Zgoda i odmowa zgody na hospitalizację - czy zdanie pacjenta jest wiążące dla medyka?

Każdej osobie wykonującej zawód medyczny powinna przyświecać myśl, aby podejmowane działania zawsze ukierunkowane były na jak najlepsze zaopiekowanie się osobą potrzebującą pomocy medycznej. Należy jednak pamiętać, że proces udzielania świadczeń zdrowotnych ujęty jest w ramach pewnej konwencji, pewnego zbioru procedur i wytycznych postępowania – oczywiście o charakterze interdyscyplinarnym. Na przebieg leczenia wpływ mają przede wszystkim ramy medyczne, ale również organizacyjne, pracownicze, społeczne, ekonomiczne. Wreszcie, ramy prawne; być może właśnie te najbardziej. Bo tak naprawdę to, czy dana procedura medyczna może zostać zastosowana wobec pacjenta oraz w jaki sposób, określają przede wszystkim odpowiednie regulacje prawne. 

Tak samo jest w przypadku zgody pacjenta na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych, jak również odmowy jej udzielenia. Spójrzmy jak zgoda pacjenta traktowana jest w ramach polskiego systemu prawno-medycznego. Przede wszystkim omówmy dylemat najistotniejszy: czy pomagać, gdy pacjent odmawia udzielenia zgody na leczenie, a jego stan wskazuje na to, że tak podjęta decyzja może być ostatnią w jego życiu?

Pacjent sobie pan! 

W polskim systemie prawno-medycznym niezwykle ważną rolę odgrywa wola pacjenta. W nauce prawa mówimy o autonomii woli pacjenta. Przejawia się ona w tym, że każdy pacjent uprawniony jest do samostanowienia o sobie i postępowania według własnego rozeznania. Podstawą dla tego modelu są prawa i wolności osobiste określone w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej (np. art. 47 – „Każdy ma prawo do ochrony prawnej życia prywatnego, rodzinnego, czci i dobrego imienia oraz do decydowania o swoim życiu osobistym” oraz art. 31 ust. 2 – „Każdy jest obowiązany szanować wolności i prawa innych. Nikogo nie wolno zmuszać do czynienia tego, czego prawo mu nie nakazuje”).   

Już więc sama ustawa zasadnicza nakazuje traktować pacjenta jako jedynego i najważniejszego dysponenta swojego dobra osobistego w postaci stanu zdrowia (oczywiście co do zasady, ponieważ wolności osobiste można ograniczać w sposób proporcjonalny w drodze ustawy, ale nie o tym w tym artykule). Oznacza to ni mniej, ni więcej tyle, że zdanie pacjenta na temat jego stanu zdrowia jest najważniejsze i ostateczne, a także, iż zabronione jest w drodze przymusu (bezpośredniego czy pośredniego, fizycznego czy psychicznego itp.) podważanie decyzji podjętej przez pacjenta w tym zakresie. 

Zgoda pacjenta na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych 

Z powyższych rozważań konstytucyjnych łatwo będzie nam postawić pewną tezę: świadczeń zdrowotnych możemy udzielić pacjentowi wtedy, gdy zdecyduje on, że chce je uzyskać, innymi słowy, zgodzi się na ich udzielenie (ewentualnie wtedy, gdy przepis prawa wprost nakazuje określonej osobie podjęcie interwencji wobec pacjenta, ale nie o tym stanowi ten artykuł). Teza ta nie wynika wyłącznie z przyjętej interpretacji Konstytucji RP. Ma literalne odzwierciedlenie w przepisach ustaw z zakresu prawa medycznego. 

I tak, w art. 32 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazano, że: „Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych (…) po wyrażeniu zgody przez pacjenta”. Dalej, w art. 34 ust. 1 tej samej ustawy wskazano: „Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody”. Jednocześnie prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych zostało sklasyfikowane jako prawo pacjenta w art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta („Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9”). 

Trzeba też zauważyć, że zmienne wskazane wyżej nie dotyczą li tylko lekarzy. Obowiązują wszystkich przedstawicieli zawodów medycznych mających kontakt z pacjentami polegający na udzielaniu im świadczeń. Dla przykładu: 

• „Ratownik medyczny w ramach realizacji zadań zawodowych (…) oraz pielęgniarka systemu wykonująca medyczne czynności ratunkowe mogą udzielić świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym” – art. 11 ust. 10a ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym; 
• „Diagnosta laboratoryjny może wykonywać czynności medycyny laboratoryjnej po uzyskaniu zgody na ich wykonanie na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” – art. 23 ust. 1 ustawy o medycynie laboratoryjnej. 

