Bilanse zdrowia dziecka

Krótka teoria

Bilanse zdrowia dziecka to bezpłatne, wykonywane okresowo badania profilaktyczne. Stanowią one fundament opieki pediatrycznej. Pozwalają wykryć większość nieprawidłowości i wdrożyć wczesne interwencje, a tym samym zapewnić małym pacjentom możliwie zdrową przyszłość.

W ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi przewidziano kilkanaście bilansów:

• bilans zerowy i poradę patronażową – badanie noworodka łącznie z odruchami, ocena przebiegu karmienia piersią i wsparcie rodziców w nowej sytuacji;
• badania “przy okazji” szczepień w 1. r.ż. – m.in. weryfikacja osiągania kamieni milowych i stanu odżywienia;
• bilans dwulatka i czterolatka – m.in. ocena rozwoju psychoruchowego i układu ruchu oraz kontrola funkcjonowania społecznego i pierwotna profilaktyka zespołu metabolicznego;
• bilans sześciolatka – ocena rozwoju z punktu widzenia gotowości szkolnej;
• bilanse szkolne – ocena dojrzewania, przystosowania szkolnego i zawodowego oraz edukacja zdrowotna:
  • bilans dziesięciolatka,
  • bilans trzynastolatka,
  • bilans w I klasie szkoły ponadpodstawowej (15.-16. r.ż.),
  • bilans w ostatniej klasie szkoły ponadpodstawowej (17.-19. r.ż.).

Poniższy poradnik stanowi podsumowanie informacji zawartych w serii nagrań “Bilanse od zera” zrealizowanej przez Remedium we współpracy z lek. Iwoną Paciepnik.

Porada patronażowa w 1. m.ż.

Pierwsza porada lekarza rodzinnego/pediatry powinna się odbyć między 1. a 4. tygodniem życia dziecka w przychodni medycznej lub w ramach wizyty domowej. Celem wizyty patronażowej jest nie tylko ocena stanu zdrowia noworodka, ale również wsparcie rodziców w nowej dla nich sytuacji.

Wywiad

• Która to ciąża i poród? Czy rozwiązanie nastąpiło drogami natury, czy przez cięcie cesarskie? 
• Czy matka chorowała w ciąży, w tym na niedokrwistość i COVID-19? Czy przyjmowała jakieś leki?
• Czy dziecko miało żółtaczkę? – żółtaczka fizjologiczna to taka, która pojawia się po ukończeniu 24 godzin życia i utrzymuje się nie dłużej niż do 10-12. doby życia oraz charakteryzuje się zwiększonym stężeniem bilirubiny niesprzężonej (tzw. wolnej);
• Czy podano witaminę K? – istnieją schematy suplementacji wit. K, które wymagają kontynuacji, gdy dziecko jest już pod opieką POZ (patrz: Pozostałe zalecenia);
• Czy coś niepokoi rodziców? – opiekunowie najlepiej znają dziecko i są najczujniejszymi obserwatorami;
• Jak karmione jest dziecko? Czy występują trudności w karmieniu piersią? – w razie potrzeby skieruj mamę dziecka do poradni laktacyjnej;
• Czy ktoś w otoczeniu dziecka pali papierosy, nadużywa alkoholu lub stosuje przemoc? Czy jest bezpieczne w domu? – pracownicy ochrony zdrowia często są jedynymi osobami, które mogą dostrzec, że dziecko nie jest bezpieczne w rodzinie; koniecznie zapoznaj się z procedurami związanymi z zakładaniem Niebieskiej karty;
• Czy dziecko otrzymało szczepienie przeciwko gruźlicy i WZW typu B? – skontroluj książeczkę zdrowia dziecka i kartę szczepień, odpowiedz wyczerpująco na ewentualne pytania rodziców;
• Czy ktoś w rodzinie ma jakieś problemy zdrowotne? – skup się na zaburzeniach wzroku i słuchu.

Badanie przedmiotowe

Badanie noworodka powinno odbywać się w ciepłym pomieszczeniu, z wykorzystaniem ogrzanego sprzętu i dłoni. Warto również przykrywać pieluszką obszary ciała, które nie są w danym momencie oglądane. Należy obserwować aktywność dziecka i jego reakcje na bodźce. Moment, w którym jest ono spokojne, warto wykorzystać na badanie kardiologiczne – osłuchanie serca (przez min. 60 s) oraz ocenę tętna na kończynach górnych i dolnych. Niepokój to z kolei okazja do sprawdzenia odruchu ssania, co warto połączyć z oceną palpacyjną podniebienia.

• pomiary antropometryczne – pomiar masy ciała i obwodu głowy (ocena wg standardu WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0-5 lat, siatki wcześniacze) mogą zostać wykonane przez pielęgniarkę, zaś lekarz powinien nanieść je na siatki centylowe i odnotować w dokumentacji medycznej oraz książeczce zdrowia dziecka.
  • Zmierz obwód głowy – taśmę należy tak ułożyć, aby przechodziła z przodu przez największe wypukłości guzów czołowych, a z tyłu przez najdalej wysunięty do tyłu punkt na kości potylicznej. Pomiar wykonaj 2-krotnie i zapisz średni wynik z obu pomiarów z dokładnością do 1 mm.
  • Oceń aktualną masę ciała noworodka w odniesieniu do urodzeniowej masy ciała oraz najmniejszej masy ciała po urodzeniu. Wynik pomiaru oraz pozycję centylową według standardu WHO odnotuj w dokumentacji medycznej i książeczce zdrowia w części “Wizyty patronażowe”.
  • Oblicz dobowe tempo przyrostu masy ciała.
  • Mediany dobowych przyrostów masy ciała [g/24 godz.] niezależnie od UMC

• ocena wielkość ciemienia przedniego (zarasta między 9. a 18. m.ż.) i tylnego (zarasta między 6. a 8. m.ż.) oraz szwów czaszkowych;
• testy przesiewowe w kierunku oceny:
  • reakcji słuchowych:
    • obserwuj reakcje słuchowe i zachowanie dziecka (np. odruch Moro w reakcji na klaśnięcie);
    • sprawdź, czy w książeczce zdrowia znajduje się żółta wklejka – w przeciwieństwie do niebieskiej, świadczy ona o nieprawidłowym wyniku przesiewowego badania słuchu lub przynależności do grupy ryzyka; takie dziecko należy skierować do audiologa;
    • zbierz wywiad i oceń obecność czynników ryzyka uszkodzenia słuchu u dziecka:

wady słuchu w rodzinie,

wada wrodzona głowy i szyi,

infekcja z grupy TORCH,

wcześniactwo <33. t.c.,

masa urodzeniowa <1500 g,

<4 pkt w skali Apgar w 1. min życia lub <6 pkt w 5. min życia,

żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej,

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

intensywna terapia >7 dni,

mechaniczna wentylacja >5 dni,

leki ototoksyczne,

zespół wad wrodzonych skojarzony z niedosłuchem;

• niedrożności dróg łzowych – opuszką palca uciśnij boczną powierzchnię nosa – okolicę odpowiadającą położeniu woreczka łzowego;
  • wynik nieprawidłowy: nadmierna ilość łez lub wydzielina śluzowo-ropna lub ropna;
  • leczenie: 

masaż Criglera,

płukanie worka spojówkowego 0,9% NaCl,

antybiotykoterapia – jedynie w ostateczności (gdy występuje torbiel śluzowa, obrzęk powieki, nasilony stan zapalny lub wyciek ropny),

kontrola po tygodniu – jeśli brak poprawy, dziecko należy skierować do okulisty;

• przezierności ośrodków optycznych oka (test “czerwonego odblasku) – w zaciemnionym pomieszczeniu oświetlaj wąską wiązką światła (np. otoskopu) z odległości 0,5 m naprzemiennie prawą i lewą gałkę oczną dziecka siedzącego na kolanach rodzica;
  • wynik prawidłowy: odblask czerwony, jednolity, o takiej samej intensywności i kolorze w prawym i lewym oku;
  • wynik nieprawidłowy: zmętnienie (podejrzenie zaćmy), biały lub błyszczący odblask przypominający “kocie oko” (podejrzenie siatkówczaka, szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego – dziedziczenie AD);
  • w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, należy o tym poinformować rodziców i pilnie skierować dziecko do okulisty dziecięcego;
• obecności jąder w mosznie u chłopców i zarośnięcia warg sromowych u dziewczynek;
• wrodzonej dysplazji stawów biodrowych:
  • objaw wyważania Barlowa (prowokowanie zwichnięcia) – obejmij nachwytem od przodu okolicę kolana, a następnie lekko przywiedź udo, wywierając umiarkowany nacisk wzdłuż jego osi długiej – jeśli dojdzie do wyważenia głowy kości udowej z panewki, wyczujesz “przeskakiwanie”; 
  • objaw przeskakiwania Ortolaniego (nastawianie zwichniętego biodra) – kończyny dolne dziecka powinny być przywiedzione, zgięte w stawie biodrowym i kolanowym, a Twoje ręce ułożone tak, aby palec środkowy znajdował się na wysokości krętarza większego, a kciuk na wewnętrznej powierzchni uda na wysokości krętarza mniejszego; należy odwieść udo, jednocześnie unosząc je palcami obejmującymi okolicę krętarza – o wstawieniu głowy kości udowej do panewki będzie świadczył słyszalny i wyczuwalny przeskok;
  • objaw ograniczonego odwodzenia – spróbuj delikatnie odwieść kończyny dolne w stawach biodrowych, aż do wyczucia sprężystego oporu – jeśli kąt wynosi <60^o, wynik jest nieprawidłowy;
  • objaw asymetrii fałdów pośladkowych lub udowych – pomocniczy;
  • dziecko należy skierować do poradni preluksacyjnej na USG stawów biodrowych w wieku 6 tyg., jeśli: 
    • stwierdzono nieprawidłowości w badaniu fizykalnym, 
    • w rodzinie występowały przypadki dysplazji,
    • dziecko urodziło się z ułożenia miednicowego – szczególnie dziewczynki,
    • rodzice nieprawidłowo owijali dziecko z wyprostowanymi stawami biodrowymi;

• stan skóry i błon śluzowych:
  • stopień zażółcenia – niepokój powinna budzić żółtaczka, która pojawia się >2. t.ż., narasta >2. t.ż. lub nie ustępuje do 3. t.ż. (u dzieci karmionych sztucznie: do 2. t.ż.) – należy oznaczyć wówczas stężenie bilirubiny wolnej i sprzężonej celem wykluczenia cholestazy; 
  • trądzik noworodkowy/ciemieniucha – ok. 3-4. m.ż. – obserwacja, cynk miejscowo, ketokonazol (czynnikiem etiologicznym jest zazwyczaj Malassezia furfur);
  • rumień toksyczny noworodków;
  • znamiona proste, naczyniaki, malformacje naczyniowe – zwykle wskazana jest jedynie obserwacja, ale:
    • jeśli zmiany mnogie, zleć USG brzucha i przezciemiączkowe,
    • jeśli zmiana jest duża/drażniona, skieruj do poradni dermatologicznej, chirurgicznej lub onkologicznej;
• kikut pępowiny – poucz rodziców nt. jego pielęgnacji (na sucho, mycie wodą z mydłem);
• stan neurologiczny łącznie z odruchami noworodkowymi:
  • chodu automatycznego/kroczenia – do 2.-3. m.ż.,
  • ssania i szukania – do ok. 3 m.ż.,
  • pełzania – do 3. m.ż.,
  • chwytny dłoni – do 3.-4. m.ż.,
  • Moro – do 3.-6. m.ż.,
  • asymetryczny toniczny odruch szyjny – do 4.-6. m.ż.,
  • Galanta – do 6. m.ż.,
  • chwytny stóp – do 12. m.ż.,
  • Babińskiego – do 2. r.ż. 
• ocena pieluszki – kolor moczu i stolca.

Badania dodatkowe

• Jeśli ocenisz, że jest taka potrzeba, wydaj skierowanie do poradni preluksacyjnej celem wykonania USG stawów biodrowych w 6. tygodniu życia.
• Jeśli istnieją wskazania, zleć inne potrzebne badania (np. ocenę stężenia bilirubiny z frakcjami, TSH, morfologię).
• Rodziców dzieci urodzonych <36. tygodnia ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania oraz poddanych intensywnej tlenoterapii i fototerapii poinformuj o konieczności zgłoszenia się z dzieckiem na specjalistyczne badanie okulistyczne do 6. tygodnia życia.

Pozostałe zalecenia

• W przypadku problemów związanych z karmieniem piersią, udziel odpowiednich wskazówek i skieruj mamę dziecka do poradni laktacyjnej. Przypomnij zasady prawidłowego odżywiania się.
• Przypomnij o zasadach bezpieczeństwa, w tym o układaniu dziecka do snu na plecach (profilaktyka zespołu nagłego zgonu niemowląt).
• Omów najbliższe szczepienia. Przypomnij, że u dzieci do 3. miesiąca życia w razie wystąpienia gorączki jedyną opcją terapeutyczną jest paracetamol (np. w postaci preparatów APAP Junior lub APAP dla dzieci Forte) – jego compliance można zwiększyć, wybierając preparaty smakowe, pamiętając o dawkowaniu w przeliczeniu na masę ciała dziecka. 
• Suplementacja:
  • witamina D₃:
    • noworodkom urodzonym ≤32. tygodnia ciąży witaminę D należy podawać od pierwszych dni życia w dawce 800 IU/dobę (jeśli możliwe jest żywienie enteralne), dawka ta nie zależy od sposobu karmienia; w trakcie suplementacji należy kontrolować stężenie witaminy D w surowicy (pierwsze oznaczenie nie wcześniej niż 4 tyg. po rozpoczęciu suplementacji);
    • noworodki urodzone ≥33. tygodnia ciąży powinny otrzymać witaminę D w dawce 400 IU/dobę od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia i stężenia w surowicy; 
    • suplementację pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy należy rozważyć u dzieci z grup ryzyka, m.in. z cholestazą, żywionych pozajelitowo co najmniej przez 2 tygodnie oraz z urodzeniową masą ciała <1500 g;
  • witamina K₁ – jeśli rodzice nie wyrazili zgody na rutynowe jednorazowe podanie 1 mg wit. K₁ i.m. po urodzeniu lub były ku temu przeciwwskazania, istnieją alternatywne schematy suplementacji
  • żelazo (czasem w połączeniu z laktoferyną lub witaminą C, które poprawiają jego przyswajanie) – suplementacja celem profilaktyki niedokrwistości jest bezwzględnie wskazana:
    • u wcześniaków,
    • u dzieci z ciąż mnogich,
    • u dzieci z obniżonym poziomem hemoglobiny w okresie noworodkowym,
    • u dzieci narażonych na straty krwi w okresie porodowym,
    • u dzieci urodzonych z matek z anemią w ciąży,
    • u dzieci z niską masą urodzeniową (<2500g). 

