Wysypki wirusowe vs. polekowe. Galeria przypadków z gabinetu POZ – „co podać, a co odstawić?”

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Tym razem będziemy mierzyćsię z tematem różnicowania pomiędzy wysypkamiwirusowymi i polekowymi.

Zacznijmy od takiego spojrzeniana ten problem z lotu ptaka.Przychodzi do nas dziecko zwysypką i czasem zdarza się tak,czasem zdarza się tak, żema objawy infekcji jednocześnie, nie przyjmujejakimś cudem leków.No i wysypka jeszcze najlepiejtypowa dla określonej infekcji i wtedymamy to, wiemy.To jest wysypka wirusowa.Jeszcze rzadziej zdarza się, żedziecko nie ma objawów infekcji zjakiegoś powodu przyjmuje leki iwysypka-- pojawia się wysypka, która jestjeszcze najlepiej typowa dla określonejreakcji na leki.To też wtedy wiemy.To jest wysypka polekowa.Ale w zdecydowanej większości przypadków,sytuacja wygląda tak: dziecko maobjawy infekcji, przyjmuje oczywiście leki.Przychodzi do nas z wysypką,która jest zupełnie niespecyficzna i niewiemy wtedy, co jest jejprzyczyną.To jest najczęstszy scenariusz ipewnie również przyczyna, dla której słuchająpaństwo tego wykładu.I oczywiście z tym właśniebędziemy się teraz mierzyć.

Trzeba jeszcze wyjaśnić, żew tym naszym pacjencie z infekcją,wysypką, mogą zachodzić bardzoróżne mechanizmy, które wywołują tę wysypkę.Może być tak, że,infekcja wykazuje bezpośrednią aktywność w skórze.Na przykład ospa jest takimprzykładem najlepszym.Może być tak, żewysypka jest skutkiem reakcji immunologicznej indukowanejprzez infekcję.Na przykład rumień wielopostaciowy wzakażeniu HSV albo szkarlatyna też jesttaką sytuacją.Może być tak, że reakcjaimmunologiczna na lek jest, stymulowanaprzez infekcję.Koronnym przykładem takiej sytuacji jestwysypka po amoksycylinie w przebiegu infekcjiEBV.Wtedy nie świadczy o samymuczuleniu na amoksycylinę, tylko właśnie,o takiej interakcji wirusa ileku.No i w końcu możebyć tak, że pacjent ma prawdziwąreakcję nadwrażliwości na lek ioczywiście bardzo trudno jest te sytuacje,odróżnić.

Czym to skutkuje?Skutkuje to taką sytuacją, żeokoło dziesięciu do piętnastu procent naszychpacjentów chodzi z etykietą,uczulenia na leki, podczas gdy wrzeczywistości mniej niż dziesięć procentz nich rzeczywiście jest uczulonych.Czyli, no warto, warto,zawalczyć o to, żeby zweryfikować rozpoznanie,u całej tej pozostałej,grupy dzieci.

Teraz, krótkie przypomnienie,takiej wiedzy, na temat generalniereakcji nadwrażliwości, której uczyliśmy sięna studiach.Mamy cztery rodzaje reakcji nadwrażliwości.Typ pierwszy to jest reakcjanatychmiastowa.Ona na ogół jestIgE-zależna, chociaż może być IgE-niezależna,i przejawia się takimi gwałtownymi,ym, ym, prezentacjami klinicznymi jak anafilaksja,

pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy.Taka reakcja, nazywa sięnatychmiastowa, ponieważ rozwija się na ogółdo godziny od podania leku,najpóźniej do sześciu godzin odpodania leku.Drugi typ reakcji: cytotoksyczna, zależnaod przeciwciał.To są rzadkie sytuacje,kiedy w reakcji na lek dochodzido anemii hemolitycznej albo małopłytkowości.Trzeci typ reakcji wiąże sięz rozwojem, zapalenia naczyń wskutekkrążących w organizmie kompleksów,przeciwciał, i antygenów.

