Sesja 4, panel dyskusyjny

Bardzo dziękuję za naszych wykładowców,ponieważ powiedzieliście tak naprawdę najważniejszerzeczy dotyczące stanu ogólnego pacjenta czystanów ostrych.Ja mam sama dużo pytań,mam nadzieję, że nasi słuchacze również,więc może rzucę taki tematrozpoczynający naszą rozmowę.

Otóż ani w Twoim wykładzie,chociaż na jednym slajdzie się pojawiło,a tym bardziej u Aniczy Łukasza, nie mamy zbyt wieleo wykładnikach stanu zapalnego znaszej pracy codziennej możemy tylko powiedzieć,że mamy z nimi częstoproblem, bo coś, co chciało-- miałonam pomóc w naszej pracycodziennej, często nam przeszkadza.Ale zaczniemy właśnie od wykładnikówstanu zapalnego.Już widzę, że tu Okarskachce się wyrwać pierwsza do odpowiedzi,więc oddajmy jej głos.

Tak, to stanowczo nie jestprzypadek, że nie ma wykładników stanuzapalnego.One oczywiście rosną w różnychstanach zapalnych, rosną zarówno wtych groźnych, jak i zupełnieniegroźnych.I bardzo się cieszę,że też zwróciłaś na to uwagę,że właśnie nie powinniśmy siędo nich przywiązywać.To nie jest przypadek, żesame markery stanu zapalnego nie definiująsepsy i, yhm, i-i-i nicnam nie mówią o tym, wjakim stanie jest pacjent.I to właśnie stan ogólnyi funkcjonowanie narządów, yym, zarówno definiująsepsę, jak i są ważnedla oceny pacjenta, więc nie mażadnej skali rozpoznania sepsy, wktórej znalazłoby się CRP czy prokalcytonina.

Dokładnie.Łukasz, w Twojej prezentacji teżpodkreślałeś wielokrotnie: rozbierz pacjenta, zbadaj stanogólny.Ania również mówiła o stanieogólnym i to chyba jest takiprzekaz tej ostatniej sesji, żewiara w to, że CRP nasprzybliży do diagnozy, czasami możenas wręcz poprowadzić na manowce, boprzeoczymy tego pacjenta, który naprawdęwymaga naszego skupienia i uwagi.Jak nie rozbierzemy pacjenta, niezbadamy, to nie będziemy wiedzieli.

Ale mam też takie jednopytanie do SOR-owca, do kogoś, ktoma troszkę inne spojrzenie.Nawiązaniu do tego, co Magdaprzedstawiała z amerykańskiego podejścia pracy, rozmowyzespołowej.Jak ty to widzisz,w życiu codziennym?To zebranie się pielęgniarki czyratownika, lekarzy i dyskusje nad pacjentem,czy to już jest sepsa,czy może za godzinę?Jakie jest Twoje zdanie?

Znaczy ja myślę, że tojest w ogóle bardzo fajne spojrzeniei bardzo się cieszę, żeto, że to padło, bo myślę,że w każdych warunkach jateż o komunikacji mówiłem trochę innej,ale, no nie ma coukrywać, że na każdym etapie ratujenas praca zespołowa i tunie ma w medycynie sukcesu, jakto się robi indywidualnie.I myślę, że jak najbardziejoddział ratunkowy jest miejscem do tego.Zresztą chociażby czy resuscytacja, czyinne sytuacje nagłe, wytyczne resuscytacjiteż o tym mówią, sugerująw niektórych momentach, że takpowiem, taką, pewien taki, żetak powiem, krok, krok wstecz ispojrzenie wspólne na pacjenta, omówienietego pacjenta, czy zrobiliśmy już wszystko,czy na pewno wszystko onim wiemy i każdy ma prawosię tam wypowiedzieć, bo niew każdej sytuacji każdy ma tensam ogląd.Mamy też, chociażby, że staramysię przynajmniej, żeby były tak zwanerekorder.Osoba, która patrzy trochę zboku na całą sytuację, tak?I notuje to, co siędzieje.Ona też widzi pewne rzeczyz innej perspektywy.Więc ta współpraca, komunikacja wtakich sytuacjach jak najbardziej moim zdaniemjest ważna i jak najbardziejna SOR-ze jest na nią miejsce.

No bo lekarze POZ-u czynocnej pomocy lekarskiej nie mają tegokomfortu, co my w szpitalach,że właśnie mamy z kim sięskonsultować.Stąd może to sięganie nad-nadmiernena wykładniki stanu zapalnego, ale stanogólny w warunkach POZ teżjest do oceny, prawda?Co byś chciała tak wpodsumowaniu powiedzieć, żeby ci nasi pediatrzyzapamiętali?

No ja jestem fanką iwyznawcą trójkąta pediatrycznego.To jest po prostu fantastycznez mojego punktu widzenia narzędzie.Szybkie, łatwe, proste do zapamiętaniai przede wszystkim ono się sprawdza.To jakby nie tylko literaturato mówi, ale też jak człowiekz tym pracuje.J-j-a właściwie każdy przyjęty pacjent,który wchodzi do oddziału i onnie wjeżdża przecież każdy nasygnałach, że jest jakoś ciężko, straszniechory.Poza tym też wielokrotnie dzieckozmienia się w czasie, tak?I że nawet jak wSOR-ze jest o jakiejś godzinie, potemmoże ono się prezentować inaczej.

I to jest narzędzie, którenaprawdę pomaga de-decydować o tym, jakszybko powinniśmy działać z pacjentem,jakie kroki powinniśmy podjąć w pierwszejkolejności i właśnie na czymsię skupić.

I to, co już tutajpadło, że żaden wykładnik stanu zapalnegonie powie nam tyle, iledziecko samo nam o sobie powiepo prostu.I jego rodzic.I pamiętajmy, że ten rodzic,któremu musimy, którego musimy uwzględniać, słuchaćgo.Jeśli rodzic mówi, że cośsię dzieje z dzieckiem, to powinniśmyto wziąć pod uwagę iczasami zrobić jeden krok więcej niżmoże trzy za mało,żeby pacjenta po prostu zdiagnozować.

No i gut feeling, októrym też wspominałaś, bo czasami jestto przeczucie, nie potrafimy gozdefiniować i tutaj również wykładniki stanuzapalnego nam nic nie powiedzą,bo jak mamy przeczucie, wykładniki sąujemne, to co?No, nic nie zrobimy zpacjentem?Nie no, trzeba się rzeczywiścieskupić na tym, co na podstawiedoświadczenia czujemy czasami i-i widzimy.I właśnie wziąć pod uwagęopiekunów, którzy też potrafią powiedzieć cośistotnego między wierszami i nasząrolą jest wyłapanie tego.

No i CRP może byćniskie na początku sepsy- Może byćtak, że rodzice wnoszą dzieckodo, do pokoju lekarza i mówią,że coś się zmieniło.Nigdy się tak nie zachowywało,nigdy tak nie płakało i CRPjeszcze na tym etapie namnie pomoże, bo sepsa jest bardzodynamicznym stanem i w pierwszychgodzinach dziecko już zaczyna wyglądać źle,a jeszcze markery zapalne mogąbyć w tyle.

A z drugiej strony, jeżelipacjent wbiega do pokoju, kradnie namnaklejki, liże lustro, biega wkółko.Jak-jakie CRP spowoduje, że no,no nie zmieni to naszego oglądurzeczy, że stan ogólny jestdobry i pacjent radzi sobie ztym CRP, jakie by niebyło. Tak, powinniśmy noworodki jeszcze uwzględniać, które

bardzo rzadko przecież- Tak.Prezentują wysokie wskaźniki zapalne, apotrafią być bardzo ciężko chore właśniena sepsę.One często nawet gorączki nieprezentują- I tutaj tykająca bomba.Co właśnie nas może zmylić,mhm.Dokładnie.

Zobaczmy, czy jakieś pojapy-- pyta--pojawiły się pytania.Piątek, siedemnasta czterdzieści pięć.Jakaś konkretna godzina.

Dziecko lejące się, gorączka, CRPpodwyższone.Podejrzewam zakażenie układu moczowego, skierowaniena SOR, doktorze.

Tutaj jest dużo czynników.Oczywiście, no nie ma nigdyodpowiedzi jedno-- jednej.Natomiast, no po pierwsze, pytanie,co to znaczy dziecko lejące sięi w jakim momencie?Bo jeżeli mamy pacjenta, któryakurat ma czterdzieści stopni gorączki- Tomoże być lejącym się dzieckiemprzez ręce...A to, co mówiłem, wartotutaj ten wywiad pogłębić, bo możeono jeszcze pomiędzy tymi gorączkamifunkcjonuje świetnie.

