Siedem wysypek na siedem dni tygodnia

Dzień dobry państwu.

Pięknie dziękuję Panu Profesorowi, organizatoromza zaproszenie do wygłoszenia wykładu natemat wysypek w praktyce lekarzaPOZ.

Temat jest jak rzeka, czasograniczony, więc szybciutko przechodzę do rzeczy.

Ponieważ jesteśmy w serii pierwszychkroków w POZ, w związku ztym najpierw kilka takich uwagbardzo ogólnych na temat tego, jakpodejść w ogóle do pacjentaz wysypką.Dzieci uwielbiają mieć wysypki, więclekarze zajmujący się dziećmi od samegopoczątku muszą się z tymiwysypkami mierzyć.

Jak podejść do tego tematu,kiedy czujemy się nieco sfrustrowani, zdezorientowani,widząc pacjenta z jakimiś dziwnymizmianami na skórze?Otóż najpierw dobrze jest odpowiedziećsobie na dwa podstawowe pytania: jakirodzaj wykwitów widzimy na skórzei jaka jest ich dystrybucja?Czyli przyglądamy się tym wykwitom.Czy są to tylko plamy,czyli takie zmiany w poziomie skóry,które po prostu charakteryzują sięzmianą zabarwienia na różowe, czerwone, pomarańczowe?Czy są to grudki, czyliwykwity wyczuwalne pod palcami?Może jest to wysypka plamisto-grudkowa— to jest taki najczęstszy typwysypki.Czy widzimy pęcherzyki?Pęcherzyki znacznie zawężają nam zakresdiagnoz, które bierzemy pod uwagę wdiagnostyce różnicowej, czy w końcubąble.No i przyglądamy się, jakta wysypka jest rozdystrybuowana na ciele,czy dominuje w centralnej częściciała, czy na kończynach.Jeśli na kończynach, to czyna częściach wyprostnych, czy na zgięciowych?Czy jest symetryczna, czy możewręcz przeciwnie asymetryczna, a może zupełniechaotyczna?Kiedy odpowiemy sobie na tedwa pytania, to wówczas możemy, jeżelijesteśmy tradycjonalistami, zajrzeć do książki.Możemy zadzwonić do przyjaciela, któryjest bardziej doświadczony.Albo jeszcze nowsze rozwiązanie możemyskonsultować się z czatem GPT alboinnym modelem językowym i sięgnąćpo pomoc, ale ta jakby skutecznośćtej pomocy jest uzależniona odtego, jak precyzyjnie wysypkę opiszemy.

I druga taka ogólna uwagato zaproponowany przez nas podział wysypekzaproponowany po latach praktyki konsultowaniawysypek w SOR-ze w różnych oddziałach.Mianowicie wysypki możemy podzielić nate najczęstsze, czyli takie, przy którychnic nie trzeba robić.Można je zobaczyć, można jeskomentować, ale nic nie trzeba robić.Oraz rzadsze takie, które stanowiąmanifestację choroby, na którą coś trzebazrobić.I tutaj jeszcze podział dodatkowyw tej grupie, kiedy coś trzebazrobić, na ogół coś trzebazrobić, ale nie trzeba się spieszyć,a czasami coś trzeba zrobićszybko i te są szczególnie istotne.

Wybierając siedem wysypek dla Państwajednak sięgnęłam do tej kategorii, kiedycoś trzeba zrobić, żebyśmy sięnie nudzili.

Więc oto pierwsza wysypka.Każda wysypka zacznie się odzdjęcia, żeby mieli Państwo chwilę nasamodzielne zastanowienie się nad nią.

Więc mamy tutaj taką charakterystycznąwysypkę, która ewidentnie dominuje na tułowiui dla tej wysypki bardzocharakterystyczne jest to, że w jednymczasie widzimy wykwity na różnymetapie rozwoju.

Widać tutaj plamki, można bywyczuć grudki, widać też pęcherzyki, takiezapadnięte pęcherzyki, nadżerki, strupki.

Jest to tak zwany obrazrozgwieżdżonego nieba, charakterystyczny dla ospy, ospywietrznej oczywiście.Zatem ospa.

