Acyklowir w infekcjach wirusowych u dzieci: kiedy leczyć, a kiedy obserwować?

Proszę państwa, acyklofir.Kiedy leczyć, a kiedy obserwować?

Ponieważ to jest wykład sponsorowany,zgłaszam stosowny konflikt interesów.A zacznę od tego, czegodowiecie się Państwo z tego wykładu.Po pierwsze, jakie zakażenia wirusowemożemy leczyć przyczynowo, czyli za pomocąleków przeciwwirusowych w POZ.Jak działa ta terapia przeciwwirusowa?Dlatego, że jest ogromna różnicamiędzy leczeniem zakażeń wirusowych a omawianychjuż przez doktor Van keertzakażeń bakteryjnych.Więc dwa słowa o mechanizmieleków przeciwwirusowych, a później skupimy sięna rozpoznaniu i szybkim, copodkreślam, jest niesłychanie ważne, leczeniu zakażeńwywołanych przez opryszczkę VZV i--przez wirus opryszczki, wirus-wirus VZV.

Wspomniałem, że wirusy są szczególnymipatogenami.Wiecie Państwo one, żeby sięreplikować, to wymagają korzystają z maszyneriikomórki gospodarza, często na-szych komórek,a samodzielnie replikować się-się nie potrafią.Z tego też wynika, żesą bardzo trudne do zabicia, ponieważżyją wewnątrz naszych, naszych komórek.

Co możemy, proszę państwa, leczyć?Niestety, leczenie zakażeń wirusowych jestograniczone.Poza zakażeniem HIV to leczymywłaśnie opryszczkę, leczymy ospę wieczną ipółpasiec, leczymy grypę, jeszcze cytomegalię,niektóre wirusowe zapalenia wątroby.I właściwie to by byłona tyle.My dzisiaj skupimy się natych pierwszych dwóch punktach.To i tak, proszę państwa,będzie bardzo, ale to bardzo, bardzodużo.

Wiadomo, że ogólną zasadą leczeniaprzeciwdrobnoustrojowego jest wybiórcza toksyczność.Chodzi o to, że mychcemy zabić patogenny drobnoustrój, ale tak,żeby to organizmowi głów-- temudużemu nie zaszkodziło.To wbrew pozorom, proszę państwa,nie jest takie proste, a stajesię jeszcze trudniejsze w momencie,kiedy mamy do czynienia z drobnoustrojami,które siedzą wewnątrz naszych komórek,jeszcze wykorzystują ich mechanizmy do-do mnożenia.Oczywiście można coś zrobić, alepamiętajmy, że leki przeciwwirusowe nie zabijająwirusów i tylko hamują ichreplikację.Czyli w pewnym sensie sątaką antykoncepcją dla-dla wirusów.

Jakie stąd wnioski płyną?Ano takie, że przede wszystkimleki przeciwwirusowe działają najskuteczniej w okresie,kiedy wirusy się szybko replikują,a zatem to optymalne podanie oznaczapodanie szybkie w ciągu czterdziestupowiedzmy umownie, niech będzie czterdziestu ośmiugodzin.Taki był-- tak mi sięskojarzyło z jednym filmem, prawda?I najważniejsza sprawa.Leczenie przeciwwirusowe nie wyczerpuje,powiedzmy, nie jest wystarczającym nieraz warunkiemwyleczenia.W związku z czym nato leczenie odpowiedzą nam znacznie lepiejpacjenci z prawidłową odpornością niżtacy, którzy mają tą odporność głębokoupośledzoną.

I teraz przechodzimy do naszego

dzisiejszego bohatera.Acyklofir, proszę państwa, genialny lek.Dlaczego tak mówię?Dlatego, że my jako zakaźnicy,jako też pediatrzy, widzimy na własnychoczach, proszę państwa, jak tenlek zmienia rokowanie.W tych najcięższych chorobach jestto chyba najbardziej widoczne.Ciężkie opryszczkowe zapalenie mózgu.Pacjenci bez leczenia acyklowirem szansena przeżycie mieli marne kilkanaście procent.Większość kończyło z ciężkimi, trwałyminastępstwami.W tej chwili, jeżeli takieleczenie będzie dostatecznie szybko włączone, toprzeżycie się zwiększa do ponaddziewięćdziesięciu procent, a następstwa trwałe zdecydowaniesię ograniczają.