Co też powiedziała dr Okarska.I, więc to jestjedna rzecz, żeby to pogłębić tenwywiad.No, y, to też niema wieku pacjenta, tak?No bo jeżeli to jestoczywiście małe dziecko powyżej trzeciego miesiąca,no to tak, to tamnie ma co dyskutować.Natomiast jak to będzie dużypacjent, to, to też warto rozważyć,czy nie możemy go leczyćw domu.To też znowu dodatkowe pytania,czy on pije, czy, czy przyjmujepłyny, bo też będzie przyjmowałleki wtedy w domu.Czy zareaguje na gorączkę?

No CRP, tak jak jużpowiedzieliśmy, to, to nie jest taknaprawdę dla nas żadnym wykładnikiemw tej sytuacji.Tutaj, no czynnikiem, który--ja o czym mówiłem, jest zawszekrytyczny, czy taki trudny dla,dla pracujących osób poza szpitalnie.To, że mało jest czasuna tą reocenę, bo ja teższczerze musiałem powiedzieć, że fajniemy w warunkach szpitalnych trochę łatwiej,bo im bardzo ważna jestreocena pacjenta, bo on się teżzmienia w czasie i ważniejszynawet niż badania.Tu jest to trudne, alezawsze warto takiemu dziecku podejść wleki przeciwgorączkowe, może posadzić gow gabinecie zabiegowym takiej przychodni ipopatrzeć na niego chwilę, tak?Nawet te pół godziny pomiędzypacjentami zajrzeć i ta decyzja będziełatwiejsza.

Bo tak odpowiedzieć, czy napewno na SOR?Ja bym powiedział, że napewno to nie.No ale tutaj jeszcze jesttaka, gdybyśmy to rozłożyli na czynnikipierwsze, jest myślę między wierszaminapisane, bo to jest piątek siedemnastaczterdzieści pięć, czyli gdzie tenrodzic ma zrobić badanie, żeby zrobićposiew moczu.Natomiast może niektórzy nie wiedząo tym, że w SOR równieżposiewu moczu nie zrobią, prawda?

Tak jest, no my niepobieramy tak naprawdę żadnych posiewów pozaposiewami krwi w przypadku, wprzypadku sepsy, tak?To jest jedyne wskazanie.Więc to może- Tak.Opóźnić diagnozę u dziecka, opóźnićwłączenie leczenia, bo ten czas oczekiwania,bo to pewnie będzie zakładającwiek cztery lata, prawda?No to, to będzie wtedyprawdopodobnie pacjent zielony oznaczony, więc onbędzie czekał kilka godzin.

Ale, ale znowu, no trzebabyłoby się zastanowić, gdzie jest najbliższelaboratorium, gdzie rodzic może tobadanie wykonać.Prawdopodobnie już wtedy na własnykoszt, niestety, bo w ramach nocnejpomocy lekarskiej chyba też niema możliwości zrobienia posiewu, więc tonam troszkę eliminuje pewne możliwości,ale- Myślę tutaj tym rozstrzygającym-- orazdziecko roczne-- rozstrzygającym tutaj czynnikiemmoim zdaniem jest jednak znowuż to,co my tu już wszyscyżeśmy podkreślali: stan ogólny.To jest trudno go ocenić,ale dać sobie trochę czasu, daćleki przeciwgorączkowe, zobaczyć, pogłębić wywiad.Stan ogólny będzie decydował jakdla mnie tutaj, czy tego pacjentawarto wysłać.Ja też chcę podkreślić, że

my to, co też mówiłem, staramysię tą komunikację i jakiśwzajemny szacunek zachować i, i tonie jest tak, że mykażdego pacjenta skierowanego, to będziemy zaniego się obrażać czy, czydenerwować, bo rzeczywiście ta ocena, ocenaw przychodni nie zawsze jestprosta.Tak, a szczególnie właśnie wtakim przypadku, kiedy nie możemy dać,nie powinniśmy dać antybiotyków wciemno, no bo tutaj może sięokazać więcej szkody niż pożytkuw dobie narastającej oporności, więc tenposiew, posiew powinien być wykonany,więc można uznać temat złożony.Można go przedyskutować jeszcze odwielu stron.

