Inicjacja leczenia przeciwdepresyjnego w POZ

Lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) stanowią pierwszą linię kontaktu pacjenta z ochroną zdrowia. Do ich bardzo ważnej funkcji należy triage, czyli segregacja pacjentów. W odróżnieniu od schematu wykorzystywanego w SOR, z którym kojarzy się powyższy termin, w gabinetach POZ podejmowane są decyzje, czy i w jakim trybie pacjent musi zostać skierowany do pomocy specjalistycznej, czy jednak jego potrzeby można zaopatrzyć na miejscu w poradni? Rola lekarza rodzinnego nie ogranicza się bynajmniej do wystawiania skierowań. W jego kompetencjach leży leczenie wielu schorzeń, co pozwala na uniknięcie przepełnienia oddziałów szpitalnych i wydłużania kolejek do specjalistów.

Do jednostek chorobowych, których terapię z powodzeniem można prowadzić w warunkach POZ, należy depresja. 

Poradnik

Zaburzenia depresyjne

Sprawdź

Epidemiologia – problem depresji w Polsce

W latach 2018-2021 Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie przeprowadził badanie pod nazwą EZOP II, w którym ocenie poddano stan zdrowia psychicznego społeczeństwa i jego uwarunkowań. Z zebranych danych wynika, że depresja dotyka w okresie całego życia ok. 3,85% dorosłych Polek i Polaków. Przekładając na liczby, jest to 1 mln 213 tys. osób. 

Większą częstość występowania zanotowano wśród: kobiet, osób starszych, z niższym wykształceniem, rozwiedzionych, owdowiałych, emerytów i rencistów [1]. 

Statystyka to jednak nie tylko suche dane. To informacje, których implikacja buduje ich wartość. W związku z tym, należy wyciągnąć odpowiednie wnioski i zwracać w gabinecie szczególną uwagę na wymienione wyżej grupy społeczne. Biorąc pod uwagę rozpowszechnianie problemu, każdy lekarz z pewnością spotka pacjenta przed rozpoznaniem, w trakcie diagnostyki lub już leczonego na depresję.

Rozpoznanie

Aby przeprowadzić wstępny screening w gabinecie, wystarczy zadać 2 pytania pacjentowi, którego stan wzbudza podejrzenie występowania depresji, tj.:

• czy w ciągu ostatniego miesiąca często czuł/a Pan/Pani przygnębienie, smutek, poczucie braku nadziei?;
• czy w ciągu ostatniego miesiąca często doświadczał/a Pan/Pani braku zainteresowania lub przyjemności z wykonywania codziennych czynności?

Odpowiedzi twierdzące na te pytania powinny wzbudzić czujność lekarza i skłonić do pogłębienia wywiadu [2].

Dodatkowy zestaw pytań ułatwiający rozpoznanie zawiera kwestionariusz PHQ-9. Jego wypełnienie zajmuje 5-10 minut i jest zalecany przez specjalistów [6]. Chcąc ułatwić lekarzom codzienność, redakcja Remedium przygotowała gotowy kalkulator.

Po wstępnym wywiadzie należy spróbować postawić rozpoznanie. W klasyfikacji ICD-10 wymieniono kilka jednostek związanych z depresją, m.in.:

• F32 – epizod depresyjny;
• F33 – zaburzenia depresyjne nawracające;
• F34.1 – dystymia;
• F41.2 – zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane [2].

Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące tych jednostek chorobowych.

Epizod depresyjny:

• kod ICD 10: F32;
• czas trwania objawów: min. 2 tygodnie;
• wykluczenie: mania lub hipomania, podłoże organiczne, substancje psychoaktywne;
• objawy główne:
  • obniżenie nastroju, wyrażony przez przygnębienie, nasilony smutek lub uczucie beznadziejności;
  • utrata zainteresowań i anhedonia;
  • zmniejszenie ilości energii i uczucie zmęczenia;
• objawy towarzyszące:
  • niska samoocena;
  • nadmierne lub nieuzasadnione poczucie winy;
  • nawracające myśli samobójcze lub jakiekolwiek zachowania noszące znamiona działań prowadzących do pozbawienia się życia;
  • obniżona koncentracja;
  • pobudzenie (agitacja) lub zahamowanie ruchowe;
  • zaburzenia snu;
  • wzrost lub spadek łaknienia wraz z towarzyszącą zmianą masy ciała;
• rozpoznanie: co najmniej 4 objawy, w tym min. 2 objawy główne;
• stopniowanie ciężkości epizodów:

Zaburzenia depresyjne nawracające:

• kod ICD 10: F33;
• czas trwania objawów: w przeszłości min. 1 epizod depresji, z okresem remisji min. 2 tygodnie;
• wykluczenie: mania lub hipomania, podłoże organiczne, substancje psychoaktywne;
• objawy główne: patrz → epizod depresyjny [4];

Dystymia:

• kod ICD 10: F34.1;
• czas trwania objawów: min. 2 lata (okresy remisji nie przekraczają kilku tygodni);
• wykluczenie: mania lub hipomania, podłoże organiczne, substancje psychoaktywne;
• objawy główne: stan przewlekle obniżonego nastroju, który nie osiąga nasilenia typowego dla łagodnego epizodu depresji oraz:
  • zmniejszenie energii;
  • bezsenność,
  • mała wiara w siebie;
  • trudności w koncentracji;
  • płaczliwość;
  • utrata popędu seksualnego i zdolności do odczuwania przyjemności;
  • poczucie bezradności;
  • nieradzenie sobie z codziennymi obowiązkami;
  • rozpamiętywanie przeszłości lub pesymistyczne postrzeganie przyszłości;
  • wycofanie społeczne;
  • zmniejszona rozmowność;
• rozpoznanie: min. 3 objawy [4].

Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane:

• kod ICD 10: F41.2;
• rozpoznanie: objawy depresji oraz lęku nie spełniające kryteriów osobnych zaburzeń lękowych lub depresji [4].

Wskazówka! Warto pamiętać, że do ⅔ pacjentów w podstawowej opiece zdrowotnej prezentuje objawy somatyczne depresji. Co ważne, im więcej objawów, tym bardziej prawdopodobne jest, że za ich przyczyną stoi depresja, a nie choroba somatyczna [2].

Więcej szczegółowych informacji dotyczących rozpoznania depresji można znaleźć w Poradniku Remedium Zaburzenia depresyjne.

Poradnik

Zaburzenia depresyjne

Sprawdź

Kiedy można rozpocząć terapię depresji w POZ?

Leczenie zaburzeń depresyjnych można bezpiecznie i skutecznie prowadzić w warunkach POZ. Należy jednak zwrócić uwagę, czy:

• pojawiają się wątpliwości co do diagnozy?;
• nie mamy do czynienia z epizodem ciężkim depresji?;
• w przeszłości pacjent stosował leki przeciwdepresyjne z dobrą tolerancją?;
• istnieje zagrożenie, że pacjent popełni samobójstwo?;
• pacjent odmawia konsultacji z psychiatrą? [2].

Uwaga! Stwierdzenie przesłanki o stanie zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta zobowiązuje lekarza do skierowania chorego do izby przyjęć najbliższego szpitala psychiatrycznego, gdzie zostanie rozważona hospitalizacja wbrew woli na podstawie przepisów Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego [3].

Określenie stanu somatycznego pacjenta

Przed podjęciem leczenia należy odpowiednio ocenić stan ogólny pacjenta oraz kontrolę jego przewlekłych chorób, których występowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem depresji, szczególnie u pacjentów z: chorobą Parkinsona (51%), z nowotworem złośliwym (42%) czy z bólem przewlekłym (30-60%) [3,5]. Pod uwagę należy też wziąć nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzycę, bezdech senny, zaburzenia funkcji tarczycy, nerek oraz wątroby [6].

Badania laboratoryjne, które warto wykonać w ramach POZ przed włączeniem leków to m.in.:

• morfologia krwi z rozmazem;
• jonogram;
• badania funkcji tarczycy;
• CRP;
• EKG [3].

Leczenie niefarmakologiczne

Oprócz substancji chemicznych w leczeniu różnych odmian depresji wykorzystuje się również inne techniki, takie jak:

• psychoterapia – w szczególności terapia poznawczo-behawioralna, podczas której pacjent zmienia schematy myślenia i zachowania, stosowana w każdym przypadku depresji, a w epizodzie łagodnym nawet jako jedyna forma leczenia;
• światłoterapia – dla pacjentów cierpiących na depresje sezonowe, możliwa do stosowania samodzielnego w warunkach domowych [2].