Proszę państwa, dlaczego acyklofir jesttaki skuteczny?Dlatego, że to jest prolek.Okazuje się, że on uaktywniasię tylko w komórkach, gdzie dochodzido replikacji wirusów z rodzinyherpes.Dlatego, że te wirusy kodująodpowiedni enzym kinazę tymidynową, która przekształcawłaśnie nam acyklofir ten analognukleozydu guanozyny w ufosforylowany, ufosferynowany analog,który, proszę państwa, wbuduje się,wbudowuje się w łańcuch DNA, któryjest łańcuchem wi-wi-wirusa i hamujepolimerazę DNA.Ona, mówiąc krótko, się zacinai w tym momencie replikacja, replikacjawirusowa jest zastopowana.

Jeżeli natomiast my podamy komuśacyklofir, akurat on nie jest zakażonywirusem, bądź też to zakażeniema charakter latentny, co jest teżtypowe dla, dla, proszę państwa,wirusów z grupy Herpes.To wówczas ten acyklovir wydalisię w niezmienionej postaci.To też sprawia, że lekjest bardzo bezpieczny.My leczymy acyklowirem noworodki, wtym wcześniaki, leczymy kobiety ciężarne inic się proszę państwa, niedzieje.

Jaki jest zakres działania przeciwwirusowegoacyklowiru?To oczywiście opryszczki, oba typy,typ pierwszy, typ drugi i wirusVZV przypominam, który odpowiada zadwie choroby.To pierwsze zakażenie, które przebiegaklinicznie pod postacią ospy wietrznej inawroty czy nawrót zwany, zwanypółpaścem.

Proszę państwa, acyklovir nie wchłaniasię najlepiej po podaniu doustnym, wchłaniasię może od dwudziestu dotrzystu procent.To nie stanowi istotnego problemu,dlatego, że my po prostu możemydopasować dawkę, dać po prostuwięcej, tak żeby się wchłonęło tyle,ile potrzeba.A jak już się wchłonie,ulega dystrybucji we wszystkich tkankach ciała,w tym wnika do ośrodkowegoukładu nerwowego, co jak wspomniałem w-ww perspektywie, powiedzmy, powiedzmy zakażeniaśrodkowego układu nerwowego ma ogromne, ogromneznaczenie.Okres półtrwania stosunkowo krótki dwado pięciu godzin, stąd potrzeba podawaniate kilka razy na dobę.Szczegóły będą potem.W większości wydalane przez-przez nerki.

Można stosować miejscowo, ale generalnienajważniejszą drogą podania w praktyce ambulatoryjnejbędzie stosowanie-stosowanie doustne. Jeśli chodzi o,o tolerancje i działania niepożądane, togeneralnie acyklowir jasno powiem, tolerowanybardzo dobrze.Czasami pacjenci skarżą się natrudności, wymioty, ale to są naprawdędość rzadkie, rzadkie przypadki.

Przy podaniu IV należy pamiętać,żeby odpowiedni ilość płynu ten lekpodać, ponieważ zdarzały się przypadkikrystalizacji w-w-w cewkach, cewkach nerkowych iwówczas może dojść do uszkodzenianerek, acyklowir zazwyczaj jest to, jestto odwracalne.

I teraz, kiedy stosować acyklowir?Acyklowir jest lekiem z wyboruw zakażeniach opryszczką, niezależnie od lokalizacji,czyli zarówno błony śluzowe, skóra,w tym także okolice narządów płciowych.Oczywiście wspomnianym już kilkakrotnie zapaleniumózgu, zajęciu oka, ale też wchorobach takich jak ospa wietrznaczy półpasiec.

Jest również stosowany jako profilaktykazakażeń u tych pacjentów, którzy zracji deficytu odporności są narażenina częstsze nawroty i cięższy przebieg,większe ryzyko rozwoju, rozwoju powikłań.

Kiedy proszę Państwa myśleć ozakażeniu HSV?Kiedy podejrzewać opryszczkę?

No, przede wszystkim przy zajęciuskóry.Ja zaraz przedstawię Państwu seriętakich dość obrazowych, jak to nazwaćplastycznych obrazów, które mam nadziejęzapadną głęboko w pamięć.Przy zajęciu śluzówek narządów płciowychtu nie pokażę za wiele, jamyustnej tutaj będą slajdy.Tkanki palców, tak nazywany zastrzał,choć ta nazwa bywa zastrzeżona dla,dla zmian ropnych, ale onewyglądają bardzo, bardzo, bardzo podobnie.Oczywiście przy zmianach w oku.No i dla z obowiązkudydaktycznego wspomnę o tym mózgu.Aczkolwiek zapalenie mózgu jest chorobąna tyle poważną, że jak sięPaństwo domyślacie wymaga hospitalizacji ileczenia, leczenia dożylnego.

No i tu nasz dzisiejszybohater.Mamy skórę i na tym,proszę państwa, te charakterystyczne pęcherzyki.Proszę zwrócić uwagę, że jeżelinaskórek jest gruby, to te pęcherzykinie będą takie widoczne.Jeżeli z kolei jest bardzocienki, to często pękają i widzimyje w postaci, w postacinadżerek.Wokół zmian ma prawo byćzaczerwieniona skóra.Te pęcherzyki mają prawo sięzlewać.Mogą wyglądać różnie.Bo proszę zwrócić uwagę, żewizyta trwa dziesięć, piętnaście minut, arozwój takich zmian trwa nierazi kilka godzin.To jeszcze nie jest wcalenadkażenie.Tak wygląda zwykła opryszczka.

I teraz proszę wyobrazić sobiepacjenta.Jeżeli zmiany są duże, zdarzasię takie pępkowate zagłębienie traktowane jakotypowe dla wirusów ospy prawdziwejczy ospy małpiej.Ale jak widzicie Państwo, wprzebiegu zwykłej opryszczki też takie rzeczysię zdarzają.To jest jeden z naszychpacjentów.To nie jest opryszczka narządówpłciowych, tylko pośladka.I wyobraźcie Państwo sobie, żeten pacjent zgłosił się swego czasubardzo podobny, z nawrotami wtym samym miejscu raz w miesiącui tak siedem razy iza każdym razem otrzymał przez kogośzlecony, już nie będę wskazywałpalcem.Co?Amoksycylinę z kwasem klugolenowym.Jak to wytłumaczyć?Nie wiem.Proszę państwa, czy nikt niezadał sobie pytania, że jak tojest możliwe, że do zakażeńdochodzi dokładnie w tym samym miejscu?A już wyjaśnię, jak tojest możliwe w przypadku opryszczki.

Po prostu ten wirus przebywa,jak to nazwać, w stanie latentnymw zwojach nerwowych i poruszasię drogą nerwów, a zatem łatwomu trafić ciągle w tosamo miejsce.

Koniec ze skórą.Teraz błony śluzowe.No proszę zwrócić uwagę, żezajęcie błon śluzowych przez opryszczkę nojest trudniejsze znacznie do rozpoznania,chyba że przebiega tak, jak pokazywałato pani docent Okarska, czyliw postaci opryszczkowego zapalenia jamy ustneji dziąseł.Bo i język, i dziąsłasą w takim przypadku zajęte.

Proszę państwa, nie każdy mapierwsze zakażenie opryszczką objawowe.Jeżeli to zakażenie następuje szybko,z nieznanych nam do dzisiaj powodów,przebiegać może bezobjawowo, ale jeżeliprzebiega objawowo, to przebiega z gorączkąi z taką manifestacją, którąpokażę Państwu na kolejnych kilkunastu zdjęciach.Oczywiście to jeszcze nie sąpowikłania.To wszystko jest, proszę państwa,opryszczka.Zwracam uwagę ten pęcherzyk widocznyna górnej, górnej wardze tego biednego,biednego dziecka.

I ci pacjenci znowu proszępaństwa, nie wiem dlaczego, może tojest jakieś takie, takie skrzywienie,ale jeżeli trafiają do nas najczęściejpo nieudanej terapii, czym?Antybiotykiem.Przypominam i apeluję jeszcze raz.Antybiotyki na wirusy nie działają,a trudno podejrzewać zakażenie bakteryjne otakim obrazie z zajęciem chociażbyprzedstawionego na tym, na tym, natym, na tym zdjęciu, zdjęciujęzyka.To wszystko jest, proszę państwa,opryszczka.