Tutaj znowu się pojawiło pytanieo badania ogólne moczu, Magdo, gdybyśmogła się odnieść.Tutaj jest, może odczytam jejeszcze: czy przy podejrzeniu sepsy odrazu brać mocz na badanieogólne i posiew?Czy można posiew dopiero napodstawie nieprawidłowego badania ogólnego?

I cieszę się też ztego pytania, bo to jest ważne,żeby odróżniać właśnie sepsę odinnych stanów.Mi się wydaje, że niestetyczęsto, może powinnam uwzględnić taki slajd,co nie jest sepsą.Więc powiedzieliśmy już, że sepsąnie jest podwyższone CRP.Sepsą nie jest też nawetsama obecność bakterii we krwi, bakteriiwe krwi.Natomiast sepsa to jest stangroźny, w którym czas się liczy.Więc sepsa to jest takistan, w którym, masywny stanzapalny doprowadza do uszkodzenia wielunarządów i pacjent jest zagrożony.

I oczywiście, jeżeli pacjent naprawdęma sepsę albo podejrzewamy sepsę, tonie ma czasu na wieloetapowądiagnostykę, czyli najpierw badanie ogólne, czyliten pacjent musi oddać moczna to badanie ogólne albo zacewnikować,na samo ogólne to niema sensu i dopiero potem posiew.Więc jeżeli naprawdę podejrzewamy sepsę,to pacjent powinien trafić do szpitala.Powinien być włożony cewnik docewki moczowej i pobrany mocz nabadanie ogólne i posiew, jeżelinaprawdę podejrzewamy sepsę.Ale taka strategia jak tujest przedstawiona jest jak najbardziej zasadna.W przypadku pacjenta gorączkującego nie,nie wiemy dlaczego, pacjent jest wniezłej kondycji i mamy czasna taką diagnostykę.To wtedy można taką strategięzastosować.

Oddzielna kwestia to kwestia czystotechniczna.Czy rodzicom uda się złapaćten mocz dwa razy?To jest dość duże wyzwanie,żeby zebra-- No to wiadomo, więcto już zostawiam na bok.

Natomiast od strony takiej czystomerytorycznej w podejrzeniu sepsy nie maczasu na taką wieloetapową diagnostykę,szybkie zabezpieczenie posiewu, bo ten pacjentma szybko dostać antybiotyk, aletylko jeśli tę sepsę podejrzewamy.

I też pytanie o badaniemoczu.Test paskowy.Hm.No powiem tak, jeżeli podejrzewamyzakażenie układu moczowego to i tak

musimy dać antybiotyk, więc topytanie nam nie odpowie, ale pewnagrupa pacjentów, że jeżeli onwyjdzie ujemny, to tak jak wsumie w tych testach, towtedy mamy problem z głowy.I może rzeczywiście to jestrozwiązanie.

Te testy są dostępne, sązarejestrowane do użytku dla dzieci iw momencie, kiedy wychodzi namtest negatywny, to wtedy mamy możliwośćposzukania innej przyczyny.Bo testy też pamiętajmy, żeto nie jest zawsze potwierdzenie choroby,ale czasem wykluczenie daje namjuż odpowiedź i możliwości rozszerzenia naszejewentualnej diagno-diagnostyki.Chociaż oczywiście nie jest torozwiązanie dla pacjentów z sepsą, ale-Dla pacjentów z zakażeniem układumoczowo-- podejrzeniem zakażenia, tak.Ale ci pewnie znajdą sięw szpitalu- Najprawdopodobniej.