W ramach tego artykułu poruszana tematyka ma charakter uniwersalny pod kątem wszystkich zawodów medycznych. Niemniej jednak będę posługiwać się regulacjami dotyczącymi zawodu lekarza, gdyż są najbardziej obszerne i dokładne.

Oczywiście od opisanej wyżej zasady respektowania woli pacjenta są wyjątki. Jeden z nich wskazano w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”. Z przepisu tego wynika zatem, że lekarz nie musi uzyskiwać zgody pacjenta, który jest w stanie zagrożenia zdrowia lub życia (np. nie trzeba uzyskiwać zgody na cesarskie cięcie, gdy pacjentce odkleiło się łożysko).

Czym jest zgoda pacjenta i kiedy jest ważna? 

Zgoda pacjenta traktowana jest różnie w nauce prawa. Dla potrzeb tego artykułu wystarczające będzie stwierdzenie, że zgoda pacjenta stanowi jego oświadczenie woli co do poddania się proponowanym świadczeniom zdrowotnym, które to oświadczenie oparte jest na wiedzy pacjenta i swobodzie wyboru. 

Zgoda pacjenta na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego dla swej ważności wymaga udzielenia przez osobę wykonującą zawód medyczny informacji na temat stanu zdrowia, rozpoznania, proponowanych oraz możliwych metod diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wyników leczenia oraz rokowania. Przyjmuje się, że wyłącznie pacjent posiadający odpowiednią informację na temat swojego stanu zdrowia będzie mógł wyrazić własną wolę co do dalszego postępowania medycznego. W orzecznictwie sądowym wielokrotnie podkreślano ten aspekt, wskazując, że: „Przydanie pacjentowi prawa do informacji ma pozwolić na wyrównanie, w określonym zakresie, deficytu wiedzy medycznej pacjenta, a w ten sposób stworzyć człowiekowi możliwość rzeczywistego udziału w procesie diagnostycznym i leczniczym, dotyczącym jego organizmu. Udzielanie przystępnej informacji, o której mowa w art. 31 ust. 1 […] [ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty – przyp. JŻ, RT], staje się zatem środkiem upodmiotowienia pacjenta w stosunkach z lekarzem”.

Co więcej, przesłanką skuteczności zgody pacjenta jest jej wyrażenie przez podmiot do tego kompetentny. Przede wszystkim, podmiotem kompetentnym do wyrażenia zgody jest sam pacjent. Wynika to z tego, że to właśnie on jest dysponentem dobra, którego dotyczy zgoda oraz to jego autonomia jest tym uprawnieniem chroniona. Pacjent, który posiada pełną zdolność do czynności prawnych, nie jest ubezwłasnowolniony, nie choruje psychicznie, nie jest małoletni, czy też nie posiada opiekuna faktycznego albo prawnego ma pełną autonomię jednostki i może w tym zakresie decydować o sobie. W takim układzie jest on władny (i tylko on) do wyrażenia zgody na świadczenie zdrowotne. 

Zgoda nie musi przybierać konkretnej formy. Wystarczające jest, że proces decyzyjny pacjenta zostanie uzewnętrzniony w taki sposób, który będzie jednoznaczny i czytelny dla osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego. Dlatego zgoda może być udzielona ustnie, pisemnie, jak i w sposób dorozumiany (np. poprzez nieoponowanie czynnościom leczniczym i podjęcie współpracy z lekarzem). Oczywiście istnieją procedury medyczne, dla których konieczne jest uzyskanie zgody w formie pisemnej. Dotyczy to np. zabiegów operacyjnych, metod diagnostycznych obarczonych podwyższonym ryzykiem czy prowadzenia badań klinicznych. 

Z powyższego wynika, że aby zgoda pacjenta była skuteczna, tzn. aby lekarz był uprawniony do realizacji świadczenia, na które pacjent wyraża zgodę, to przed jej wyrażeniem pacjent musi być wyczerpująco poinformowany o proponowanym mu świadczeniu. Jeżeli pacjent wyrazi zgodę, pomimo braku informacji o świadczeniu ze strony lekarza, albo przy zbyt skąpej informacji, to taka zgoda nie może zostać uznana za udzieloną ważnie, co powoduje, że całe świadczenie realizowane jest bezprawnie. Podobnie, jeżeli zgoda zostanie udzielona przez podmiot, który tego nie może zrobić, np. przez rodzica pacjenta, kiedy pacjent ma skończone 18 lat, jest przytomny, logiczny i nie ma przeszkód, aby wyraził świadomie zgodę. W takiej sytuacji również nie dochodzi do wyrażenia skutecznej zgody. 

