Czy likwidacja stażu podyplomowego się opłaca?

Likwidacja stażu podyplomowego lekarzy to temat niejednoznaczny. Zwolennicy zmian przekonują, że staż to topienie pieniędzy, które nie podnosi kompetencji i maskuje patologie studiów medycznych. Tyle że dane o realnych umiejętnościach absolwentów kierunku lekarskiego mówią coś zupełnie innego. Czy w obecnych warunkach staż podyplomowy rzeczywiście można bezpiecznie zlikwidować?

Pod płaszczem idealistycznej narracji o nowoczesnym modelu kształcenia lekarzy, który rzekomo już mamy na polskich uczelniach, w likwidacji stażu ukryta jest chęć zaoszczędzenia pieniędzy. Jednak oszczędność systemowa nie musi oznaczać korzyści edukacyjnej, a skrócenie drogi do specjalizacji nie przełoży się na lepsze przygotowanie do zawodu, przynajmniej w obecnej formie kształcenia. Problematyczne jest samo stwierdzenie, że staż można zlikwidować bez realnej alternatywy. VI rok studiów taką nie jest, wbrew temu, co uważa prof. Załuska, przewodniczący KRAUM. W przestrzeni mediów społecznościowych trafić można na podobne głosy. Po obu stronach barykady znajduje się trochę racji. 

Staż niczego nie uczy

11:00 – czas do miasta to dewiza części stażystów i jednocześnie argument przeciwko stażowi. Faktycznie, są lekarze, dla których staż to wakacje. Niemniej to nie sam staż jest problemem, co najwyżej jego organizacja. W obecnej sytuacji nie jesteśmy w stanie kontrolować, czy lekarz faktycznie przykłada się do nauki na stażu i ją otrzymuje. Tym samym ktoś, kto od 7:30 do 11:00 pracuje ze specjalistą na izbie przyjęć, wykorzystuje czas lepiej niż osoba, która podobną liczbę godzin spędza, mierząc ciśnienie wszystkim pacjentom na oddziale, a następnie wpisując obserwacje dyktowane przez lekarzy podczas obchodu. W obu przykładach (skądinąd prawdziwych), zaangażowanie stażysty jest drugorzędne, a rolę odgrywa organizacja oddziału. Niekiedy stażysta traktowany jest jak sekretarka albo wprost otrzymuje polecenie pójścia do domu, na co on sam ma niewielki wpływ. Na studiach wygląda to dokładnie tak samo – studenci wychodzą z zajęć wcześniej, bo nie ma pacjentów, nie ma co robić, prowadzący ma co robić itd. – tym bardziej trudno mi uwierzyć, że studia zaspokoją potrzeby studentów, jeśli zlikwidujemy staż. 

Wydawać by się mogło, że powyższe jednoznacznie wskazuje na bezsensowność stażu. Miałem okazję odbywać staż w różnych szpitalach, w których zdobyłem odmienne doświadczenie, również w zakresie organizacji pracy, więc powyższe przykłady są jedynie wycinkiem stażowej rzeczywistości. Nawet niedoskonały staż zwiększa ekspozycję na procedury (choćby najprostsze) i podejmowanie decyzji. 

Zgodnie ze stanowiskiem Porozumienia Rezydentów OZZL 56% studentów nie cewnikowało mężczyzny, 76% nie pobrało krwi tętniczej, 54% nie przeprowadziło badania per rectum. To są braki w podstawowych umiejętnościach klinicznych! I nie da się ich łatwo nadrobić w przeładowanych grupach klinicznych, nawet przy najlepszej woli prowadzących.

Ankiety wykazały też, czego można się spodziewać, że liczba wykonanych procedur spadała wraz z liczebnością grupy ćwiczeniowej studentów. Podczas studiów zdarzało mi się cewnikować, krwi tętniczej nie pobrałem ani razu, per rectum wykonałem jednokrotnie (wyobrażam sobie, jak nieprzyjemne musiało to być dla pacjenta, któremu badanie przeprowadziła po kolei szóstka studentów). W trakcie stażu tych prostych czynności wykonałem multum. 

Oczywiście Twoje i moje doświadczenie może się różnić. Różnie to wygląda na uczelniach, oddziałach, a nawet możesz mieć szczęście i jednego dnia trafić na wielu pacjentów z konkretnym problemem do wybadania. Jednak z braku standaryzacji kształcenia wynika, co wyżej, a tym samym staż jest integralną częścią edukacji, która daje realną okazję na nabycie umiejętności praktycznych. Nie można zlikwidować etapu kompensującego braki studiów, ignorując skalę tych braków. 

Liczna grupa studencka utrudnia indywidualny kontakt z pacjentem, wykonywanie procedur i coś więcej niż obserwację. Jeśli grupa się dobrze zorganizuje, to na zmianę pewne rzeczy da się zrobić (np. przeprowadzać wywiad jednoosobowo, a nie chórem). Jednak mając podczas zajęć jednego pacjenta do zacewnikowania i jedną gazometrię do pobrania, nie zrobimy tego w sześć osób. 

