Panel dyskusyjny 3

[muzyka intro] I proszę państwa, tych pytańprzyszło sporo, ale ja bymjakoś chciał tak otworzyć takim rodzajemwstępu, więc poproszę, paniądoktor Mierzewską-Szmidż, żeby ona wprowadziła dwazdania, o co chodzi wtym systemie świateł drogowych, bo tojest takie intuicyjne, prawda?My w Warszawie to tak:zielone jedziemy, żółte patrzymy, czy jestpolicja, jak policji nie ma,to jedziemy, a czerwone zazwyczaj niejedziemy, prawda?Tak można to, oczywiście, takżartobliwie podsumować.A jak to jest wmedycynie?

No moja wiedza, wynikastąd, że-- znaczy, to, co jawiem o systemie świateł drogowych,jest to, że to pochodzi zWielkiej Brytanii.Oni tam lubią proste rozwiązaniageneralnie.To NICE, to ten takiinstytut- Tak, to jest NICE, ten-Który, który tworzy te rekomendacje.Na marginesie one są dostępnedla państwa bez żadnego logowania.NICE chce, żeby te, te,te- Tak jest ...Instytut, Doskonałości Klinicznej, żebyto, te, te rekomendacje używać, więczachęca do ich dystrybuowania, anie ogranicza.Tak.

I faktycznie jest to bardzointuicyjne i w sumie bardzo zbliżonedo tego, co aktualne wytycznepokazują jako prawda?Czyli pokazują, znaczy, jakby-Oceniamy zachowanie dziecka- Oceniamy zachowanie dziecka,skórę, oddech.Oczywiście, jeśli mówimy o lekarzach,to też, staranniejsza ocena układukrążenia.No i jeszcze tutaj dodatkowowchodzą te rzeczy, które już dlanas są bardziej dla lekarzy,czyli takie aspekty, które wynikają zryzyka związanego na przykład zwiekiem dziecka, prawda, z występowaniem objawówoponowych, z, występowaniem wybroczyn,prawda?Czyli takie proste rzeczy, które-

Idea jest bardzo prosta.Jeżeli chociaż jeden jest,objaw z grupy czerwonego, no tosię wysyła na SOR, prawda?Tak.I to jest chyba najistotniejsze.W przypadku objawów tychżółtych, oni to nazw-- określają woryginale amber, bo to była--bursztynowe, prawda, lepiej niż żółte, totutaj zazwyczaj, te objawyto są te objawy, które podająrodzice, a my ich niepotwierdzamy.To takie do dyskusji, czyto rzeczywiście było, czy nie, musimyocenić prawdopodobieństwo.A jak jest wszystko dobrze,no to wiadomo, że dziecko,skierowania na SOR czy tymbardziej przyjęcia do szpitala, do szpitalanie wymaga.

No i właśnie.I teraz przejdźmy do pytańjuż konkretnych.Mówiliśmy, że tym przewodnim objawembędą, będą-- znaczy przewodnim, tematembędą, będzie sepsa i ropnezapalenie opon mózgowrdzeniowych.I, nasi słuchacze, nasiwidzowie, pytają: „Jakie są ograniczeniaobjawów oponowych u małych dzieci?”.

No więc, ja możezacznę ten temat.My przyzwyczailiśmy się do tego,że objawy oponowe to jest przedewszystkim sztywność karku, prawda?To wynika z zajęcia o--zapalenia opon tutaj na wysokości szyi.No trudno, żeby zapalenie oponw innym miejscu dało sztywność karku.To nie-- mówiąc krótko, nieu wszystkich i nie, nie, nieod razu, prawda?Generalnie są to objawy,obecne, ale też, i toznowu kolejny objaw, który bywanadużywany: tętniące ciemię.To jest częściej spotykane niż,niż- Tak, niż sztywność ...Prawda?Bywali tacy pacjenci na SOR-zecałkiem zdrowi, a tętniące ciemię spowodowało-Natomiast jeśli ono jest uwypuklonei tętniące, to, - To jużnie tak dobrze ...To już nie tak dobrze.To już nie tak dobrze.No dobrze, a no to,

no to jak tak, noto powiedzmy, czy wysypka nieblednącapod uciskiem zawsze oznacza meningokok?

Ja bym uwa-uwa-- unikał sytuacji„zawsze”, bo zawsze to wiecie państwo,to zawsze nie jest prawdą.Oczywiście, że nie.Co najczęstszą u nas przyczynąjest, wy-- nieblednącej przy uciskuwysypki?To jest pąsoszyna Heinego-Chocharda, chociażtak nie wolno teraz mówić, jakośinaczej.Małopłytkowość.W każdym razie IGA-zależne zapalenienaczyń.

Ale ja myślę, że bezpieczniejjest skierować pacjenta z niebladnącą wysypkądo diagnostyki, niż, niż zbagatelizowaćod razu.Co jeszcze się zdarza?Małopłytkowość.Tak.Co jeszcze się zdarza?Wymioty intensywne, no to wgórnej części ciała wybroczyny, prawda?Co jeszcze?Kaszel silny.Czyli mówiąc krótko, niezawsze meningokoki, ale czasem.Tak.

Bardzo ważny jest tutaj stanogólny pacjenta, bo jeżeli ten stanogólny pacjenta pogarsza się wciągu tych dwudziestu czterech godzin, sepsameni- Mikrofon, prosimy o mikrofon.Tak.Sepsa meningokokowa to jest takistan- Czyli od początku, bo bezmikrofonu nie było słychać.Jeszcze raz, tak.

Bardzo ważny jest stan ogólnypacjenta.Sama wysypka, bezzbadania stanu ogólnego pacjenta też namniewiele powie, dlatego że takjak powiedzieliśmy: kaszel, wymioty, one mogąrównież spowodować wybroczyny.To IGA-zależne zapalenie naczyńczy małopłytkowość, tak, one,tutaj nie będą nam dawać,objawów takich nagłych jak sepsameningokokowa.Sepsa meningokokowa to są objawyw ciągu dwudziestu czterech godzin taknaprawdę powodujące zgon pacjenta.No to nie będziemy czekaćna te, na te dwadzieścia czterygodziny, czy tam pacjent umrze,by potwierdzić rozpoznanie.To oczywiście bardzo taki smutnyżart.No ale, ten, gorączka- Ja,ja chcę powiedzieć co innego.

Ale właśnie wrócę do tychzespołów świateł dro-drogowych.Tam się ocenia parametry życiowe,ocenia się świadomość, oc-- jak jestpełna, jak dziecko jest-- zachowujesię prawidłowo albo się drze.No to jest, to, tojest, to jest zielone, prawda?Jak jest takie posenne, trudnogo wybudzić, no to jest żółte.A jak dziecka się nieda wybudzić, to będzie co?Światło czerwone.

I dokładnie tak samo parametry,powiedzmy pozostałe.Tachycardia: jak jest tam grubszaw normie, no to jest zielone.Jak jest tam podwyższone, alejeszcze tak, że można to wytłumaczyćczy gorączką, czy niepokojem, czybólem, no to jeszcze jest żółte.Ale jeżeli już tej tachycardiinie możemy wyt-wytłumaczyć, powiedzmy gorączką, -Tak, można spróbować podać pacjentowilek przeciwgorączkowy- Ale to musimy czekać,wiadomo ...I zobaczyć czy ta tachycardianadal- Tak, oczywiście.Albo też wiadomo, jest taka,taka reguła Liebermeistra, że po-- ojeden stopień gorączki to okołodziesięciu uderzeń na minutę u dzieciakcja serca przyśpiesza.Ale oczywiście może być teżodwodnienie.Może być wiele przyczyn, któresię na tą tachycardię składają.

No i oddechy, prawda?Powyżej sześćdziesięciu na pewno jestnie tak, tak?Bo oczywiście normy troszkę zależąod wieku, ale generalnie powyżej sześćdziesięciuto jest źle.Duszność, jakiekolwiek uruchomienie mięśni oddechowych,duszność, wyraźny wysiłek oddechowy to jestźle, to jest czerwone.A jeżeli powiedzmy, ta, ta,ta tachypnoe mieści się powiedzmy wtym przedziale trzydzieści, sześćdziesiąt, jeszczemówimy o tych starszych dzieciach, noto jeszcze tam żółte powiedzmy,tak?

No i generalnie myślę, żejak są wątpliwości, to bezpieczniej jestpacjenta wysłać na SOR niżgo nie wysłać.A zdecydowanie!No i jeszcze co możemyocenić, a co, a co częstonam się zaniedbuje: czaspowrotu kapilarnego, prawda?Bardzo prosty parametr, który-- czyja dobrze mówię, że on ocenia,wydolność krążenia obwodowego, czytak to byłoby to zbytnio uproszczenie?Znaczy na pewno warto tozrobić też w kilku miejscach, żeby

to nie było tak, żetam na przykład jakiś jeden mikropalcynokietekuciskamy, tylko raczej żeby pacjent--ucisnąć i czoło, i mostek, ipiętę, i dłoń- Bo zawszesię przyjęło, że palc nokietek.Niekoniecznie palc nokietek, zwłaszcza gdzieś,gdy masz zwiędnięte ręce, no tojest fał-fał-fałszywe.Właśnie, w narastaniu gorączki częstojest taki moment, kiedy to jesttakie nie bardzo.Więc w kilku miejscach tak.

Teraz i tak przypomnijmy normy:do dwóch, trzech sekund to jest,to jest dobrze.Poniżej dwóch sekund to jestgeneralnie dobrze, ale oczywiście samo odwodnienieznowu może powodować wydłużenie powrotuwłośniczkowego.No to trudno, żeby poprawiałoodwodnienie ukr-ukr-ukrążenie obwodowe, prawda?A kiedy będzie już alarmpowyżej pięciu?Znaczy jakby myślę, że wpakiecie z całą resztą, prawda?W pakiecie.No ale oceniamy pojedynczo.Oczywiście interpretujemy w całości.Także myślę, że to pytanieomówiliśmy.

Y, czy uzależnienie decyzji oantybiotykoterapii od wartości CRP jest zasadne?Ja myślę, kto nas prowokuje,bo, bo słyszałem, proszę państwa, miałemkiedyś taką okazję wiele lattemu spotkałem się, już nazwiska niepomnę, z panem profesorem, któryodkrył to CRP i powiedział, żegdyby wiedział, co z tegobędzie, to by tego nie odkrywał.Także to jest chyba komentarznaj-najlepszy autora.

Y, a jasno powiem onbar-- CRP bardziej mierzy sta-- intensywnośćstanu zapalnego.Czy pacjenci po operacji jałowejnie mają podwyższonego CRP?Mają.Mają.Po urazach, po urazach mają,prawda?W kolejnych przynajmniej dwóch, aczasem trzech dobach to CRP narasta.Dziecko w porodzie ma CRPpodwyższone.Tak.

Ja mogę też powiedzieć, żedziecko, które jest przyjmowane doOIOM-u z przyczyn całkowicie nieinfekcyjnychtypu, nie wiem, kwasica ketonowa bezinfekcji albo, drgawki, standrgawkowy.Również widzimy w kolejnych dobachpodwyższenie CRP, więc to jest parametrpo pierwsze niespecyficzny, po drugiemający bezwładność, czyli już po tym,jak zastosowaliśmy antybiotyk- Bo wszystkoma bezwładność.Po jakimś czasie się rozwija,a po jakimś czasie spada, prawda?Dokładnie.

Więc to nie jest tak,że od razu na te pięć-Zdarza się, że dziecko zdążywyzdrowieć, a przychodzi do nas zwysokim CRP.Takie przypadki mamy.To chyba tłumaczy to, co,to, co mówisz, że mamy taknazwane po-- przypadki c-c, myto nazywamy CRPozy skierowanych do, doszpitala, gdzie dziecko jest wświetnym stanie.Oczywiście ma wywiad infekcyjny, aleteraz jest w świetnym stanie, aCRP ma wysokie.Co robić z takim czymś?Leczyć?Szczególnie jak nie wiemy jakiebyło poprzednie CRP, bo może onojuż spadło, prawda?Może już spadło.To jest dobre, to jestdobre, to jest, to jest świetnauwaga.

Ja pamiętam- Przecież takie wirusyjak mononukleoza czy adenowirus- Adenowirus wydajewysokie ...Mogą powodować bardzo wysokie CRP.A przecież nie będziemy tegoleczyli, tak, antybiotykiem.No a co zaszkodzi?[śmiech] No wiecie państwo.Zależy jakie objawy.Jak biegunka to może zaszkodzić.

Dobrze.No i pytanie znowu dointensywisty, a też lekarza praktyka,od naszych, widzów: jakiesą kluczowe czerwone flagi, które teżtakie, takie, takie pojęcie funkcjonujew wyglądzie wysypki, które zamiast podaniasterydu i leków przeciw-przeciwhistaminowych wymagająpilnego skierowania na SOR.Czyli mówiąc krótko, która wysypkawymaga skierowania na SOR?Tak upraszczam.

No upraszczając, jeśli to sąewidentne wybroczyny, no to jednak przypuszczam,że tego pacjenta należy zbadać.To nie jest powiedziane, żeon na pewno ma sepsę- Jeżelima płytkowość to jest sepsa,no to lepiej już go zbadać.Tak jest, ale po prostujakieś podstawowe badanie- No dobrze, ainne?Przecież to nie jeden cechtakiej wysypki.Jakby tam skóra złaziła.Są te, są te, tez, z- No to są tezakażenia bakteryjne, to są jużbardzo poważne rzeczy.Nawet nie o tym mówię.Oczywiście to może być wgruczolakowcu, ale też mam na myślite, te, te, brakuje miładnego słowa.Wiecie, o co chodzi.Te-takie choroby, że się z-Pęcherzyzne.Że schodzi, schodzi- Tam StevensJohnsona ...P-p-pęcherzyce, pęcherzyce, o!Pęcherzyce.Albo z-- albo nabyte, albo

wrodzone, tak?Czy, czy powiedzmy uwarunkowane, -Ostra reakcja anafilaktyczna też może być,tak?Jakaś bardzo uogólniona pokrzywka teżmoże być wskazaniem do tego, żebydziecko skierować- A jak dzieckopuchnie po prostu, prawda?To byśmy przy-- skierowali?

Tak.Tak.Tak.Tak, bo to czasami możebyć, może być coś więcej niżtylko, niż ta reakcja skórna.Też pamiętajmy, że czasem nietylko skierować, ale jeżeli to dzieckonas niepokoi- Ja wrócił znowu!Wysypka, wysypka, stan ogólny dzieckato, to, to też trzeba braćpod uwagę.Przede wszystkim trzeba brać pod

uwagę- A jeśli chodzi o lokalizację,czy jest jakaś lokalizacja wysypki,która budzi nas-nasz większy niepokój niż,niż, niż, niż powiedzmy,niż, niż standardowa, czy gdzieś natułowiu, nie wiem, twarzy.Znaczy na pewno, jeżeli tojest połączone z obrzękiem właśnie idotyczy, właśnie warg, ust,no bo wtedy możemy się spodziewać,że będzie dotyczyła też drógoddechowych.Czyli zanikają błony śluzowe.Tak.Okej, okej, dobrze.

Y, i teraz uwaga, cozrobić, to jest pewnie pytanie bardzo,bardzo problemowe, gdy dziecko zinfekcją wirusową dostało w tym samymczasie ibuprofen, antybiotyk i syroproślinny.Jak ustalić winowajcę bez odstawieniawszystkiego?No przede wszystkim, jeżeli dziecko,ja tutaj przepraszam, ale z samej,z samej treści pytania wnioskuję,że skoro wiemy, że dziecko maew-- infekcję wirusową, to pojakiego grzyba dostało antybiotyk i czynie możemy go odstawić?No, no, no, no możemy,prawda?Kolejna sprawa to ibuprofen.Czy dziecko z infekcją wirusowąmusi dostawać an-- ibuprofen?

Proszę państwa, ja bardzo bymsymbolemizował, dlatego że zdrowe dziecko jakągorączkę wytrzymuje?To jest dobre pytanie, dlategoże mam wrażenie, że my wszyscymoże w Polsce chcąc niechcąc popieramy fobię gorączkową.Najważniejsze, żeby gorączka była zbita,prawda?Czy to jest prawda?Gorączka jest-- nie.Gorączka jest bardzo dobrym objawem.Gorączka znaczy, że organizm jednakwalczy z tą infekcją.Chilny jest.Jest, tak.

I teraz tak: jeżeli dzieckoma trzydzieści siedem i osiem, alejest bólowe, pokłada się, jesttakie naprawdę, to warto mu dać,bo chodzi o leczenie przeciwbólowei komfort tego dziecka.A czasami mamy takie dzieci,że mają trzydzieści dziewięć, biegają pocałym gabinecie- I po coma komfort wtedy?Ja przykładam tu tak inic się mu nie dzieje, tak?A gdy?Dobrze to toleruje, więc niewidzę potrzeby, żeby dawać mu,leki przeciwgorączkowe, tak?

Ja bym wykorzystał obecność,koleżanki intensywisty i zapytał: czy zdarzyłosię, żeby gorączka sama wsobie zaszkodziła dziecku?Proszę państwa, macie takich pacjentów.Tylko bardzo szczególni pacjenci.Jeżeli to jest pacjent skłonnyna przykład do drgawek gorączkowych, tou takich pacjentów zdecydowanie tak.Natomiast poza tym ja siębardzo gorąco przychylam do tego, copaństwo już powiedzieliście.Wręcz uważam, że podawanie, boniektórzy tak dają, leki nastałe- Żeby to trzydzieści sześćsześć żeby było ...To wręcz zaciemnia przebieg choroby.

My możemy nie wiedzieć- Upominakwestia zaciemnienia, bo to my, żetak powiem, lekarz ma ztego największą korzyść, bo bezpośrednio, pośredniooczywiście pacjent.Y, ale zwrócę uwagę nato, że mam-- znamy patofizjologię, jeślichodzi o obronę przeciwwirusową- Tak...Czy produkcję interferonu.Ona się zaczyna tak dobrzekoło trzydziestu dziewięciu stopni.Absolutnie.Moc jest naturalna- Były takie,ja pamiętam takie, takie badanie, badaniez tysiąc dziewięćset dziewiętnastego roku,kiedy była, była, grypa hiszpanka.I uwaga: część lekarzy, ato przy-- część, rekrut--żołnierzy, a to mówimy ożołnierzach amerykańskich, przecież to byli młodzi,zdrowi mężczyźni, bo kogo sięwysyła na wojnę jeszcze w ramachochotni-ochotników, prawda?trafiało do szpitali wojskowych,

gdzie faszerowano ich dużą dawką aspiryny,a część trafiała do szpi--do sanatoriów, gdzie leczono ich wodąmineralną.Jakie były efekty?Śmiertelność w szpitalach wojskowych byłaponad sześć procent, śmiertelność, wsanatoriach koło jednego procenta.

Czyli co?No a co byłotą gorączkę obniżać?I miejmy to w pamięci.Ja nie mówię, że znowuaż tak te leki są szkodliwe,ale nie róbmy z tegocelu leczenia, prawda?

Ja się zdecydowanie zgadzam ztą koncepcją, czyli też-- I tomuszę powiedzieć też, że kiedyja zaczynałam pracować na oddziałach intensywnejterapii, była taka tendencja, żepielęgniarki same z siebie podają teleki przeciwgorączkowe.No i- Znaczy wy macie,proszę państwa, szczególnych pacjentów, bo jakoni są- Ale- Niestabilni, bądźmyszczerzy, to ja-- może by imgorączki się obawiali, ale dzieckojest ogólnie zdrowe.Mimo wszystko nawet-- ja chcępowiedzieć, że nawet u pacjentów naoddziale intensywnej terapii są tylkoszczególni pacjenci, na przykład właśnie tacypo zatrzymaniu krążenia, po urazachgłowy, kiedy rzeczywiście hipertermia wiemy, żejest szkodliwa.Natomiast- Tak, zapalenie mózgu, noto wiadomo, że generalnie może lepiejnie.To są szczególni pacjenci.

Natomiast u zasadniczych, u takichnormalnych pacjentów uważam, że nie należy,jakby leczyć gorączki, którajeszcze nie wystąpiła, czyli z wyprzedzeniem.A jak już wystąpiła?A jak już wystąpiła iwłaśnie dziecko źle to znosi.Ja się tu absolutnie przychylam.Jeżeli właśnie ma bardzo dużątachykardię- A czy naszym celem jestobniżenie temperatury do normy, czytylko złagodzenie przebiegu?Złagodzenie przebiegu.I o tym pamiętajmy.Nie chcemy mieć trzydzieści sześćsześć.Proszę państwa, dziecko od tegozdrowsze nie będzie.

To-- mamy już mało czasu,w związku z czym przejdę dokrótkich, a konkretnych pytań.Czy podać steryd donosowy niemowlakowi?Według HPL-u nie.A według życia?

A według życia, zdarzasię-- jaki niemowlak?Bo, jeżeli ten niemowlakma dziesięć miesięcy, dwanaście miesięcy ilekarz tak zadecyduje, na krótkomożna.Chociaż ja bardzo, unikampodawania dzieciom poniżej drugiego roku życiasterydów donosowych.Natomiast, no spotkałam się ztakim leczeniem laryngologicznym, ale u dziecinie przy takim banalnym katarze,tylko są dzieci, które mają przewlekłezapalenie, ucha i tensteryd donosowy jest włączany off-label, booff-label, ale jest włączany.

Ja u takich dzieci, któremają zwykłą infekcję wirusową tego nierobię.A już jak o tymmowa, to myślę, że sterydy, sterydywziewne, może nie donosowe, tosą u nas regularnie włączane off-label,bo jest moda na leczenieprzeziębienia steryd- Też nie, też niewłączam.To jest zupełnie off-label, botakie wskazania państwo- I okazuje się,że chyba polskie, polskie dziecisą jedne-- na jednym z najwyższychmiejsc, jeśli chodzi o niepotrzebnewłączanie sterydów wziewnych i leków typuBerodual.No niestety takich rekomendacjiteż nie ma i o tymżeśmy już chyba kiedyś mówili.

No i na koniec, proszępaństwa, pytanie, ym: jak odróżnić wmorfologii infekcję bakteryjną?Może inaczej bym to sformułował.Jakie zmiany w morfologii wskazują,sugerują infekcję bakteryjną?Wiadomo, wysoka leukocytoza, wysoki odsetekneutrofili- Tak, ale proszę wziąć poduwagę, że neutrofile- To wszystkonie było, tak?Proszę właśnie wziąć pod uwagęto, że neutrofile mogą być równieżpodwyższone na przykład po odwodnieniu.I znowu ten stan ogólny,tak- No tak, i po wymiotach,i po drgawkach, my towszystko wiemy- Po drgawkach, tak, iznowu ten stan ogólny pacjenta-No ale to po sterydach.Ale generalnie- I znowu tenstan ogólny pacjenta- Jeżeli nie byłodrgawek, nie było wymiotów, niebyło odwodnienia, no to, to klasyczniew bakteriach, przy ciężkich zakażeniachbakteryjnych będzie wysoka leukocytoza z- Uważaj,mamy ktuśca.No, no- To będzie superwy- Tak!Zawsze znajdziemy jakiś wyjątek, aledydaktyka polega na pewnym upraszczaniu.No musimy troszeczkę to uprościć,bo się nie dało nic, żadnychreguł stworzyć.

Także proszę państwa, dziękujemy.Dziękujemy bardzo.Y, i cóż, teraz czekanas nasza, tradycyjna przerwa reklamowa,po czym zaproszę państwa naczwartą, już ostatnią dzisiaj sesję zatytułowanąHolistyczne podejście w POZ.Może koleżanki z nami zostaną,jeżeli mogą, a jeśli nie, tozrozumiemy, że inne obowiązki wzywają.

Y, pani profesor Zalewska będziepierwszym naszym wykładowcą, która powie io boreliozie, i kleszczowym zapaleniumózgu.No, przygotowujmy się do sezonu,bo jest, jest już ciepło.Kleszcze na pewno o tymjuż wiedzą, a my coraz częściejbędziemy się w te zielonetereny, gdzie, kleszcze również występują,udawać.[muzyka relaksacyjna]