Co jeżeli działam, a nie mam ważnej zgody pacjenta? 

Realizacja świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta jest bezprawna. Innymi słowy, jeżeli lekarz nie uzyska zgody na świadczenie, a je przeprowadzi, jak również uzyska zgodę, ale okaże się ona np. udzielona bez wystarczającego poinformowania pacjenta lub przez podmiot niebędący dysponentem zgody, to udziela takiego świadczenia bez legalnego upoważnienia do jego wykonania. 

Powyższe może to stanowić o odpowiedzialności zawodowej (naruszenie np. art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej), cywilnej (np. odpowiedzialność odszkodowawcza lekarza z tytułu naruszenia prawa pacjenta do wyrażenia zgody – art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjent i Rzeczniku Praw Pacjenta), jak i karnej (art. 192 § 1 k.k. - „Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2).   

A jeżeli pacjent odmawia wyrażenia zgody? 

Podobnie jak pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych, tak jego uprawnieniem jest odmowa na ich udzielenie (sprzeciw wobec udzielenia mu pomocy lekarskiej). Wynika to już z treści art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, który  brzmi: „Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9”. Odmowa udzielenia zgody jest więc w swojej charakterystyce tożsama ze zgodą pacjenta - stanowi oświadczenie woli co do sprzeciwu wobec poddania się proponowanym świadczeniom zdrowotnym. Przy tym odmowa korzysta też z tych samych przesłanek legalności co udzielenie zgody.

W sytuacji, gdy pacjent odmawia wyrażenia zgody na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych, lekarz powinien uszanować jego wolę i zaniechać działania, a wcześniej poinformować pacjenta o jego stanie zdrowia, przedstawić proponowane postępowanie i szanse jakie daje dla pacjenta, udzielić informacji o skutkach niepodjęcia lub opóźnienia leczenia oraz wskazać, że w razie zmiany zdania i chęci poddania się leczeniu pacjent powinien wezwać karetkę lub stawić się do szpitala. Podobnie jak w przypadku zgody na świadczenia zdrowotne, odmowa zgody może być dokonana przez podmiot do tego uprawniony, tj. decydenta w zakresie zgody. 

No dobrze, ktoś może zapytać, że skoro pacjent ma prawo do sprzeciwu wobec czynności medycznych, a ja jako lekarz mam to uszanować, to jak ma się do tego obowiązek niesienia pomocy lekarskiej w sytuacji zagrożenia życia albo zdrowia wynikający ze wspomnianego już art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty? Przypomnijmy, regulacja ta brzmi następująco: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”. Odpowiedź na to pytanie ukształtowała się najpełniej w orzecznictwie sądowym (o czym dalej) oraz w literaturze prawniczej. Zostało przyjęte, że autonomia woli pacjenta jest silniejsza niż potrzeba ratowania jego życia (w sytuacji, gdy pacjent jest władny do świadomego podjęcia decyzji; w przeciwnym razie patrz: art. 33 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). W związku z tym, jako zasadę prawno-medyczną uznano, że żadnego świadczenia zdrowotnego nie można nikomu narzucić bez jego zgody. Dlatego też w przypadku, gdy pełnoletni i zdolny do podjęcia decyzji pacjent wyraża sprzeciw co do ratowania jego życia lub zdrowia, należy przedstawić mu pełnię informacji dotyczących jego stanu zdrowia, szans, zagrożeń i możliwości działania, a następnie uszanować jego świadomą wolę, bez względu na to, jakie pobudki oraz motywy kierują pacjentem.  

W sytuacji, kiedy lekarz pomimo sprzeciwu pacjenta udziela mu świadczeń zdrowotnych, chociaż pacjent był władny do sprzeciwienia się, to lekarz działa bezprawnie. Może w związku z tym, podobnie jak mowa była wyżej, ponieść odpowiedzialność zawodową, cywilną lub karną na tych samych zasadach. 

Może zadziała siła perswazji? 

Oczywiście odmowa zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych jest uprawnieniem pacjenta (niezależnie od motywacji) i co do zasady musimy to respektować. Jednakże nie podchodźmy do tego na zasadzie zero-jedynkowej – odmawia to trudno, jego decyzja. 