Staż jako pierwsze doświadczenie 

Na stażu zawsze miałem doświadczonego lekarza nad sobą, więc swoje decyzje często konsultowałem. Jednak sam fakt, że podejmowałem decyzję, spędzałem czas z pacjentem, sam go badałem (bez piątki studentów, która ze mną robiłaby to samo), zlecałem badania, farmakoterapię i uczestniczyłem w całym procesie leczniczo-terapeutycznym, był nieoceniony. Różnica między stażem a studiami polega nie tylko na konieczności formułowania własnych decyzji, ale także na przeskoku do kontekstu klinicznego. Wiedza nabywana jest w toku studiów często na potrzeby testów, a dopiero praca z pacjentem pokazuje, które informacje są ważne i wykazuje braki w wiedzy. Nie da się, przynajmniej w obecnej formie, odwzorować tego doświadczenia na studiach bez drastycznego zmniejszenia grup klinicznych, a nawet wtedy przyszły lekarz nie zdobędzie doświadczenia prowadzenia pacjenta. 

Jednocześnie właśnie takie doświadczenia oraz samo zderzenie z organizacją pracy dla wielu stażystów stanowią przyczynek do podjęcia decyzji o specjalizacji. Znam wiele osób, które na stażu zmieniły swoje preferencje albo po raz pierwszy poczuły pewność, co chcą robić. Staż personalizowany, w ramach którego lekarz może wybrać ośrodek, w którym chce pracować, jest fantastycznym rozwiązaniem. Nie dość, że weryfikuje spojrzenie na specjalizację, to pozwala sprawdzić, jak pracuje się w szpitalu, który interesuje przyszłego rezydenta – poznać personel, atmosferę na oddziale. Wątpię w to, że studia będą pomocne niezdecydowanym na konkretną specjalizację, a nawet zdecydowanym staż może pokazać, że się mylą co do swoich preferencji. 

Inna zaleta stażu, która nie przychodzi na myśl jako pierwsza, to stosunek do stażysty. Z mojego doświadczenia na większości oddziałów byłem traktowany jak kolega po fachu, tymczasem w toku studiów student jest po prostu kolejną osobą, z którą trzeba zrobić zajęcia. I tu, i tam będą wyjątki, ale relacja jest zupełnie inna na stażu. Poza tym to właśnie wtedy można znaleźć lekarza, z którym ma się dobry kontakt i z nim pracować (w tym dyżurować).  

Zwolennicy likwidacji stażu podnoszą, że przecież student może iść na dyżur w ramach koła naukowego albo na wolontariat i tam się uczyć. Może. O ile koło nie ma wymogu pisania pracy naukowej, student nie musi po godzinach zajęć pracować ani uczyć się do kolejnego egzaminu, a także o ile dyżur ten rzeczywiście polega na realnym uczestnictwie w pracy oddziału, a nie biernej obecności w tle. Tego typu aktywności mają charakter fakultatywny, zależą od dobrej woli prowadzących i dostępności czasu studenta, a przede wszystkim – nie są ani powszechne, ani standaryzowane. Nie mogą więc pełnić roli substytutu stażu, który obejmuje wszystkich absolwentów i daje w jakimś stopniu porównywalny punkt wyjścia do dalszej pracy zawodowej. Oparcie kształcenia praktycznego na wolontariacie czy dobrowolnych dyżurach oznacza w istocie przerzucenie odpowiedzialności za niedostatki systemu na studenta, zakładając, że każdy ma identyczne zasoby czasu, energii i pieniędzy na życie. 

Specjalność na VI roku studiów – w zamyśle świetny pomysł – jest zwykle wart śmiechu. Studenci mogą wybrać specjalność, w ramach której w konkretnym szpitalu chodzą na dyżur w toku studiów, co powinno rozwiązać część problemów. Jednak studentów może być kilkaset, a miejsc na pożądaną dziedzinę – sześć. Kto pierwszy, ten lepszy. 

Gdyby studia były inne

A gdyby tak rozwiązać problemy ze studiami? Zmodyfikować program, dorzucić więcej symulacji kosztem seminariów, zmniejszyć grupy kliniczne… Czy wtedy stażu można się pozbyć? Ogromną zaletą stażu jest część personalizowana, więc przy jej zachowaniu wyobrażam sobie, że całość można skrócić, ale nie zlikwidować. Przy czym takiego stażu nie da się zastąpić praktykami w trakcie studiów, gdyż mając PWZ, ma się zarazem możliwość podejmowania decyzji. 

Tak czy inaczej, przed nami długa droga, zanim problemy studiów zostaną rozwiązane. Dopóki to się nie wydarzy, likwidacja stażu jest nie reformą, lecz eksperymentem, a perspektywa zaoszczędzenia pieniędzy jest krótkowzroczna. Warunkiem likwidacji stażu byłoby realne zapewnienie studentom możliwości częstego wykonywania procedur i rzetelnej oceny tych umiejętności, a więc wprowadzenia ogólnych standardów. Być może standaryzowany egzamin praktyczny (OSCE) jest krokiem w tym kierunku. 

Likwidacja stażu to zły kierunek

Wróćmy więc do pytania: czy likwidacja stażu podyplomowego się opłaca? Na pewno nie stażystom. Możliwość zobaczenia, jak wygląda praca, podejmowanie pierwszych odpowiedzialnych decyzji, prowadzenie pacjenta, nauka umiejętności praktycznych – to oferuje staż. Jego likwidacja spowoduje szybsze wypchnięcie lekarzy na rynek, ale przy ich zwiększającej się liczbie (związanej ze zwiększonym naborem na studia), może być jeszcze trudniej dostać się na pożądaną specjalizację. W dodatku brak możliwości wcześniejszej weryfikacji swoich preferencji może spowodować zwiększenie rotacji między rezydenturami i wypalenie młodych lekarzy.