A Łukaszu, jeżeli chodzi-- gdybyśtak mógł podsumować, bo myślę, żewielu lekarzy, wielu pacjentów teżuznaje SOR jako no niestety, niebójmy się tego powiedzieć, laboratoriumoraz gabinet badania USG w ramachkosztów NFZ.Jakie badania tak naprawdę wramach SOR-u może pacjent uzyskać iw jakich sytuacjach?O, to bardzozłożone pytanie, mi się wydaje- Bardzo.Kij w mrowisko- Trudno w

te trzy minuty na to odpowiedzieć.Znaczy, nie ma co ukrywać,że tu bym się wycofał dotego, o czym tu mówimy.Tak naprawdę decyzję o badaniachpodejmujemy na SOR-ze, podejmuje lekarz czyzespół na podstawie stanu pacjenta.Ja bym tak odpowiedział.No nie da się tutajtakiego worka przedstawić.SOR dysponuje dość szeroką diagnostyką.Natomiast wracam do tego obwieszczenia,gdzie jest napisane, że my prowadzimytam wstępną diagnostykę stanów nagłych,stanów zagrożenia życia i na tympowinniśmy się skupiać.My staramy się w SOR-zei tak naprawdę powinniśmy się,skupiać na tym, żeby tądiagnostykę w SOR-ze ograniczać, bo tenczas się chociażby liczy.Przedłużanie diagnostyki czasem w warunkachoddziału ratunkowego dla pacjenta w realniestanem, stanie zagrożenia życia niema sensu.Wtedy tego pacjenta lepiej trafina oddział i jest tam diagnozowanydalej i leczony przede wszystkim.Więc no nie odpowiem chybana takie pytanie, co możemy tamrealnie wykonać, bo my tendostęp do badań mamy dość szeroki,natomiast on będzie zawsze wynikałze stanu, ze stanu pacjenta iz tego, na ile tobadanie jest pilne.Tak mogę odpowiedzieć.

Bardzo naokoło, rzeczywiście.Też docent Horbat na poprzednimwykładzie mówiła o tym, że USGwykonywane bez wskazań przynosi teżwięcej niekorzyści niż korzyści, bo trzebawiedzieć, komu zrobić to badanie.Bo USG też jest takimnad wyraz chętnie zlecanym badaniem przez

lekarzy POZ-tu, którzy nie mająmożliwości wykonania tego, no z dniana dzień na przykład.I liczą na to, żew SOR-ze takie badanie się wykona,a tak się nie dzieje,prawda?Więc też warto to podkreślić.

No to na pewno.SOR nie jest miejscem rozwiązywanianiedostępności pewnych badań, niestety- Tonie jest szpitalny oddział diagnostycznyteż.Tak, to nie jest takioddział.

Rzeczywiście z USG jest tak-no co ja chciałem podkreślić tutaj,chociażby w tej sytuacji,że musimy zdecydować, czy ten pacjentnaprawdę tej diagnostyki wymaga wdanej sekundzie, w danej minucie, wkrótkim czasie.Dlatego, że większość tych postępowaniadiagnostycznego jest dostępna w warunkach ambulatoryjnejopieki zdrowotnej w dzień, dwa,trzy i zazwyczaj to wbrew pozoromwystarcza i trzeba się nadtym zastanowić, czy on wymaga tegow tej chwili i myślećo tym, że, że skierowanie tegopacjenta do SOR na diagnostykętak naprawdę tego pacjenta, no jegostanu realnie nie pogorszy, boto, co starałem się zarysować, żepobyt, rejestracja, triage, oczekiwanie, ajeszcze na końcu nieotrzymanie tego, cojest tam- A po drodzezłapanie norowirusa.Tak, a po drodze, nobo ci pacjenci często przychodzą zjedną chorobą, wychodzą z drugą.No niestety, to jest takieryzyko, więc warto się zawsze zastanowić,czy ta diagnostyka nie może

być dyskretnie opóźniona i- My niezniechęcamy, nie zniechęcamy do wysyłaniado SOR-u.Niewątpliwie staramy się przekazać Państwu,że to wymaga podwójnego przemyślenia, rozważeniakorzyści i ewentualnego ryzyka, boz pobytem w SOR też jestzwiązane ryzyko.Jeżeli mamy przeczucie, to niema dyskusji.Jeżeli ocenimy stan ogólny pacjentawedług trójkąta i wyjdzie nam, żeno ile byśmy nie łączylitych stron trójkąta, to pacjent jednaknadal biega wokół naszego biurkai nie wymaga dalszych działań.

Plus jeszcze szanujmy pracę lekarzyw SOR-ze, którzy są, no dwadzieściacztery godziny na stand-by'u ijak przyjedzie kolejny katar do wykonaniabadania CRP to może tosię źle dla naszych pacjentów skończyć.Bardzo dziękuję za ten paneldyskusyjny.Dziękuję Państwu za uwagę.