Postarajmy się ustalić, dlaczego pacjent nie chce przystać na proponowane świadczenia, co nim kieruje, dlaczego chce bardziej narazić swoje zdrowie albo nawet życie. Jeżeli sytuacja się zaognia, albo od samego początku jest napięta postarajmy się ją uspokoić, oczywiście uważając, żeby nie przekroczyć cienkiej zazwyczaj w tych tematach linii dzielącej medyka i pacjenta, tym bardziej z góry nastawionego negatywnie do składanych mu propozycji. Jeżeli widzimy w tym zakresie możliwości, porozmawiajmy z pacjentem o tym, co od niego usłyszeliśmy. Postarajmy się wyperswadować mu, że poddanie się rekomendowanemu działaniu może przynieść mu jedynie korzyść. Odnotujmy to co usłyszeliśmy od pacjenta oraz to, że próbowaliśmy go przekonać do zmiany zdania w dokumentacji medycznej. 

Na zakończenie jeszcze raz zapytajmy się pacjenta, czy nie zmienił zdania. Czy może jednak pozwoli nam na udzielenie mu świadczenia. To też wymaga odnotowania w dokumentacji.  

Pamiętajmy o dokumentacji i naszym bezpieczeństwie prawnym! 

Praktyka pokazuje, że procesy sądowe przeciwko lekarzom mają miejsce częściej, gdy do negatywnych następstw zdrowotnych dochodzi na skutek nieudzielenia świadczeń z uwagi na sprzeciw pacjenta. Chociaż podjęcie leczenia wbrew woli pacjenta zakończone sukcesem teoretycznie stanowi ten sam rodzaj działania bezprawnego, to nie znajduje to odzwierciedlenia na sali sądowej. Dlatego w sytuacji, kiedy pacjent odmawia udzielenia zgody na świadczenie zdrowotne, lekarz musi być bardzo ostrożny i skrupulatny. 

Przede wszystkim, dla celów głównie dowodowych w ramach procesu sądowego, warto uzyskać odmowę zgody pacjenta w formie pisemnej. Podobnie jak przy zgodzie, tak i przy jej odmowie forma jest co do zasady dowolna. Łatwiej jednak będzie lekarzowi wykazać przed sądem, że pacjent (np. już nieżyjący) rzeczywiście sprzeciwił się pomocy lekarskiej, gdy jako dowód przedstawi oświadczenie pacjenta w formie pisemnej. 

Co równie istotne, to odpowiednie skomentowanie całej sytuacji związanej z odmową udzielenia zgody przez pacjenta w dokumentacji medycznej. Jest to kolejny dokument, który w sprawie sądowej może mieć ważne znaczenie dowodowe, a to dlatego, że dokumentacja medyczna uważana jest za obiektywny obraz tego, jak wyglądało udzielanie (lub brak udzielania) świadczeń zdrowotnych. Dlatego też warto jest wpisać w dokumentacji przy okazji sprzeciwu pacjenta (oprócz standardowych wpisów dotyczących badania przedmiotowego i podmiotowego oraz rozpoznania):

• informacje w zakresie ustalenia tego, czy pacjent jest władny do wyrażenia sprzeciwu;
• informacje, że pacjent sprzeciwia się świadczeniom medycznym;
• informacje o przedstawieniu pacjentowi charakterystyki medycznej jego stanu oraz dających się przewiedzieć następstw;
• informacje o proponowanym pacjentowi działaniu;
• informacje o przedstawieniu pacjentowi tego, co może wynikać z braku odpowiedniej reakcji medycznej;
• informację o konieczności wezwania karetki lub udania się do szpitala, w sytuacji, gdy pacjent zmieni zdanie.  

W przypadkach sprzeciwu pacjenta na udzielenie mu świadczeń zdrowotnych formalizm lekarza i jego skrupulatność mogą mieć w przyszłości bardzo istotne znaczenie. Pamiętajmy o tym! Dlatego poniżej zaprezentowano przykłady treści pisemnego sprzeciwu pacjenta oraz wpisu w dokumentacji medycznej przy okazji sprzeciwu, które możecie Państwo wykorzystywać w swojej praktyce:  

Na zakończenie… praktyka orzecznicza

Istotne dla zaprezentowanej problematyki jest to, jak o zgodzie na świadczenia medyczne i o sprzeciwie nań wypowiadają się sądy. 

W wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 13 stycznia 2015 r. (sygn. akt I ACa 1436/14) rozstrzygano sprawę dotyczącą powikłań okołoporodowych polegających na prowadzeniu porodu siłami natury bez monitorowania okołoporodowego za pomocą KTG. Szpital i udzielający pacjentce świadczeń zdrowotnych lekarze bronili się, argumentując, że pacjentka nie wyraziła zgody na podłączenie aparatu KTG. W sprawie tej sąd podkreślił, że: „Wskazano wprawdzie możliwość usprawiedliwienia tego uchybienia (braku podłączenia KTG) brakiem zgody pacjentki na badanie KTG, jednakże nie wzięto przy tym pod uwagę braku jakiegokolwiek pouczenia matki powoda o możliwych konsekwencjach odmowy poddania się badaniu”. W tej sytuacji sąd uznał, że argumentacja lekarzy nie zasługuje na uwzględnienie. W orzeczeniu tym potwierdzono, że lekarze mają obowiązek pouczania pacjenta o konsekwencjach odmowy wyrażenia zgody na świadczenia diagnostyczne. W niniejszej sprawie argumenty lekarzy mogłyby zostać uznane za zasadne, gdyby informacja o odmowie oraz udzielonej informacji o konsekwencjach odmowy była odnotowana w dokumentacji medycznej.

