Choroby wirusowe wieku dziecięcego

Znaczną grupę pacjentów pediatrycznych stanowią dzieci, u których infekcja wirusowa przebiega pod postacią osutki. Infekcjom tym towarzyszą często niespecyficzne objawy grypopodobne, których nie sposób przypisać konkretnemu rozpoznaniu. W takich przypadkach charakter zmian skórnych stanowi uzupełnienie obrazu klinicznego i nierzadko pozwala na postawienie właściwej diagnozy. 

Odra 

Odra to ostre zakażenie wirusowe przebiegające z gorączką, gruboplamistą wysypką oraz zmianami śluzówkowymi [1]. Przebiega ona według kolejno następujących po sobie okresach: 

1. okres wylęgania (10-12 dni) – bezobjawowy,
2. okres prodromalny (2-4 dni) – wysoka gorączka, z nieżytem nosa, kaszlem i zapaleniem spojówek, a pod koniec tego okresu pojawiają się patognomoniczne plamki Koplika,
3. okres osutkowy (2-4 dni) – wysypka o charakterze zstępującym,
4. okres zdrowienia – brunatne przebarwienia po zejściu wykwitów, drobne otrębiaste złuszczanie skóry [2].

Ważne! 

W przebiegu odry występują liczne powikłania, które dotyczą nawet 30-40% pacjentów [3]. Szczególnie niebezpieczne są te ze strony układu nerwowego, do których należą m.in. ostre zapalenie demielinizacyjne i podostre stwardniające zapalenie mózgu [1, 3]. 

Świnka (tzw. nagminne zapalenie przyusznic)

Choroba zakaźna wieku dziecięcego, wywoływana przez paramyksowirusa, przebiegająca pod postacią zapalenia ślinianek, głównie przyusznych. Do tygodnia przed obrzękiem ślinianek pojawiają się objawy zwiastunowe, takie jak ból głowy czy ból stawów [1]. Wysypka nie jest typowym objawem świnki, ale często może się pojawiać na skutek:

• koinfekcji wirusowych
• reakcji alergicznych na leki
• powikłań stosowanego leczenia. 

Ważne!

W przebiegu świnki dochodzi do licznych powikłań. Częste jest aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) oraz utrata słuchu. Zapalenie jądra i najądrza może rozwinąć się nawet u 30-40% chłopców [1, 4]. 

Różyczka

Kolejna choroba zakaźna jest wywołana przez wirusa różyczki (RUBV) i w połowie przypadków przebiegająca bezobjawowo. Może manifestować się drobnoplamistą, płoniczo-podobną wysypką i powiększeniem węzłów chłonnych (karkowych, potylicznych, zausznych, szyjnych) [1, 5]. Warto podkreślić, że limfadenopatia może utrzymać się kilka tygodni i stanowić jedyny objaw choroby [6]. 

Zakażenie w pierwszych tygodniach rozwoju płodowego grozi rozwojem zespołu różyczki wrodzonej, które objawia się m.in. uszkodzeniem OUN, narządów zmysłów, a także układu krwiotwórczego i sercowo-naczyniowego [6]. 

Ważne!

W przypadku ospy, świnki i różyczki najlepiej jest zapobiec infekcji poprzez szczepienie MMR. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, pierwszą dawkę otrzymuje się w 13-15. miesiącu, drugą w 6. roku życia [7, 8]. 

Ważne!

Zachorowania na odrę, świnkę i różyczkę należy zgłosić do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. 

Ospa wietrzna (łac. varicella) 

Jest to choroba wywołana pierwotnym zakażeniem VZV, czyli wirusem ospy wietrznej i półpaśca, która objawia się wysypką pęcherzykową, gorączką i świądem. Infekcja ta w większości przypadków przebiega łagodnie, jednak może stanowić śmiertelne zagrożenie dla osób m.in. z niedoborami odporności [1]. 

