Poradniki
Pulmonologia i laryngologia
Wstrząs anafilaktyczny - Reakcja nadwrażliwości o podłożu alergicznym lub niealergicznym

Wstrząs anafilaktyczny

Reakcja nadwrażliwości o podłożu alergicznym lub niealergicznym
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Spis treści

  1. Krótka teoria
  2. Wywiad i dolegliwości pacjenta
  3. Ocena kliniczna pacjenta
  4. UWAGA! CZERWONA FLAGA!
  5. Postępowanie diagnostyczne 
  6. Zalecenia
  7. Przykładowa wizyta
  8. Kody ICD-10
  9. Referencje

Krótka teoria

Reakcją anafilaktyczną, czy też anafilaksją, nazywamy ciężką reakcję nadwrażliwości, która może mieć podłoże alergiczne lub niealergiczne. Z kolei o wstrząsie anafilaktycznym mówimy, gdy mamy do czynienia ze znaczącym obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi w przebiegu anafilaksji, co zagraża niedokrwieniem i niedotlenieniem tkanek.

Częstymi czynnikami wywołującymi reakcje anafilaktyczne są:

  • pokarmy: ryby i owoce morza, orzeszki ziemne, owoce cytrusowe, białka mleka krowiego, jaja kurzego i mięsa;
  • użądlenie owada błonkoskrzydłego: osy, pszczoły, szerszenia;
  • leki: najczęściej antybiotyki β-laktamowe, leki zwiotczające, cytostatyki, barbiturany, opioidy, ASA, NLPZ;
  • białka podawane pozajelitowo: składniki krwi i produkty krwiopochodne, hormony (np. insulina), enzymy (np. streptokinaza), surowice (np. przeciwtężcowa), preparaty alergenów stosowane w diagnostyce in vivo i w immunoterapii;
  • płyny infuzyjne: dekstran, HES, mannitol;
  • alergeny wziewne, lateks, radiologiczne środki cieniujące.

Przyczyną anafilaksji jest gwałtowne uwalnianie mediatorów immunologicznych z komórek tucznych i bazofilów, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych, uogólnionej wazodylatacji i hipotensji (czasem o znacznym nasileniu), skurczu mięśni gładkich w oskrzelach i przewodzie pokarmowym oraz aktywacji mediatorów stanu zapalnego, układu dopełniacza oraz zaburzenia hemostazy.

objawy anafilaksji 

Wywiad i dolegliwości pacjenta

  • Jakie pacjent ma objawy podmiotowe i przedmiotowe?
    • wysiłek oddechowy (uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, pozycja orthopnoe), duszność, chrypka, świsty, stridor, nieżyt nosa – różnicować z innymi chorobami płuc i oskrzeli, krtani, serca
    • świąd skóry, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka – silnie przemawiają za anafilaksją w przypadku innych jej objawów; należy różnicować je z chorobami skóry
    • nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha – różnicować z zatruciami, nieżytem żołądkowo-jelitowymi
    • ból i zawroty głowy, uczucie niepokoju, utrata przytomności – różnicować z omdleniami wazowagalnymi (wówczas charakterystyczne są objawy prodromalne, występowanie omdleń w określonych sytuacjach – długi czas pionizacji, wysoka temperatura otoczenia, odwodnienie)
    • skąpomocz/bezmocz, chłodna, blada, spocona skóra, hipotensja, tachykardia, zapadnięte żyły podskórne – objawy wstrząsu
  • Kiedy pojawiły się objawy i jak szybko narastały? – dynamika zmian jest bardzo ważna, im szybciej objawy narastają, tym większe ryzyko ciężkiej anafilaksji. Objawy anafilaksji mogą również przebiegać dwufazowo i nasilić się po 8-12 godzinach. Ponowne pojawienie się objawów anafilaksji jest bardziej prawdopodobne u pacjentów którzy wymagali wielokrotnej podaży adrenaliny oraz u pacjentów w ciężkim stanie. Wskazana jest przedłużona obserwacja pacjenta, w zależności od okoliczności klinicznych – w warunkach domowych lub szpitalnych.
  • W jakiej sytuacji zaczęły się objawy? 
    • ustalenie ekspozycji pacjenta na czynnik wyzwalający jest bardzo ważne i może pomóc w diagnostyce, jednak nawet jeśli się to nie uda to rozpoznanie anafilaksji można postawić na podstawie objawów klinicznych
    • droga wniknięcia alergenu do ustroju – dożylna: cięższe reakcje; dojelitowa: objawy częściej przedłużają się, pomimo właściwego leczenia
  • Czy pacjent ma alergie i jeśli tak, to na co? Czy miał kontakt z czynnikiem alergicznym przed wystąpieniem objawów? – w niektórych przypadkach kontakt z alergenem może nie być oczywisty (np. śladowe ilości orzeszków ziemnych w cieście, alergeny wziewne). Cięższe reakcje anafilaktyczne mogą występować w czasie odczulania w okresie pylenia (narażenie na antygen podawany pozajelitowo i jednocześnie występujący w środowisku)
  • Czy te objawy występują pierwszy raz czy zdarzały się w przeszłości? – wystąpienie ciężkiej reakcji anafilaktycznej w przeszłości zwiększa ryzyko ponownego wystąpienia
  • Czy pacjent leczy się z powodu chorób przewlekłych? – choroby sercowo-naczyniowe, astma – predysponują do cięższego przebiegu reakcji anafilaktycznej
  • Jakie leki przyjmuje pacjent? Czy w ostatnim czasie zmieniono leczenie? –informacja ta może być istotna w trakcie identyfikacji czynnika wywołującego anafilaksję. Ponadto lista leków przyjmowanych na stałe przez pacjenta pozwala ustalić choroby przewlekłe z jakimi się zmaga i zidentyfikować te zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu anafilaksji.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu typowych objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz rozwoju objawów w krótkim czasie (minuty/godziny) po kontakcie z czynnikiem mogącym wywołać reakcję anafilaktyczną.

Kryteria kliniczne
  1. Ocena drożności dróg oddechowych – ocena ewentualnej konieczności intubacji. Pamiętaj, zbyt późno podjęta decyzja o intubacji może pogorszyć warunki procedury ze względu na narastanie obrzęku, z kolei nieudana intubacja może nasilić obrzęk dróg oddechowych ze względu na podrażnienie mechaniczne. Jeśli to możliwe, wezwij pomoc na wczesnym etapie! 
  2. Oglądanie skóry i błon śluzowych – poszukiwanie pokrzywki alergicznej lub zaczerwienienia, obrzęku warg, języka, języczka
  3. Monitorowanie pacjenta: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, EKG, saturacja 
  4. Przy badaniu klinicznym pacjenta możesz wykorzystać nasze kalkulatory:
  1. Skala Glasgow,
  2. MAP,
  3. APACHE II,
  4. Skala SOFA.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • U każdego pacjenta we wstrząsie anafilaktycznym może dojść do zatrzymania krążenia! Konieczne jest skrupulatne monitorowanie parametrów życiowych pacjenta i, gdy jego stan nie ulega poprawie, pilna ocena anestezjologiczna w celu kwalifikacji do leczenia na OIT!

Postępowanie diagnostyczne 

  • Po upływie >4 tygodni od anafilaksji należy ustalić jej przyczynę – potrzeba dalszej opieki w poradni alergologicznej celem:
    • oznaczenia swoistych IgE dla alergenów,
    • wykonania próby prowokacyjnej – przeprowadzana bardzo ostrożnie, w gotowości do szybkiego postępowania ratunkowego.

Zalecenia

Algorytm postępowania w anafilaksji
  • Należy bezzwłocznie przerwać kontakt z czynnikiem, który wywołał reakcję anafilaktyczną.
  • Wezwij pomoc – zajmujesz się pacjentem w stanie zagrożenia życia, pamiętaj, że opieka jaką jesteś w stanie mu zapewnić, będzie lepsza w zespole.
  • Oceń drożność dróg oddechowych, oddychanie, krążenie, przytomność (ABCD) – gdy to konieczne, udrożnij drogi oddechowe, a w przypadku zatrzymania krążenia wezwij ZRM/zespół interwencyjny i rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z algorytmem ALS.
  • Niezwłocznie podaj adrenalinę domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię uda (nawet gdy rozpoznanie anafilaksji nie jest całkowicie pewne) w jednorazowej dawce 0,3-0,5 mg u osoby dorosłej. U dzieci podawaj adrenalinę w dawce 0,01 mg/kg (maksymalna dawka jednorazowa 0,5 mg). W przypadku używania autowstrzykiwacza dawkowanie jest zależne od masy ciała – 0,15 mg dla dzieci o masie ciała 7,5-25 kg, 0,3 mg dla dzieci o masie ciała >25 kg. W razie potrzeby iniekcje można powtarzać co 5-15 minut. Adrenalina może być dodatkowo podana w nebulizacji w razie obrzęku podgłośniowego krtani – 1 mg w 4 ml 0,9% NaCl. 
  • Monitoruj ciśnienie tętnicze oraz, w zależności od stanu chorego, EKG, pulsoksymetrię.
  • Zapewnij dostęp dożylny.
  • Nie sadzaj pacjenta i nie pionizuj go gwałtownie, szczególnie jeśli prezentuje hipotensję. Pacjenci z dusznością mogą preferować pozycje siedzącą – zapewnij im komfort. Kobiety ciężarne ułóż na lewym boku.
  • W razie potrzeby stosuj tlenoterapię bierną w wysokim przepływie (6-8 l/min) przez maskę twarzową pod kontrolą SpO2 – 94-98%;
  • Pacjent po ustąpieniu objawów wstrząsu anafilaktycznego powinien podlegać 2-24 godzinnej obserwacji, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia późnej fazy anafilaksji. Do grupy szczególnie narażonej na nawrót objawów należą pacjenci:
    • kilkukrotnej podaży adrenaliny w celu opanowania anafilaksji,
    • z dwufazową reakcją anafilaktyczną w wywiadzie,
    • chorujący na astmę oskrzelową,
    • wciąż narażeni na czynnik wywołujący anafilaksję, np. spożyty pokarm,
    • z utrudnionym dostępem do placówki medycznej.

Jeśli anafilaksja została opanowana w warunkach POZ lub pacjent użył samodzielnie autowstrzykiwacza i nie został przekazany pod opiekę ZRM pamiętaj, aby uprzedzić chorego i jego otoczenie o możliwości nawrotu anafilaksji.

obserwacja pacjenta

LEKI STOSOWANE W LECZENIU ANAFILAKSJI

PODSTAWOWE

Adrenalina  domięśniowo  – w przednio-boczną część środkowej powierzchni uda.DOROŚLI 0,5 mg,
DZIECI 0,01 mg/kg do maksymalnej dawki 0,5 mg.Powtórna dawka po 5-15 minutach w razie potrzeby
Adrenalina  domięśniowo  – w przednio-boczną część środkowej powierzchni uda
DOROŚLI 0,5 mg
DZIECI 0,01 mg/kg do maksymalnej dawki 0,5 mg.
Powtórna dawka po 5-15 minutach w razie potrzeby.
Płynoterapia dożylna 0,9% NaCl lub krystaloid zbilansowany – u pacjentów ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, niereagującym na podaż adrenaliny
DOROŚLI 1000-2000 ml, początkowo 5-10 ml/kg m.c. w ciągu 5-10 minut
DZIECI początkowo 10-20 ml/kg m.c. w ciągu 5-10 min.

DODATKOWE

Salbutamol – w razie utrzymującego się skurczu oskrzeli.2,5-5 mg w nebulizacji, rozcieńczone do 3 ml 0,9% NaCl lub 6-10 dawek z inhalatora pMDI
Salbutamol – w razie utrzymującego się skurczu oskrzeli
2,5-5 mg w nebulizacji, rozcieńczone do 3 ml 0,9% NaCl lub 6-10 dawek z inhalatora pMDI
Glikokortykosteroidy stosuj gdy występuje obrzęk języczka, gardła, krtani, języka, oskrzeli,przez maksymalnie 3 dni:
Metyloprednizolon 
DOROŚLI 1-2 mg/kg i.v./p.o. co 6 h
DZIECI pierwsza dawka 1 mg/kg, maks. 50 mg
Hydrokortyzon
DOROŚLI 200-400 mg i.v., następnie 100 mg i.v. co 6 h 
DZIECI pierwsza dawka 5 mg/kg, max 200 mg
Deksametazon
DOROŚLI – 4-8 mg i.v., dawka maksymalna 32 mg/dobę w dawkach podzielonych
DZIECI – 0,2–0,4 mg/kg/dobę
Leczenie dodatkowe izolowanego świądu skóry, pokrzywki, nasilonego obrzęku naczynioruchowego lub izolowanych objawów ze strony nosa i oczu.Preferowana doustna forma leczenia:
Bilastyna
DOROŚLI  20 mg p.o.
DZIECI (6-11 r.ż.) 10 mg p.o.
Klemastyna
DOROŚLI 2 mg i.v. lub i.m.
Antazolina
DOROŚLI 200 mg i.m.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 25) zgłosiła się z powodu pokrzywki na skórze, duszności i bólu brzucha. Towarzyszy im uczucie mrowienia i drętwienia języka, świąd skóry. Objawy wystąpiły 20 minut po ukąszeniu przez pszczołę w prawą kończynę górną. Pacjentka zgłasza bolesność ukąszonej kończyny. Neguje nudności, wymioty i biegunkę, ból i zawroty głowy, utratę przytomności. Pacjentka zgłasza alergie pokarmowe, nie podaje uczulenia na leki, wcześniejszych reakcji anafilaktycznych. W wywiadzie bez chorób przewlekłych, bez stosowania leków na stałe. Ciążę neguje. Nie zgłasza innych dolegliwości. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ℃. Skóra prawidłowo ucieplona. Widoczne bąble pokrzywkowe na skórze klatki piersiowej, kończyn górnych i twarzy. Widoczny obrzęk ust i policzków. Widoczne miejsce ukłucia na prawej kończynie górnej, okolica zaczerwieniona i obrzęknięta. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Chrypki nie stwierdzono. Osłuchowo obustronne rozlane świsty. Opukowo bez zmian. Częstotliwość oddechów 35/min. Saturacja 94%.Tony serca czyste, HR ok. 120/min. BP 110/60 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka żywa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. 

Zalecenia i leczenie

Wezwano ZRM. Podano 0,5 mg adrenaliny i.m. w zewnętrzną powierzchnię uda, powtórzono dawkę po 5 minutach ze względu na brak widocznej poprawy klinicznej. Uzyskano obwodowy dostęp dożylny, podano 500 ml 0,9% NaCl. Stale monitorowano HR, BP i saturację. Chora zachowywała pozycję półsiedzącą, w której duszność była najmniejsza. Pacjentka przekazana pod opiekę ZRM.

Kody ICD-10

Wybrane choroby zakaźne i pasożytnicze

A05
Inne bakterie zawarte w pokarmie powodujące zatrucia niesklasyfikowane gdzie indziej
A08
Wirusowe i inne określone zakażenia jelit
A09
Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii

Choroby skóry i tkanki podskórnej

L50
Pokrzywka

Urazy obejmujące liczne okolice ciała

T63
Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami
T78
Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej

Zewnętrzne przyczyny zachowania i zgonu

X23
Kontakt z szerszeniami, osami i pszczołami

Referencje

  1. Wytyczne Resuscytacji 2021, Europejska Rada Resuscytacji (ERC) przy współpracy z Polską Radą Resuscytacji (PRR), Kraków 2021
  2. Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.
  3. Cardona, V., Ansotegui, I. J., Ebisawa, M., El‐Gamal, Y., Rivas, M. F., Fineman, S., Geller, M., Gonzalez‐Estrada, A., Greenberger, P. A., Borges, M. S., Senna, G., Sheikh, A., Tanno, L. K., Thong, B. Y., Turner, P. J., & Worm, M. (2020). World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. the World Allergy Organization Journal, 13(10), 100472. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472
  4. Golden, D. B., Wang, J., Waserman, S., Akin, C., Campbell, R. L., Ellis, A. K., Greenhawt, M., Lang, D. M., Ledford, D. K., Lieberman, J., Oppenheimer, J., Shaker, M., Wallace, D., Abrams, E. M., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Horner, C. C., Rank, M. A., Stukus, D. R., . . . Wang, J. (2024). Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology, 132(2), 124–176. https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.09.015 

Najczęściej czytane: Pulmonologia i laryngologia

Paciorkowcowa lub wirusowa, a może mononukleoza zakaźna?
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Proces zapalny błony śluzowej nosa i zatok
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Jedna z częstszych przyczyn bólu ucha
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Infekcja dolnych dróg oddechowych
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Jakie mogą być przyczyny niedrożności nosa?
Zapisuję
Zapisz
Zapisane
Ostry stan zapalny układu oddechowego
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Wszystkie kategorie

Psychiatria (5)
Endokrynologia (3)
Kardiologia (12)
Neurologia (5)
Dermatologia (13)
Gastroenterologia (12)
Objawy (27)
Manuale (14)
Diabetologia (3)
Hematologia (7)
Okulistyka (3)
Programy lekowe (4)
Ortopedia i reumatologia (4)
Urologia i nefrologia (8)
Pulmonologia i laryngologia (18)



Kalkulatory związane z poradnikiem:

ocena stopnia odwodnienia u dzieci
Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Zaloguj się