No i w końcu typczwarty reakcji.Tutaj mamy kilka podtypów jakpaństwo widzą.Są to, takzwane reakcje opóźnione.HLA-zależna aktywacja limfocytów T prowadzido różnych prezentacji klinicznych.Tutaj, koronnym przykłademjest wysypka plamisto-grudkowa.Pojawiają się tu również takie,no nieatrakcyjne akronimy.Proszę się nie martwić, wszystkieje sobie za chwilę wyjaśnimy.

Tutaj mają państwo podsumowane najczęstszewzorce kliniczne reakcji nadwrażliwości, z jakimispotkają się państwo w praktycew ambulatorium i po lewej stronie,odropodobna wysypka plamisto-grudkowa ipokrzywka to są te dwie prezentacje,które występują u dziewięćdziesięciu procentpacjentów w ambulatorium, więc zdecydowanie najczęściejspotkają się państwo z tym.Najczęstszymi lekami, które wywołują takiereakcje są antybiotyki betalaktamowe.Na drugiej pozycji NLPZ-y ina trzeciej inne antybiotyki, czyli generalniegłównie antybiotyki.

Odropodobna wysypka plamisto-grudkowa jest zdecydowanienajczęstsza.Odpowiada za około osiemdziesiąt procent,ym, reakcji takich nadwrażliwości.Pojawia się z pewnym opóźnieniemcztery do dwudziestu jeden dni poekspozycji na lek.Tutaj właśnie możliwa jest tainterakcja z konkretnym czynnikiem infekcyjnym.Mają je tu państwo wymienione.Wysypka jest niespecyficzna, trzebato nazwać po imieniu.Obejmuje symetryczne różowe plamyzlewne.One na ogół pojawiają sięnajpierw w centrum ciała, potem rozlewająsię na obwód.Błony śluzowe na ogół sąniezmienione.Może, może jej towarzyszyć świąd.Nie musi.Wysypka taka jest niegroźna generalnie.

I druga co do częstościpokrzywka, ale to tylko pięć dodziesięciu procent przypadków.Na ogół jest IgE-zależna ina ogół pojawia się szybko.Jak wygląda pokrzywka, to niemuszę pewnie tłumaczyć.Natomiast warto zwrócić uwagę,że w zdecydowanej większości przypadków,pokrzywka nadal wywoływana jest przezinfekcje, a nie przez leki.Według niektórych źródeł nawet osiemdziesiąt,dziewięćdziesiąt procent przypadków pokrzywki u dziecito jest reakcja na infekcję.Tutaj trzeba uważać.Pokrzywka na ogół jest łagodna,ale może być elementem reakcji anafilaktycznej,więc trzeba pacjenta ocenić podtym, kątem.

Jeszcze dwie-- dwa typyreakcji nadwrażliwości, które mogą państwo spotkaćw ambulatorium, to jest reakcjafototoksyczności.Skóra wygląda jak poparzona.Ym, jest to reakcja naświatło widzialne albo ultrafioletowe, czyli,objęte są eksponowane obszary skóry.Ym, no tutaj już mamytroszkę zawężoną grupę leków, które wywołujątaką reakcję.I trwały rumień polekowy.Stosunkowo rzadka, bardzo charakterystyczna, ym,

prezentacja kliniczna, w określonym miejscuskóry, najczęściej na twarzy albona kończynach pojawia się taka owalnaplama, blaszka.Ona za każdą, ekspozycjąpojawia się w tej samej okolicy.Może jej towarzyszyć uczucie pieczenia.

Tu znowu mamy dosyć wąskągrupę leków, które to wywołują.I tu jest wysypka plamisto-grudkowaw reakcji na lek.Jak widać jest to bardzoniespecyficzne, ym, niespecyficzna prezentacja.Specjalnie dobrałam zdjęcia, gdzie widząpaństwo tułów, bo warto zapamiętać, żete wysypki na ogół zaczynająsię na tułowiu i potem rozlewająsię albo nie na kończyny.