Rumień zakaźny (tzw. choroba piąta, łac. erythema infectiosum)

Wysypkowa choroba okresu dziecięcego, wywołana przez parwowirusa B19. Wyróżnia się 3 okresy:

1. okres pierwszy – niespecyficzne objawy ogólne, 
2. okres drugi – przebiegający z rumieniem na twarzy, często w kształcie motyla (może budzić podejrzenie spoliczkowanego dziecka); pojawia się też wysypka o charakterze drobnoplamisto-grudkowym, która układa się siateczkowato lub girlandowato; może być obecny świąd,
3. okres trzeci – faza zdrowienia. Może wystąpić przejściowa erytrocytopenia wynikająca z zahamowania rozwoju krwinek czerwonych przez parwowirusa. Z tego powodu mogą być obecne przejściowe objawy charakterystyczne dla niedokrwistości [1, 9].

Ważne!

Ustalenie ogniska zakaźnego może być trudne ze względu na wysoką zakaźność i częsty bezobjawowy przebieg choroby.

Rumień nagły (tzw. gorączka trzydniowa)

Częsta, lecz łagodnie przebiegająca infekcja, wywołana przez HHV-6 lub HHV-7. Przebiega pod postacią wysokiej gorączki z towarzyszącą drobnoplamistą, bladoróżową wysypką. Trwa ona zaledwie 1-2 dni i pojawia się najpierw na tułowiu, a potem obejmuje również kończyny i twarz. Rumień nagły obserwuje się zwykle u niemowląt i małych dzieci [1]. 

Mononukleoza zakaźna (tzw. gorączka gruczołowa Pfeiffera)

Mononukleoza zakaźna to choroba, na którą składa się zespół objawów wynikających z zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV). Przebiega pod postacią uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych, hepatosplenomegalii, wysokiej gorączki, a także anginy z nalotami zapalnymi na migdałkach podniebiennych. Charakterystyczne są dla niej wybroczyny na pograniczu podniebienia miękkiego oraz twardego oraz plamisto-grudkowa wysypka [1]. 

Obraz kliniczny bywa podobny do obserwowanego w anginie paciorkowcowej, dlatego została opracowana skala Centora. Błędne rozpoznanie jako infekcja bakteryjna i leczenie amoksycyliną może skutkować wystąpieniem odropodobnej wysypki [1, 10]. 

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (hand, foot, and mouth syndrome – HFMS)

Jest to wysoce zakaźna choroba wywoływana przez zakażenie enterowirusami, w przebiegu której obserwuje się osutkę pęcherzykowo-grudkową. Czasami mogą być obecne objawy ze strony układu pokarmowego lub oddechowego. Na błonie śluzowej tworzą się pęcherzyki, które po pęknięciu prowadzą do powstania bolesnych nadżerek stanowiących istotne utrudnienie w przyjmowaniu płynów i pokarmów [1,11]. 

Pozostałe infekcje enterowirusowe

Enterowirusy to grupa wirusów, które swoją nazwę zawdzięczają namnażaniu się w przewodzie pokarmowym, chociaż proces ten może zachodzić również w gardle. Do enterowirusów należą znane patogeny takie jak: wirusy Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO, a także enterowirus -68, -69, -70 i -71, wirus powodujący poliomyelitis i WZW A (tzw. żółtaczkę pokarmową). Mogą wywoływać różne choroby i co za tym idzie – manifestować się we wszelaki sposób [1]. 

Herpangina

Zapalenie gardła trwające 5-7 dni przebiegające z pęcherzykami lub grudkami wielkości główki szpilki na łukach podniebiennych, podniebieniu miękkim i języczku. Zmiany zwykle nie pojawiają się jednak na migdałkach [1, 12]. 

Wysypki skórne

W przebiegu infekcji enterowirusowych występują wysypki imitujące inne rozpoznania:

• różyczkopodobnych, 
• odropodobnych, 
• pęcherzykowatych, 
• wybroczynowych, 
• pokrzywkopodobnych [1, 12].

COVID-19

W związku z niedawną pandemią SARS-CoV-2, warto zwrócić uwagę na na zmiany skórne występujące w przebiegu zakażenia tym wirusem, które mogą występować nawet u co piątego chorego [13]. Do dziś nie wykazano jednoznacznego związku poniżej opisanych symptomów z zakażeniem koronawirusem, chociaż obserwuje się ich częste współwystępowanie. Z tego powodu warto pamiętać o nich w swojej praktyce klinicznej. 