Ospa jest chorobą zakaźną, oczywiściei jak każda choroba zakaźna wymaga,aby osoba nieuodporniona była eksponowanana ten czynnik zakaźny, na wirusaospy.

Więc tutaj wywiad jest bardzopomocny.Mamy człowieka nieuodpornionego, który niechorował w przeszłości i skontaktował sięz chorym na ospę.

Wysypka dominuje w tej częścicentralnej ciała, na skórze owłosionej głowy,na tułowiu, rozchodzi się nakończyny, rzadko sięga dłoni i stóp.

Właśnie charakterystyczny jest ten obrazrozgwieżdżonego nieba, a także pojedyncze wykwityna początkowym etapie rozwoju określasię takim poetyckim określeniem właśnie kroplarosy na płatku róży.

Czyli mamy pęcherzyk cienkościenny, przejrzystyna zmienionej zapalnie skórze.

Ważne jest to, że ospanaprawdę nie zawsze jest chorobą łagodną.Wiąże się z ryzykiem różnychpowikłań, przede wszystkim bakteryjnych zakażeń skóry,tkanki podskórnej.

Jest to choroba wysoce zakaźnai pamiętajmy o tym, że mamymożliwość zarówno zapobiegania zachorowaniu wsposób pierwotny po prostu szczepienia dzieciprofilaktycznie, ale też profilaktyki poekspozycyjnej,również za pomocą szczepienia.

Więc kiedy rozpoznajemy ospę, zawszepowinniśmy sobie zadać pytanie, czy wotoczeniu nie ma osób nieuodpornionych,które możemy uchronić przed rozwojem choroby.

I tutaj jeszcze zdjęcia pacjentówz ospą po stronie lewej.

Na tym dużym zdjęciu widaćpięknie ten objaw właśnie kropli rosyna płatku róży.

Natomiast po stronie prawej mająjuż Państwo ospę powikłaną.

Na dolnym zdjęciu widać takierozległe czerwone nacieki wokół pojedynczych wykwitów.

Natomiast na tym zdjęciu powyżejnie jest to dobrze widoczne, alejak się dobrze przyjrzeć towidać tam długopisem zaznaczone w prawejczęści.To jest granica takiego twardego,rozległego nacisku skóry i tkanki podskórnej,a także drobniutką wysypkę szkarlatynow--właściwie jest to szkarlatynowa wysypka wokółwłaśnie zakażonego wykwitu ospowego.

Wysypka numer dwa, wtorkowa, równieżbardzo groźna.Widzimy tutaj wykwity o charakterzewybroczyn.Właściwie, kiedy wybroczyny przekraczają dwa,trzy milimetry, mówimy już wówczas oplamicy.Tutaj ewidentnie mamy wykwity większewłaśnie o takim bardzo charakterystycznym ciemnymzabarwieniu.Są to wykwity nieustępujące poduciskiem i ich dystrybucja na cielejest całkowicie chaotyczna.Jest to sepsa meningokokowa.

W wywiadzie te dzieci właściwieprawie zawsze gorączkują, ale oprócz tegomają niestety zupełnie niespecyficzne objawyinfekcji.Wysypce, która też nie jestzresztą obowiązkowa, może towarzyszyć ból kończyni ten ból kończyn jesttakim objawem niespecyficznym, ale naprowadzającym.No i charakterystyczny jest teższybko pogarszający się stan ogólny.

Typowa jest chaotyczna dystrybucja tychzmian skórnych.One mogą pokrywać całe ciało,ale jeżeli zobaczymy takiego pacjenta wPOZ, to naprawdę jesteśmy jużna bardzo zaawansowanej fazie choroby iw stanie bezpośredniego zagrożenia życia.Natomiast mogą też albo niewystępować, albo występować tylko pojedyncze.Dlatego musimy pacjenta rozebrać całego,zobaczyć od A do Z, zajrzećpod majtki, pod skarpetki. Za uszy,bo te wykwity mogą pojawić sięzupełnie wszędzie.Są one duże, nieregularne, ciemnei bardzo szybko się rozwijają.Do tego stopnia, że możemynawet zobaczyć, jak one się pojawiająw trakcie badania.Czyli, -ymm, między początkiem akońcem badania mogą pojawić się nowealbo te, które zobaczyliśmy, mogąsię powiększyć.