Tutaj mamy dwa ładne przykładypokrzywkiPo prawej stronie widzą państwo dermografizm.To jest taka metoda,weryfikacji rozpoznania pokrzywki.Możemy pacjentowi coś napisać naciele i po chwili pojawi siętam bąbel pokrzywkowy z rumieniemi świądem.Na zdjęciu to już pacjentsam odkrył tę właściwość pokrzywki isam sobie tak narysował.

Tutaj, piękny rumień trwały,polekowy.Przypominam, że to jest takareakcja, która za każdym razem pojawiasię w tej samej lokalizacjipo ekspozycji na określony lek.

Muszę przez chwilkę jeszcze powiedziećpaństwu o groźnych reakcjach polekowych.One się zdarzają szczęśliwie bardzorzadko, ale odpowiadają za zdecydowanie,większość, zgonów w-- wskutekreakcji polekowych.Mamy takie, cztery główneprezentacje tutaj kliniczne.

Pierwsza nazywa się DRESS.Jest to polekowa reakcja zeozynofilią i objawami ogólnymi.Tutaj pacjent już jestcały ciężko chory, ma gorączkę, źlesię czuje.Często zaczyna się od bólugardła, pojawiają się obrzęki twarzy iw ogóle całej skóry.Cała skóra jest czerwona.Dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznychi charakterystycznym odchyleniem laboratoryjnym jest eozynofilia.

Poniżej mają państwo AGEP, czyliostrą osut-- uogólnioną osutkę krostkową.Ta reakcja na ogółzaczyna się w pachwinach, pod pachami,również na twarzy pojawia sięrumień i na jego tle bardzodużo drobniutkich, jałowych krostek.To, to również jest,taka reakcja obarczona ryzykiem,pięcioprocentowym śmiertelności.

No i wszystkim znany zespółStevensa-Johnsona oraz toksyczna nekroliza naskórka.Są to bardzo, bliskiesobie stany.To, co jest charakterystyczne początkowowysypka może wyglądać tak jak tazwykła plamisto-grudkowa, ale bardzo szybkodochodzi do oddzielania się naskórka.Pojawia się objaw Nicolsky'ego,czyli właśnie złuszczanie się naskórka popodrapaniu.Skóra piecze, boli, pacjentjest cierpiący.I, i jest tobardzo groźny stan, który oczywiście musi--wszystkie te stany muszą byćzaopatrzone w szpitalu.

Więc, jeszcze na wszelkiwypadek o tym mówię, chociaż naogół ci pacjenci po prostuwylądują od razu w szpitalnym oddzialeratunkowym.Ale na wszelki wypadek mówię,na co zwrócić uwagę, jeżeli mamyreakcję polekową, na jakieelementy obrazu, które wskazują na ryzyko,że pacjent rozwinie taką groźnąreakcję.

Wysoka gorączka.No nie chodzi-- no gorączkędzieci mają bardzo często, ale wysokagorączka, gorączka uporczywa, gorączka,która nawróciła w toku leczenia.Ból skóry.Pacjenci się skarżą, że skórapiecze, boli.W tych typowych reakcjach,polekowych częstych skóra może co najwyżejswędzieć, ale nie powinna bolećani piec.Zmiany na błonach śluzowych sąbardzo rzadkie w reakcjach polekowych łagodnych,natomiast charakteryzują te reakcje właśnieciężkie.Duże pęcherze na skórze, obrzęktwarzy, zmiany krostkowe, zajęcie narządów wewnętrznych,i ten wydłużony okresod ekspozycji dwa do sześciu tygodni.Tutaj jedynym wyjątkiem jest AGEP.Wówczas ta reakcja możesię rozwinąć w kilka dni, nawetdwa, trzy dni po ekspozycji.W pozostałych przypadkach, tenokres karencji jest zdecydowanie dłuższy.