Opisywane manifestacje kliniczne to: 

• “palce covidowe”, czyli sinoczerwone plamy, którym może towarzyszyć świąd i pieczenie; występują głównie w grupie pacjentów pediatrycznych;
• wysypka drobnopęcherzykowa zlokalizowana na kończynach,
• bąble pokrzywkowe mogące pokrywać całe ciało, czasem z towarzyszącym świądem;
• wysypka plamisto-grudkowa;
• sinica siateczkowata obecna u starszych pacjentów [13]. 

Wywiad 

• Kim jest pacjent? W jakim jest wieku? Czy chodzi do przedszkola lub szkoły, w której mógł mieć kontakt z osobą chorą? – wirusowe choroby wieku dziecięcego to choroby wysoce zakaźne, a ustalenie źródła infekcji często pomaga ustalić właściwe rozpoznanie. Z tego powodu zawsze należy zapytać o to, czy w ciągu ostatnich 3 tygodni pacjent miał kontakt z osobą chorą na jakąś chorobę zakaźną;
• Czy pacjent ma rodzeństwo? – bardzo często dzieci zarażają się od chorych mieszkających w tym samym domu, u których przebieg infekcji może być bezobjawowy;
• Na jakie wirusowe choroby zakaźne pacjent już chorował?– przechorowanie wielu infekcji wirusowych często prowadzi do wytworzenia trwałej odporności przeciwko danemu patogenowi;
• Czy pacjent odbywał podróż w ostatnim czasie? – dotyczy wyjazdów w miejsca endemicznego występowania danego patogenu, np. odry;
• Czy pacjent jest szczepiony według kalendarza szczepień?– warto zapytać zarówno o te obowiązkowe, jak i zalecane;
• W jaki sposób rozpoczęła się dana infekcja?

• Jakie objawy dodatkowe występują?
  • gorączka – może to być objaw zwiastunowy dla danej choroby, a może towarzyszyć przez cały okres choroby;
  • limfadenopatia – powiększenie węzłów chłonnych często stanowi objaw infekcji górnych dróg oddechowych, może też stanowić jedyny objaw różyczki;
  • osłabienie – często towarzyszy infekcjom wirusowym, może poprzedzać wysiew zmian skórnych lub pojawić się jednocześnie ;
  • angina – przede wszystkim obecna w mononukleozie zakaźnej
  • świąd – szczególnie nasilony w przebiegu ospy wietrznej.
• Jaki charakter mają wykwity skórne?– przykładowo, osutka pęcherzowa występuje w przebiegu ospy wietrznej oraz chorobie dłoni, stóp i jamy ustnej, a osutka plamisto-grudkowa w przebiegu infekcji COVID-19, różyczce i odrze;
• Jaka jest lokalizacja wysypki?– lokalizacja zmian skórnych może pomóc w diagnostyce różnicowej;
• W jakim czasie od pierwszych objawów pojawiły się pierwsze zmiany skórne?– w niektórych chorobach, takich jak odra i rumień nagły, objawy prodromalne mogą wyprzedzać pojawienie się wysypki, a w innych wysiew zmian skórnych stanowi pierwszy objaw infekcji.

Diagnostyka

• Wywiad lekarski – powinien być ukierunkowany na ustalenie dotychczasowego przebiegu choroby, a także ogniska zakażenia. Pozwala na postawienie trafnej diagnozy bez wykonywania badań serologicznych, których nie można zlecić w ramach opieki POZ.
• Ocena zmian skórnych – pozwala na ustalenie charakteru osutki i ustalenie rodzaju zmiany pierwotnej, np. grudki, plamki lub pęcherzyka, a także na ustalenie ewolucji.
• Badania krwi – w morfologii można spodziewać się leukopenii we względną limfocytozą, chociaż zakażenie EBV może przebiegać także leukocytozą. 
  • W przypadku świnki – obecna może być podwyższona aktywność amylazy we krwi i/lub moczu.
  • W przebiegu rumienia nagłego – można zaobserwować leukopenię z wyraźną granulocytopenią.
  • W mononukleozie zakaźnej – można stwierdzić leukocytozę, w rozmazie krwi obwodowej przeważają komórki jednojądrzaste, w skład których wchodzą limfocyty, monocyty oraz limfocyty atypowe (tzw. mononukleary).