Gdybyśmy podsumowali charakterystykę opryszczki, tozilustrowałbym ją następującym przykładem.Po pierwsze: na mnie możeszliczyć.Jak ktoś zarazi się opryszczkąraz, to będzie miał ją dokońca życia.I to, proszę państwa, ilustrujedrugie przeźrocze.Nie opuszczę cię już ażdo śmierci.Proszę zapamiętać: na opryszczkę liczyćmożna na pewno.

Tym sposobem nieco dowcipny mamnadzieję sposób przechodzę do nawrotów opryszczki.Proszę zwrócić uwagę, że nawrotyopryszczki nie są już tak dramatyczne,tak, tak powiedzmy widowiskowe jak,jak, jak pierw-pierwotne zakażenie.Gdzie ta opryszczka będzie nawracała?Będzie nawracała proszę państwa, wtych miejscach, gdzie najczęściej były zmianypierwotne, czyli nos, palce, czoło.Klasyczna opryszczka na pograniczu czerwieniwargowej, czyli błony śluzowej skóry, prawda,kilka pęcherzyków to trochę piecze.No może być w okolicynosa, może być w okolicy brody.Często występuje samodzielnie.Często, proszę państwa, są czynnikiwyzwalające, takie jak powiedzmy osłabienie, przeziębienie,infekcja wirusowa, nasłonecznienie, stres miesiączka.A czasami bywa, że nawracapo prostu, bo tak.

Operacje chirurgiczne.Proszę państwa, jak ktoś miałto nieszczęście, że zaraził się niew okolicy ust, tylko gdzieindziej, opryszczka będzie nawracała zgodnie ztą lokalizacją.Proszę zobaczyć.I bardzo typowe jest towłaśnie, że to będą ciągle tesame lokalizacje, obraz będzie różny.Pacjenci, którzy doświadczyli kilku nawrotówopryszczki sami Państwu powiedzą.Oni czują najczęściej takie zmianyzapowiadające, gdzie jeszcze nic nie widać,a już czują zaburzenia czucia.Bo przypomnę opryszczka drogą nerwówsię, się porusza.

Kilka slajdów, żeby zapadło wpamięć. No i proszę państwa, coś, przedczym szczególnie przestrzegam przyszłych chirurgów.Też niestety się zdarza, żechirurdzy poszukują ropy przy takim obraziepacjenta.To jest klasyczny przykład zanokcicyopryszczkowej, czyli zakażenia zlokalizowane w gołębiowiepalców.

Jeśli chodzi o grupy zawodowe,najczęściej ulegają nią dentyści.Jak pęknie rękawiczka w ustach,ślina i tak dalej, prowadzi todo częstej lokalizacji właśnie wtym, a nie innym miejscu.A drugą grupą to sądzieci, dlatego, że przy pierwotnym zakażeniuopryszczką może dojść do autoinokulacji.Dzieci mają, powiedzmy, opryszczkowe zapaleniejamy ustnej i będą odruchowo ssały,ssały palec.To jest możliwe przeniesienie zakażenia,zwłaszcza przy tym pierwszym epizodzie na,na palec.Stąd taki obraz.Tutaj nie ma absolutnie powodu,żeby rozkrajać i szukać tam czegośw środku.Broń Boże, to, to, tobardzo źle wpływa na gojenie zmian.

To jest klasyczny przykład chorobywirusowej, która wymaga leczenia acyklowirem.I macie Państwo jeszcze kilkainnych przykładów.Czasami wygląda to oczywiście dramatycznie.No, szczerze mówiąc, gdyby niete pojedyncze zmiany, to bym nawet--gdybyśmy te, te powiedzmy tezmiany ograniczały się do tych najbardziejnasilonych w górnej części paliczka,no to bym może tego chirurgazrozumiał, że szukał, szukał tamgłębiej, powiedzmy zmian, zmian ropnych.

No i wreszcie, proszę państwa,opryszczka oka.

Oko jest jednym z najważniejszychnaszych narządów zmysłów, więc rzecz jasnazawsze wskazana jest konsultacja okulisty.