Badania w okresie niemowlęcym

Badania bilansowe niemowląt najczęściej realizuje się w połączeniu ze szczepieniami obowiązkowymi. Wówczas realizowane są one między 6. a 9. t.ż., między 3. a 4. m.ż., w 6. m.ż., w 9. m.ż. i w 12. m.ż. W zależności od potrzeb można jednak zmienić ich liczbę i terminy.

Wywiad

• Czy dziecko osiąga oczekiwane etapy rozwoju? Czy jest coś, co niepokoi rodziców? 
• Jak karmione jest dziecko? Czy występują trudności w karmieniu piersią? Jak przebiega rozszerzanie diety? Jak wyglądają stolce i jak często są oddawane?
• Czy ewentualne suplementy są podawane zgodnie z zaleceniami? – odpowiednia suplementacja w grupach ryzyka jest niezwykle istotna dla prewencji krzywicy (wit. D3) i niedokrwistości (żelazo, witaminy z grupy B, wit. C);
• Czy dziecko przebyło jakieś choroby bądź urazy? Jeśli tak, to jak było leczone?
• Czy ktoś w otoczeniu dziecka pali papierosy, nadużywa alkoholu lub stosuje przemoc? Czy jest bezpieczne w domu? – pracownicy ochrony zdrowia często są jedynymi osobami, które mogą dostrzec, że dziecko nie jest bezpieczne w rodzinie; koniecznie zapoznaj się z procedurami związanymi z zakładaniem Niebieskiej karty;
• Czy dziecko realizuje szczepienia zgodnie z harmonogramem? Jeśli nie, to dlaczego? – skontroluj książeczkę zdrowia dziecka i kartę szczepień, odpowiedz wyczerpująco na ewentualne pytania rodziców.

Badanie przedmiotowe

• pomiary antropometryczne – wszystkie wyniki należy nanieść na odpowiednie siatki centylowe:
  • masa ciała – podstawa do obliczenia BMI w stosunku do płci i wieku:
    • <5. centyla – niedobór masy ciała,
    • ≥85. centyla i <95. centyla – nadwaga,
    • ≥95. centyla – otyłość,
  • długość ciała – pomiary należy wykonać za pomocą przystosowanej miarki, a nie centymetra krawieckiego:
    • <10. centyla – niskorosłość,
    • >97. centyla – wysokorosłość,
  • obwód głowy:
    • <10. centyla – małogłowie,
    • >97. centyla – wielkogłowie;
  • wiek zębowy:
    • O zaburzeniu ząbkowania można mówić, kiedy w 12. m.ż. dziecko nie ma ani jednego zęba mlecznego. Należy je wówczas skierować do stomatologa celem kontroli obecności zawiązków.
    • Rodzice dzieci ząbkujących powinni być natomiast pouczeni o konieczności szczotkowania również pierwszych zębów.
    • Czas wyrzynania się zębów mlecznych

• rozwój psychomotoryczny, ocena kamieni milowych – z zaznaczeniem, że wartość predykcyjną ma porównanie dwóch kolejnych wizyt, a jednorazowe odchylenie nie powinno jeszcze budzić niepokoju;
• Kamienie milowe rozwoju motoryki dużej w 1. r.ż.

Kamienie milowe rozwoju motoryki małej w 1. r.ż.

Kamienie milowe rozwoju mowy w 1. r.ż.

Kamienie milowe rozwoju społeczno-emocjonalnego w 1. r.ż.

• badanie kardiologiczne – osłuchiwanie serca, badanie tętna; 
• ocena zarastania ciemienia przedniego i szwów czaszkowych;
• testy przesiewowe:
  • ocena narządu wzroku:
    • przezierność ośrodków optycznych oka (test “czerwonego odblasku) – w zaciemnionym pomieszczeniu oświetlaj wąską wiązką światła (np. otoskopu) z odległości 0,5 m naprzemiennie prawą i lewą gałkę oczną dziecka siedzącego na kolanach rodzica;
      • wynik prawidłowy: odblask czerwony, jednolity, o takiej samej intensywności i kolorze w prawym i lewym oku;
      • wynik nieprawidłowy: zmętnienie (podejrzenie zaćmy), biały lub błyszczący odblask przypominający “kocie oko” (podejrzenie siatkówczaka, szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego – dziedziczenie AD);
      • w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, należy o tym poinformować rodziców i pilnie skierować dziecko do okulisty dziecięcego;
    • test Hirschberga – oświetl oczy dziecka z odległości 1 m i obserwuj odblask na rogówce:
      • wynik prawidłowy: odblaski są umiejscowione symetrycznie w centrach obu źrenic,
      • zez rozbieżny – jeden z odblasków jest przesunięty w stronę nosa,
      • zez zbieżny – jeden z odblasków jest przesunięty w stronę skroni;
  • ocena słuchu – badanie należy przeprowadzić osobno dla każdego ucha, a przedmiot wydający dźwięk, np. grzechotka, powinien znajdować się poza zasięgiem wzroku dziecka!
    • wynik prawidłowy: dziecko reaguje na dźwięk, np. próbuje go lokalizować, uśmiecha się;
  • ocena rozwoju mowy:
    • 6. m.ż. – zapytaj rodziców, czy dziecko zaczyna gaworzyć i powtarzać prezentowane dźwięki;
    • 12. m.ż. – zapytaj rodziców, czy dziecko mówi pierwsze 3-4 słowa, naśladuje onomatopeje; 
  • dysplazji stawów biodrowych (do 6. m.ż.):
    • objaw wyważania Barlowa (prowokowanie zwichnięcia) – obejmij nachwytem od przodu okolicę kolana, a następnie lekko przywiedź udo, wywierając umiarkowany nacisk wzdłuż jego osi długiej – jeśli dojdzie do wyważenia głowy kości udowej z panewki, wyczujesz “przeskakiwanie”; 
    • objaw przeskakiwania Ortolaniego (nastawianie zwichniętego biodra) – kończyny dolne dziecka powinny być przywiedzione, zgięte w stawie biodrowym i kolanowym, a Twoje ręce ułożone tak, aby palec środkowy znajdował się na wysokości krętarza większego, a kciuk na wewnętrznej powierzchni uda na wysokości krętarza mniejszego; należy odwieść udo, jednocześnie unosząc je palcami obejmującymi okolicę krętarza – o wstawieniu głowy kości udowej do panewki będzie świadczył słyszalny i wyczuwalny przeskok;
    • objaw ograniczonego odwodzenia – spróbuj delikatnie odwieść kończyny dolne w stawach biodrowych, aż do wyczucia sprężystego oporu – jeśli kąt wynosi <60^o, wynik jest nieprawidłowy;
    • objaw asymetrii fałdów pośladkowych lub udowych – pomocniczy;
    • w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, dziecko należy pilnie skierować do poradni preluksacyjnej na USG stawów biodrowych;
  • wnętrostwo u chłopców. 

Badania dodatkowe

• 3. m.ż. – morfologia krwi obwodowej (ryzyko niedokrwistości fizjologicznej),
• 6. m.ż. – morfologia krwi obwodowej + ferrytyna + CRP (ze względu na zmianę diety),
• 12. m.ż. – morfologia krwi obwodowej (celem oceny układu białokrwinkowego – zalecenia AAP i WHO).

Pozostałe zalecenia

• Przypomnij zasady zapewnienia bezpieczeństwa dziecku, m.in. ochrona przed upadkiem, oparzeniem, zadławieniem, zabezpieczenie dostępu do leków i chemii gospodarczej, układanie do snu na plecach.
• Wspieraj mamę dziecka w karmieniu wyłącznie piersią do 6. m.ż. i utrzymaniu karmienia piersią do ukończenia 1. r.ż. Omów zasady rozszerzania diety i przypomnij o konieczności odpowiedniego nawadniania dziecka.
• Przypomnij o nadchodzących szczepieniach.
• Suplementacja:
  • kwas foliowy:
    • 50-60 µg/kg, 
    • u dzieci urodzonych przedwcześnie i/lub z małą masą urodzeniową od 100 µg do 2,5 mg kwasu foliowego/dobę;
  • witamina B6:
    • u niemowląt i małych dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza 12,5-25 mg pirydoksyny/dobę;
  • witamina C:
    • u wcześniaków 11-46 mg/kg/dobę;
  • laktoferyna, np. w postaci preparatu Naturell Lactifer – można ją rozważyć u dzieci z niedokrwistością ze względu na potwierdzoną w wielu badaniach skuteczność we wspomaganiu wchłaniania żelaza;
  • witamina D₃;
  • kwasy omega-3, np. w postaci preparatu Naturell Omega-3 baby – im niższy wskaźnik TOTOX (świadczący o stopniu utlenienia oleju), tym lepiej.

Bilanse zdrowia dwu- i czterolatka

W okresie przedszkolnym przewidziano dwie porady bilansowe:

• w wieku 2 lat – 24 miesiące od daty urodzenia dziecka z tolerancją ±3 miesiące;
• w wieku 4 lat – 48 miesięcy od daty urodzenia dziecka z tolerancją ±3 miesiące.

Badanie pacjentów w tym wieku jest trudne (mają większą decyzyjność niż niemowlęta, ale mniejszą chęć współpracy niż starsze dzieci) – dlatego na taką wizytę warto przeznaczyć co najmniej 25 min.

Wywiad

• Czy dziecko przebyło jakieś choroby bądź urazy? Jeśli tak, to jak było leczone?
• Jak wygląda dieta dziecka? Czy jest zróżnicowana? Czy rodzina stosuje dietę eliminacyjną? Czy dziecko wykazuje wybiórczość pokarmową? Czy jest na coś uczulone?
• Czy dziecko przebywa na świeżym powietrzu? Czy jest aktywne?
• Czy dziecko zgłasza potrzeby fizjologiczne?
• Czy ktoś w otoczeniu dziecka pali papierosy, nadużywa alkoholu lub stosuje przemoc? Czy jest bezpieczne w domu? – pracownicy ochrony zdrowia często są jedynymi osobami, które mogą dostrzec, że dziecko nie jest bezpieczne w rodzinie; koniecznie zapoznaj się z procedurami związanymi z zakładaniem Niebieskiej karty;
• Czy dziecko realizuje szczepienia zgodnie z harmonogramem? Jeśli nie, to dlaczego? – skontroluj książeczkę zdrowia dziecka i kartę szczepień, odpowiedz wyczerpująco na ewentualne pytania rodziców.

Badanie przedmiotowe

• pomiary antropometryczne – wszystkie wyniki należy nanieść na odpowiednie siatki centylowe:
  • masa ciała – podstawa do obliczenia BMI w stosunku do płci i wieku:
    • <5. centyla – niedobór masy ciała,
    • ≥85. centyla i <95. centyla – nadwaga,
    • ≥95. centyla – otyłość,
  • wysokość ciała – pomiary należy wykonać za pomocą przystosowanej miarki, a nie centymetra krawieckiego:
    • <10. centyla – niskorosłość,
    • >97. centyla – wysokorosłość,
  • BMI;
• ocena rozwoju psychomotorycznego w pięciu obszarach: motoryka duża, motoryka mała, komunikacja, funkcje poznawcze oraz społeczno-emocjonalne (patrz: Badania w okresie niemowlęcym, sekcja Badanie przedmiotowe);.
• pełna ocena narządów wewnętrznych; 
• pomiar ciśnienia tętniczego:
  • Pamiętaj o doborze odpowiedniego rozmiaru mankietu, uwzględniając obwód ramienia dziecka.
  • Pomiar powtórz 3-krotnie w ciągu jednej wizyty, pamiętając o kilkuminutowych odstępach – wartości ciśnienia tętniczego odpowiada średnia z drugiego i trzeciego pomiaru.
  • Wartość ciśnienia odnieś do centyla wzrostu dziecka:
    • BP wysokie prawidłowe – w przedziale ≥90. centyla i <95. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała.
    • NT I stopnia – w przedziale ≥95. centyla, ale <99. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała +5 mm Hg, stwierdzone w trakcie 3 różnych wizyt.
    • NT II stopnia – wartości ciśnienia tętniczego ≥99. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała + 5 mm Hg stwierdzone w trakcie 3 różnych wizyt.
• ocena wieku zębowego, higieny jamy ustnej i prawidłowości zgryzu – poucz rodziców o konieczności szczotkowania zębów mlecznych oraz regularnych wizyt u stomatologa;
• testy przesiewowe:
  • ocena rozwoju mowy i reakcji słuchowych – należy je odroczyć, jeśli w ciągu ostatnich dwóch tygodni występowały objawy infekcji górnych dróg oddechowych, w tym uszu:
    • u 2-latka – wywiad zebrany od opiekunów:
      • Czy dziecko pokazuje różne części ciała? 
      • Czy spełnia proste polecenia (np. włóż piłkę do pudełka, daj lalę)?
      • Czy odpowiada na pytania (np. chcesz pić?)?
      • Czy mówi minimum 20 słów i codziennie uczy się nowych?
      • Czy śpiewa i tańczy przy muzyce?
      • Czy nazywa to, czego chce (auto, soczek)?
      • Czy potrafi naśladować (np. kota, psa), pokazując obrazek? 
      • Czy słucha radia i telewizji na tym samym poziomie głośności co inni członkowie rodziny?
      • Czy spełnia trudniejsze polecenia słowne (schowaj zabawki)?
      • Czy zadaje pytania świadczące o zainteresowaniu otoczeniem? 
      • Czy mówi coraz częściej zdaniami 2–3 wyrazowymi?
  • u 4-latka – test “pokaż, co słyszysz” – dziecko powinno siedzieć na kolanach opiekuna przy stoliku z obrazkami lub przedmiotami wymienionymi w tabeli, bokiem do osoby badającej w odległości około 3 m; zbadaj kolejno ucho prawe i lewe, wymawiając wyraźnym szeptem słowa z wybranego zestawu i poproś dziecko, aby pokazywało palcem właściwą część ciała lub odpowiedni obrazek, podczas gdy rodzic będzie “zagłuszał” niebadane ucho, np. uciskając jego skrawek;
    • przykładowe polecenia słowne: “pokaż rękę”, “pokaż nogę”, “pokaż brzuszek”, “pokaż głowę”, “pokaż palec”,
    • wynik jest nieprawidłowy, jeśli dziecko nie wykona wszystkich pięciu poleceń dla każdego ucha osobno – skieruj do audiologa;
  • ocena narządu wzroku – w przypadku nieprawidłowości skieruj dziecko do okulisty:
    • w kierunku zeza: 
      • test Hirschberga – oświetl oczy dziecka z odległości 1 m i obserwuj odblask na rogówce:
        • wynik prawidłowy: odblaski są umiejscowione symetrycznie w centrach obu źrenic,
        • zez rozbieżny – jeden z odblasków jest przesunięty w stronę nosa,
        • zez zbieżny – jeden z odblasków jest przesunięty w stronę skroni;
      • cover test – poproś dziecko o patrzenie na wprost, po czym zakryj jego lewe oko, obserwując ustawienie oka prawego w tym stanie podczas odsłaniania (a następnie powtórz test dla oka lewego):
        • wynik prawidłowy: brak ruchu gałek ocznych podczas zasłaniania i odsłaniania,
        • zez rozbieżny – ruch odsłanianego oka w kierunku nosa,
        • zez rozbieżny – ruch odsłanianego oka w kierunku skroni;
    • wykrywanie nieprawidłowej ostrości wzroku – tablice Snellena (z odległości 5 m, każde oko osobno),
  • ocena narządu ruchu – od ok. 18. m.ż.:
    • ocena kształtu kolan i stóp w pozycji leżącej i stojącej – u dzieci w tym wieku fizjologicznie występuje koślawość kolan:
      • jeśli przy stykających się kolanach odległość między kostkami przyśrodkowymi podudzi wynosi >5 cm – koślawość kolan,
      • jeśli przy stykających się stopach odległość między kłykciami przyśrodkowymi kolan wynosi >5 cm – szpotawość kolan,
      • jeśli odchylenie do przyśrodka pionu stopy od długiej osi podudzia i pięty wynosi >1 cm – stopy koślawe,
      • jeśli odchylenie na zewnątrz pionu stopy od długiej osi podudzia i pięty wynosi >1 cm – stopy szpotawe;
    • pomiar długości kończyn – na leżąco, w bieliźnie, 
      • pomiar bezpośredni – od szczytu krętarza większego kości udowej do szczytu kostki bocznej,
      • pomiar pośredni – od kolca biodrowego przedniego górnego do szczytu kostki przyśrodkowej,
      • ocena stopnia skrócenia – podkładanie pod stopę deseczek aż do momentu uzyskania symetrycznego ustawienia kolców biodrowych przednich górnych;
    • badanie chodu – rozebrane do bielizny dziecko powinno pokonać 2-3 razy boso co najmniej 3-metrowy dystans między opiekunem a lekarzem:
      • chód na palcach – poproś dziecko o wykonanie przysiadu na całych stopach i zegnij grzbietowo jego stopę w pozycji leżącej z wyprostowanym kolanem – w przypadku dalszych nieprawidłowości, można podejrzewać skrócenia ścięgna Achillesa – skieruj dziecko do ortopedy;
      • chód z palcami skierowanymi do wewnątrz – oceń rotację wewnętrzną w stawach biodrowych w pozycji leżącej – jeśli kąt wynosi <80^o, skieruj dziecko do ortopedy (w przeciwnym razie jest to zjawisko fizjologiczne wynikające ze specyficznej budowy anatomicznej bliższego końca kości udowej);
  • ocena obecności jąder w mosznie u chłopców.

Pozostałe zalecenia

• Przypomnij zasady zapewnienia bezpieczeństwa dziecku, m.in. ochrona przed upadkiem, oparzeniem, zadławieniem, zabezpieczenie dostępu do leków i chemii gospodarczej, bezpieczne zabawki.
• Omów zasady żywienia dzieci i higieny jamy ustnej.
• Przeprowadź edukację w zakresie pierwotnej profilaktyki otyłości.
• Podkreśl rolę jakościowego spędzania czasu z dzieckiem, tj. wspólnych rozmów i zabaw.
• Omów najbliższe szczepienia. 
• Poinstruuj, że w razie wystąpienia gorączki (jako NOP lub związanej z infekcją) można zastosować paracetamol (np. w postaci preparatów APAP Junior lub APAP dla dzieci Forte) lub ibuprofen (np. w postaci preparatu Ibuprom dla dzieci Forte), pamiętając o dawkowaniu w przeliczeniu na masę ciała dziecka. Warto wybierać preparaty smakowe w formie rozpuszczalnych granulek lub ew. zawiesin.
• Suplementacja:
  • witamina D:
    • zdrowe dzieci w wieku 1-3 lat: 600 IU/dobę przez cały rok;
    • zdrowe dzieci w wieku 4-10 lat przebywające na słońcu z odkrytymi przedramionami i nogami przez 15-30 minut w godzinach 10:00-15:00, bez filtrów przeciwsłonecznych: od maja do końca września suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna; jeśli powyższe warunki nie są spełnione, zaleca się suplementację w dawce 600-1000 IU/dobę, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D₃ w diecie;
  • kwasy omega-3 (DHA), np. w postaci preparatu Naturell Omega-3 baby:
    • niemowlęta do 12. m.ż. – 100 mg/dobę – wspomaga prawidłowy rozwój wzroku;
    • starsze dzieci – 250 mg/dobę – przyczynia się do utrzymania prawidłowego funkcjonowania mózgu i widzenia;
    • warto wybierać produkty zawierające odpowiednie dawki DHA i EPA zgodne z zaleceniami towarzystw pediatrycznych, z dodatkowymi zewnętrznymi certyfikatami potwierdzającymi jakość oraz informacją o wskaźniku TOTOX, który świadczy o stopniu utlenienia oleju (im niższa wartość tego wskaźnika, tym lepiej);
  • witaminy z grupy B, np. w postaci preparatu Naturell Wit. B Complex KIDS:
    • w okresie wymagającym wsparcia odporności (witaminy: B₆, B₁₂, B₉),
    • celem uzupełnienia niskich poziomów witamin z grupy B w diecie, np. wegetariańskiej i wegańskiej,
    • w okresach intensywnego wysiłku intelektualnego, psychicznego (witaminy: B₁, B₆, B₁₂ i B₉).

Bilans sześciolatka

Celem badania bilansowego dzieci w wieku 5 lat oraz dzieci objętych rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym jest ocena ich zdrowotnej gotowości szkolnej w zakresie rozwoju fizycznego, umysłowego i społeczno-emocjonalnego.

Wizyta optymalnie powinna odbyć się między lutym a czerwcem roku, który bezpośrednio poprzedza czas podjęcia ostatecznej decyzji o rozpoczęciu przez dziecko nauki w klasie I.

Wywiad

• Czy dziecko przebyło jakieś choroby bądź urazy? Jeśli tak, to jak było leczone? Czy przyjmuje leki na stałe? Czy ma alergię? – u uczniów klasy 0 uzupełnienie ustnego wywiadu stanowi wypełniana przez rodziców lub opiekunów “Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0” (cz. I);
• Jak wygląda dieta dziecka? Czy jest zróżnicowana? Czy rodzina stosuje dietę eliminacyjną? Czy dziecko wykazuje wybiórczość pokarmową? Czy jest na coś uczulone?
• Czy dziecko przebywa na świeżym powietrzu? Czy chętnie podejmuje aktywność fizyczną?
• Czy ktoś w otoczeniu dziecka pali papierosy, nadużywa alkoholu lub stosuje przemoc? Czy jest bezpieczne w domu? Jakie są warunki mieszkaniowe? – pracownicy ochrony zdrowia często są jedynymi osobami, które mogą dostrzec, że dziecko nie jest bezpieczne w rodzinie; koniecznie zapoznaj się z procedurami związanymi z zakładaniem Niebieskiej karty;
• Czy dziecko realizuje szczepienia zgodnie z harmonogramem? Jeśli nie, to dlaczego? – skontroluj książeczkę zdrowia dziecka i kartę szczepień, przypomnij o nadchodzących szczepieniach MMR, DTaP, IPV i odpowiedz wyczerpująco na ewentualne pytania rodziców.