Ważne!

Mononukleary bywają błędnie rozpoznawane przez automatyczne analizatory jako monocyty, co prowadzi do niepoprawnie wyliczanej liczby monocytów z krwi pacjenta. Dlatego monocytoza może budzić podejrzenie mononukleozy. 

UWAGA! CZERWONA FLAGA! 

• Odwodnienie – oceniane jest na podstawie objawów takich jak: sucha skóra i błony śluzowe, rzadkie oddawanie moczu (mniej niż 3 razy dziennie), suchość w ustach, płacz bez łez, osłabienie, zawroty głowy. Jest ono szczególnie niebezpieczne u dzieci, zwłaszcza w przypadku chorób, które wpływają na apetyt i spożycie płynów (np. w chorobie dłoni, stóp i jamy ustnej).
• Rozległa wysypka – bardzo rozległa, bolesna, pęcherzykowa lub szybko rozprzestrzeniająca się wysypka może wskazywać na koinfekcje wirusową, cięższy przebieg infekcji lub reakcję alergiczną.
• Bardzo zły stan ogólny dziecka – niepokój powinny wzbudzić apatia dziecka, słaba reakcja na bodźce, nadmierna senność lub rozdrażnienie.
• Trudności w oddychaniu – można rozpoznać po objawach takich jak: duszność, świsty, sinica. Pojawia się w zaawansowanych przypadkach infekcji górnych dróg oddechowych i wymaga natychmiastowej interwencji.
• Utrzymująca się gorączka >39 °C – zwłaszcza taka, która nie reaguje na leki przeciwgorączkowe, trwa dłużej niż 3-5 dni i towarzyszą jej inne objawy, takie jak senność, zaburzenia świadomości czy odwodnienie.
• Objawy neurologiczne – mogące świadczyć o powikłaniach ze strony układu nerwowego, takich jak zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Do tych objawów zalicza się: drgawki, silne bóle głowy, sztywność karku lub zaburzenia świadomości.
• Wystąpienie powikłań – zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, hepatosplenomegalia wymagają leczenia szpitalnego.
• Zakażenia u niemowląt – ta grupa pacjentów jest szczególnie narażona na ciężki przebieg wirusowych chorób wysypkowych oraz na odwodnienie, dlatego ich leczenie wymaga najczęściej hospitalizacji.
• Niedobór odporności – ta grupa pacjentów jest również szczególnie narażona na ciężki przebieg infekcji wirusowych, a zmiany skórne powinny być wskazaniem do hospitalizacji.

Leczenie

Większość powyżej opisanych chorób ustępuje samoistnie, pozostawiając długotrwałą odporność, choć przykładowo w mononukleozie zakaźnej może to potrwać aż 3 miesiące [1]. Podstawą interwencji jest leczenie objawowe. Ciężki stan kliniczny pacjenta i ryzyko powikłań, np. drgawek gorączkowych, przemawiają za koniecznością leczenia przeciwgorączkowego. Ważne są też odpowiednie nawodnienie oraz odpoczynek. 

• Odra – w jej przebiegu należy zaciemniać pokój ze względu na często towarzyszący chorobie światłowstręt. W cięższych przypadkach, wymagających hospitalizacji, WHO zaleca stosowanie witaminy A (1x/dpeb przez 2 dni) w dawkach zależnych od wieku: 
  • 50 000 IU – niemowlęta <6. m.ż., 
  • 100 000 IU – niemowlęta 6-11. m.ż.,
  • 200 000 IU – pacjenci ≥12. m.ż [14].