Najczęściej jest to zakażenie pierwotne,ewentualnie, ewentualnie nawrotowe.Wiadomo, że z okiem niebędziemy, proszę państwa, ryzykować.

Mogą to być zmiany takiewokół oczu umieszczone, mogą obejmować samooko, a już najgorzej, jakzajmą te wewnętrzne, ważne dla widzeniastruktury, jakim jest rogówka.

W zasadzie są dwa postacie--są dwie postacie zakażenia rogówki opryszczką.Jest to albo postać dyskowa,o taka, albo postać zwana keratitisdendritica.Zgodnie z nazwą taka właśnie--widać jak ten wirus się tamrozgałęzia.

Problem w tym, że warunkiemdobrego ostrego widzenia jest całkowicie przeziernarogówka, a niestety opryszczka możeto zaburzyć.

Proszę państwa, ogólna reguła mówi,że jeżeli ktoś ma przewlekłą chorobęskóry, rozległą, jeszcze leczoną immunosupresyjnie,na przykład przy użyciu sterydów, noto jakiekolwiek zakażenie będzie się--znajdzie idealne warunki do rozwoju.

Coś takiego nazywano tradycyjnie wypryskiemopryszczkowym Kaposzy'ego.Nie mylić z tym, z-z-zchorobą Kaposzy'ego, czyli nowotworem wywołanym przez,przez zakażenie HHV-8.Natomiast, proszę państwa, tego typuobraz u alergików leczonych, leczonych miejscowoglikokortykosteroidami niestety nie jest żadną,żadną rzadkością.Macie Państwo tu atopowe zapalenieskóry i zakażenie opryszczki, które zamiastprzebiegać w sposób zlokalizowany, niestetysię rozprzestrzeniło.

Wspomniałem już o zakażeniach, ozakażeniach narządów płciowych.Nie będę się za bardzorozwodził, toteż słowa proszę państwa dotrzymuję.

Z obowiązku dziennikarskiego pokazuję zakażenie,powiedzmy u małych, kilku małych, małychdzieci.To już była dziewczynka, tuchłopiec.A proszę państwa, rzecz jasna,ktoś ma problem z odpornością, noto te zakażenia przebiegają poprostu dramatycznie.

I teraz kwestia najważniejsza.Jak rozpoznać, kiedy podejrzewać pierwotnezakażenie opryszczką?

Typową cechą zapalenia jamy ustnej,może zawrzemy ją w nazwie, gingivostomatitis, czyli zajęcie dziąseł, aczęsto języka.Będzie-- ta choroba będzie przebiegałaz bolesnymi, często żółtawymi, żółtawymi, nietyle pęcherzykami, co owrzodzeniami błonyśluzowej, dlatego, że ta cienka warstwaśluzówki po prostu pęka przynormalnych ruchach języka, przy jedzeniu, mówieniui tak dalej, w związkuz czym bardziej widoczne będą nadżerkiniż, niż, niż, niż typowepęcherzyki.Co, co państwu starałem sięna tych obrazkach przedstawić.Te owrzodzenia mają średnicę kilkumilimetrów dwóch do czterech, powiększają się,są nieregularne, są nieregularnie rozmieszczonei uwaga bardzo, ale to bardzobolą.

Podobna sytuacja będzie w okolicynarządów płciowych.Mówiąc krótko, opryszczka wygląda wszędziepodobnie.Czy taka błona śluzowa jestzajęta, czy inna, nie ma toaż tak dużego znaczenia.Podobnie ze skórą.

Jak z kolei rozpoznać nawroty?Te pęcherzyki będą zgrupowane zwyklena pograniczu błony śluzowej i skóry.To jest pierwsza rzecz.I po drugie, nawroty będązlokalizowane, co już powtarzałem państwu kilkukrotnie,w tych samych miejscach.Oczywiście podstawa może być rumieniowa.Pęcherzyki szybko pękają, a wczasach, proszę państwa, kiedy każdy znas może zrobić sobie zdjęcietelefonem, warto poprosić pacjenta o takądokumentację fotograficzną.Wtedy możemy zobaczyć, jak ewoluujązmiany, co czasami bardzo ułatwia diagnostykę.