Badanie przedmiotowe

• pomiary antropometryczne – wszystkie wyniki należy nanieść na odpowiednie siatki centylowe:
  • masa ciała – podstawa do obliczenia BMI w stosunku do płci i wieku:
    • <5. centyla – niedobór masy ciała,
    • ≥85. centyla i <95. centyla – nadwaga,
    • ≥95. centyla – otyłość,
  • długość ciała – pomiary należy wykonać za pomocą przystosowanej miarki, a nie centymetra krawieckiego:
    • <10. centyla – niskorosłość,
    • >97. centyla – wysokorosłość,
  • BMI;
• pomiar ciśnienia tętniczego:
  • Pomiar powtórz 3-krotnie w ciągu jednej wizyty, pamiętając o kilkuminutowych odstępach – wartości ciśnienia tętniczego odpowiada średnia z drugiego i trzeciego pomiaru.
  • Wartość ciśnienia odnieś do centyla wzrostu dziecka:
    • BP wysokie prawidłowe – w przedziale ≥90. centyla i <95. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała.
    • NT I stopnia – w przedziale ≥95. centyla, ale <99. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała + 5 mmHg, stwierdzone w trakcie 3 różnych wizyt.
    • NT II stopnia – wartości ciśnienia tętniczego ≥99. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała + 5 mmHg stwierdzone w trakcie 3 różnych wizyt.
• ocena sprawności ruchowej:
  • stanie na jednej nodze przez 10 s, podczas gdy druga noga jest zgięta w stawie kolanowym pod kątem 90^o, a kończyny górne swobodnie opuszczone w dół; 
    • wynik prawidłowy, gdy dziecko nie balansuje, nie opuszcza nogi, nie zmienia miejsca;
    • próbę można powtórzyć;
  • skakanie na jednej nodze wzdłuż linii (np. wyznaczonej przez klepki, płytki, narysowanej na podłodze kredą); 
    • wynik prawidłowy, gdy dziecko wykona co najmniej 5 skoków bez podtrzymywania i podpierania się, oddalając się od linii maksymalnie 50 cm;
    • próbę można powtórzyć;
  • chód “stopa za stopą” wzdłuż wyznaczonej linii, tak aby podczas chodu palce jednej nogi dotykały pięty drugiej nogi;
    • wynik prawidłowy, gdy dziecko przejdzie w linii prostej co najmniej 1 m, dotykając palcami pięty;
    • próbę można powtórzyć;
• wymowa – badanie orientacyjne z wykorzystaniem testu obrazkowego, którego uzupełnieniem powinno być krótkie opowiadanie na temat dowolnie wybranego przez dziecko obrazka – pozwoli to potwierdzić ewentualne błędy wymowy, a także rozpoznać jąkanie lub zacinanie; zwróć szczególną uwagę na wymowę głosek:
  • ś, ź, ć, dź – np. świecznik, ciastko, kość, gwóźdź,
  • sz, ż, cz, dż – np. kosz, szczotka, grzebień, drzwi,
  • s, z, c, dz – np. słońce, zegar, cytryna, dzwonek,
  • wynik testu:
    • prawidłowy – dziecko wymawia wszystkie głoski wyraźnie, nie zacina się i nie jąka się;
    • do obserwacji – dziecko zniekształca głoski, ale jest w trakcie wymiany siekaczy (badanie należy powtórzyć po zakończeniu wyrzynania się tych zębów);
    • nieprawidłowy – dziecko się jąka, zacina, jego mowa jest zamazana i niewyraźna, zniekształca głoski lub zastępuje je innymi; pilnie skieruj pacjenta do logopedy;
• lateralizacja – badanie orientacyjne.

• lateralizacja skrzyżowana:
  • zaburzona koordynacja wzrokowo-manualna (chaotyczny sposób pisania, w którym występują np. odwrócone lustrzanie pojedyncze litery, zamiana kolejności liter i sylab w wyrazach obok napisanych poprawnie),
  • zaburzona orientacja przestrzenna, w tym we wskazaniu kierunku “na prawo”, “na lewo”,
  • niewłaściwe ułożenie ciała, co sprzyja wadom postawy;

• ocena narządu wzroku – w przypadku nieprawidłowości skieruj dziecko do okulisty:
  • w kierunku zeza: 
    • test Hirschberga – oświetl oczy dziecka z odległości 1 m i obserwuj odblask na rogówce:
      • wynik prawidłowy: odblaski są umiejscowione symetrycznie w centrach obu źrenic,
      • zez rozbieżny – jeden z odblasków jest przesunięty w stronę nosa,
      • zez zbieżny – jeden z odblasków jest przesunięty w stronę skroni;
    • cover test – poproś dziecko o patrzenie na wprost, po czym zakryj jego lewe oko, obserwując ustawienie oka prawego w tym stanie podczas odsłaniania (a następnie powtórz test dla oka lewego):
      • wynik prawidłowy: brak ruchu gałek ocznych podczas zasłaniania i odsłaniania,
      • zez rozbieżny – ruch odsłanianego oka w kierunku nosa,
      • zez rozbieżny – ruch odsłanianego oka w kierunku skroni;
  • wykrywanie nieprawidłowej ostrości wzroku – tablice Snellena (z odległości 5 m, każde oko osobno),
• test przesiewowy do wykrywania zaburzeń narządu słuchu (“test szeptem”) – dziecko powinno siedzieć bokiem do osoby badającej w odległości około 3-5 m; zbadaj kolejno ucho prawe i lewe, wymawiając wyraźnym szeptem słowa z wybranego zestawu (tylko jeden raz, osobno dla prawego i dla lewego ucha) i poproś dziecko, aby je powtórzyło, podczas gdy rodzic będzie “zagłuszał” niebadane ucho, np. uciskając jego skrawek;

Zestawy poleceń słownych do badania słuchu u dzieci w wieku 5-6 lat

ucho prawe

ucho lewe

• badanie można zakończyć, jeśli dziecko powtórzyło prawidłowo wszystkie słowa z wybranego zestawu, przy czym za prawidłowe uznaje się też podanie słowa podobnego fonetycznie (np. “domek” zamiast “Tomek”);
  
• badanie należy powtórzyć dla danego ucha, jeśli dziecko nie powtórzyło wszystkich słów z zadanego zestawu lub zrobiło to nieprawidłowo;

• test przesiewowy do oceny zaburzeń układu ruchu – skolioza (na podstawie badania fizykalnego można wysunąć jedynie podejrzenie, do postawienia rozpoznania konieczne jest wykonanie zdjęcia przeglądowego RTG w pozycji AP, na stojąco):
  • od przodu – ustawienie miednicy i barków, ocena talii,
  • od boku – ocena fizjologicznych krzywizn kręgosłupa,
  • od tyłu – ustawienie barków, łopatek, ocena talii, test Adamsa (najczulszy do wykrywania skoliozy);
• ocena wieku zębowego, higieny jamy ustnej i prawidłowości zgryzu – poucz rodziców o konieczności dbania o higienę jamy ustnej nie tylko poprzez szczotkowanie zębów mlecznych, ale także nici dentystycznych oraz płynów do płukania ust (np. Listerine) oraz regularnych wizyt u stomatologa;
• u chłopców ocena obecności jąder w mosznie i badanie w kierunku wykrywania wad układu moczowo-płciowego: stulejki, spodziectwa.