• Świnka – należy unikać kwaśnych potraw, ponieważ pobudzają one ślinianki do wydzielania śliny, a stymulacja gruczołów ślinowych może nasilić ich obrzęk i zwiększyć ból gardła [1,15].
• Ospa wietrzna – nie zaleca się rutynowego stosowania acyklowiru w leczeniu ospy wietrznej, chociaż udowodniono, że lek ten podany już w pierwszej dobie od wysiewu zmian skórnych zmniejsza nasilenie objawów, a także skraca czas trwania choroby [16]. Wynika to z faktu, że choroba w większości przypadków przebiega na tyle łagodnie i nie wywołuje powikłań, że możliwe działania niepożądane stanowią większe zmartwienie niż sam przebieg choroby.
  • wyjątek stanowią dzieci >12. roku życia, dorośli oraz pacjenci z niedoborami odporności, u których acyklowir należy stosować [1, 16].
• Rumień zakaźny – należy unikać przegrzania, ponieważ ciepło może nasilać wysypkę.
• Rumień nagły – u znacznej większości pacjentów wystarcza leczenie objawowe, jednak immunoniekompetentni pacjenci mogą odnieść korzyść z zastosowania gancyklowiru lub wancyklowiru. 

• HFMS – istotne jest zapewnienie właściwego stanu odżywienia i nawodnienia ze względu na bolesne zmiany zlokalizowane w obrębie jamy ustnej, które mogą utrudniać przyjmowanie pokarmów i napojów.

Pozostałe choroby wirusowe odpowiedzialne za objawy skórno-śluzówkowe 

Zespół Gianotti–Crosti wywoływany przez EBV lub HBV

Inaczej zwane dziecięcym grudkowym zapaleniem skóry. Osutka objawia się zmianami skórnymi zlokalizowanymi symetrycznie na twarzy oraz dystalnych częściach kończyn. 

Co ciekawe, zespół ten może wystąpić również jako odczyn poszczepienny po szczepieniach na MMR, DTP, ospę wietrzną, polio, grypę, japońskie zapalenie mózgu czy WZW A [17]. 

Diagnostyka

Podejrzenie powinien wzbudzić symetryczny charakter zmian skórnych, zwłaszcza gdy obejmują policzki, pośladki oraz wyprostne części kończyn, a także wywiad. 

Leczenie

Zwykle nie jest konieczne. W przypadku nasilonych objawów można zastosować leki przeciwhistaminowe lub kortykosteroidy miejscowo.

Niesymetryczna osutka okolicy zgięć stawowych 

Łagodna choroba o etiologii najprawdopodobniej wirusowej, w przebiegu której drobnogrudkowe zmiany skórne obserwowane są jednostronnie na bocznej powierzchni klatki piersiowej lub na proksymalnych częściach kończyn. Przeważnie nie występują objawy ogólne ani powikłania [18]. 

Diagnostyka

Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego jako diagnozę z wykluczenia.

Leczenie

Choroba ustępuje zwykle samoistnie w ciągu 6 tygodni. W przypadku nasilonego świądu można zastosować leki przeciwhistaminowe i miejscowe glikokortykosteroidy.

Wirus opryszczki zwykłej (Herpes simplex) 

Wirus opryszczki zwykłej ma dwa typy: HSV -1, HSV -2 i wywołuje zakażenie najczęściej o charakterze pęcherzowej osutki. W populacji dorosłych aż 90% okazuje się być zakażona wirusem HSV-1. 

Objawy kliniczne mogą wynikać z zakażenia pierwotnego lub zakażenia latentnego, jednak w obu przypadkach pojawia się osutka pęcherzykowa, poprzedzona objawami zwiastunowymi, takimi jak ból, pieczenie, świąd czy mrowienie.

Typowa ewolucja zmian to: grudka na podłożu zapalnym → pęcherzyk → krosta → nadżerka/owrzodzenie.

Zakażenia pierwotne cechuje wysoka dynamika powstawania wykwitów, możliwość wystąpienia objawów ogólnych i tendencja do zlewania się zmian skórnych. Zakażenia nawrotowe są bardziej zlokalizowane. Wysiewowi pęcherzyków może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Wyróżnia się poszczególne podtypy zakażeń wirusem opryszczki, w tym opryszczki skóry [1]. 