No i wreszcie, proszę państwa,jak-- czy możemy stosować profilaktykę nawrotów?To jest częste pytanie, które,które wiem, że wraca, można powiedzieć,jak bumerang.

Mamy dwa podejścia oficjalnie, proszępaństwa, zalecone.Zwracam uwagę, że zostało potwierdzoneprzez Cochrane Library, więc bardzo jestto dobrej jakości zalecenie.

Mamy podejście tak zwane epizodyczneczy okołozabiegowe.Czyli wyobraźmy sobie, kierujemy pacjentana zabieg na twarzy, a wiemy,że pacjent ma nawracającą opryszczkę.Prawdopodobnie tego typu uraz twarzyspowoduje jej nawrót i to biorącpod uwagę, że na twarzybędą rany po tej operacji, noto wiadomo, że będzie ztym duży problem.W związku z czym wtakich przypadkach albo kiedy pacjent wie,czuje, że, że atak kolejny,kolejny nawrót opryszczki się zbliża, możemymu zaproponować stosowanie acyklowiru dwarazy w dawce czterystu miligramów właśnieprzed zabiegiem czy ekspozycją, czyprzed tym czynnikiem, który zazwyczaj takinawrót opryszczki wyzwala.

Jeżeli pacjent ma trudności zokreśleniem, kiedy dochodzi do nawrotów albokiedy nawroty są bardzo częste,przyjęło się, że powyżej sześciu rocznie,no jakieś trzeba prawda przyjąćnormy, to wówczas możemy stosować przewlekłąterapię supresyjną.Tak naprawdę acyklowir między wznowąopryszczki nie działa, ale ponieważ nigdynie wiemy, przy stałym podawaniupo prostu stale zapewniamy poziom lekuwystarczający do zahamowania replikacji wirusowej.Wtedy zazwyczaj rekomendowana dawka tojest czterysta miligramów dwa, maksymalnie czteryrazy na dobę. I kolejna choroba,którą możemy leczyć przyczynowo.

Proszę Państwa, pokazywana już dzisiajprzez panią docent Okarską ospa wietrzna.Rozpoznanie jest bardzo proste, jakto mówią nasi koledzy zza zachodniejgranicy, Strassen-diagnose.Ktoś, kto widział raz ospęwietrzną, nie powinien mieć problemu zjej rozpoznaniem.

Większy problem sprawia nam leczenie.Dlaczego, proszę Państwa?Dlatego, że pisząc te rekomendacje,które cytuje w, 2016 roku grupapolskich ekspertów, proszę państwa, obawiałasię — na świecie zresztą telęki były współdzielone — żepowszechne stosowanie acyklowiru może doprowadzić doutraty jego skuteczności.Mówiąc krótko, dojdzie do selekcjiszczepów wirusa VZV opornych na leczenie.

Natomiast życie zweryfikowało te obawy.Myśmy się martwili, że jakbędziemy na wszystko dawać acyklowir, pojakimś czasie stracimy ten lek,który jest niezbędny z racji chociażbywspomnianego wcześniej zapalenia mózgu oniesłychanie dramatycznym przebiegu, a jednocześnie bardzodobrze odpadającego na leczenie acyklowirem.I proszę Państwa, i totłumaczy, dlaczego zawęziliśmy stosowanie acyklowiru dopewnych grup obarczonych zwiększonym ryzykiemczy ciężkiego przebiegu, czy rozwoju powikłań,hospitalizacji, czy powiedzmy względów epidemiologicznych.

I proszę Państwa, te rekomendacje,które są w zasadzie siostrzane, jeżelichodzi o zalecenia światowe, wymieniono:wszystkich po dwunastym roku życia, wtym kobiety ciężarne, noworodki czyten pierwszy rok życia i niemowlęta.Pacjenci z uszkodzoną odpornością bezkonkretnego wskazywania jaki rodzaj czy stopieńupośledzenia odporności jest potrzebny, jakikolwiek.Pacjentów na pewno z rozległymichorobami skóry, czyli, czyli chociażby wspomnianymdzisiaj pokazywanym atopowym zapaleniem skóry,czy też innymi przewlekłymi chorobami skóry.Pacjentów, którzy z powikłaniami ospietrafiają do szpitala, bo trudno, proszęPaństwa, odmówić leczenia w momencie,kiedy mamy lek o działaniu przyczynowymi tak wysokiej skuteczności.Wreszcie wówczas, kiedy spodziewamy sięciężkiego przebiegu ospy wietrznej na podstawieinnych przesłanek, w tym wypadkumasywnego narażenia.Czy na przykład dziecko jest,powiedzmy z instytucji, z domu dziecka,chodzi do przedszkola i takdalej, i chcemy, żeby stało sięmożliwie szybko mało, mało zaraźliwe.