Tak jak wspomniałam, jest tozawsze stan bezpośredniego zagrożenia życia ipacjenta musimy tak zaopatrzyć, żebydać mu szansę, aby otrzymał antybiotykod-- w ciągu godziny odspotkania z nami.Jeżeli mamy taką możliwość,żeby pacjent szybko został przetransportowany doszpitala i tam otrzymał leczenie,to, to, to musimy zawsze pamiętaćo tym, że to niemoże być transport własny.Pacjent musi jechać do szpitalakaretką.

I tutaj jeszcze dla Państwazdjęcia pacjentów z sepsą meningokokową.Specjalnie właśnie nie takie spektakularne,jak bardzo łatwo można znaleźć winternecie.Kiedy purpura pokrywa całe ciało.Na zdjęciu górnym po lewejstronie widać właśnie chaos, który panujena skórze.Część zmian to są poprostu zwykłe plamy.Część to są wybroczyny oróżnym kształcie, różnym rozmiarze.Na zdjęciu poniżej niewidać tego, ale ta wybroczyna jestwypukła.Część z nich może byćwypukłych.No i po prawej stroniekolejny pacjent właśnie z takim,wykwitem o takim chaotycznym kształciena rumieniowym podłożu.

Ale jeszcze jedna uwaga dotyczącawybroczyn i, i gorączki.Otóż nie każdy pacjent zgorączką i wybroczynami będzie miał posocznicę.Wręcz zdecydowana większość, bo ażokoło dziewięćdziesięciu ośmiu procent dzieci zgorączką i wybroczynami sepsy niema.Dzieci lubią mieć wybroczyny.Wybroczyny bardzo często towarzyszą poprostu, yym, infekcjom wirusowym.Natomiast te dzieci, które,mają sepsę, możemy rozpoznać między innymipo takich predyktorach, po-podużych wybroczynach.Wybroczyny właśnie przekraczające dwa, trzymilimetry już wskazują z wyższym prawdopodobieństwemna posocznicę.Jeżeli wysypce wybroczynowej towarzyszą zaburzeniaświadomości, to oczywiście też musimy byćbardzo zaniepokojeni.Te bóle kończyn wspomniane.No i oczywiście, jeżeli pacjentdo nas przyjedzie we wstrząsie, tonie ma wątpliwości.

Wysypka numer trzy.

Proszę państwa, znowu mamy zdjęcietułowia i taką wysypkę drobniusieńką, kaszkowatą,rumieniową, zlewną.Ona również bardzo często pokrywawłaśnie cały tułów.Może występować też na kończynach,występuje na twarzy.Skóra przy tej wysypce bywaszorstka.

Jest to szkarlatyna.Tę chorobę również wypada rozpoznać,bo, -ymm, mamy na nią przyczynoweleczenie, może wiązać się zpewnym ryzykiem powikłań.Jest to, ym-ymm, wysypka, chorobawysypkowa wywołana przez toksyny paciorkowca, któryna ogół lokalizuje się wgardle i wywołuje ropne zapalenie migdałkówz gorączką.Aczkolwiek muszę podkreślić, że niejest to bezwzględnie obowiązkowe i bywatak, że pacjent ma szkarlatynę,a migdałki są niezmienione.Jest to rzadki scenariusz, alejest możliwy.

Wysypka jest zlewna, drobnotlamistogródkowa.Y-y, bardzo pomocnym objawem, jeżeliwystępuje, jest ta szorstka skóra.Z tą wysypką wiążą siępewne charakterystyczne objawy, dla których mamyładne nazwy: linie pasti —to są linijne wybroczyny, które lokalizująsię w fałdach skóry.Więc zaj-zaglądajmy pod pachy itam możemy zobaczyć właśnie takie linijnewybroczyny.No i trójkąt Fiłatowa.To jest taki biały obszarwokół ust, odcinający się od żywo-czerwonychpoliczków.Dodatkowo przydatnym objawem jest języktruskawkowy, przy czym zwracam uwagę, żewe wczesnej fazie, --szarlatyny językbywa pokryty takim grubym, białym nalotem.Nazywamy to etapem niedojrzałej białejtruskawki.Później ten nalot schodzi, odsłaniającwłaśnie już charakterystyczny język truskawkowy ztakimi powiększonymi brodawkami smakowymi.