Opryszczka skóry 

• zanokcica opryszczkowa – zakażenie wału paznokciowego; bolesne zmiany pęcherzykowo-krostkowe na opuszkach palców z towarzyszącym obrzękiem, rumieniem; zakażenie HSV-1 często dotyczy pracowników ochrony zdrowia nieużywających rękawiczek, zakażenie HSV-2 rozwija się w wyniku kontaktów intymnych; 
• opryszczka zapaśników – na skórze klatki piersiowej, uszu, twarzy i rąk, rozwija się u sportowców uprawiających dyscypliny kontaktowe;
• wyprysk opryszczkowy – dotyczy chorych na atopowe zapalenie skóry, przebiega pod postacią uogólnionej osutki pęcherzykowej [1].

Diagnostyka

Rozpoznanie jest najczęściej stawiane na podstawie wywiadu chorobowego oraz typowego wyglądu zmian skórnych.

Leczenie

• Zmiany o łagodnym nasileniu: można stosować środki zmniejszające dolegliwości i wysuszające, np. pastę cynkową, oraz leki przeciwwirusowe miejscowo.
• Zmiany o większym nasileniu: podaje się leki przeciwwirusowe doustnie bądź dożylnie, 
• W przypadku zakażeń nawrotowych najskuteczniejsze jest leczenie wdrożone jeszcze w okresie objawów zwiastunowych, a najpóźniej w dniu wysiewu zmian skórnych. 

Mięczak zakaźny (łac. molluscum contagiosum) 

Mięczak zakaźny, objawiający się twardymi, woskowobiałymi guzkami, jest efektem zakażenia wirusem MCV-I lub MCV-II. Guzki o średnicy do 1 cm pojawiają się do 6 miesięcy od zakażenia i przybierają charakter drobnych, półprzezroczystych grudek z centralnym wgłębieniem. U większości pacjentów zmiany są mnogie, zlokalizowane blisko siebie, a przy ich uciśnięciu wydobywa się serowata treść. Zmiany te obecne są głównie w okolicy twarzy, tułowia i kończyn i zaledwie u niektórych chorych wywołują uczucie pieczenia lub swędzenia [1].

Diagnostyka

Obraz kliniczny najczęściej wystarcza do postawienia rozpoznania. Wątpliwe przypadki wymagają skierowania do poradni dermatologicznej celem różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi.

Leczenie

• metody farmakologiczne:
  • wodorotlenek potasu – dwie aplikacje dziennie aż do pojawienia się lokalnego stanu zapalnego,
  • 0,5% roztwór podofilotoksyny – 2x/dz. przez 3 dni na zmiany chorobowe,
  • 0,05% i 0,1% tretynoina w kremie, 2x/dz. na zmiany skórne,
  • preparaty z kwasem salicylowym lub glikolowym.
• metody zabiegowe, które są stosowane w ramach bardziej specjalistycznego leczenia [20]. 

Brodawki wirusowe 

Zwane potocznie “kurzajkami”, są zmianami grudkowymi o rogowaciejącej i nierównej powierzchni. Grudki te osiąga po kilka milimetrów, mogą być pojedyncze lub mnogie, a także mogą się grupować i zlewać. Za ich powstanie odpowiedzialny jest wirus brodawczaka ludzkiego HPV, zwłaszcza HPV-2. Brodawki wirusowe najczęściej lokalizują się na palcach rąk, wałach paznokciowych i pod płytką paznokciową [1].

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na charakterystycznym wyglądzie zmian skórnych. Celem diagnostyki zakażenia HPV korzysta się z techniki RT-PCR pozwalającej rozpoznać dany typ wirusa. 

Leczenie

Brodawki należy usuwać przy pomocy preparatów z 5-fluorouracylem oraz metod zabiegowych na etapie bardziej specjalistycznego leczenia [21].

Poza wszystkimi wymienionymi powyżej chorobami, lekarz POZ może w swojej praktyce klinicznej często natknąć się na pacjentów mających inne choroby, takie jak: półpasiec i łupież różowy Giberta. 

Podsumowanie 

Niestety, większość chorób wirusowych nie ma skutecznego lekarstwa. Część wirusów posiada właściwość integracji z ludzkim genomem, co sprawia, że obcy materiał genetyczny pozostanie w komórkach aż do śmierci. Dla większości infekcji wirusowych leczenie jest zaledwie objawowe i obejmuje leczenie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe. Brakuje skutecznych leków przeciwwirusowych, które pozwalałyby na pozbycie się wirusowego materiału genetycznego. 