Ja bym tą grupę rozszerzył.Dzisiaj, proszę Państwa, z perspektywytych, tych lat, które upłynęły odczasu publikacji rekomendacji, widać, żedo rozwoju szczepów wirusa opornych naacyklowir dochodzi tylko wśród osóbz upośledzoną odpornością, które i takmusimy leczyć, dlatego, że ospawietrzna czy opryszczka stanowi dla nichogromne, ogromne zagrożenie.Także nie bójmy się tego,tego leczenia.Przez te ostatnie dwadzieścia latnikt nie widział rozwoju oporności naacyklowir w przypadku osób zprawidłową odpornością.

Proszę Państwa, acyklowir można teżstosować jako profilaktykę poekspozycyjną.Klasyczne zalecenie według redbooka tojest, proszę Państwa, acyklowir siódmego dodziesiątego dnia po kontakcie przezsiedem dni w dawce doustnej dwadzieściamiligramów na kilogram cztery razydziennie, bo pięć razy dziennie tojest bardzo, ale to bardzoniepraktyczne.

Półpasiec.Każdy półpasiec leczymy, proszę Państwa,opryszczką, jak?W dawce pięć razy osiemsetprzez siedem do dziesięciu dni, możnatrochę dłużej.Pamiętajmy, że im szybciej, tymlepiej.

Podsumowując to, co Państwu chciałemprzekazać: acyklowir, ten wyjątkowy, wyjątkowy lek,jako prolek jest bardzo bezpieczny,może być stosowany u noworodków, kobietciężarnych, osób w immunosupresji, osóbz innymi współchorobowościami.

Kogo leczymy?Jakie postacie choroby leczymy?Leczymy wszystkie pierwotne postaci opryszczki,zwłaszcza o lokalizacjach wrażliwych, mówiąc eufemistycznie.Każda postać półpaśca, no chyba,że pacjent wymaga hospitalizacji, co jestoczywiste w przypadku pacjentów wimmunosupresji czy z ciężką, ciężką postacią,chociażby zajęciem, zajęciem oka.Wówczas lepsze będzie leczenie dożylne.Od leczenia przeciwwirusowego rzecz jasnamożna odstąpić.Ktoś ma jeden pęcherzyk na

pograniczu skóry i błon śluzowych ito jest jego opryszczka wargowa,no to po cóż by toleczyć?Pamiętajmy, że te nawroty teżmają charakter samo-, samoograniczający.Podobną regułę można zastosować wospie wietrznej.Jeżeli tam ktoś ma trzypęcherzyki, nie ma jakichkolwiek czynników ryzyka,no to pewnie, że, żemożna też z leczenia zrezygnować.Natomiast jeżeli takie ryzyko, takieleczenie ma pacjentom pomóc, to jaknajbardziej warto z niego, zniego skorzystać.Nawrotowa opryszczka i ospa wietrznapowinny być leczone w przypadku jakichkolwiekczynników ryzyka ciężkiego przebiegu.

I najważniejsza uwaga, proszę Państwa,leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, ponieważjak powiedziałem, ma charakter hamującymnożenie wirusa, a nie jego zabijający.Także efekty najlepsze będą wtedy,kiedy leczenie zaczniemy szybko.I ta reguła, którą podałapani doktor Monika Van Keryt równieżtu się sprawdza.To znaczy, jeżeli się pomylimy,to zawsze przecież takie leczenie możemybez jakichkolwiek konsekwencji przerwać.

Proszę państwa, tym samym dobrnęliśmydo końca trzeciej sesji.A w zasadzie nie tyledo końca, co do podsumowania.Także zapraszam Państwa na paneldyskusyjny z udziałem naszych wykładowców.