Gotowość szkolna

Ostatecznej oceny dokonaj, uwzględniając dane z wywiadu, rozmowy z dzieckiem, obserwacji jego zachowania i ew. informacji zawartych w wypełnionym przez rodziców kwestionariuszu:

• pełna – gdy nie stwierdza się nieprawidłowości w stanie zdrowia i rozwoju lub obserwowane odchylenia nie będą miały wpływu na adaptację dziecka w szkole ani wyniki nauczania.
• niepełna – gdy budzi zastrzeżenia, u dziecka występują nieprawidłowości, które mogą utrudniać adaptację szkolną, ruchową i manualną, zaburzenia lateralizacji. Należy podjąć działania zmierzające do ich korekcji lub leczenia:
  • zez i niedowidzenie, 
  • nawracające zakażenia układu oddechowego, 
  • wady wymowy, 
  • zaburzenia zachowania, nerwicowe (moczenie nocne, jąkanie, lęki),
  • nadpobudliwość lub zahamowanie psychoruchowe, 
  • mniejsza ogólna sprawność. 

Uwaga! Nie należy odraczać obowiązku szkolnego z przyczyn zdrowotnych, nie zapewniając przy tym pacjentowi odpowiedniej pomocy. Jeśli oceniasz zdrowotną gotowość dziecka jako niepełną:

• zaleć działania naprawcze, np. odpowiednie leczenie;
• skieruj dziecko do poradni psychologiczno-pedagogicznej;
• skonsultuj się ze specjalistą, który prowadzi dziecko,
• rozważ skierowanie do ośrodka wczesnej interwencji (OWI) – świadczenie bezpłatne, przyjęcie na podstawie skierowania od lekarza POZ.

Bilanse szkolne

Przewidziano sześć bilansów dzieci w wieku szkolnym:

• w III klasie szkoły podstawowej, 
• w VII klasie szkoły podstawowej (w ustawie: klasie I gimnazjum),
• w II klasie szkoły ponadpodstawowej (w ustawie: klasie I szkoły ponadgimnazjalnej),
• w ostatniej klasie szkoły ponadpodstawowej (ponadgimnazjalnej) do ukończenia 19. roku życia.

Warto postarać się, aby nie były one tylko “wypełnieniem kartki do szkoły”, ale również rzeczywistą poradą profilaktyczną obejmującą wszystkie aspekty życia młodych ludzi.

Wywiad

Wywiad powinien obejmować nie tylko rozmowę z dzieckiem i jego opiekunami, ale również analizę informacji zawartej w karcie badania profilaktycznego od pielęgniarki lub higienistki szkolnej, ze szczególnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych,  także od wychowawcy klasy. 

• Czy dziecko przebyło jakieś choroby bądź urazy? Jeśli tak, to jak było leczone? Czy przyjmuje leki na stałe? Czy ma alergię?
• Jak wygląda dieta dziecka? Czy jest zróżnicowana? Czy rodzina stosuje dietę eliminacyjną? Czy dziecko wykazuje wybiórczość pokarmową? Czy jest na coś uczulone?
• Czy dziecko przebywa na świeżym powietrzu? Czy chętnie podejmuje aktywność fizyczną?
• Czy dziecko chętnie chodzi do szkoły? Jakie ma oceny? Czy uczęszcza na zajęcia dodatkowe? Jak funkcjonuje w grupie rówieśniczej? – tego typu pytania są pomocne w orientacyjnej ocenie rozwoju psychospołecznego;
• Czy zachowanie dziecka zmieniło się w ostatnim czasie? Czy niepokoi opiekunów? – nastolatki to grupa szczególnie narażona na wystąpienie zaburzeń psychicznych i zachowań autodestrukcyjnych;
• Czy ktoś w otoczeniu dziecka pali papierosy, nadużywa alkoholu lub stosuje przemoc? Czy jest bezpieczne w domu? Jakie są warunki mieszkaniowe? – pracownicy ochrony zdrowia często są jedynymi osobami, które mogą dostrzec, że dziecko nie jest bezpieczne w rodzinie; koniecznie zapoznaj się z procedurami związanymi z zakładaniem Niebieskiej karty;
• Czy dziecko realizuje szczepienia zgodnie z harmonogramem? Jeśli nie, to dlaczego? – skontroluj książeczkę zdrowia dziecka i kartę szczepień, odpowiedz wyczerpująco na ewentualne pytania rodziców.

Badanie przedmiotowe

Nastolatki często wstydzą się zmian zachodzących w ich ciele. Z tego względu postaraj się zaplanować badanie tak, aby dziecko mogło rozbierać się “na raty”.

