Odra – aspekty praktyczne

Odra przeżywa właśnie wielki powrót. O wzroście liczby zachorowań alarmuje zarówno Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), jak i nasz rodzimy Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Statystyki nie pozostawiają wątpliwości – coraz więcej lekarzy będzie miało do czynienia z tą jednostką chorobową. W codziennej praktyce klinicznej przyda się wiedza nie tylko na temat jej rozpoznawania i leczenia, ale również na temat procedur mających zapobiec dalszej transmisji wirusa. 

Kilka faktów o odrze

• Czynnik etiologiczny: wirus odry. 
• Droga transmisji: powietrzno-kropelkowa. 
• Okres inkubacji: 8-13 dni od ekspozycji do wystąpienia gorączki lub 9-14 dni do pojawienia się wysypki. 
• Zakaźność: ok. 5 dni przed wystąpieniem wysypki i 3 dni po niej [1, 2].
• Kod ICD-10: B05.

Odra jest chorobą wysoce zakaźną – szacuje się, że osoby nieuodpornione w przypadku styczności z chorym ulegną zakażeniu z prawdopodobieństwem wynoszącym ponad 90% [3]. Do obecnego wzrostu zachorowań przyczyniła się pandemia COVID-19, w czasie której miliony dzieci nie otrzymały szczepionki przeciwko odrze [4]. 

Obraz kliniczny

Przebieg odry można podzielić na dwa zasadnicze okresy – okres niespecyficznych objawów zwiastunowych i okres wysypkowy. Rozpoznanie choroby w pierwszym okresie jest niezwykle trudne, co dodatkowo sprzyja rozprzestrzenianiu się wirusa [2]. 

Przeprowadzając badanie podmiotowe, należy zapytać o stan odporności chorego (szczepienia i przeszłe zachorowania), a także o ewentualne ryzyko ekspozycji – możliwy kontakt z osobami zakażonymi i wyjazdy zagraniczne. Objawy zachorowania na odrę zostały zamieszczone w poniższej tabeli [1, 2]: 

Co warto wiedzieć na temat przebiegu odry?

• U niektórych pacjentów objawy mogą być słabo wyrażone – np. u osób zaszczepionych i niemowląt (ze względu na odporność matczyną). 
• Na ciężki przebieg narażone są dzieci źle odżywione, szczególnie te z niedoborami witaminy A, oraz osoby starsze i z zaburzeniami odporności.
• Zgony spowodowane są głównie powikłaniami odry, takimi jak zapalenie płuc.
• Jedno lub więcej powikłań występuje u 30% pacjentów [2].

Ważne! Wystąpienie powikłań jest wysoce prawdopodobne, jeśli gorączka nie obniża się w ciągu 1 lub 2 dni od pojawienia się wysypki [2]! 

Rozpoznania różnicowe

Różnicowania z odrą mogą wymagać stany przebiegające z podobnymi zmianami skórnymi. W szczególności mowa tu o: 

• reakcjach polekowych (zazwyczaj po amoksycylinie) i alergicznych;
• innych wysypkowych chorobach wirusowych (różyczka, rumień zakaźny, zakażenia enterowirusami – ECHO, Coxsackie A, denga);
• zakażeniach bakteryjnych (szkarlatyna);
• chorobie Kawasaki (ze względu na wysypkę i zapalenie spojówek) [2]. 

Podejrzenie odry – postępowanie diagnostyczne

Prawdopodobieństwo zakażenia ocenia się, bazując na obrazie klinicznym pacjenta i danych epidemiologicznych. Aby potwierdzić przypadek zachorowania na odrę, wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych [2, 5]. Za optymalną metodę uznaje się pobranie surowicy w kierunku przeciwciał IgM w trakcie pierwszego kontaktu chorego z ochroną zdrowia. Jeżeli wynik badania jest ujemny, a surowica została pobrana w okresie ≤72 godzin od początku wysypki, badanie należy powtórzyć. Wyniki fałszywie dodatnie stwierdzane są niekiedy u osób z różyczką, zakażeniem parwowirusem B19, wirusem EBV, HSV 6, CMV lub z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym [2]. 

Sprawa komplikuje się nieco u osób zaszczepionych, u których badania serologiczne nie pozwalają na różnicowanie odpowiedzi na szczepienie i zakażenia w ciągu 6-45 dni po szczepieniu. U niektórych pacjentów, którzy byli szczepieni wcześniej, w przebiegu zakażenia dochodzi jedynie do znamiennego wzrostu IgG. W wątpliwych przypadkach można wykonać badanie molekularne [2].  

Warto wiedzieć, że Polska bierze udział w programie Eliminacji Odry i Różyczki WHO, w ramach którego placówki ochrony zdrowia, we współpracy ze Stacjami Sanitarno-Epidemiologicznymi, mogą skorzystać z bezpłatnej molekularnej i/lub serologicznej diagnostyki. Badania przeprowadza akredytowane przez WHO krajowe laboratorium w Warszawie. Kryteria włączenia do programu, szczegóły dotyczące transportu próbek i konieczne do wypełnienia formularze opublikowano na stronie Państwowego Zakładu Higieny [6]. 

Ważne! Każdy przypadek podejrzenia lub rozpoznania odry należy obowiązkowo zgłosić, w ciągu 24 godzin, do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego, co pozwoli Inspekcji na bezzwłoczne wdrożenie nadzoru epidemiologicznego nad osobami z kontaktu, w celu skutecznego przerwania szerzenia się zakażenia [7]!

Zalecenia dla pacjentów

Nie istnieje terapia przyczynowa odry. U większości pacjentów wystarczają leki przeciwgorączkowe, odpoczynek i nawadnianie [5]. Korzystna jest również suplementacja witaminy A, która m.in. zmniejsza ryzyko zgonu u dzieci [8]. 

Leczenie może odbywać się w domu – pacjentom należy zalecić izolację przez ok. 4 dni od wystąpienia wysypki. Hospitalizację warto rozważyć w przypadku pacjentów, u których występują powikłania odry, chorych w ciężkim stanie klinicznym oraz niemowląt [8]. 

Jak chronić siebie?

Szacuje się, że personel medyczny jest do 18 razy bardziej narażony na zachorowanie na odrę w porównaniu z ogółem populacji [2]. Stowarzyszenie Epidemiologii Szpitalnej opublikowało rekomendacje dotyczące zapobiegania zakażeniom w placówkach opieki zdrowotnej. Pełny tekst wytycznych, zawierających również cenne wskazówki dotyczące diagnostyki odry, zamieszczono tutaj. 

W idealnych warunkach pacjent z wysypką i gorączką zgłaszający się do szpitala lub placówki POZ/NPL powinien zostać skierowany do osobnego pomieszczenia i poproszony o nałożenie maski ochronnej. Jak wiadomo, w praktyce nie zawsze jest to możliwe… 

Opiekę nad chorym powinien przejąć personel z potwierdzoną odpornością na zakażenie, a wszyscy medycy mający kontakt z pacjentem powinni nosić maski typu KN95. Warto pamiętać, że u osób nieuodpornionych na odrę, w przypadku istotnego kontaktu z pacjentem, wskazane jest wdrożenie profilaktyki poekspozycyjnej [2].