Sepsa w 3 krokach

Dobry wieczór państwu.Pięknie dziękuję za zaproszenie.Ja mam dzisiaj Państwu opowiedziećo sepsie w trzech prostych krokach,więc już przechodzimy do rzeczy.

W pierwszej kolejności chciałabym przedstawićmateriały, z których korzystałam przygotowując tenwykład.Takim głównym źródłem informacji inspiracjibyła strona Towarzystwa Szpitali Dziecięcych wStanach Zjednoczonych, które to towarzystwopodjęło taką inicjatywę Improving Pediatrics Outcomes,w ramach której ponad sześćdziesiątszpitali z całego kraju przeanalizowało daneponad stu tysięcy przypadków sepsybądź też podejrzenia sepsy u dzieci.

I na podstawie tej analizywyłoniono taką strategię postępowania w sepsie,która wiąże się z redukcjąśmiertelności.Na tej grafice widzą Państwojasno zielonym kolorem pokazane słupki śmiertelnościtrzydniowej i trzydziestodniowej w przypadkupodejrzenia sepsy i wstrząsu septycznego.W sytuacjach, kiedy nie stosujesię żadnej konkretnej strategii, tylko poprostu wszyscy postępują tak, jakim się wydaje, że jest słuszne.Natomiast te ciemniejsze słupki, krótszeilustrują redukcję śmiertelności w przypadku zastosowaniapewnego konkretnego podejścia, które zarazPaństwu przedstawię.

To jest adres strony, doktórej Państwa odsyłam, bo tam jestbardzo dużo materiałów, dużo więcejniż będę w stanie przedstawić wciągu dwudziestu minut.

I drugie bardzo ważne źródłoto są oczywiście wytyczne Surviving SepsisCampaign.Sam dokument wytycznych jest bardzodługi i może niekoniecznie przyjemny doczytania.Natomiast na stronie internetowej SurvivingSepsis Campaign mają Państwo bardzo prostenarzędzie, rodzaj takiej aplikacji, gdziemożna szybko odnaleźć konkretne wskazówki jakpostępować już konkretnie w sepsie.

Więc przejdziemy teraz do wniosków,do których doszli lekarze w ramachtej analizy IPSO.Otóż tak się składa, żefaktycznie uporządkowali podejście do pacjenta zpodejrzeniem sepsy w trzy etapy.Trzy kroki.Pierwszy krok to jest rozpoznanie,

nieprzypadkowo ujęty przeze mnie w cudzysłów,ponieważ nie chodzi o postawieniepewnego rozpoznania, ale raczej o identyfikacjępacjenta, który może mieć sepsę.W drugim kroku należy podaćmu płyny i w trzecim krokuantybiotyki.I teraz te wszystkie krokipo kolei szczegółowo sobie omówimy.

Więc zaczynamy od tego rozpoznaniaw cudzysłowie, bo jeszcze raz podkreślę,że chodzi tutaj raczej otaką czujność i zidentyfikowanie pacjentów, którzywymagają podjęcia działań odpowiednich dlasepsy.

Ten etap również składa sięz takich trzech mniejszych kroczków.Pierwszy krok to jest wprowadzeniedo tego miejsca, gdzie praktykujemy narzędziaprzesiewowe, które umożliwi takie wramach standardowej oceny pacjenta zidentyfikowanie właśnietych pacjentów, którzy mogą miećsepsę.Więc do tego to narzędziesłuży.

Od razu powiem, że niepodam Państwu idealnego narzędzia, bo dotej pory nie udało siętakiego idealnego narzędzia zidentyfikować.Takie narzędzie może być elektroniczne,jeżeli mamy taką możliwość, czyli polegato wtedy na tym, żewprowadzamy pewne dane pacjenta do systemuelektronicznego, który reaguje ostrzeżeniem, żeto może być sepsa, ale jeżelinie mamy takich możliwości, tomoże mieć formę ankiety i zarazprzykłady takich ankiet państwu pokażę.

Niestety, tak jak wspomniałam, niewyłoniono jeszcze optymalnego narzędzia.Różne narzędzia mają różną czułość,swoistość i jedna-- wzrost jednej odbywasię kosztem spadku drugiej.Niemniej stosowanie jakiegokolwiek narzędzia jestna pewno lepsze niż niestosowanie żadnego.Warto pamiętać, że takie narzędzieprzesiewowe ma rolę uzupełniającą w stosunkudo oceny klinicznej, czyli niezwalnia nas z takiego krytycznego myślenia.

Drugi etap, co ciekawe, tojest szybka narada, czyli w momencie,kiedy podejrzewamy sepsę u pacjenta,to w ramach zespołu, który masię nim zajmować, powinniśmy szybkoporozmawiać, czy w istocie to podejrzeniepodtrzymujemy i co w związkuz tym mamy zrobić.I w trzecim kroku, takimdiagnostycznym przeprowadzamy diagnostykę zestaw badań, któryrównież powinien być już zgóry ustalony.Jakie badania należy wykonać, żebysię za długo nad tym nienamyślać?

Teraz podam Państwu przykłady takichnarzędzi przesiewowych i jeszcze raz podkreślając,że nie ma narzędzia idealnego,to są przykłady, które wydały misię najbardziej przyjazne, możliwe dowprowadzenia również właśnie w wersji papierowej.Są to tłumaczenia takich narzędzi,które zostały zastosowane w niektórych zeszpitali zrzeszonych w tym wspomnianymTowarzystwie Szpitali Dziecięcych.

Więc tu jest takie narzędzieoceny dwuetapowej.W pierwszym etapie oceniamy określoneparametry życiowe.Jeżeli pacjent w tym pierwszymetapie ma nieprawidłowość w którymkolwiek zwymienionych tutaj parametrów, czyli hipotermię,gorączkę, tachykardię, niedociśnienie tętnicze, tachypnoe czybudzi niepokój z innego powodu,na przykład z powodu nieprawidłowego wynikuoceny stanu ogólnego, to wówczasprzechodzimy do drugiego etapu.

I tu proszę zwrócić uwagę,że mamy kolejne objawy, takie kliniczne,ale także czynniki ryzyka związanez tym, że pacjent ma naprzykład centralne dojście dożylne albojest-W immunosupresji.

Zwracam też uwagę, że natych formularzach, które zostały zastosowane wtych amerykańskich szpitalach, należało obowiązkowowpisać datę i godzinę narady, ktobrał w niej udział.W niektórych jest również datai godzina podania antybiotyku.Także zwracam uwagę, że dziękitakiemu uporządkowaniu jest większa szansa, żepoprawimy nasze praktyki.

Tu jest kolejny przykład.Podobny formularz, również poniekąd dwuetapowyw tym sensie, że pacjent musispełnić co najmniej jedno kryteriumz tych pierwszych czterech, z lewej--po lewej stronie u góry.Później przechodzimy do kolejnej tabelki.Tutaj trzy kryteria mają byćspełnione.

I tu zwracam uwagę przedewszystkim na to, że do tegoformularza była załączona taka listatych czynników ryzyka.Zatrzymajmy się na nich jeszczeprzez chwilę.Otóż oczywiście każdy pacjent możemieć sepsę, ale są takie sytuacje,takie stany, kiedy to ryzykojest znacznie większe.

Tutaj jest wymienionych kilka.Natomiast możemy z grubsza podzielićje na takie główne kategorie.Wszyscy pacjenci z immunosupresją —czy ona jest nabyta czy wrodzonaz jakiegokolwiek powodu — zawszemają wyższe ryzyko.Wszyscy pacjenci, którzy mają jakiśsztuczny materiał w ciele, taki jakcewnik centralny, taki jak zastawkakomorowo-trzewnowa czy jakiś sztuczny materiał wsercu po operacji kardiochirurgicznej, znowumają podwyższone, podwyższone ryzyko i pacjenciz innymi chorobami przewlekłymi, zwłaszczadotyczącymi układu krążenia i oddechowego.

I jeszcze jedna-- jeden takizestaw tabel pokazuje Państwu nie poto, żebyśmy studiowali wszystkie nieprawidłoweparametry życiowe, ale raczej, żeby naróżne sposoby pokazać, na coprzede wszystkim trzeba zwracać uwagę, czylina parametry życiowe.Te liczby, które bardzo dobrzeopisują stan pacjenta i objawy alarmowedotyczące przede wszystkim świadomości pacjenta.Również objawy ze strony skóry

czy objawy hipoperfuzji obwodowej.To jest pierwszy etap.Drugi etap to jest taszybka narada.I tu jeszcze jedna ważnauwaga dotycząca szybkiej narady.

To nie jest tak, żepacjent obowiązkowo musi, zaświecić sięna czerwono w ramach poddaniago temu narzędziu przesiewowemu.Jeżeli ktoś z personelu spojrzyna pacjenta i poczuje w ramachtak zwanego 'gut feeling', żeten pacjent może mieć sepsę, toniezależnie od wyniku tego pacjentaw narzędziu przesiewowym również powinien wciągu najpóźniej piętnastu minut zorganizowaćtaką naradę.

I myślę, że naprawdę wartotę koncepcję docenić, że o pacjenciema porozmawiać cały personel, którytym pacjentem będzie się zajmował.Czyli na przykład, jeżeli jesteśmyna dyżurze, to siadamy z tymzespołem, z którym pracujemy, czyto będą pielęgniarki, czy to będziepielęgniarka i ratownik, czy tobędzie drugi lekarz i naradzamy się.

Jeżeli jest to możliwe, tooczywiście optymalnie w takiej rozmowie powinienbrać udział lekarz z doświadczeniem,większym specjalistą.Można również, można również zaangażowaćkogoś w ramach rozmowy telefonicznej, więcwarto do tego dążyć, jeżelijest taka możliwość.Rozmowa powinna być szybka, konkretna,zakończona precyzyjnym planem.I tu również warto jestrozważyć używanie jakichś gotowych formularzy, dziękiktórym niczego w tej rozmowienie pominiemy i właśnie skonstruujemy dobryplan.

I teraz ostatni etap, przypominamtej, tej-- tego tak zwanego rozpoznania,czyli tego podejścia diagnostycznego.To jest po prostu zleceniebadań dodatkowych.Tutaj przedstawiam Państwu taki standardowyzestaw badań laboratoryjnych, które należy wykonaću pacjenta z sepsą.

Oczywiście w pierwszej kolejności sąto posiewy krwi, dwa posiewy krwi,ale również, jeżeli istnieje takamożliwość, jeżeli pacjent oddaje nam tekrew, to powinniśmy wykonać szeregbadań biochemicznych, morfologię.Zawsze pamiętajmy o zbadaniu układukrzepnięcia, bo w zakresie tych wszystkichbadań mogą występować istotne wychylenia,które wpływają na nasze postępowanie.

Jeżeli jest taka możliwość, jeżelipacjent jest już hospitalizowany, pamiętajmy oszybkim zabezpieczeniu moczu, gdyż zakażenieukładu moczowego jest częstym źródłem sepsyna badanie ogólne i naposiew moczu.I w wybranych sytuacjach, kiedypodejrzewamy neuroinfekcję zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ipacjent nie ma do tegoprzeciwwskazań, powinniśmy również pobrać płyn mózgowo-rdzeniowy.Natomiast to, co chciałam podkreślić

właśnie w kluczu tej optymalnej strategii,to najlepiej, żeby w naszymsystemie elektronicznej, naszym systemie elektronicznym byłpo prostu pakiet sepsa, doktórego ewentualnie możemy coś dodać lubodjąć, ale właśnie, żeby niepominąć niczego w tej sytuacji bądźco bądź stresującej, najlepiej, żebyśmytaki pakiet po prostu w systemiemieli.

Teraz, jeśli chodzi o to,jak mamy uratować życie pacjentowi zsepsą, to nie jest tonic nowego.Są dwa główne ramiona pomocy,dwa główne koła, na których wieziemypacjenta ku uratowaniu, czyli płynoterapiai antybiotykoterapia.I według IPSO, co równieżjest zgodne z zaleceniami Surviving SepsisCampaign, powinniśmy jak najszybciej takiemupacjentowi podać płyny.Na ogół będą to bolusypłynowe po dziesięć do dwudziestu mililitrówna kilogram na bolus.Przy czym oczywiście tutaj jestnapisane podaj do trzech bolusów, conie oznacza, że podajemy jedenza drugim i jeszcze trzeci, nieprzyglądając się temu pacjentowi.Za każdym razem po podaniubolusa musimy się przyjrzeć, czy jużuzyskaliśmy pożądany efekt i czypacjent nie ma przypadkiem cech przeciążeniaobjętościowego.Te bolusy powinny być mniejhojne, jeżeli pacjent ma niewydolność nerekalbo krążenia.Pamiętajmy, że powinniśmy stosować płynyizotoniczne, zbilansowane co-- tutaj mają Państwowymienione przykłady, ale oznacza toprzede wszystkim, że nigdy w takiejsytuacji nie stosujemy płynów hipotonicznych,mieszanek soli i glukozy.Takie płyny zupełnie nie powinnybyć w naszym repertuarze przy postępowaniuw takich ostrych stanach.Także to jest pierwszy krok— płyny.