• pomiary antropometryczne – wszystkie wyniki należy nanieść na odpowiednie siatki centylowe:
  • masa ciała – podstawa do obliczenia BMI w stosunku do płci i wieku:
    • <5. centyla – niedobór masy ciała,
    • ≥85. centyla i <95. centyla – nadwaga,
    • ≥95. centyla – otyłość,
  • długość ciała – pomiary należy wykonać za pomocą przystosowanej miarki, a nie centymetra krawieckiego:
    • <10. centyla – niskorosłość,
    • >97. centyla – wysokorosłość,
  • BMI;
• pomiar ciśnienia tętniczego:
  • Pomiar powtórz 3-krotnie w ciągu jednej wizyty, pamiętając o kilkuminutowych odstępach – wartości ciśnienia tętniczego odpowiada średnia z drugiego i trzeciego pomiaru.
  • Wartość ciśnienia odnieś do centyla wzrostu dziecka:
    • BP wysokie prawidłowe – w przedziale ≥90. centyla i <95. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała.
    • NT I stopnia – w przedziale ≥95. centyla, ale <99. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała +5 mm Hg, stwierdzone w trakcie 3 różnych wizyt.
    • NT II stopnia – wartości ciśnienia tętniczego ≥99. centyla dla płci, wieku i wysokości ciała + 5 mm Hg stwierdzone w trakcie 3 różnych wizyt.
• test przesiewowy do oceny zaburzeń układu ruchu – skolioza (na podstawie badania fizykalnego można wysunąć jedynie podejrzenie, do postawienia rozpoznania konieczne jest wykonanie zdjęcia przeglądowego RTG w pozycji AP, na stojąco):
  • od przodu – ustawienie miednicy i barków, ocena talii,
  • od boku – ocena fizjologicznych krzywizn kręgosłupa,
  • od tyłu – ustawienie barków, łopatek, ocena talii, test Adamsa (najczulszy do wykrywania skoliozy);
• dojrzewania płciowego według skali Tannera: 
  • dziewczynki:
    • rozwój piersi (8-13 lat):
      • 1. stopień (M1) – stadium przedpokwitaniowe, brak tkanki gruczołowej, otoczka brodawki płaska, blada;
      • 2. stopień (M2) – stadium “pączka”, uwypuklenie brodawki sutkowej i poszerzenie otoczki brodawki;
      • 3. stopień (M3) – powiększenie i uwypuklenie sutka (wyczuwalna tkanka tłuszczowa i gruczołowa), brak uwypuklenia otoczki względem zarysu piersi;
      • 4. stopień (M4) – tworzy się wtórny wzgórek na skutek uwypuklenia otoczki i brodawki sutkowej; sutek wyraźnie zarysowany, z wyczuwalną tkanką tłuszczową i gruczołową;
      • 5. stopień (M5) – sutek w pełni rozwinięty, o regularnym zarysie (zniknięcie wtórnego wzgórka), brodawka sutkowa uwypuklona ponad otoczkę, o intensywnej pigmentacji; 
    • owłosienie płciowe (8-14 lat):
      • 1. stopień (P1) – stadium przedpokwitaniowe bez owłosienia łonowego;
      • 2. stopień (P2) – rzadkie proste włosy wzdłuż warg sromowych większych;
      • 3. stopień (P3) – włosy ciemniejsze, gęstsze i bardziej skręcone, przechodzą na wzgórek łonowy;
      • 4. stopień (P4) – wygląd włosów jak u osoby dojrzałej, owłosienie nie przechodzi na uda;
      • 5. stopień (P5) – owłosienie przechodzi na wewnętrzne powierzchnie ud;
    • miesiączka (10-15,5 lat):
      • zaburzenia częstości występowania miesiączki:
        • częste, regularne lub nieregularne krwawienia trwające do 14 dni, powtarzające się w odstępach krótszych niż 28 dni,
        • rzadkie i nieregularne krwawienia w odstępach dłuższych niż 33 dni,
        • brak miesiączki >16. r.ż.,
        • brak miesiączki przez ponad 6 miesięcy,
        • brak miesiączki przez 3-6 miesięcy;
      • zaburzenia w nasileniu krwawienia:
        • krótkie, trwające 1-2 dni, mało obfite miesiączki,
        • obfite miesiączki trwające 5-7 dni;
      • zaburzenia nasilenia i czasu trwania krwawienia:
        • nieregularne, obfite krwawienia,
        • bardzo obfite krwawienia zgodne z rytmem miesiączkowym,
        • przedłużone, obfite krwawienia, cykle bezowulacyjne,
        • szczególnie nasilone krwawienia czynnościowe, których cechą charakterystyczną jest brak cykliczności (krwawienia młodocianych);
      • dolegliwości towarzyszące miesiączkowaniu:
        • bolesność z towarzyszącym zespołem objawów wegetatywnych (wymioty, biegunka, zasłabnięcie),
        • zespół napięcia przedmiesiączkowego;
    • skok wzrostowy 9,5-14,5 lat;
  • chłopcy:
    • powiększenie jąder (9-14 lat) i prącia (11-14 lat):
      • 1. stopień – wygląd jak w okresie przed dojrzewaniem;
      • 2. stopień – moszna i prącie zaczynają się powiększać, zmiana faktury skóry moszny – dyskretne pomarszczenie i pigmentacja;
      • 3. stopień – zwiększenie długości i grubości prącia, dalsze powiększanie moszny;
      • 4. stopień – dalsze powiększanie prącia na długość i grubość, rozwój żołędzi; dalsze powiększanie moszny; zwiększenie pigmentacji moszny;
      • 5. stopień – wielkość narządów płciowych jak u dorosłego mężczyzny;
    • owłosienie płciowe (10-15 lat);
      • 1. stopień (P1) – stadium przedpokwitaniowe bez owłosienia łonowego;
      • 2. stopień (P2) – rzadkie proste włosy u nasady prącia;
      • 3. stopień (P3) – włosy ciemniejsze, gęstsze i bardziej skręcone, przechodzą na wzgórek łonowy;
      • 4. stopień (P4) – wygląd włosów jak u osoby dojrzałej, owłosienie nie przechodzi na uda;
      • 5. stopień (P5) – owłosienie przechodzi na wewnętrzne powierzchnie ud;
      • 6. stopień (P6) – owłosieniu skóry brzucha wzdłuż kresy białej z intensywniejszym owłosieniem ud;
    • skok wzrostowy (9,5-14,5 lat);
• badanie tarczycy – w kontekście obecności wola i wyczuwalnych guzków; 
• ocena orientacyjna higieny jamy ustnej i prawidłowości zgryzu – poucz dziecko o konieczności regularnych wizyt u stomatologa oraz przypomnij o dbaniu o higienę jamy ustnej (szczotkowanie zębów, używanie nici dentystycznych oraz płynów do płukania ust, np. Listerine);
• oglądanie skóry:
  • trądzik młodzieńczy – w zależności od stopnia nasilenia zmian, rozważ zalecenie konsultacji dermatologicznej,
  • blizny po samookaleczaniu – zadbaj o zapewnienie odpowiedniej pomocy psychologicznej i/lub psychiatrycznej;
• ocena narządu wzroku – w przypadku nieprawidłowości skieruj dziecko do okulisty:
  • wykrywanie nieprawidłowej ostrości wzroku – tablice Snellena (z odległości 5 m, każde oko osobno),
  • wykrywanie zaburzeń widzenia barw – tablice Ishihary;
• test przesiewowy do wykrywania zaburzeń narządu słuchu (“test szeptem”) – w VII klasie szkoły podstawowej – dziecko powinno siedzieć bokiem do osoby badającej w odległości około 3-5 m; zbadaj kolejno ucho prawe i lewe, wymawiając wyraźnym szeptem słowa z wybranego zestawu (tylko jeden raz, osobno dla prawego i dla lewego ucha) i poproś dziecko, aby je powtórzyło, jednocześnie “zagłuszając” niebadane ucho, np. uciskając jego skrawek;

Zestawy poleceń słownych do badania słuchu u uczniów VII klasy szkoły podstawowej

ucho prawe

ucho lewe

Kwalifikacja do grupy na zajęciach wychowania fizycznego

• A – zdolni do WF bez ograniczeń,
• As – uprawiający sport w szkole lub poza szkołą,
• B – zdolni do WF z ograniczeniami i/lub wymagający specjalnej uwagi nauczyciela,
• Bk – zdolni do WF wymagający dodatkowych zajęć ruchowych korekcyjnych,
• C – niezdolni do zajęć WF:
  • padaczka – jeśli występują napady pomimo leczenia,
  • zagrażająca odklejeniem siatkówki krótkowzroczność (poniżej -6,0 D), 
  • mózgowe porażenie dziecięce,
  • astma oskrzelowa wysiłkowa, już przy średnio- ciężkich napadach,
  • kardiologiczne:
    • czynny proces zapalny we wsierdziu, mięśniu sercowym i osierdziu,
    • objawy niewydolności serca z sinicą,
    • znaczny przerost lub przeciążenie komór i przedsionków,
    • zaburzenia rytmu serca zagrażające wystąpieniem nagłego zgonu sercowego,
    • implantowane urządzenia do elektroterapii,
    • omdlenia i ból w klatce piersiowej w czasie wysiłku fizycznego przy współistnieniu zmian organicznych układu krążenia;
• C1 – niezdolni do WF uczestniczący w zajęciach rehabilitacyjnych.

Pozostałe zalecenia

• Przypomnij zasady zdrowego stylu życia:
  • prawidłowe nawyki żywieniowe,
  • regularna, dostosowana do możliwości aktywność fizyczna,
  • niepalenie papierosów i nieprzyjmowanie środków psychoaktywnych,
  • regularne wizyty kontrolne w POZ i u stomatologa.
• Udziel wstępnej porady w zakresie przyszłego wyboru dalszego kształcenia lub pracy zawodowej (klasa II szkoły ponadpodstawowej).
• W razie potrzeby udziel rad dotyczących przyszłego rodzicielstwa.

Kody ICD-10

Referencje 

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą. Dz. U. 2009, Nr 139, poz. 1133.
2. Oblacińska, A., Jodkowska, M., & Sawiec, P. (2017). ABC bilansów zdrowia dziecka. Medycyna Praktyczna.
3. Jodkowska, M., & Woynarowska, B. (2002). Testy przesiewowe u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym: materiały instruktażowe dla pielęgniarek i higienistek szkolnych.
4. Woynarowska-Sołdan, M., & Woynarowska, B. (2022). Szkoła i zdrowie jej uczniów i pracowników.
5. Woynarowska, B. (2014). Profilaktyka w pediatrii. Wyd.2.
6. Jodkowska, M., Mikiel-Kostyra, K., & Oblacińska, A. (2011). Testy przesiewowe do wykrywania zaburzeń stanu zdrowia i rozwoju u dzieci w wieku 0-5 lat: podręcznik dla lekarzy i pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej.