Ukąszenia owadów – profilaktyka i postępowanie w przypadku reakcji anafilaktycznej

Sezon wakacyjny i piękna pogoda za oknem zachęcają do odpoczynku na świeżym powietrzu oraz do uprawiania aktywności fizycznej w plenerze. Czymś, co niestety może popsuć tak miłe plany, jest zwiększona w tym okresie obecność wielu gatunków owadów, których napotkanie na swojej drodze kończy się – w najbardziej optymistycznej wersji – nieprzyjemnym świądem, a w najgorszym wypadku – stanem zagrożenia życia i zdrowia. Czy da się przygotować na spotkania z insektami?

Czym jest anafilaksja?

Anafilaksja to ciężka, zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona reakcja nadwrażliwości typu natychmiastowego [1]. Może być wywołana zarówno reakcją alergiczną, najczęściej IgE- zależną, jak i nadwrażliwością niealergiczną. Natomiast leczenie w obu przypadkach jest takie samo, bez względu na patomechanizm. Do czynników, które najczęściej wywołują reakcję anafilaktyczną, zaliczamy u dorosłych: leki (34%), produkty spożywcze (31%) i jady owadów (20%), a u dzieci: pokarmy (70%), jady owadów (22%) i leki (7%) [2]. W przypadku alergii na jad owadów błonkoskrzydłych do najczęstszych sprawców reakcji anafilaktycznych należą osy, pszczoły i szerszenie [1]. O ile pszczoły po ukąszeniu tracą żądło, to te pozostałe mogą ranić wielokrotnie, zwiększając ryzyko wystąpienia ciężkich objawów.

Osoby najbardziej narażone na rozwinięcie reakcji anafilaktycznej to te:

• po epizodzie anafilaksji w wywiadzie,
• w starszym wieku,
• płci żeńskiej,
• obciążone chorobami przewlekłymi,
• z atopią,
• z mastocytozą,
• z ukąszeniami mnogimi (w przypadku anafilaksji spowodowanej jadem owadów).

Do tzw. kofaktorów, czyli czynników sprzyjających zaliczamy:

• wysiłek fizyczny,
• alkohol,
• oziębienie,
• niektóre leki (NLPZ),
• ostre zakażenia [3].

W jaki sposób przebiega reakcja anafilaktyczna?

Objawy anafilaksji rozwijają się najczęściej w ciągu kilku sekund do kilkudziesięciu minut po ekspozycji na czynnik wywołujący. Zdarzają się również reakcje późne lub dwufazowe obserwowane po 8-12 h. Im szybszy rozwój objawów, tym większe ryzyko wystąpienia wstrząsu [3]. 

Natomiast w większości przypadków reakcje alergiczne rozwijające się w odpowiedzi na ukąszenie przez pszczoły i osy mają charakter łagodny lub umiarkowany i manifestują się pokrzywką i obrzękiem naczynioruchowym [1]. Co więcej, wystąpienie objawów w dzieciństwie jest czynnikiem korzystnym rokowniczo. Reakcje na ogół mają wtedy łagodny charakter i wykazują tendencję do wygasania, zwłaszcza jeśli pomiędzy kolejnymi użądleniami występują długie przerwy [1].

Objawy mogą pojawiać się ze strony: 

• skóry i błon śluzowych – najczęstsza lokalizacja, mogą wystąpić: uogólniony rumień, świąd skóry, pokrzywka lub obrzęk;
• układu oddechowego – nieżyt nosa, duszność, kaszel, świsty, obrzęk języka, jamy ustnej, gardła, krtani (obrzęk górnych dróg oddechowych);
• przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka;
• inne – poczucie zagrożenia, lęk, zawroty głowy, skurcze macicy, parcie na pęcherz moczowy.

Jeśli u pacjenta obserwujemy chłodną, bladą, spoconą skórę, zapadnięte żyły, hipotensję, tachykardię, skąpomocz, utratę przytomności, należy szybko podjąć czynności ratujące życie, gdyż rozwija się wstrząs anafilaktyczny i w każdej chwili może wystąpić zatrzymanie krążenia!

Jak postępować w przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej?

Po pierwsze, należy przerwać ekspozycję na czynnik wyzwalający (pominąć, jeśli rozwija się wstrząs). W przypadku użądlenia przez pszczoły, trzeba usunąć żądło poprzez podważenie go w taki sposób, aby nie dopuścić do przedostania się kolejnych porcji jadu znajdującego się w zbiorniczku [3]. 

Następnie należy ocenić stan ogólny chorego. 

W przypadku reakcji miejscowej:

1. zdezynfekować miejsce użądlenia, 
2. zastosować zimne okłady.

Przy nasilonej reakcji miejscowej:

1. zdezynfekować miejsce użądlenia, 
2. zastosować zimne okłady, 
3. podać H1-bloker II generacji p.o. albo GKS miejscowo lub p.o. w przypadku bardzo dużego obrzęku lub długiego czasu utrzymywania się objawów.