Wracamy do naszego pacjenta wprzychodni.W jaki sposób, mając takiegopacjenta, odróżnić wysypkę wirusową od polekowej?no są pewne elementykliniczne, które pozwalają na takie ostrożneróżnicowanie.

W przypadku wysypki wirusowej naogół naprowadzają nas na rozpoznanie towarzysząceobjawy infekcji wirusowej, takie jakgorączka, osłabienie i inne objawy,jakieś wzorce, które znamy,infekcji wirusowej.W wysypce polekowej, częściejtowarzyszy jej świąd i możliwe jestzajęcie narządów wewnętrznych.Bardzo ważne jest,ustalenie, kiedy wysypka się zaczęła wstosunku do, początku infekcjioraz w stosunku do, włączeniajakichś leków.Ponieważ jeżeli wysypka pojawia siędo trzech dni od ekspozycji inie jest to pokrzywka, toto silnie sugeruje, że wysypka,jest pochodzenia infekcyjnego, ponieważciało potrzebuje tych paru dni, żebyrozwinąć reakcję nadwrażliwości, więc dotrzech dni raczej przyczyną jest wirus.Po-- od czterech dni wgórę, większe prawdopodobieństwo, że jestto lek.

Jeśli chodzi o dystrybucję wykwitównie jest to bardzo pomocne, aletak jak państwu mówiłam,w tych wysypkach polekowych na ogółwysypka zaczyna się, wcentrum ciała i się rozszerza.Natomiast w wysypkach wirusowych za--bardzo zależy to już od poszczególnychwirusów.Też niestety, może byćbardzo podobna dystrybucja.O świądzie już mówiłam.W wirusowych raczej nie, wpolekowych raczej tak.Nie są to żelazne reguły.Wysypki wirusowe są raczej jaśniejsze,wysypki polekowe raczej ciemniejsze, ale żebyto ocenić, to trzeba bymieć dziesięciu pacjentów z wysypką oboksiebie i ich porównać, więcjest to mało przydatne w praktyce.

Sezonowość może być pewną wskazówką,bo za, te infekcje wysypkowe,często, jakby, często odpowiadająenterowirusy.Są to wirusy sezonowe, raczejdominujące w okresie wiosenno-letnim.A oczywiście wysypki polekoweżadnej sezonowości, nie wykazują.No i wiek pacjenta, ponieważ,wysypkowe choroby infekcyjne są jednakdomeną dzieci małych, więc kiedymamy małe dziecko z wysypką, zwiększym prawdopodobieństwem jest to,wysypka wirusowa, natomiast starsze dzieci jużraczej na wysypkowe choroby niechorują, więc ten wiek starszy jestjakby czynnikiem wskazującym na,etiologię polekową.

Ale muszę to podkreślić zmocą większości przypadków jednoznaczne rozróżnienie między

wysypką wirusową i polekową niejest możliwe.Ale proszę się nie martwići tak zaraz zaproponuję, co wzwiązku z tym robić ztakim pacjentem.Więc co po kolei robimyz takim pacjentem?

Oczywiście zbieramy wywiad i badamygo przedmiotowo.No i, tutaj podkreślę,na co trzeba zwrócić uwagę wtym wywiadzie.

Więc oczywiście pytamy, jakie objawywystępowały po kolei, jakie leki byłystosowane i od kiedy, ikiedy dokładnie pojawiła się wysypka, jakąmiała dynamikę, jak się rozprzestrzeniała,czy towarzyszą jej jakieś, specyficzneobjawy, takie jak świąd, obrzęki,bóle stawów czy zmiany na śluzówkach.

Bardzo ważne, czy podobne objawywystępowały w przeszłości.Może już mamy jakiś powtarzającysię wzorzec, który oczywiście wskazuje nanadwrażliwość, i czy tesame leki były stosowane w przeszłościi na przykład nie wywołałyżad-- nie wywoływały żadnych reakcji.Nie wyklucza to jednoznacznie reakcjinadwrażliwości, ale zmniejsza prawdopodobieństwo.

