Wyszukaj w publikacjach
Prawa Murphy'ego bywają kwintesencją polskiej ochrony zdrowia. Jeżeli coś może pójść źle, to zwykle tak właśnie się stanie. Ponadto, jeżeli na kogoś trzeba zrzucić odpowiedzialność za diagnostykę pacjenta, to najlepiej na … (wybierz miejsce w zależności od tego, gdzie (nie)pracujesz). Czy dobra współpraca między POZ/SOR/oddziałami szpitala jest możliwa?
Co o niej wiemy dzisiaj?
W ramach POZ trudno szukać wielu możliwości wysokospecjalistycznych badań “na już”. Pytanie, kto weźmie odpowiedzialność za “być może zawał”, jeśli to rzeczywiście niemy zawał u pacjenta z cukrzycą i LBBB pierwszy raz uwidocznionym w EKG? Jednocześnie Szpitalne Oddziały Ratunkowe przyjmują więcej pacjentów, którym daleko od stanów zagrożenia życia niż tych w stanach nagłych. Na domiar złego, oddziały szpitalne nie mają miejsc, aby przyjmować rzeczywiście chorych pacjentów, a co dopiero tych, którzy ambulatoryjnie na pomoc nie mają co liczyć, bo na badania specjalistyczne kolejka jest już na “za 3 lata”. Pytanie brzmi: gdzie w tym wszystkim pacjent?
Historia, która mogła dotyczyć każdego z nas
Duże miasto wojewódzkie, przychodnia POZ, piątek, godzina 17:45. Zaraz zamykasz listę pacjentów. Za Tobą już 42 porady, jeszcze jedna i nareszcie weekend. W Twoim gabinecie pojawia się 70-letni, widocznie zmęczony pacjent. Widzisz go pierwszy raz w życiu. On w zasadzie też nie pamięta, kiedy ostatnio był u lekarza, ale rodzina nie dawała mu spokoju, więc przyszedł. Od tygodnia jest osłabiony, nie ma siły. Chory twierdzi, że przyczyną jego dolegliwości jest pogoda. Po pogłębieniu wywiadu pacjent przyznał, że miewa ból w klatce piersiowej lokalizujący się za mostkiem, o charakterze kłującym, który uniemożliwia mu funkcjonowanie. Jeden taki epizod wystąpił nawet dzisiaj rano. Ból ten nie promieniuje i przemija po chwili odpoczynku. Innych dolegliwości nie zgłasza. Obecnie nie zgłasza bólu, ale czuje się bardzo słaby i trudno mu wykonywać jakiekolwiek czynności.
Sprawdzasz historię choroby pacjenta, a w niej:
- cukrzyca typu 2 - dapagliflozyna 10 mg 1x1, metformina XR 1g 1x2;
- nadciśnienie tętnicze - ramipril 10 mg 1xdz, lerkanidypina 10 mg 1xdz, nebiwolol 5 mg 1xdz;
- hipercholesterolemia - SPC rosuwastatyna 10 mg + ezetymib 10 mg 1xdz;
- otyłość BMI 32;
- nikotynizm - 30 paczkolat.
Ostatnie wyniki badań laboratoryjnych wykonywane 10 miesięcy temu: LDL 60 mg/dl, TG 100 mg/dl, HbA1c 7,4%, BOM w normie, morfologia krwi obwodowej w normie, kwas moczowy 5,4 mg/dl.
W badaniu przedmiotowym:
- BP 137/85 mmHg,
- HR 65/min,
- sat 98%,
- l. oddechów w normie.
Osłuchowo stwierdzasz obustronnie nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, rytm serca miarowy, tony serca dźwięczne. Obrzęków obwodowych nie stwierdzasz. W pozostałym badaniu bez istotnych odchyleń. W wykonanym EKG spoczynkowym: RBBB, który był opisywany 10 miesięcy wcześniej podczas skierowania do uzdrowiska.
Patrzysz na chorego - nie wygląda dobrze. Mówi, że w zasadzie nie jest źle, ale znasz takich pacjentów jak on, zwykle, kiedy “nie jest źle”, nie przychodzą do lekarza. Jakie powinno być Twoje postępowanie? Czy z uwagi na powtarzający się ból w klatce piersiowej oraz osłabienie, skierujesz go do szpitala? Jeżeli podejmiesz decyzję o skierowaniu do szpitala w trybie pilnym, to wezwiesz ZRM czy transport POZ? Pracownicy ZRM pewnie wyślą Cię na księżyc, bo to nie jest nagły pacjent. Jak działa transport w piątek na 5 minut przed końcem działania POZ, wszyscy wiemy, a jutro sobota. Dzieci pacjenta na wakacjach, on sam nie ma samochodu, z resztą nie mógłby prowadzić. Skoro nie to, to może postanowisz zlecić badania laboratoryjne i następnie skierujesz pacjenta na oddział kardiologiczny celem planowej diagnostyki choroby wieńcowej? Tylko kiedy będzie miejsce do planowej diagnostyki? Twój ostatni pacjent czekał 5 miesięcy, Twój dzisiejszy pacjent może tego czasu nie mieć.
Kto ma rację i gdzie w tym wszystkim pacjent?
W medycynie zdecydowanie więcej jest przypadków “pomiędzy” niż tych, w których postępowanie jest jasne, logiczne i sproceduryzowane. Kiedy do gabinetu POZ wchodzi pacjent z bólem klatki piersiowej, krwawieniem, dusznością itp., nigdy nie ma pewności, czy to nie jest coś poważnego. Personel szpitala będzie mówił, że “nie na SOR i nie do szpitala”, ale to w szpitalu mają możliwość pełnej diagnostyki i nie zawahają się jej użyć, kiedy drzwi oddziału przekroczy pacjent z właśnie takimi objawami. Jednocześnie, czy ze strachu przed złą diagnozą w POZ nie podejmujemy błędnych decyzji o przekazaniu pacjenta do szpitala na wyrost? Czy te byty razem mogą współistnieć bez przerzucania się odpowiedzialnością za “pacjentów pomiędzy” i działać na ich korzyść? Jak takich pacjentów zaopatrzyć, jak współdziałać na linii POZ-SOR-oddział bez obrzucania się odpowiedzialnością? Czy organizacja systemu ochrony zdrowia na ten moment pozwala na określenie jednoznacznej ścieżki pacjenta w sytuacjach, które dla lekarzy często są elementem sporów?
Odpowiedzi na te pytania szukaliśmy w trakcie panelu dyskusyjnego, który odbył się w ramach webinaru pt. "Trójkąt Bermudzki systemu ochrony zdrowia. Czy dobra współpraca pomiędzy POZ, SOR a oddziałem jest możliwa? ". Jego nagranie już niedługo znajdziecie na naszej stronie!