Gdy wystąpi reakcja uogólniona:

• wezwać pomoc;
• zabezpieczyć drogi oddechowe;
• podać adrenalinę – i.m. w przednioboczną powierzchnię uda, w 1/3 środkowej części, w dawce 0,3-0,5 mg u osób dorosłych oraz 0,1 mg/10 kg masy ciała u dzieci lub 1 dawkę w przypadku użycia adrenaliny w autowtrzykiwaczu/ampułkostrzykawce, w razie konieczności można powtarzać co 10-15 minut. Jeśli chory posiada przy sobie pen, należy podać adrenalinę nawet w przypadku łagodnych objawów;
• ułożyć chorego w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami – ale nie w przypadku obturacji dróg oddechowych;
• zastosować tlenoterapię – w przepływie >6 l/min;
• zapewnić dostęp dożylny – najlepiej 2 wkłucia obwodowe;
• podać płyny i.v. – w dużym przepływie, najlepiej 1-2 l 0,9% NaCl lub PWE celem przeciwdziałania hipotonii;
• monitorować – świadomość, drożność dróg oddechowych, ciśnienie, saturację nawet do 48h w przypadku ciężkiej reakcji [1, 3].

Okres powstrząsowy i leki dodatkowe:

• leki przeciwhistaminowe – najczęściej H1-blokery w powolnym wlewie i.v., np. klemastyna 2 mg, antazolina 200 mg, do których można dołączyć H2-blokery, np. 50 mg ranitydyny, które zmniejszają świąd, obrzęk, objawy ze strony nosa i oczu;
• glikokortykosteroidy – mogą zapobiec wystąpieniu późnej fazy anafilaksji, można podawać hydrokortyzon 200-400 mg i.v. lub metyloprednizolon – 1–2 mg/kg m.c., maksymalnie przez 3 dni;
• leki rozkurczające oskrzela – np. β-sympatykomimetyki (o krótkim czasie działania) w nebulizacji (najczęściej salbutamol 2,5-5 mg w 3 ml 0,9% NaCl) lub z inhalatora, najlepiej przez komorę inhalacyjną, w powtarzalnych inhalacjach; 
• glukagon – przy słabej reakcji na adrenalinę lub gdy chory stosuje β-blokery, w dawce 1 mg w powolnym wlewie i.v., w razie potrzeby powtórzyć po 30-60 minutach;
• noradrenalina lub dopamina – we wlewie ciągłym w przypadku przedłużającej się hipotonii [1, 3].

Profilaktyka – jak zabezpieczyć pacjenta

U chorych, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna po ukąszeniu przez owady, należy przeprowadzić rzetelną edukację, aby pouczyć ich o sposobach zapobiegania podobnej sytuacji, ale też wytłumaczyć postępowanie lecznicze, które mogą wdrożyć przed przybyciem ZRM. Do działań profilaktycznych w przypadku alergii na jad owadów błonkoskrzydłych możemy zaliczyć:

• unikanie sytuacji stwarzających zagrożenie – stosowanie moskitier, unikanie spożywania słodkich posiłków na zewnątrz, usunięcie gniazd i uli z okolicy domu/mieszkania z pomocą osób przeszkolonych; 
• noszenie ze sobą autowstrzykiwacza lub ampułkostrzykawki z adrenaliną lub H1- blokera p.o. (np. klemastyny) oraz GKS p.o. (np. prednizonu);
• odczulanie;
• posiadanie przy sobie informacji medycznej o wystąpieniu reakcji anafilaktycznej z uwzględnieniem czynnika wywołującego.

Komu przepisać autowtrzykiwacz?

Przepisanie adrenaliny w tej formie rekomenduje się u pacjentów:

• z anafilaksją w wywiadzie,
• z alergią pokarmową współwystępują z niekontrolowaną lub umiarkowaną i ciężką astmą przewlekłą,
• z chorobą komórek tucznych z wcześniejszą nasiloną reakcją alergiczną na użądlenia insektów.

Ponadto, zaleca się przepisywanie adrenaliny pacjentom z ogólnoustrojową reakcją alergiczną w wywiadzie oraz z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka:

• wiek – nastolatkowie i młodzi dorośli z alergią pokarmową;
• nadwrażliwość na niektóre alergeny – orzechy laskowe, arachidowe, owoce morza;
• anafilaksja po ukąszeniu owada w wywiadzie przy dodatkowych czynnikach ryzyka, takich jak wykonywany zawód, dostęp do opieki medycznej, choroby towarzyszące;
• choroby współistniejące – np. astma, choroby układu sercowo-naczyniowego, ogólnoustrojowa mastocytoza;
• utrudniony dostęp do opieki medycznej [4].

Lekarze przepisujący ampułkostrzykawki z adrenaliną lub autowstrzykiwacze powinni pamiętać, że nie jest wystarczającym przekazać pacjentowi jedynie receptę. Chory wraz z jego najbliższym otoczeniem powinien zostać odpowiednio przeszkolony w zakresie sposobu użycia konkretnego preparatu. Wg danych z USA, pacjenci już po 3 miesiącach mogą zapominać, jak używać niektórych autowstrzykiwaczy, a wiele osób spośród personelu medycznego nigdy nie zostało przeszkolonych z użytkowania takiej aparatury. Instruktaż należy powtórzyć przy każdej zmianie urządzenia, ale także podczas każdej wizyty lekarskiej przy przepisywaniu adrenaliny [5]. Z pomocą przychodzą urządzenia demonstracyjne, niezawierające leku, które oferują producenci. Dzięki nim można przeprowadzić instruktaż, zapewniając choremu poczucie bezpieczeństwa.