Kody ICD-10

Bibliografia:

1. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
2. Measles. (n.d.). https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/measles/symptoms-causes/syc-20374857 (ostatni dostęp: 29.09.2024r.)
3. Lo Vecchio, A., Krzysztofiak, A., Montagnani, C., Valentini, P., Rossi, N., Garazzino, S., Raffaldi, I., Di Gangi, M., Esposito, S., Vecchi, B., Melzi, M. L., Lanari, M., Zavarise, G., Bosis, S., Valenzise, M., Cazzato, S., Sacco, M., Govoni, M. R., Mozzo, E., Cambriglia, M. D., … SITIP Measles Study Group (2020). Complications and risk factors for severe outcome in children with measles. Archives of disease in childhood, 105(9), 896–899. https://doi.org/10.1136/archdischild-2018-315290
4. Website, N. (2023, November 6). Complications. nhs.uk. https://www.nhs.uk/conditions/mumps/complications/ (ostatni dostęp: 12.10.2024)
5. Clinical overview of Rubella. (2024, July 15). Rubella (German Measles, Three-Day Measles). https://www.cdc.gov/rubella/hcp/clinical-overview/index.html (ostatni dostęp: 12.10.2024)
6. DermNet. (2023, July 5). Rubella. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/rubella (ostatni dostęp: 12.10.2024)
7. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny – Państwowy Instytut Badawczy. (2024, October 7). Odra - Szczepienia.Info. Szczepienia.Info. https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/odra/ (ostatni dostęp: 12.10.2024)
8. Measles-Mumps-Rubella (MMR) Vaccine Information Statement | CDC. (n.d.). https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/mmr.html (ostatni dostęp: 12.10.2024)
9. Kostolansky S, Waymack JR. Erythema Infectiosum. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513309/ (ostatni dostęp: 12.10.2024)
10. DermNet. (2023a, June 14). Infectious mononucleosis. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/infectious-mononucleosis (ostatni dostęp: 12.10.2024)
11. DermNet. (2023d, October 22). Hand, foot, and mouth disease. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/hand-foot-and-mouth-disease
12. DermNet. (2023, May 23). Enteroviral infections. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/enteroviral-infections (ostatni dostęp: 30.10.2024)
13. Galván Casas, C., Català, A., Carretero Hernández, G., Rodríguez-Jiménez, P., Fernández-Nieto, D., Rodríguez-Villa Lario, A., Navarro Fernández, I., Ruiz-Villaverde, R., Falkenhain-López, D., Llamas Velasco, M., García-Gavín, J., Baniandrés, O., González-Cruz, C., Morillas-Lahuerta, V., Cubiró, X., Figueras Nart, I., Selda-Enriquez, G., Romaní, J., Fustà-Novell, X., Melian-Olivera, A., … García-Doval, I. (2020). Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. The British journal of dermatology, 183(1), 71–77. https://doi.org/10.1111/bjd.19163 
14. Measles Treatment & Management. (14 C.E.). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/966220-treatment (ostatni dostęp: 29.09.2024r.)
15. Handa, M. (2024, October 4). Mumps Viral Disease: Causes, Symptoms, Treatments & Prevention. Care Health Insurance. https://www.careinsurance.com/blog/health-insurance-articles/what-is-the-mumps-virus (ostatni dostęp: 29.09.2024r.)
16. DermNet. (2023, July 3). Papular acrodermatitis of childhood. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/papular-acrodermatitis-of-childhood (ostatni dostęp: 29.09.2024r.)
17. DermNet. (2023b, June 14). Laterothoracic exanthem. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/laterothoracic-exanthem (ostatni dostęp: 30.10.2024r.)
18. DermNet. (2023b, June 27). Molluscum contagiosum. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/molluscum-contagiosum (ostatni dostęp: 30.10.2024)
19. DermNet. (2023d, July 11). Viral wart. DermNet®. https://dermnetnz.org/topics/viral-wart (ostatni dostęp: 30.10.2024r.)