Należy odpowiednio edukować pacjenta na temat redukcji stresu, higieny snu, aktywności fizycznej, odpowiedniej diety i unikania używek [6].

Leczenie farmakologiczne

Najczęściej stosowanymi w warunkach POZ lekami psychiatrycznymi w inicjacji terapii depresji są substancje z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Są to leki dobrze tolerowane i bezpieczne, natomiast należy pamiętać o działaniach niepożądanych, do których należy przede wszystkim niepokój, pobudzenie psychomotoryczne oraz ryzyko wystąpienia bądź nasilenia myśli samobójczych na początku stosowania. 

W związku z tym leczenie należy rozpoczynać od najniższych skutecznych dawek. Leczenie utrzymuje się do 6 miesięcy po zaobserwowaniu poprawy lub do 2 lat w przypadku wystąpienia kolejnego epizodu, gdyż przedwczesne odstawienie leku może skutkować nawrotem u nawet 50% chorych. Kiedy zapadnie decyzja o zaprzestaniu stosowania leków, należy stopniowo redukować dawkę celem ograniczenia objawów odstawiennych, takich jak zawroty głowy, bezsenność, zaburzenia koncentracji i pamięci [2].

• Poniżej przedstawiono przykładowych kilka substancji z ich cechami charakterystycznymi:
• escitalopram – szybki efekt, już po 2-4 tygodniach [2];
• sertralina – bezpieczna kardiologicznie [2];
• benzodiazepiny – wskazane w przypadku nasilonego niepokoju, pobudzenia psychomotorycznego, zaburzenia snu, lęku [2];
• agomelatyna, amitryptylina, escitalopram, mirtazapina, paroksetyna, wenlafaksyna, wortioksetyna – największa skuteczność [6];
• agomelatyna, citalopram, escitalopram, fluoksetyna, sertralina i wortioksetyna – najlepsze tolerancja [6];
• wortioksetyna – korzystny wpływ na funkcje poznawcze, takie jak pamięć, uwaga [6];
• agomelatyna – zaburza funkcje wątroby [6].

Więcej informacji na temat poszczególnych grup leków można znaleźć w poradniku “Zestawienie leków przeciwdepresyjnych z perspektywy POZ”.

Poradnik

Zestawienie leków przeciwdepresyjnych z perspektywy POZ

Sprawdź

Kontrola

Aby skutecznie poprowadzić leczenie należy odpowiednio monitorować pacjenta, 

szczególnie w początkowym okresie stosowania leków, zwracając uwagę na działania niepożądane, ewentualną potrzebę zwiększenia dawki lub zmiany preparatu. Wizyty kontrolne w zależności od sytuacji należy przeprowadzać co 2, 4 lub 6 tygodni [2]. Pacjent musi:

•  być świadomy, w jaki sposób działają leki przeciwdepresyjne;
• wiedzieć, że efekty nie pojawiają się z dnia na dzień; 
• znać działania niepożądane leków. 

To samo tyczy się rodziny pacjenta.

Kiedy skierować do psychiatry?

Tak jak warto podejmować się leczenia w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego, tak trzeba również wiedzieć, kiedy konieczna jest konsultacja specjalisty. Kontakt pacjenta z psychiatrą rozważ, gdy:

• pojawiają się myśli samobójcze [2];
• stwierdza się brak poprawy po zastosowaniu 2 preparatów w maksymalnych tolerowanych dawkach [2];
• mamy do czynienia z pacjentem z depresją o ciężkim, przewlekłym przebiegu [5];
• pacjentka jest w ciąży [6].

Podsumowanie

Rosnąca świadomość społeczeństwa procentuje, co przejawia się w ilości pacjentów zgłaszających swoje problemy psychiatryczne lekarzom, dzięki czemu mogą otrzymać oni fachową pomoc. Szeroko rozpowszechniane akcje informacyjne próbują walczyć ze stygmatyzacją depresji. Jest to jednostka chorobowa jak każda inna. Powinna być skutecznie rozpoznawana i leczona. Mamy nadzieję, że powyższy tekst zachęci do tego wszystkich lekarzy, niezależnie od specjalności. Redakcja Remedium służy pomocą, przygotowując dla Was materiały, takie jak webinar „Diagnozuj i lecz” – aplikacja pomocna w leczeniu depresji w POZ, w których można znaleźć dodatkowe, pomocne w codziennej pracy narzędzia.