W sprawie zakończonej wyrokiem Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 21 stycznia 2016 r. (sygn. akt VI ACa 322/15) rozważano, jak szczegółowe powinny być informacje zawarte w zgodzie na zabieg przedstawiany pacjentowi. W orzeczeniu tym sąd stanął na stanowisku, że: „Im szerszy jest więc zakres informacji zawarty w piśmie jakie podpisuje pacjent, tym łatwiej jest wykazać i udowodnić, jaki był zakres okoliczności, o których pacjent wiedział i w konsekwencji objęty był jego objętych świadomą zgodą”. Z wyroku tego płynie istotny wniosek dla praktyki, że nie należy obawiać się obszernych zgód na zabiegi.

W sprawach rozpatrywanych przez Sąd Najwyższy i zakończonych wyrokami (z dnia 7 listopada 2008 r., sygn. akt II CSK 259/08 oraz  z dnia 23 listopada 2007 r., sygn. akt IV CSK 240/07) wskazano, że: „Informacja o ryzyku w przypadku zaniechania zabiegu medycznego jest lustrzanym odbiciem informacji o ryzyku związanym z podjęciem tegoż zabiegu. Powinna zatem charakteryzować się wszystkimi tymi cechami, co ta ostatnia, a w szczególności musi być rzetelna i przystępna […]. Pacjent powinien uzyskać niezbędne informacje o tym, co wyznacza jego decyzję. Nie mając pełnej orientacji, może bowiem bagatelizować dolegliwości i zrezygnować z poddania się terapii, na którą byłby skłonny się zdecydować, gdyby miał pełny wgląd w dokonane rozpoznanie i jego konsekwencje”. Z obu tych wyroków wynika, że lekarze powinni możliwie szeroko wskazywać konsekwencje zaniechania wykonania badań lub zabiegów leczniczych. W szczególności ważne jest to, żeby pacjent miał świadomość: skutków niewykonania danych badań lub zabiegów, wpływu ich na jego stan zdrowia, aktywność zawodową i komfort życia. Istotne jest także, żeby pacjent rozumiał, na czym polega różnica pomiędzy diagnozowaniem lub leczeniem zalecanym przez lekarza, a tym, na które on się zgadza. 

Podsumowanie – rekomendacje 

Odmowa zgody na leczenie, ratowanie życia, ogólnie udzielenie świadczeń zdrowotnych nie jest sytuacją łatwą dla medyka. Niemniej jednak trzeba być gotowym na to, że nie każda osoba wymagająca pomocy udzieli nam zgody na jej niesienie. Jest to wpisane w ramy i charakterystykę zawodu, który Państwo wykonujecie. 

Dlatego też w sytuacji, kiedy pacjent odmawia udzielenia zgody na proponowane mu czynności medyczne, przede wszystkim zachowajmy spokój. Ważne jest to, żeby w sytuacji, gdy pacjent sprzeciwia się Twojej rekomendacji np. udania się do szpitala, pamiętać o następujących krokach: 

• najpierw ustal, że pacjent jest władny do samodzielnego i skutecznego sprzeciwienia się (nie jest małoletni, nie jest ubezwłasnowolniony, ustal jego orientację auto- i allopsychiczną);
• następnie poinformuj go w sposób możliwie wyczerpujący o jego stanie zdrowia oraz potrzebie udzielenia proponowanych mu świadczeń zdrowotnych, a także konsekwencjach braku ich podjęcia;
• przekaż też informację, że w każdej sytuacji, jakby zmienił swoje zdanie, powinien wezwać karetkę lub udać się do najbliższego szpitala;
• postaraj się ustalić co kieruje pacjentem, że odmawia zgody i spróbuj przekonać go do zmiany zdania;
• jeszcze raz zapytaj, czy odmowa zgody jest jego ostateczną decyzją;
• jeżeli to możliwe, to uzyskaj odmowę pacjenta w formie pisemnej;   
• a na zakończenie odnotuj całe wydarzenie i jego przebieg w dokumentacji medycznej.