No i w przypadku badaniaprzedmiotowego, poza oczywiście pełnym badaniem pacjenta,zwracamy uwagę dokładnie na charakterwykwitów.Czy są to właśnie plamki,grudki, czy może pęcherzyki.To zdecydowanie częściej w wysypkachinfekcyjnychCzy bąble pokrzywkowe, dystrybucję wykwitów,i zajęcie błon śluzowych.Zawsze jak takiego pacjenta oglądamy,musimy, pamiętać o takim skrupulatnymzbadaniu całego ciała z błonamiśluzowymi.

Teraz tutaj jest propozycja takiegobardzo prostego algorytmu postępowania.Proszę zwrócić uwagę, że mamytutaj, zaproponowane dwa główne,rodzaje reakcji, skórnych: pokrzywkai wysypka plamisto-grudkowa.Przypominam, to jest ponad dziewięćdziesiątprocent państwa pacjentów.

Więc kiedy, rodzice sięzgłaszają w czasie infekcji i jejleczenia z wysypką, to pierwszepytanie, które musimy sobie zadać, toczy to nie jest pokrzywka.Jeżeli to jest pokrzywka, towtedy zawsze jak widzimy pacjenta zpokrzywką, zadajmy sobie drugie pytanie,czy to jest tylko pokrzywka, czyjest to element, ym, reakcjianafilaktycznej.

Żeby mieć reakcję anafilaktyczną, opróczzajęcia skóry musimy stwierdzić zajęcie conajmniej jeszcze jednego narządu,tudzież układu: układu oddechowego, krążenia bądźprzewodu pokarmowego.Więc zwracamy uwagę na,objawy z tych układów i narządów.

Nie chodzi o objawy, któretrwają od trzech dni, tylko objawy,które pojawiły się jednocześnie ztą, pokrzywką i mają gwałtownyprzebieg.Czyli ze strony układu oddechowego,gwałtowna duszność wdechowa bądź wydechowa,bo może dojść do obturacjigórnych, dolnych dróg oddechowych, nagły kaszel,strydor, świszczący oddech.W przypadku przewodu pokarmowego nagłeobjawy z przewodu pokarmowego, wymioty, bólebrzucha, biegunka.I w przypadku, układukrążenia musimy oczywiście zmierzyć parametry życiowe.Przyspieszone tętno, spadek ciśnienia wskazujena reakcję anafilaktyczną.

Jeżeli stwierdzimy którekolwiek z tychobjawów, to podajemy pacjentowi adrenalinę.Generalnie wchodzimy po prostu wtor postępowania w anafilaksji.To jest szczęśliwie sytuacja bardzorzadka.Jeżeli jest to czysta tylkopokrzywka, to podajemy lek przeciwhistaminowy,i raczej odstawiamy lek, którymógł wywołać pokrzywkę, a wdalszym ciągu skierujemy-- kierujemy pacjentana diagnostykę.Jeżeli pacjent ma wysypkę plamisto-grudkową,

to powtórzę to ostatni raz, jestto bardzo rzadkie, ale poświęćmychwilę.Zadajmy sobie pytanie, czy przypadkiemten pacjent nie ma tych czerwonychflag wskazujących na, ciężkąreakcję polekową.To są bardzo rzadkie sytuacjei jakby uspokoję, że cipacjenci generalnie źle wyglądają.Jakby na pierwszy rzut okaoni są cierpiący, mają takieobjawy systemowe, więc raczej,trudno ich przeoczyć.

I jeżeli jest to tylkozwykła wysypka plamisto-grudkowa, to jeszcze razpodkreślę, że nie jest tosytuacja dla nas groźna, więc oceniamy,czy ona przypadkiem nie odpowiadajakiejś określonej infekcji wirusowej, nie układasię we wzorzec nam znany.Raczej odstawiamy lek, którymógł ją wywołać, chociaż nie jestto obowiązkowe.Jeżeli, jeżeli jesteśmy przekonanico do konieczności leczenia, to możemypod obserwacją ten lek kontynuować.Lek przeciwhistaminowy, podajemy wyłączniew razie świądu, bo jest topo prostu wtedy lek naświąd.

I bardzo ważne kierujemydziecko w następnym kroku do alergologa.A to dlatego, że,trzeba w sposób aktywny weryfikować rozpoznaniealergii, zwłaszcza na, właśniepenicyliny.Jest to ten-- ta najczęstszaetykieta, z którą nasi pacjenci chodzą.I, bardzo dotego zachęcam.To ni-- jakby nie jestwłaściwą postawą, żeby po prostu przyjmowaćtę narrację, że dziecko mauczulenie i już do końca życiaskazywać je na, lekidrugiego i trzeciego rzutu.Także należy takie rozpoznanie weryfikować.

W przypadku łagodnych reakcji wprzeszłości tak naprawdę obecnie,zalecana jest już, próbaprowokacja amoksycyliną od razu, bez żadnychtestów, wyprzedzających tę, tępróbę.W przypadku reakcji natychmiastowych wprzeszłości zaleca się testy skórne inastępnie próbę prowokacji.

Stosowanie antybiotyków drugiego czy trzeciegorzutu z powodu reakcji nadwrażliwości jestszkodliwe z różnych przyczyn.Przede wszystkim, pamiętajmy, że,antybiotyki drugiego i trzeciego rzututo są na ogół temniej skuteczne, które, po któresięgamy wtedy, kiedy musimy, więcnarażamy pacjenta na mniej skuteczne leczenie.Dodatkowo jest dobrze udokumentowane, żetacy pacjenci częściej mają, wielolekoopornebakterie, bo po prostuleki drugiego, trzeciego rzutu często mająszersze spektrum niż te pierwszegorzutu, więc zdecydowanie nie powinniśmy tegorobić bez weryfikacji rozpoznania.

Prowokacja bezwzględnie jest przeciwwskazanaoczywiście w przypadku tych zagrażających życiu,ale bardzo rzadkich, reakcji,z grupy SCAR.I tutaj, żeby jeszcze takpaństwa przekonać do tej weryfikacji,to po-pokazuję państwu taką, ym,zestawienie badań, w których, oceniano,jak często dzieci z wywiademłagodnej reakcji polekowej rzeczywiście okazywały sięmieć reakcje po, próbieprowokacji.Mają tutaj państwo, czterybadania, w których oceniano, jedno--po jednorazowym podaniu, czy ijak wys-- jak często występuje reakcja.I proszę zobaczyć te setki,te liczby w setkach osiemset osiemnaście,sześćset siedemnaście i tak dalej.To są grupy pacjentów poddanych,tę-tym badaniom.A te procenty pięć przecinekdziewięć procent, pięć przecinek trzy,to są te pro-- odsetkidzieci, które okazywały się, że rzeczywiściemają jakąś reakcję.I wszystkie reakcje w tychbadaniach miały charakter łagodny, nie zagrażałypacjentowi, więc jakby należy, należyo tym pamiętać, że zdecydowana większośćpacjentów, z wywiadem tychreakcji nie jest zagrożonych.

Podsumowując, większość przypadków wysypki wczasie infekcji u dzieci jest jednakskutkiem, infekcji czy tobezpośrednio, czy wskutek reakcji immunologicznej nainfekcję, czy ewentualnie wskutek interakcjiczynnika infekcyjnego z lekiem.Nawet w przypadku wysypki polekowejwiększość jest łagodna.W przypadku wystąpienia wysypki wczasie stosowania leków na ogół lepiejje jednakowoż odstawić, ale poustąpieniu choroby dziecko trzeba skierować nadiagnostykę celem weryfikacji, czyfaktycznie to uczulenie występuje.Dziękuję.