No i mamy właśnie przyczynoweleczenie, jakim jest penicylina.Tutaj dla państwa piękny zestawzdjęć tej samej pacjentki.Te zdjęcia oddziela tylko jednadoba.Na pierwszym zdjęciu mamy tęwczesną fazę języka truskawkowego, czyli grubybiały nalot pokrywa język, ana zdjęciu po stronie prawej jestjuż klasyczny język truskawkowy.To zdjęcie po lewej stronienie jest do końca charakterystyczne, chociażten pacjent miał potwierdzoną szkarlatynę,również wymazem z gardła.Ale to, co mam nadziejęwidać, to że ta skóra jestwłaśnie taka szorstka, zmieniona wdotyku.A na zdjęciu po stronieprawej, dziewczynka ze zlewną wysypkąi z trójkątem Fiłatowa.

Wysypka numer cztery.Czwartek wieczorem dzwoni do naskolega internista, który mówi, że jestna konferencji w Bostonie, ażona wysłała mu takie zdjęcia syna.I co tutaj zrobić?-ymm, widzimy na tych zdjęciachtakie białawe wykwity, tak?Skóra dookoła może jest niecozarumieniona, natomiast same wykwity są rozlane,białe, ewidentnie wystają ponad powierzchnięskóry i są to oczywiście bąblepokrzywkowe.

To jest szczęśliwie łatwa dorozpoznania wysypka.Wysypka charakteryzuje się,wyjątkową dynamiką.Bąble pojawiają się i znikająw ciągu minut, godzin.Bywa tak, że rodzice przychodząz powodu wysypki na klatki piersiowej,rozbierają dziecko, a tam jużnie ma tej wysypki, ale zato jest za uszami naprzykład albo w innej okolicy ciała.Pojedyncze wykwity nie utrzymują sięna skórze dłużej niż dwadzieścia czterygodziny, czyli sama pokrzywka możetrwać kilka dni, może trwać nawettygodniami, natomiast pojedynczy wykwit nieutrzymuje się dłużej niż dwadzieścia czterygodziny.Jest to ważna wskazówka przyrozpoznawaniu tej wysypki.

Kolejną przydatną wskazówką jest dermografizm.Możemy w trakcie badania pacjentacoś mu narysować paznokciem na brzuchui po chwili wystąpi takzwana potrójna reakcja Lewisa, czyli tomiejsce podrażnione zmieni się wten sposób, że pojawi się rumień,bąbel pokrzywkowy i świąd.Na zdjęciu widzą Państwo pacjenta,któremu się to bardzo spodobało izaczął sam sobie rysować takiewzory.Właśnie świąd jest kolejnym objawem,który pomaga rozpoznać pokrzywkę.Pokrzywce mogą też towarzyszyć obrzękitwarzy, rąk, stóp. Też tak się zdarza.

Warto wiedzieć, że pokrzywka wcalenie musi oznaczać, że pacjent jestalergikiem.Nie wiem, alergie pokarmowe czyinne wziewne, bo najczęstszym czynnikiem wyzwalającympokrzywkę są infekcje.-ym często też połączenie infekcjiz lekami.Czyli dajemy pacjentowi nawet jakieśleki objawowe i takie połączenie wyzwalataką reakcję.

Aczkolwiek nie można zapominać, żepokrzywka może być elementem reakcji anafilaktycznej.I za każdym razem, kiedyoceniamy pacjenta z pokrzywką, musimy sprawdzić,czy nie występują objawy zestrony innych układów, narządów.Mam tutaj na myśli przedewszystkim zaburzenia oddechowe.Musimy tego pacjenta osłuchać, czynie ma świstów.Yym, oceniamy jego krążenie, zmierzmyciśnienie tętnicze, tętno.Pacjent też może miećtakie objawy jak ciemno przed oczami,omdlenie, więc musimy się przyjrzećrównież objawy ze strony przewodu pokarmowego.Jeżeli nie ma innych cech,a najczęściej nie ma, to wówczasz pokrzywką bardzo łatwo sobieporadzić ambulatoryjnie.