Natomiast drugi krok to jestoczywiście antybiotykoterapia.Antybiotykoterapia jest interwencją ratującą życiew sepsie.Według tego konsensusu IPSO antybiotykpowinien być podany w ciągu sześćdziesięciuminut w przypadku wstrząsu lubw ciągu stu osiemdziesięciu minut wprzypadku bez wstrząsu.Jest to również zgodne zwytycznymi Surviving Sepsis Campaign.Więc jeżeli pacjent trafia doSOR-u i ma cechy wstrząsu, tooczywiście liczy się praktycznie każdaminuta.Natomiast, co ciekawe, w tymbadaniu, o którym wspomniałam-IPSO wykazano, żetakie bardziej liberalne stosowanie antybiotyku,czyli niekoniecznie u każdego w ciągusześćdziesięciu minut, ale tak, żebysię wyrobić w sto osiemdziesiąt minut,wiązało się z takim najlepszymrokowaniem tych pacjentów.Prawdopodobnie dlatego, że ten czassto osiemdziesiąt minut to jest takiczas, kiedy można odpowiednio dopacjenta dobrać i kroki diagnostyczne i

terapeutyczne.Spektrum antybiotyku powinno być oczywiścieszerokie i dostosowane do prawdopodobnego źródłainfekcji.I tu znowu bardzo ważnewskazane jest opracowanie zawczasu lokalnych wytycznychułatwiających tej osobie, która podajeantybiotyk, podjęcie szybko dobrej decyzji.Czyli to nie jest czasna głębokie namyślanie się, jakie możebyć źródło czy, czy patogenwywołujący sepsę, tylko po prostu musimywyposażyć lekarzy w odpowiedni algorytmdo tego celu.Zaraz taki przedstawię.No i w razie jeżelipacjent ma możliwe do usunięcia bądźodbarczenie źródło takie jak ropieńczy zakażony sztuczny materiał, to generalnienie na poziomie SOR, aletrzeba wcześnie myśleć o tym, żebytakie źródło usunąć.

Teraz, jeżeli chodzi o dobórantybiotyku, to znowu oczywiście w pierwszejkolejności podkreślę, że powinniśmy wcześniejopracować takie wytyczne, które są dopasowanedo naszej lokalnej epidemiologii, do,do lokalnej oporności.Tutaj przedstawiam propozycje właśnie zestrony IPZO, ale mniej więcej jestona również trafna dla naszychpacjentów w Polsce.

Więc przede wszystkim dzielimy pacjentówna dwie główne kategorie, czyli noworodkii całą resztę ludzi.I wiadomo, że w przypadkunoworodków epidemiologia, etiologia inwazyjnych chorób jestzupełnie inna, specyficzna dla tejgrupy wiekowej, z czym wiąże sięna ogół stosowany zestaw antybiotykówobejmujący ampicylinę i gentamycynę, bądź wmiejscu gentamycyny możemy zastosować cefalosporynętrzeciej generacji, zwłaszcza jeżeli podejrzewamy zapalenieopon mózgowo-rdzeniowych.I pamiętajmy, że nasz prógpodania acyklowiru w tej grupie wiekowejrównież powinien być niski, bojest to grupa szczególnie narażona naposocznicę opryszczkową.

Natomiast w przypadku starszych dzieciproszę zwrócić uwagę, że na ogółoptymalnym, optymalnym antybiotykiem jest poprostu cefalosporyna trzeciej generacji, ceftriaxon alboewentualnie cefotaksym i prawdopodobnie wzdecydowanej większości przypadków sepsy będzie tointerwencja wystarczająca.Natomiast mamy tutaj wymienione pewnedodatkowe okoliczności, kiedy pacjent może skorzystaćz podania dodatkowych antybiotyków.Nie będę ich omawiać szczegółowo.Natomiast, natomiast warto brać poduwagę zwłaszcza pacjentów z grup ryzykaw immunosupresji, że oni musządostać inne leczenie czy właśnie sztucznymmateriałem w ciele.

Tutaj mają państwo podane właściwieto samo w postaci tabelki.Czyli mamy określone grupy ryzyka,zarówno grupy ryzyka, jeżeli chodzi osame cechy pacjenta.Taką grupą ryzyka jest właśniebycie noworodkiem czy przewlekłe choroby, immunosupresja,ale też konkretne obrazy kliniczne,które umożliwiają nam wytypowanie, co jestprawdopodobną etiologią i wówczas dopasowanietej antybiotykoterapii empirycznej do konkretnego takiegoscenariusza klinicznego.

Teraz zbliżamy się do końcaprezentacji, a ja jeszcze nic niepowiedziałam o definicji sepsy.Specjalnie zostawiłam ją na koniec,ale muszę o tym wspomnieć, żew 2024 roku opublikowano takąnową definicję sepsy.Ona się nazywa Phoenix, zarównood Feniksa, który spala się iwstaje z popiołów, tak jakliczymy, że nasz pacjent zrobi, aleteż od Phoenix w Arizonie,gdzie opracowano ten i opublikowano ostatecznieten dokument, w którym przedstawionodefinicję sepsy.

