Panel dyskusyjny cz. 4

Proszę państwa, dziękuję bardzo za pytania.Mówię jeszcze można je spokojniezadawać.I zacznę od pytania, żetak powiem, najbardziej, największego kalibru.W jakich sytuacjach będziemy kierowaćpacjenta do szpitala przy pomocy pogotowia?Rozumiem oprócz podejrzenia sepsy, tutajautor pytania nam tutaj dał pewnewykluczenia śpiączki, hemoroidy, wstrząsu czyból głowy poniżej drugiego roku życiaz licznymi biegunkami.Dobrze mówię?Czy ból głowy?Aha, przepraszam.To jest osobne, osobne, osobne,osobny problem.Dziecko poniżej drugiego roku zlicznymi biegunkami.Czy wystarczy nam podjęcie decyzjina podstawie stanu dziecka?

To jest bardzo trudne izłożone pytanie i odpowiedź też pewnietaka będzie, ponieważ bardzo dużozależy od tego, jak rzeczywiście todziecko się prezentuje.Czyli oprócz tego, że dzieckoboli głowa.No właśnie.Czy liczne biegunki oznaczają, żedziecko jest skrajnie odwodnione i rzeczywiścienależy wezwać pogotowie, czy majakieś objawy neurologiczne, które by decydowałyo tym?

Tak, bo pamiętajmy, że tensam ból głowy na pewno będziewskazaniem do diagnostyki dziecka, natomiasto pilności będzie, będą świadczyły innetowarzyszące objawy.Zatem no odpowiem tak, jakpo prostu muszę odpowiedzieć, czyli towarzysząceobjawy i inne objawy będądecydowały o tym czy wezwiemypogotowie, czy nie.

Natomiast pytanie o podjęcie decyzjina podstawie stanu dziecka.Pamiętajmy, że ocena stanu dziecka,przynajmniej ta, którą przedstawiłam, jest taką,w której nie ma ocenyparametrów życiowych.Tą ocenę robimy zaraz, zachwilę i jeżeli dziecko jest wkiepskim stanie ogólnym na podstawiena przykład właśnie trójkąta czy innegonarzędzia, którego państwo używacie ioprócz tego ma nieprawidłowe parametry życiowe,to owszem, takie dziecko wysłałabympogotowiem do szpitala.

Pozwól, że uzupełnię Twoją wypowiedź.Ja bym podszedł do sprawybardziej tak statystycznie.Mi chodzi o to, jakiejest prawdopodobieństwo, że dziecko tego szpitalawymagać będzie na pewno.Czyli pierwsza rzecz, czy należydo grup ryzyka, bo całkiem inaczejtraktujemy dziecko, które powiedzmy jestw trakcie leczenia białaczki, gdzie niewiadomo, cokolwiek się dzieje, toi tak go do szpitala wyślemy.Pytanie, czy karetką, ale tobędzie bezpieczniej.To jest też kwestia, proszępaństwa, gdzie jest ta nasza przychodnia.Bo jeżeli nasza przychodnia jestprzeciwnej stronie ulicy, to myślę, żewysyłanie karetką jest, byłoby pewnymnadużyciem.Ale jeżeli znajduje się wodległości powiedzmy kilkudziesięciu minut jazdy samochodem,no to zupełnie inna rozmowa.Czyli pierwsza rzecz czy pacjentma czynniki ryzyka?Ja bym od tego zaczął.Potem co, co stwierdzamy, prawda?No i wreszcie co podejrzewamy.

Ale tutaj poruszamy się potak szerokim temacie, że trudno.Trudno jakby podać ogólne reguły.Madziu, jak byś to uzupełniłaz Twojego doświadczenia?

Akurat to może trochę inaczej.To co mi się nasuwato tutaj akurat był połączony bólgłowy z biegunką.Natomiast ja bym chyba.Z dwóch różnych pacjentów.Zrozumiałem, że to są przykładytych pacjentów.Tak, ale.W każdym razie chciałam zwrócićuwagę na taką konstelację ból głowyi wymioty, szczególnie te wymiotyporanne, prawda?Bo my od czasu doczasu widzimy takie dzieci, które jakbymają przez długi czas takieobjawy i chodzą do swojego lekarzapierwszego kontaktu i to niespotyka się z odpowiednią reakcją, aniestety bywa to objawem guzamózgu.

