Wyszukaj w publikacjach
Zajęcia z pediatrii na studiach często pozostawiają wiele do życzenia. Bywa, że kończy je egzamin, po którym wciąż nie wiadomo, jak prawidłowo „zabrać się” za zbadanie dziecka w gabinecie. Maluchy jawią się jako wiecznie wrzeszczące i bojące się białego fartucha, przez co nie można ich spokojnie obejrzeć. Rodzice zaś – jako wrogowie i najgorszy element tej dziedziny medycyny.
W rzeczywistości z pacjentami pediatrycznymi da się relatywnie łatwo porozumieć, a rodzice mogą stanowić dobrą grupę do edukacji prozdrowotnej. Postaramy się na podstawie swoich doświadczeń podpowiedzieć wam, jak zająć się jednymi i drugimi, tak aby praca była wręcz przyjemnością.
Nawiązanie kontaktu z małym (i trochę większym) pacjentem
Zacznijmy od triku pomagającego oswoić dzieci w swojej głowie: pomyślcie o nich tak, jakby przyszła do was kuzynka z dzieckiem swoich najlepszych przyjaciół. Czyli niby ktoś obcy, ale jednak zależy wam, aby ta osoba została dobrze zaopiekowana, a odwiedziny przebiegły w miłej atmosferze. W ten sposób powinno być wam łatwiej zdobyć się na życzliwość wobec malca, a i strach przed nim będzie mniejszy.
Już od progu warto entuzjastycznie i z radością przywitać dziecko – nie udawajcie, że go nie widzicie; przeciwnie, stawiajcie je w centrum uwagi. Emocje na twarzy mogą być przerysowane, nawet pod maseczką widać po oczach, jeśli szeroko się uśmiechacie na to spotkanie. Rodzica również przywitajcie serdecznie – zauważcie, że są to ludzie najczęściej w podobnym do waszego wieku albo niewiele starsi. Mogliby być waszymi znajomymi.
Dziecko boi się tego, co nieznane – w większości jednak nie zna was, a nie stetoskopu. Jasne, przed badaniem warto pokazać dziecku sprzęt i kolor słuchawek oraz zapytać, czy ono w domu też ma taki zabawkowy, przyłożyć na próbę do ręki. Można pokazać, jak świeci na ręce światło otoskopu. Jednak najważniejsza zasada jest taka sama jak podczas rozmowy rekrutacyjnej – w pierwszej minucie spotkania trzeba pokazać, kim jesteście i że jesteście fajni i godni zaufania. Musicie dać się poznać.
Jeśli dziecko wam zaufa, badanie pójdzie łatwo. Jeśli rodzic wam zaufa – jego emocje udzielą się dziecku i tym bardziej będzie prościej.
Na wstępie dziecko najłatwiej zagadać o ulubioną bajkę. Warto znać trendy, spojrzeć na ubranie dziecka – może będą na nim wyszyte postacie z Kici Koci, która jest teraz na topie. Serial Pingwiny z Madagaskaru również ma wzięcie. Jeśli będziecie kojarzyć, kim są Pacek, Adelka czy Julianek, to od razu otrzymacie duży plus. Jeśli w waszej rodzinie są dzieci, które coś nałogowo oglądają, też możecie o tym opowiedzieć małemu pacjentowi. Powiedzcie, że znacie tę bajkę, i zapytajcie, czy on też już ją oglądał.
Naklejki, które można zakupić lub uzyskać od przedstawicieli farmaceutycznych, to strategicznie obowiązkowy element wyposażenia. Dzieci bardzo często kojarzą wizytę u lekarza z naklejkami, ich brak może was w ich oczach pogrążyć. To perspektywa nie tylko dziecka, ale również rodzica, który uzna, że nie jesteście do tej pracy przygotowani – nawet nie jakoś roszczeniowo, tylko po prostu tak, jakbyście nie mieli ze sobą stetoskopu.
Bardziej wycofanym dzieciom warto pozwolić wybrać naklejki jeszcze przed badaniem. Nastawi je to do was lepiej i „w nagrodę” chętniej pozwolą wam się zbadać. Maluchom, które są otwarte i łatwo nawiązują kontakt, można dać je po badaniu.
Pozostawienie dziecku wyboru jest naprawdę ważne. A jeśli tak bardzo się boi, że nawet nie chce wybrać naklejki, można odegrać scenkę pod hasłem: „Dziś jest promocja”, dzięki czemu wyjątkowo może dostać więcej naklejek. Alternatywą jest zachęcenie rodzica, by pomógł dziecku.
Wyjątkowego traktowania wymagają również nastolatkowie. Według przepisów prawa na wizycie lekarskiej nie mogą być sami, ale jednak w tym wieku czują potrzebę niezależności i traktowania ich „po dorosłemu”. Warto więc dać im to poczucie sprawczości i zaufać ich rosnącej dojrzałości – wywiad można śmiało przeprowadzać wprost z nimi. W kwestii badania, zwłaszcza wymagającego większego negliżu, należy uszanować poczucie możliwego wstydu przed nagością przed rodzicem. To naturalne, dlatego dobrym rozwiązaniem jest poproszenie rodzica, aby odwrócił się do nas plecami. Do badania można wykorzystać również parawan.
Kwestią prawnie dyskusyjną jest poproszenie rodzica o wyjście z gabinetu.
Czego nie można przeoczyć?
W badaniu pacjenta pediatrycznego podstawą jest określenie, czy może on być leczony w domu, czy konieczne jest skierowanie do szpitala. Samo rozpoznanie jest mniej istotne – kluczowe są objawy i stan ogólny dziecka.