Ona jest dosyć skomplikowana, jają tutaj państwu pokażę, proszę sięnie zrażać.Więc tak wygląda ta definicja.Ona się składa z takichczterech głównych obszarów, czyli oceniamy pacjentaw czterech głównych obszarach.Oceniamy układ oddechowy, układ krążenia,krzepnięcie i stan świadomości i przyznajemypunkty według tutaj zamieszczonej instrukcji.Jest to dosyć skomplikowane.Omawianie wszystkich szczegółów wykracza pozamożliwości takiego wykładu dwudziestominutowego.

Ale mam tutaj dla Państwataką dobrą wiadomość.Po pierwsze, na tym slajdziemają Państwo znacznie uproszczoną ocenę wskali Phoenix.Taką na potrzeby lekarzy, którzynie pracują w OIOMie, tylko woddziałach zachowawczych, a po drugieja pozwalam sobie przedstawić aplikację, dziękiktórej bardzo szybko możemy uzyskaćodpowiedź, czy pacjent spełnia kryteria rozpoznaniasepsy, wstrząsu septycznego, czy nie.

I proszę państwa, w ramachtego, tego badania, kiedy opracowywano, próbowanowłaśnie wyłonić taką optymalną, takąnajlepiej przewidującą ryzyko zgonu definicję sepsy.Brano pod uwagę również wariantPhoenix 8, czyli obejmujący osiem kategorii.Ostatecznie zrezygnowano z tej skaliPhoenix 8, dlatego, że nie wykazywałasię istotną wyższością od Phoenix4, a jednym z celów tej

skali było, żeby była dostępnadla wszystkich rejonów świata, również tam,gdzie dostęp do diagnostyki jestograniczony.

Co nie zmienia faktu, żewarto zwrócić uwagę, jakie jeszcze parametrybrano pod uwagę, ponieważ poprostu warto o nich pamiętać.Warto pamiętać, że to sąrzeczy, które mogą w sepsie byćnieprawidłowe i warto pamiętać oich ocenie po prostu, kiedy mamyswojego pacjenta, czyli brano jeszczepod uwagę poziom glukozy, stosunek neutrofilido limfocytów, funkcje nerek oczywiściei parametry uszkodzenia wątroby.

No i tutaj mają Państwojakby takie praktyczne, praktyczne wnioski ztej, ze stosowania tej definicji.Otóż pacjenci, którzy spełniają definicjęPhoenix, mają ryzyko zgonu siedem przecinekjeden procent, przy czym wartozwrócić uwagę, że to ryzyko jestnajwyższe u pacjentów, którzy dostająpunkty z różnych narządów, czyli nietylko w jednej kategorii, aleco najmniej w dwóch z tychczterech.Pacjenci ze wstrząsem septycznym mająryzyko zgonu ponad dziesięć procent iz tym właśnie walczymy.

Natomiast muszę podkreślić, bo kiedysłyszymy, że jest nowa definicja, noto staramy się jej nauczyći generalnie jesteśmy w medycynie przyzwyczajeni,że definicje służą po to,żeby stawiać rozpoznania.Ze skalą Phoenix jest zupełnieinaczej.Ona nie służy do wczesnejidentyfikacji pacjentów z sepsą i niejest specjalnie przydatna dla lekarza,który tę sepsę ma rozpoznać jakopierwszy na dyżurze.Naprawdę ważniejsze jest, żeby tęsepsę odpowiednio wcześnie podejrzewać.Właśnie, zidentyfikować pacjenta, który możeją mieć i po prostu skalaPhoenix służy do czegoś innego.

W związku z tym, doczego właściwie ona służy?Czy ona jest do czegośpotrzebna, czy nie?Otóż jest potrzebna.Możemy tak popatrzeć na niąz dwóch stron.Po pierwsze, ona kieruje nasząuwagę na ważne aspekty stanu pacjenta,czyli jeszcze raz przypomnę układoddechowy, układ krążenia, co zresztą tusię cały czas przewijało, stanświadomości, układ krzepnięcia.Na to musimy zawsze zwrócićuwagę, kiedy myślimy sobie, że tenpacjent może mieć sepsę.Ale także oczywiście definicja Phoenixma ważne znaczenie dla badań nadsepsą, w tym takich badańepidemiologicznych, a także w celu ewaluacjipostępowania, na przykład właśnie wnaszej placówce.Tam, gdzie pracujemy, możemy poprostu na koniec ocenić, czy pacjentfaktycznie miał sepsę, czy niei jaką odniósł korzyść z naszychdziałań.Pięknie dziękuję.