I wiesz co, tu paradoksalniebym był-- to byłby argument przeciwkokaretce, bo jeżeli tyle sięz tym męczy, to jeszcze jedendzień może poczekać.Tak?Niekoniecznie karetką tutaj, ale poprostu pacjent ten powinien znaleźć sięw szpitalu.Pani doktor Iwona chce cośdodać.

Ja zastanawiałam się nad tympytaniem dlatego, że zastanawiałam się, jakdziecko dwuletnie może nam tutajzgłaszać bóle głowy.Tak?Ja zrozumiałem tą drugą grupę.Zgłasza nam bóle głowy Tebóle głowy, słuchajcie, każdy ból zgłoszonyprzez dwulatka może być teżtak naprawdę bólem czegoś innego.Tak?Pytanie, czy to dziecko magorączkę?Tak?Tak właśnie, w jakim jeststanie ogólnym?Tak?No bo tutaj to jesttakie pytanie bardzo, bardzo powiedziałabym, bardzomało danych, a odpowiedź szeroka.

Czyli proszę państwa, wybaczcie nampo prostu, jeżeli nie mamy danych,to bardzo trudno na takiepytanie odpowiedzieć.Natomiast stan ogólny dziecka plustak jak pan profesor powiedział, dodatkoweczynniki, które mogłyby nas skłonić,żeby wysłać je do szpitala, sątutaj jakby podstawą, tak?

Tak, tylko też nie pójdźmyw tą stronę, że tylko dzieciz czynnikami ryzyka wchodzą dokaretki.Ale ja tego bynajmniej niepowiedziałem.Ale chodzi o to, że-Stan ogólny dziecka Dokładnie, rozumiem, żechodziło o zły stan ogólnyplus jeszcze coś.Tak, tak.Przejdźmy zatem dalej.

Czy krew w kale kiedyśjest normą?Czyli to jest sugestia, żeczasem normą, być może, no możenorma to za dużo powiedziane,ale w kazie nie jest objawemtakim bardzo niepokojącym.Tak bym to złagodził.

Tak, to tutaj taka sytuacjabardzo często ma miejsce i mówięo takiej sytuacji, która niejest jakoś pilna i groźna.To oczywiście zaparcie z bólembrzucha przewlekającym się i wtedy pojawiasię krew w stolcu, możesię pojawiać.Więc jeżeli dziecko nie mainnych niepokojących objawów i objawów alarmujących,czyli dobrze zjada, jest aktywne,uczęszcza do przedszkola, żłobka, szkoły inie wzbudza innych niepokojów rodzicielskichi w badaniu nie znajdujemy nic,co by nas zaniepokoiło wbadaniu przedmiotowym.Wówczas takie dziecko po prostunależy leczyć i obserwować.Leczyć mu zaparcie i patrzećco się dzieje.To jest akurat jedna znajczęstszych takich sytuacji ambulatoryjnych.

Natomiast jeżeli to jest masywnekrwawienie, dziecko ma tachykardię, coś namsię nie podoba, to wtedyoczywiście takie dziecko powinno być podejrzewaneo ostre krwawienie z przewodupokarmowego i być wysłane do szpitala.

Jakie dolegliwości powinny nas uczulićna możliwość aspiracji ciała obcego?

Ewentualnie z dużym prawdopodobieństwem jewykluczyć?No rentgen.Tylko wiadomo, że rentgen topierwsza, pierwsza wątpliwość, która się nasuwato to, czy to, tociało obce akurat w rentgenie będziewidoczne, bo przecież to plastikowyklocek, to nie będzie widoczny.Jak to będzie metal, totak.Może się nie dodma albopłatki powietrzne.

Dziękuję.Dziękuję.Dobrze, że tu jesteśmy wwiększej, w większej liczbie, bo jajuż bym powiedział, że bezsensu w klocku, a okazuje się,że nie.Tak.

Dziecko, które zostało skierowane jakozapalenie krtani, ostre zapalenie krtani inie podobały mi się, osłuchowotak, nie prezentowało zupełnie coś innego.Okazało się, że pieniążek takbył położony w rentgenie i zupełniepraktycznie zamknął drogi oddechowe, tak?Natomiast no inaczej osłuchiwał sięniż takie typowe zapalenie krtani ito nasunęło mi się natychmiastjak rentgen i to była takdosłownie taka krótka bardzo piłka,bo jeszcze chwila byłoby niedobrze.

Gratuluję rozpoznania.Proszę, proszę państwa, tytułem może,może przerwy.

Pytanie o pryszce.Jeszcze może, jeszcze tu, jeszczejedną rzecz dodam, że jeżeli Państwomacie dziecko, u którego nawracajązapalenia płuc w tej samej lokalizacjito też jest podejrzane.U dorosłego to byłby guz,a u dziecka guzy mało prawdopodobnew płucach, więc trzeba myślećciele obcym.Albo bardzo duży refluks, takteż z aspiracją też może powodowaćtakie objawy i to jednocześnie-Albo przetoka między innymi, to teżsię zdarza.Tak?Proszę państwa, tytułem takiej możeprzerwy na reklamę.

-Jak postępować w przypadku nawrotuopryszczki wargowej u mamy lub taty,u nie-niedawno urodzonego dziecka noworodkaniemowlaka?Lek miejscowo czy doustnie ogólnie?

Proszę Państwa, zdecydowanie doustnie.Z dwóch powodów.Po pierwsze skuteczność lepsza.Po drugie, ja jestem wielkimprzeciwnikiem stosowania miejscowego tego samego leku,który stosujemy doustnie.Dlaczego?Dlatego, że pamiętam czasy.Państwo pewnie już nie pamiętacie,jak była ogromna rozpowszechnienie alergii napenicylinę.Czy państwo pamiętacie, że takiebyły czasy?Były próby.A wiecie Państwo, z czegoto się wzięło?Oczywiście nie wiemy na pewno,ale jest taka hipoteza, że wzięłoto się z powszechnego stosowaniamaści penicylinowej, a nie ma lepszegosposobu uczulenia niż stosować nastan zapalny coś miejscowo.Więc zostawmy ten acyklowir wspokoju.Lepiej dawać go doustnie niżstosować miejscowo, gdzie skuteczność jest wątpliwa,a ryzyko rozwoju uczulenia znaczniewiększe niż przy stosowaniu doustnym, więczdecydowanie doustnie.Przejdźmy dalej.

Czy każdy ból głowy udziecka jest wskazaniem diagnostyki?

Już tego typu pytanie sugeruje,że nie każdy, ale chociaż jakprzejdzie i się nie nawraca,to myślę, że już nie.

To wszystko zależy od znowuod objawów towarzyszących, tak?I od przewlekania się tychobjawów.

Bo najczęstszą, tak jak statystykapokazuje, najczęstszym powodem diagnostyki bólu głowysą jednak towarzyszące infekcje.To jest najczęstszy powód- Aone są samoograniczające, więc za jakiśczas przejdzie- Dokładnie.Więc tutaj jakby wydaje sięto zupełnie- Najczęstszą przyczyną tak naprawdębólu głowy u dziecka.

Tak, czyli diagnostyka, owszem, tylkotaka uwzględniająca statystykę, że to raczejbędą te sprawy.Najczęściej będą to jednak pierwotne,a nie wtórne przyczyny bólu głowy.

Proszę państwa, czy stosowanie leków

przeciwhistaminowych pierwszej generacji w suchym kaszlujest zalecane?Chodzi o to, że opróczdziałania statycznego no udziałają trochę powiedzmyprzeciwhistaminowo, tam ma szerszy zakresdziałania, też ułatwiają zaśnięcie.

Co powie na to panidoktor Iwona?

Nie jest zalecane.Nie.Nie ma takich zaleceń.Zdecydowanie nie jest zalecane.

Bo ja pamiętam czasy, kiedyprometazyna cieszyła się wielkim, wielkim wzięciem.

Ohh.Ja mam czasy, w którychmamy klemastynę, tak i zyrtek przykażdej infekcji.Tak więc może nie powinnammówić tutaj nazw handlowych, tak, aledalej te leki przeciwhistaminowe, notutaj akurat częściej może drugiej generacjisą wykorzystywane tak w leczeniuinfekcji banalnych.

Czy stosowanie tandem verde bądźkropli do nosa z chlomazyną wczasie czterdziestoośmio godzinnego czujnego oczekiwaniaczy czujnego wyczekiwania wozu ś masens?

No pewnie, że ma sens.Przede wszystkim pamiętajmy, że ucholeczy się przez nos, bo właśnieodtyka tą trąbkę słuchową.A ostre zapalenie ucha środkowegojest tak w dużym uproszczeniu problememhydraulicznym, bo się rura zatkała,prawda?I stąd- Nie ma sensupodawania kropli z antybiotykiem do ucha.Przez dzień, jeśli ktoś maszczelną błonę, błonę bębenkową, bo nonie bardzo, ale ludzie tolubią takie rzeczy.Boli ucho to ucho, więcboli ucho to przez nos takżejak najbardziej ma to sensi popieramy zresztą obserwacje usystematyzowane przemawiająza tym.

Pytanie dotyczące ostatniego wykładu poświęconego

jeden osiem cyneolowi.Patrząc na korzystny wpływ olejkueukaliptusowego w zapaleniu górnych dróg oddechowych,czy istnieje sens stosowania takicholejków na skórę dziecka?

Proszę Państwa, nie wiem czyzauważyliście w czasie tego wykładu poświęconegokaszlowi, kaszlowi infekcyjnego ja pokazałemprzegląd systematyczny, gdzie właśnie wykazano, jużnie chcę używać nazwy handlowej,ale to właśnie maść z kilkomaolejkami etycznymi stosowanymi na skóręokazała się jednym z nielicznych skutecznychśrodków przeciwkaszlowych.Także jak najbardziej ma to,ma to, ma to, ma tosens.

Sól morska do nosa?Tak, to jest element higieny,proszę państwa i też ma bardzodobre badania.Okazuje się, że- Do profilaktykiinfekcji.Tak jak myjemy ręce, myjmyteż nos.Jego drożność jest bardzo ważna.Mało tego, płukanie nosa czyto wodą morską, czy roztworem chlorkusodu zmniejsza zaraźliwość dla otoczenia.Po prostu mechanicznie nam tennos oczyszcza.I zmniejsza obrzęk.Tak i zmniejsza obrzęk.Także ma bardzo dobre prace,które wskazują, że coś tak banalnegojest, jest skuteczne.

Według laryngologów krople do nosasą lepsze niż aerozol donosowy, jeślichodzi o obkurczanie trąbki słuchowej.Czy Państwo spotkaliście się ztakimi opiniami?

Pfa!Trudno mi dyskutować z laryngologami,bo oni nie tylko mówią, alejeszcze mogą zaglądnąć i sprawdzić.Ale chętnie posłucham Państwa opinii.

Ja już kilka razy miałamtaki po prostu klinicznie przypadek, żeaerozole donosowe no wydaje się,że czasami mają za wysokie ciśnienieu małych dzieci i żeniestety po zastosowaniu aerozoli natychmiast pojawiasię ból ucha.Tak potrafi być.Oczywiście to są jakieś pojedynczeprzypadki i pojedyncze obserwacje, ale zakładam,że u małych dzieci, któremają tutaj tą odległość dosyć krótkąi to ciśnienie w aerozolumoże być wysokie można rozważyć podaniekropli, o tak to takbym odpowiedziała na to pytanie.

Tylko krople.Tylko krople, tak.

Ale pamiętam tam też stężeniejest bardzo znacznie, znacznie mniejsze.

Czytałem prace, które wskazywały, żestosowanie bardzo małych niemowląt może spowodowaćskoki ciśnienia, ale rozumiem, żeto nie jest problem, który, któryna oczach byście Państwo widzieli?

Nie, nie, nie.Czyli możemy bezpiecznie- Tak dużonie dajemy.Bo wiadomo, że jesteśmy bardzoostrożni, jeśli chodzi o działania, działanianiepożądane, więc rozumiem, że niejest, nie jest-- jest to bezpieczne.

Poza tym takie standardowe dzieckojest bardzo odporne na wszelkie naszedziałania w zakresie tak zarównoleków, które trochę potencjalnie mogłyby podwyższyćciśnienie, tętno, jak choćby adrenalinapodawana właśnie w sposób żywnęcy.Jeżeli od wszystkich syropów podawanychtam dziecku nie będzie miało wzrostuglukozy, to naprawdę przeżyje chybawszystko.

Dzieci generalnie tak- Proszę państwa,tym optymistycznym akcentem chyba zakończymy nasządyskusję i tym samym konferencję.

Proszę państwa, widać, że zdrowedziecko wiele wytrzyma, a my starajmysię pomóc, żeby dotrwało dowieku dorosłego, kiedy wtedy przejdzie podopiekę internistów i nasz problemsię skończy.

Tak jest.Dziękujemy bardzo.Dziękujemy.Dziękujemy.Dziękujemy.Dziękujemy bardzo.