Wskazania do hospitalizacji w przypadku częstego objawu, jakim jest gorączka, to m.in.:
- niemożność jej obniżenia poniżej 38°C mimo stosowania leków w prawidłowych (!) dawkach,
- czas trwania powyżej 5 dób,
- towarzyszące zmiany na skórze dolnej połowy ciała nieblednące pod wpływem ucisku,
- okres niemowlęcy.
Oczywiście alarmujących objawów jest mnóstwo i nie da się ich wszystkich wypisać w tak krótkim opracowaniu. Podczas pracy warto wspomagać się poradnikami Remedium, w których zawsze opisujemy czerwone flagi w poszczególnych jednostkach chorobowych i objawach.
Należą do nich m.in. duszność i wysiłek oddechowy – u dzieci łatwo je zaobserwować jako zaciąganie międzyżebrzy podczas oddechu. Należy też zbadać saturację – jeśli wynosi poniżej 92%, konieczne jest przekazanie dziecka do szpitala.
Wśród objawów z układu pokarmowego należy zwrócić uwagę na krew w stolcu, przy czym nitki krwi w kale niemowlęcia nie są niepokojące, jeśli maluch jest w dobrym stanie ogólnym. Zaparcie u dziecka może powodować dodatnie objawy otrzewnowe i imitować zapalenie wyrostka robaczkowego. Bez diagnostyki, zwykle niemożliwej w ramach POZ czy NPL, nie jest możliwe przeprowadzenie pełnego różnicowania.
Z zakresu badania neurologicznego należy ocenić sztywność karku. W zakresie czynnym łatwo to zrobić, nawet gdy dziecko siedzi, prosząc je, by dotknęło brodą klatki piersiowej – najczęściej jednak pacjenci robią to sami spontanicznie, po prostu oglądając głowicę stetoskopu na swoim ciele podczas osłuchiwania klatki piersiowej.
Przy nieżytach żołądkowo-jelitowych konieczna jest ocena nawodnienia. Świetnym wykładnikiem jest wygląd języka. Jeśli jest on suchy, a dziecko wygląda na zauważalnie zmęczone, niezainteresowane tym, co dzieje się w gabinecie, apatyczne – wówczas z dużym prawdopodobieństwem będzie wymagało nawodnienia w warunkach oddziału. Brak oddawania moczu przez dziecko co choćby kilka godzin również jest wskazaniem do hospitalizacji, tak samo jak odmowa przyjmowania płynów.
Jeśli maluch wymaga podania antybiotyku, ale broni się przed tym i nie jest możliwe podanie go nawet „na siłę”, jedynym sposobem zaaplikowania leku jest droga dożylna. Dzieci w pierwszych trzech miesiącach swojego życia mogą przyjmować antybiotyki tylko w tej formie.
W zakresie problemów dotyczących układu ruchu wskazaniem do diagnostyki szpitalnej – jako szybszej – jest gorączka z pojawieniem się silnego bólu w stawie biodrowym. Wynika to z faktu, że każde takie zapalenie traktuje się jako septyczne do czasu wykluczenia rozpoznania (mimo że statystyka przemawia na korzyść tzw. „zwiewnych zapaleń”).
Jak rozmawiać z rodzicami?
Do rozmów z rodzicami warto się, mimo wszystko, pozytywnie nastawić. Wbrew powszechnej opinii nie wszyscy żądają antybiotyków i są roszczeniowi. Raczej brakuje im poświęcenia przez lekarza czasu na wytłumaczenie mechanizmów infekcji i działania leków. Jeśli im to zapewnicie, to spokojną, rzeczową rozmową osiągnięcie dobrą współpracę. Warto wykazać zrozumienie, że kolejny katar u dziecka w przeciągu dwóch tygodni może być irytujący, i jednocześnie tłumaczyć, że to normalne w tej grupie wiekowej. Z empatią, nie z przekąsem czy wyższością. Wcale nie wszyscy rodzice chcą wyjść z gabinetu z kolejnym syropem – większość cieszy się, jeśli może wykorzystać coś, co już ma w domu. Dobrze działa na nich powoływanie się na nowe rekomendacje – wyjaśnienie, że odchodzimy od tony leków, a podstawą jest leczenie objawowe, stosowane w niezbędnym zakresie.
W przypadku osób walczących o antybiotyk, kiedy widzicie, że takie postępowanie ewidentnie nie miałoby sensu, warto dać zlecenie na badanie morfologii z CRP. Gdy powiecie, że wynik jednoznacznie (generalizując) określi, czy potrzebny jest antybiotyk, a wstrzymanie się z nim przez jedną dobę nie pogorszy stanu dziecka, rodzic zwykle nabiera dystansu.
Wielu młodych lekarzy i lekarek obawia się spotkań z antyszczepionkowcami. Tymczasem większość z nich unika medyków oraz rozmów na temat swojego wyboru. Jeśli w trakcie wizyty okaże się, że spotkaliście jedną z takich osób, zazwyczaj nie ma sensu marnować na nią energii. Po prostu „dla porządku w papierach” zapytajcie, czy chcą omówić tę decyzję ponownie na podstawie waszej wiedzy medycznej. Jeśli nie – zamknijcie temat. Osoby te zmienią swój punkt widzenia wtedy, kiedy same będą chciały, a nie po spotkaniu z przypadkowym młodym lekarzem. Idee są inne, ale praktyka najczęściej tak wygląda.
Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.