I tu jeszcze zdjęcia pokrzywkina-- po stronie prawej.Pokrzywka jest masywna, ale bardzocharakterystyczna, typowa, zwyczajna.Natomiast po lewej ona sięukłada w takie, w takie festonowatewzory na skórze.Taką pokrzywkę nazywamy pokrzywką wielopostaciową.Nie mylić z rumieniem wielopostaciowym,którego w dzisiejszym tygodniowym pakiecie niema.To na następną edycję zostawimyrumień wielopostaciowy.Wysypka numer pięć, proszę państwa.

Ona typowo występuje utrochę młodszych ludzi niż na tymzdjęciu, bo tutaj na zdjęciuwidzą państwo nastolatka po prostu wjego przypadku wysypka mia-miała takispektakularny przebieg.

Ten pacjent zgłosił się naizbę przyjęć w całkowicie dobrym stanie.Nastolatek nie wiedział do końca,czy koniecznie i słusznie rodzicego tam przyprowadzają, ale nanogach miał właśnie coś takiego.

No i to jest,proszę państwa, oczywiście zapalenie naczyń IgA.Oczywiście powiedziałam, chociaż wieluz nas zna tę chorobę podzupełnie inną nazwą, którą przywo-przywołam.Do niedawna jeszcze ta chorobabyła nazywana plamicą Schonleina-Henocha.Teraz właśnie mówimy na niąIgAV.

I to, co jest bardzocharakterystyczną cechą tej choroby, to jesttak zwana palpable purpura, czyliwysypka plamicza, którą wyczuwa się podpalcami, bo większość wykwitów wybroczynowychczy, czy plamiczych jest w poziomie,w poziomie skóry.Natomiast jeżeli wyczuwamy tę wysypkę,to zawsze musimy sobie pomyśleć otakim, takim, takiej opcji wrozpoznaniu.

Wysypka może być bardzo zróżnicowana.W grupie dzieci jest tak,że mamy nie tylko taką palpablepurpurę, ale wybroczyny mogą byćpłaskie.Mogą być też to podbiegnięciakrwawe.Dziecko może wyglądać jak pobite.Mogą też występować wykwity, któreprzypominają tarcze strzelnicze.

Natomiast pomocna jest lokalizacja, bonajczęściej ta wysypka lokalizuje się nakończynach dolnych, pośladkach.Chociaż możliwe jest zajęcie skórycałego ciała, ale najczęściej jednak tawysypka dominuje na kończynach dolnychi na pośladkach.

No i wysypce powinien towarzyszyćco najmniej jeden dodatkowy objaw zestrony przewodu pokarmowego.Bóle brzucha są stosunkowo częste.Możemy też zbadać pacjenta podkątem występowania krwi w stolcu.Bóle i obrzęki stawów, noi w końcu cechy kłębuszkowego zapalenianerek, ale podkreślę, że jestto objaw późny.

Większość pacjentów może zostać wdomu, natomiast w każdym przypadku koniecznesą regularne, kontrolne badania ogólnegomoczu, bo właśnie kłębuszkowe zapalenie nerekpojawia się późno w tokutej choroby, nawet po kilku tygodniachczy miesiącach od wystąpienia wysypki.

I tutaj jeszcze zdjęcia pacjentówz tą plamicą, czyli z zapaleniemnaczyń IgAV.Jak widać — mam nadzieję,że widać na tych zdjęciach —takim typowym wybroczynom towarzyszą teżzasinienia i czasem można mieć poczucie,że ten pacjent po prostumiał liczne urazy.

Wysypka numer sześć.

Mamy tutaj młodego człowieka, któryjuż od dwóch dni gorączkuje, niechce jeść, nie chce pić,a w końcu pojawiło się najego twarzy coś takiego.

Myślę, że jest to dosyćłatwe.Proszę się przyjrzeć, że widzimy,-y, zupełnie ewidentne pęcherzyki, a takżepojawiające się wtórnie nadżerki.Podobny obraz będzie również występowałw jamie ustnej.Jest to opryszczkowe zapalenie jamyustnej, najczęstsza manifestacja zakażenia pierwotnego wyro--wirusem opryszczki właśnie w grupiedzieci.-ymm, początkowo w jamie ustnejmożemy zobaczyć, że dziąsła są czerwone,bardzo łatwo krwawią, a potempojawiają się pęcherzyki, ale rzadko zobaczymypęcherzyki.Najczęściej będą to pokryte włóknikiemnadżerki, czyli właściwie afty.Ehm, często również i tojest bardzo pomocne, pojawiają się wykwitywłaśnie wokół ust.Chorobie towarzyszy wysoka gorączka, odmowaprzyjmowania pokarmów, płynów.To jest największy problem.

Opryszczka skórna może pojawić sięw dowolnej lokalizacji, czyli znamy jąbardzo dobrze z opryszczki, ztej takiej manifestacji na czerwieni wargowej.Ale tak naprawdę takie gronociasno upakowanych, drobnych, grubościennych pęcherzyków możemyzobaczyć w różnych okolicach ciałatam, gdzie ktoś dziecko pocałował poprostu.Więc warto, warto o takimrozpoznaniu pamiętać.No i mamy też takąszczególnie groźną postać opryszczki, mianowicie wypryskopryszczkowy.To jest ważne rozpoznanie wpediatrii, ponieważ dotyczy przede wszystkim małychdzieci z atopowym zapaleniem skóry.W leczeniu zawsze stosujemy acyklowiel.Tutaj mamy takie gorsze wersjeopryszczki po stronie lewej, po prostuopryszczka w okolicy oka.Natomiast po stronie prawej jestto niemowlę z atopowym zapaleniem skóry,które powikłało się właśnie opryszczkowymzapaleniem skóry.Tutaj mamy masywny wysiew tychwykwitów opryszczkowych, ale jeżeli się przyjrzymyz bliska, to zobaczymy, żeone są wszystkie drobne, dosyć gęstoupakowane i są to pęcherzyki,nadżerki i strupy.

No i wysypka numer siedem.W sumie podobna, ale jednakinna również lubi małe dzieci.Wygląda dosyć nieciekawie.Mamy tutaj wykwity przede wszystkimna twarzy, chociaż u tego dzieckawystępowały też w innych okolicachciała.Pęcherzyki, nadżerki pokrywające siętakim charakterystycznym miodowym strupem.

Jest to liszajec zakaźny, teżwypada rozpoznać, bo też jest nato leczenie.Dla wysypki charakterystyczne jest występowaniegrudek, które przekształcają się w pęcherzyki,a potem nadżerki właśnie pokrytetymi miodowymi strupami.Najczęściej wykwity występują na eksponowanychobszarach skóry, czyli na twarzy, nakończyny-- na kończynach.Ta choroba może przybraćtaką postać pęcherzową.Wówczas powstają duże, cienkościenne pęcherze,które pękają, pokrywają się tymi strupami.Choroba jest wywoływana przez gronkowcanajczęściej, ale też pacierzowca.Leczenie może być miejscowe.Przy takiej bardzo ograniczonej prezentacjimożemy stosować preparaty miejscowe mupirocyny czykwasu fusydowego.Natomiast w przypadku nasilonej postaci,tak jak na poprzednim zdjęciu, sięgamypo leczenie systemowe.I tutaj jeszcze kilka zdjęć,pacjentów z liszajcem zakaźnym, zarównotakiej postaci ograniczonej, jak ibardziej uogólnionej.Ale podkreślę jest to zakażeniepowierzchownych warstw skóry.Więc nawet pomimo, że pacjentwygląda nieestetycznie, to jako cały będziepozostawał w dobrym stanie ogólnym.I to tyle z mojejstrony.Pięknie dziękuję za uwagę.