawi, że będziecie pracować efektywnie i czuć się pewnie w swojej praktyce.

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź