Badanie Duplex Doppler w zakrzepicy żylnej

Czynniki uszkadzające glikokaliks śródbłonka to niewłaściwystyl życia oraz cukrzyca.Uszkodzenie glikokaliksu śródbłonka wiąże sięz zaburzeniem homeostazy naczyń.Sulodeksyd wykazuje właściwości przeciwzapalne iprzeciwzakrzepowe.Terapia sulodeksydem wiąże się zespadkiem śmiertelności z przyczyn sercowo naczyniowych,a także z redukcją incydentówżylnej choroby zatorowo zakrzepowej.Vesel Due F to wazoprotekcjażył, tętnic i mikrokrążenia.

Dobry wieczór, a dlaoglądających nas później w ciągu dnia— dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem i redaktorem Remedium.Dzisiaj mam przyjemność moderować drugiwebinar z cyklu dotyczącego ABC diagnostykii leczenia chorób żył itętnic kończyn dolnych.Dzisiaj zajmiemy się niezwykle ważnymtematem, to znaczy badaniem duplex dopplerw zakrzepicy żylnej.Naszym ekspertem, a moim iPaństwa gościem jest pan profesor MarcinGabriel.Dobry wieczór.Dobry wieczór.Przypomnę tylko, że Pan Profesorjest specjalistą chirurgii ogólnej i naczyniowej,kierownikiem Pracowni Ultrasonografii Dopplerowskiej PierwszejKliniki Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Flebologii iAngiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.Od wielu lat jest równieżkierownikiem naukowym, wykładowcą Wielkopolskiej Szkoły DiagnostykiObrazowej.Specjalizuje się w diagnostyce dopplerowskiejnaczyń oraz diagnostyce i leczeniu zachowań--zachowawczym oraz operacyjnym szeroko pojętejpatologii naczyniowej.Czy wszystko się zgadza, panieprofesorze?Myślę, że tak.Tak dużo tego było, żesię pogubiłem, ale myślę, że jaknajbardziej wszystko się zgadza.Jasne.

Zanim oddam panu profesorowi głos,mam jeszcze jedno krótkie ogłoszenie dlanaszych oglądających.Ten, jak i poprzedni webinarz cyklu, a także inne webinary,a także kursy i szkoleniaznajdziecie Państwo na naszej platformie Remediumw zakładce video.Także jeżeli będą musieli nasPaństwo w trakcie opuścić, będą chcieliobejrzeć ten webinar po razkolejny, albo treści tak Wam sięspodobają, że będziecie chcieli Państwosię nimi podzielić ze swoimi znajomymi.Będzie taka możliwość już zakilka dni.Webinar, to znaczy część wykładowa,jak i część Q&A będzie dostępnana naszej platformie Remedium wzakładce video.Tak jak wspomniałem, po częściwykładowej przejdziemy do części Q&A, gdziew ramach dostępnego czasu naszekspert odpowie na Państwa wątpliwości.Także już teraz gorąco zachęcamdo zadawania pytań na czacie.Nie przedłużam już i oddajęPanu Profesorowi głos.

Dziękuję, panie redaktorze.Witam państwa, cieszę się, żesię możemy ponownie spotkać.Dwa tygodnie temu rozmawialiśmy opodstawach ultrasonografii dopplerowskiej.Mówiliśmy o badaniu tętnic, mówiliśmyo badaniu żył.Wtedy skupiliśmy się na anatomiii na ocenie wydolności układu żylnego.Dzisiaj ruszymy w kierunku zakrzepicyżylnej.Myślę, że bardzo ważny tematdla każdego lekarza.Myślę, że zakrzepica żylna jestjedną z nielicznych chorób, którą powinienumieć rozpoznać i leczyć każdylekarz, niezależnie od specjalizacji, specjalności, którąreprezentuje.Pamiętajmy, że niezależnie od tego,że jest to choroba dokuczająca, tojest choroba, która może zabić,a więc świadomość rozpoznania podstaw, rozpoznaniai leczenia, myślę, że wnaszym portfolio naszych umiejętności powinno sięznaleźć.Powiemy sobie, proszę Państwa, obadaniu zakrzepicy żylnej.Od razu powiem, że, żenie jest to łatwy temat.Widoczność pewnych rzeczy na filmachmoże stanowić problem, ale tak jakmówiliśmy dwa tygodnie temu, badaniedopplerowskie to jest ćwiczenie dla naszejwyobraźni.Widzimy to, co chcemy widzieći myślę, że na zdjęciach ifilmach, które będziemy mieli sięoglądać, a będzie dużo filmów, mamnadzieję, że będą nam odpowiednioszybko i dobrze chodziły, każdy będziemógł zobaczyć coś innego, noale na tym polega problem diagnostyki.

Na początku, proszę Państwa, pewneodwołanie się w cudzysłowiu lokowanie produktu.Ostatnio na zakończenie spotkania byłopytanie jak badać owrzodzenia żylne?Wspominałem wtedy, że są opatrunki,które możemy zastosować, przykleić do owrzodzeniai w tym momencie niebędziemy musieli głowicą jeździć bezpośrednio poowrzodzeniu.Natomiast będziemy jeździć po opatrunku,który chroni owrzodzenie przed dolegliwościami bólowymi,przed zabrudzeniem zarówno owrzodzenia, jaki głowicy.I tutaj pamiętając to pytanie,wiele na ten temat mówiliśmy wostatniej części naszego spotkania.Zdjęcie opakowania z owych opatrunków.Gdyby ktoś chciał skorzystać, może,może poszukać sobie firmy i ewentualniezastosować w swoim praktycznym zastosowaniu.A wracając proszę Państwa dobadania dopplerowskiego.Zobaczmy co mówią zalecenia.Zalecenia mówią, że jeżeli mamypacjenta zarówno z podejrzeniem niewydolności żylnej,jak i z chorobą zakrzepowozatorową, to podstawową metodą diagnostyczną jestwłaśnie badanie dopplerowskie.Dopiero w drugiej kolejności powinniśmykorzystać z innych możliwości obrazowania, więctomografii komputerowej czy też zrezonansu magnetycznego.A więc każda osoba stykającasię potencjalnie z pacjentem, u któregomożemy rozpoznać zakrzepicę, to badaniepowinna opanować. Kiedy to badanie powinniśmy zrobić?

No, na pewno w momencie,kiedy podejrzewamy zakrzepicę.Pamiętajmy, że objawy kliniczne sąbardzo niespecyficzne.Powiedziałbym, że rozpoznanie, zwłaszcza zakrzepicyżył głębokich wyłącznie na podstawie kliniki,to jest tak naprawdę jakrzut monetą.Mamy tak naprawdę niecałe pięćdziesiątprocent szans na to, żebyśmy torozpoznanie postawili prawidłowo.A więc tak naprawdę wpełni zebrany wywiad, badanie przedmiotowe, którewykonamy przy pacjencie, tak naprawdęjest loterią czy postawimy rozpoznanie prawdziwe,czy nie.A więc tak naprawdę podstawowymbadaniem różnicującym jest właśnie badanie dopplerowskie.A więc musimy je zrobić,musimy je zrobić, żeby mieć potwierdzonerozpoznanie, żebyśmy mogli prawidłowo leczyćpacjenta lekami, które same w sobieteż są groźne.A więc musimy być pewni,że ponosząc pewną-- pewne ryzyko związanez zastosowaniem tych leków, nieskrzywdzimy pacjenta, a mu pomożemy.A więc rozpoznanie to jestten pierwszy moment, kiedy badanie musibyć.

W momencie, kiedy wprowadzamy leczenie,a więc stosujemy owe leki.Zalecenia mówią, że niekoniecznie, awięc -- a w zasadzie niepowinniśmy planować kontrolnych badań dopplerowskich,ponieważ te badania niewiele nam dadzą.Natomiast wielu pacjentów będzie zniechęconych.Oni uważają, że jeżeli wykupilileki za kilkaset złotych, to onew ciągu tygodnia czy dwóchpowinny zlikwidować skrzepy, które są czyzakrzepy, które są w układzieżylnym.Natomiast jeżeli to badanie zrobimypo dwóch tygodniach, to tak naprawdęnie oczekujemy istotnych różnic wobrazie chorobowym, a więc tak naprawdębadanie kontrolne powinniśmy planować dopierow momencie, jeżeli pacjentowi się pogorsza,a więc dolegliwości się nasiląi możemy podejrzewać, że albo lekisą nieskuteczne, albo że zjakichś powodów doszło do nasilenia procesuchorobowego, a więc chociażby liczbazakrzepów i ich lokalizacja zdecydowanie sięzmieniła.W innych przypadkach nie róbmytego badania.

Drugim momentem, kiedy powinniśmy pamiętaći zrobić to badanie, to jestmoment, w którym my zaczynamymyśleć o zakończeniu leczenia.Przypominam, że w przypadku zakrzepicyżył głębokich minimalnym czasem prowadzenia terapiito są trzy miesiące iw tym momencie dopiero możemy myślećo zakończeniu.Oczywiście w zależności od sytuacji,jeżeli ten proces zakrzepowy jest bardziejrozwinięty czy też towarzyszą jakieśinne czynniki, jak chociażby choroba nowotworowaczy zaburzenia krzepliwości.W tym momencie to leczenieprzedłużamy odpowiednio długie, ale trzy miesiąceto jest minimalny okres.W jakim celu to badaniekontrolne powinno być wykonane?A więc chociażby sprawdzamy, czymasa zakrzepowa, czy liczba zakrzepów, któresą w układzie żylnym, czyjuż jest stała, czy zostały całkowicierozpuszczone, czy też ich masaw układzie żylnym pozostaje w stanieniezmienionym.

Jeżeli ta ilość zakrzepów wukładzie żylnym pozostaje stała w kolejnychbadaniach, to znaczy, że procesfibrynolizy uległ już zatrzymaniu i dalszestosowanie leczenia niekoniecznie przyniesie korzyść,korzyść pacjentowi.I druga ważna rzecz, jeżelizrobimy badanie ultrasonograficzne na koniec choroby,to mamy materiał, który wprzyszłości ułatwi nam różnicowanie sytuacji.

Załóżmy, że pacjent przebył zakrzepicężył głębokich.Dwa lata później ma ponowneobjawy, bardzo przypominające te wcześniejsze iwysyłamy pacjenta na badanie dopplerowskie,no i wraca z opisem, żesą zakrzepy.I teraz porównując ten starywynik, który zrobiliśmy na zakończenie leczeniai obecny, możemy stwierdzić, czyte zakrzepy są w tej samejlokalizacji, w takiej samej masie,jak poprzednio, czy też doszły nowezakrzepy.A więc daje nam możliwośćzróżnicowania nowego procesu zakrzepowego.

A więc porównałbym to dosytuacji kardiologicznej, kiedy pacjent po wykonanymEKG dostaje pytanie, czy mastare?Jest porównanie starego EKG zobecnym, żeby zobaczyć, czy te zmiany,które widzimy w dniu dzisiejszymsą porównywalne z poprzednim wynikiem, czyteż nie.A więc dlatego to badaniena koniec leczenia jest takie, takieważne.Jedźmy dalej, proszę państwa.

Są różne techniki wykonywania badaniadopplerowskiego.Po lewej stronie mamy układnaczyniowy od pachwiny do kostki, natomiastw środku mamy cztery linie.Zacznijmy od tego pierwszego.To jest pierwszy schemat badania,który jest proponowany zwłaszcza przez środowiskakardiologiczne, które mówią, że tobadanie wystarczy, jeżeli przyłożymy głowicę wpachwinie, pojeździmy gdzieś tam wokolicy żyły udowej wspólnej, a następnieprzeskoczymy do dołu podkolanowego isprawdzimy żyłę podkolanową.A więc bardzo takie minimalistycznebadanie.Czy słuszne, czy nie, tozaraz powiemy.Drugi schemat zakłada, że badamyprzez ciągłość od pachwiny do dołupodkolanowego, a więc rozpoczynamy wpachwinie.Następnie przejeżdżamy powierzchnią przyśrodkową uda,no i kończymy w dole podkolanowym,a w zasadzie w bliższejczęści łydki, obserwując wpływ żył łydkowych,piszczelowych, tworzących w tym momencieżyłę podkolanową.Natomiast omijamy podudzie.I dwa następne schematy- onesą bardzo podobne, zakładające, że przezciągłość badamy całą kończynę, awięc od pachwiny, powierzchnia przyśrodkowa uda,dół podkolanowy, łydka i następniepowierzchnia przyśrodkowa i przednia podudzia.Daje nam to możliwość zobrazowaniacałego układu żylnego.Ten prawy zapis oznaczony jakoCDUS zakłada jeszcze dodatkowe używanie badaniadopplerowskiego, a więc badania spektralnego,które umożliwia ocenę wydolności układu zastawkowegow żyle udowej wspólnej, awięc w pachwinie i w żylepodkolanowej.Ja to też później pokażę,że to jest też element różnicującywłaśnie świeżości, w cudzysłowiu świeżościprocesu zakrzepowego.

Proszę Państwa, z tych czterechschematów wykonania badania układu żylnego zaleceniamówią, że powinniśmy zbadać całyukład naczyniowy, a więc powinniśmy zbadaćnogę od pachwiny przez całeudo, dół podkolanowy, łydka, podudzie nacałej długości.W tym momencie mamy szansę,że zobaczymy każdy odcinek układu naczyniowego.Ja to zaraz postaram sięPaństwu pokazać jak to wygląda kliniczniei jak to wygląda wultrasonografii.

Pamiętajmy, że zakrzep, który siępojawia w układzie żylnym, może miećdwa, trzy centymetry długości.Jeżeli nie zbadamy tych naczyńprzez ciągłość, te dwa, trzy centymetrymogą umknąć naszej uwadze imożemy przeoczyć zakrzep, który za chwilęmoże się urwać i spowodowaćzatorowość płucną. Zalecenia mówią, że te dwaminimalistyczne, nazwijmy je mi-minimalistycznymi schematami,nie są zalecane.To jest pierwsza rzecz.Po drugie, zalecenia mówią, żesą one dopuszczalne tylko w wyjątkowychsytuacjach, przede wszystkim w momencie,jeżeli na pokładzie nie mamy doświadczonegoultrasonografisty.I proszę Państwa, co ważne,te ostatnie dwie linijki zaznaczone naczerwono.Jeżeli wykonue-wykonujemy któreś z tychminimalistycznych wersji badania, to pamiętajmy, żepacjent w ciągu niecałego tygodniamusi mieć zrobione drugie badanie ito pełne.Natomiast wyobraźmy sobie, jak tenpacjent, który miał owe minimalistyczne badaniena SOR-ze, dostał zalecenie wykonaneponownego pełnego badania w ciągu tygodnia,dostaje się na to badanie.Daję-- założę się z państwem,że tak naprawdę ten pacjent niebędzie miał tego badania zrobionego.

Dwie rzeczy.Po pierwsze, gdzie on sięw ciągu tego tygodnia dostanie na-nabadanie zrobione w ramach funduszu,a nawet i-i w wielu gabinetachprywatnych jest, jest problem zrobieniaw ciągu siedmiu dni takiego badania.A po drugie dlaczego onma gdzieś chodzić?Przecież on miał badanie dopplerowskie.W jego świadomości to byłopełne badanie.Badał go lekarz, a więcdlaczego on ma mieć wykonane drugiebadanie?Czy ten pierwszy lekarz byłniekompetentny i-i-i nie był pewny swojegobadania?Wytłumaczcie w tym momencie pacjentowi,dlaczego on to badanie ma powtórzyć.Jeżeli wykonujemy to badanie, topowinniśmy zwrócić uwagę na pewne, napewne aspekty.A więc są pewne objawybezpośrednie, które w zasadzie prawie żew stu procentach informują naso tym, że mamy do czynieniaz zakrzepem w układzie żylnym,a więc zakrzepicą.I to po kolei sobieprzejedziemy te punkty.

A więc podstawowym elementem badaniaw kierunku zakrzepicy jest badanie uciskowe.Sprawdzamy, czy pod wpływem uciskubadana żyła nam się zapada, czyteż nie.I co ważne, ta żyłamusi się zapaść całkowicie, co zarazpokażemy na filmach, żeby miećpewność, że tam nie ma zakrzepu.Czasami widzimy zakrzep w świetleżyły.Też pokażę przykłady, ale pokażę,proszę Państwa też przykłady, że możemywidzieć coś w świetle żyły,ale to wcale nie będzie zakrzep.A więc to różnicowanie międzypacjentem z zakrzepicą, a pacjentem, którynam się wydaje, że mazakrzepicę, bywa czasami trudne.I takie pytanie było ostatnio.Odpowiem na nie.Skąd ja mam wiedzieć, czytam jest zakrzep, czy tam niema zakrzepu?Ale to myślę, że nafilmiku w pewnym momencie będzie przynajmniejpośrednia odpowiedź na to pytanie.Trzecim elementem jest brakprzepływu w naczyniach.Ten element badania, oczywiście wtym momencie używamy Dopplera kolorowego, będziewykorzystywany przede wszystkim w diagnostyceżył biodrowych.O czym sobie również wdalszej części powiemy.Są również objawy pośrednie proszęPaństwa, które nam sugerują obecność zakrzepicy.To nie jest oczywiście pewnainformacja, ale powinniśmy pomyśleć, czy tamfaktycznie zakrzepu nie ma.A więc jednym z objawówświeżej zakrzepicy jest zwiększenie średnicy naczyniai dlatego jak zobaczymy n-naczynieze świeżą zakrzepicą, świeżym zakrzepem łatwiejjest wykryć i zobaczyć niżnaczynie ze starą zwłókniałą i zrekanalizowanyzakrzepem, gdzie naczynie ponownie ulegaobkurczeniu, a więc staje się zdecydowaniecieńsze.Może być to element porażeniazastawek i między innymi dlatego zaleceniamówią, że powinniśmy również zbadaćwydolność układu zastawkowego, zwłaszcza jeżeli widzimyodcinkową niewydolność pni głębokich, naprzykład izolowanych do dołu podkolanowego albotylko do piszczelowych tylnych, czyteż piszczelowych przednich.Możemy wziąć pod uwagę, żeta niewydolność jest następstwem wcześniej przebytejzakrzepicy żylnej.Ruchome echo, powiemy sobie o

rulonizację erytrocytów. To jest objaw, który może nam sugerować zakrzepicę, mimo że jej nie ma, a więc element do różnicowania w procesie diagnostycznym. No i kwestia poszerzenia naczyń krążenia obocznego. Też pokażę przykład przy niedrożności żył biodrowych, jak to krążenie oboczne może wyglądać i na co warto zwrócić uwagę w badaniu klinicznym.

Zacznijmy od próby uciskowej. Po lewej, jak siedzimy przodem do ekranu, po lewej stronie widzimy w pełni rozszerzoną żyłę udową. Ostatnio mówiliśmy o-o głowie Myszki Mickey. Tutaj mamy właśnie taką myszkę. Na czerwono zaznaczona tętnica udowa stanowiąca lewe uszko owej twarzy. Na środku duża twarzyczka w postaci żyły udowej wspólnej i prawe szare uszko to jest opuszka żyły odpiszczelowej. Po lewej stronie widzimy w momencie, kiedy pacjent stoi, kiedy te żyły są mocno wypełnione i poszerzone. Natomiast po prawej stronie widzimy efekt uciśnięcia. Oczywiście te kreski wszystkie razem się powinny ucisnąć. Uciskamy głowicą i w tym momencie mamy zobaczyć całkowicie zapadniętą żyłę udową wspólną. Uszko jest delikatnie skapnięte, no bo uszko, w którym występuje praw-- normalne, prawidłowe ciśnienie krwi jest w zasadzie nie do uciśnięcia. Żaden pacjent tego nie zniesie, tak silnego ucisku, ale musimy być pewni, że, że ta twarzyczka nam się całkowicie zapadła. I parę przykładów, proszę Państwa.

Widzimy znowu twarzyczkę Myszki Miki, tutaj akuratnie obróconą. To jest strona prawa pacjenta. Po lewej stronie powinien nam się ruszyć filmik w momencie uciskania. O, zobaczmy, że żyły, a więc żyła udowa wspólna i opuszka żyły odpiszczelowej całkowicie nam się zapadają w momencie uciśnięcia. Inny przykład, to samo w przypadku żyły podkolanowej, to jest dół podkolanowy. W tym przypadku tętnica jest u góry. Na dole jest zlokalizowana tętnica podkolanowa, która nam nie podlega uciśnięciu. Wszystkie te naczynia mają nam się zacisnąć, żebyśmy byli pewni, że nie ma tam zakrzepicy. Jak mówiliśmy, tą próbę powinniśmy wykonywać przez ciągłość.

Mam nadzieję, aha, dobrze, odwrotnie. Najpierw zobaczmy na obrazie ultrasonograficznym przesuwamy głowicę wzdłuż powierzchni przyśrodkowej uda. Na dole zapadająca nam się żyła udowa powierzchowna, na górze tętnica udowa powierzchowna, która jak mówiliśmy, nam się nie zapada. Mam nadzieję, że nam się ruszy filmik kliniczny, w którym widzimy jak koleżanka uciska. Pacjent widzimy w pozycji stojącej, oparty o stojak, który ostatnio pokazywaliśmy, co kilka centymetrów zjeżdżamy i uciskamy głowicą. Zwróćcie Państwo uwagę, że lewa ręka w tym przypadku, a więc ta, która nie trzyma głowicy, asekuruje nogę pacjenta. Zobaczmy to jeszcze raz. A więc jedna ręka jest za nogą, asekuruje tak, żebyśmy uciskając głowicą nie zepchnęli pacjenta ze stojaka. To jest jedna rzecz. Po drugie uciskamy dwoma rękami. To nie jest tylko, że ta lewa ręka asekuruje, ona tak naprawdę również od tyłu uciska. Czyli te tkanki znajdują się pomiędzy palcami lewej ręki a głowicą, dzięki temu jest zdecydowanie łatwiej ucisnąć tą nogę. Zobaczymy to również dół podkolanowy. Po prawej filmik, na górze żyła podkolanowa, na dole tętnica podkolanowa. Zjeżdżamy co kawałek, zjeżdżamy teraz na, na podudzie.

Spójrzmy teraz na koleżankę.Lewa ręka asekuruje nogę, trzymastaw kolanowy, rozsmarowanie żelu i następniezjeżdżamy wzdłuż obu brzuśców mięśniabrzuchatego łydki, pamiętając, że oczywiście podbrzuścami jest jeszcze mięsień płaszczkowatyi jeszcze zginacze długie palców ipaluchów.A więc tych mięśni jesttam mnóstwo i drobne naczynia krwionośneznajdujące się w tych mięśniachteż mogą być źródłem zakrzepicy, copóźniej sobie pokażemy na poszczególnychmiejscach pokazujące zakrzepicę.

Przejdźmy dalej i ostatni element,powierzchnia przyśrodkowa podudzia, bo w Wielkopolscemamy podudzie.Wiem, że w reszcie Polskijest goleń.My mamy podudzie, a więcpowierzchnia przyśrodkowa to jest sprawdzanie znowużyły odpiszczelowej od strony przyśrodkowej.Sprawdzamy również naczynia piszczelowe tylne.To jest też podwójna kontrola.Tak jak mówiliśmy, te naczynianiekoniecznie łatwe są do za-za-zobaczenia, zwłaszczajeżeli mamy większą nogę.A więc z dwóch pozycjidochodzimy do nich i upewniamy się,czy nie ma tam zakrzepicy.Widzimy tutaj dwa mięśnie, brzusiecprzyśrodkowy, mięsień płaszczkowaty.Zobaczmy, tam takie kółeczka, któresą, które nam się zapadają, potwierdzając,że nie ma w tychmiejscach zakrzepicy.Jak będzie wyglądała dodatnia próbauciskowa, proszę Państwa?No musi być odwrotnością.Tutaj akuratnie mamy do czynieniaz dołem podkolanowym.Na górze większe kółeczko oznaczażyłę podkolanową wypełnioną skrzepliną.Za chwilkę sobie powiemy, żemożemy powiedzieć, że jest to świe-świeżyzakrzep, jest hypoechogeniczny, a więcniewidoczny w obrazie szaroburym, jest jednorodny,całe wnętrze naczynia żyły podkolanowejma podobny odcień szarości.No i żyła jest ziejąca.To jest szeroka żyła, takjak mówiliśmy, objawem wskazującym na świeżyproces zakrzepowych jest poszerzenie żyły.A więc na górze mamyżyłę, poniżej jest zlokalizowana tętnica podkolanowa.W momencie jak pacjent jestw pozycji stojącej, a to jestpozycja preferowada-preferowana do badania układużylnego.Żyły zazw, żyły głębokie sązazwyczaj szersze od tętnic.Po lewej mamy obraz bezuciśnięcia, po prawej z uciśnięciem widzimy,że ta żyła lekko namsię spłaszczyła, ale w żadnym przypadkunie ma mowy o tym,żeby nam się zapadła, tak jakto widzieliśmy na poprzednich zdjęciach.

Po prawej stronie mamy MyszkęMiki, wypełnioną twarzyczka i po prawej,znaczy po prawej stronie uchoto jest ujście żyły odpiszczelowej, wypełnioneznowu hypoheogeniczną, świeżą skrzepliną.Pod wpływem ucisku w ogólenie zareagowało.Po lewej stronie mamy znowunaczynie śródmięśniowe.Mam nadzieję, że nam filmikruszy.Zobaczcie Państwo, tam się powinnystrzałeczki pojawić.O, ta niebieska pokazuje namżyłę wypełnioną świeżą skrzepliną.Ta zielona strzałeczka pokazuje drugąz żył, która nam się niezapadała.Nie mam pojęcia, czy misię to uda jeszcze raz puścić.O, zobaczmy.Ta szeroka, niezapadająca się.Natomiast po prawej od niejjest taka malutka żyłka, druga zżył łydkowych, która nam sięzapada.A więc zobaczmy, na takierzeczy musimy zwrócić uwagę.Tutaj jest również hypoechogeniczna skrzeplina,jednorodna, a więc świeży proces zakrzepowy.

Żeby nie było, że tojest wszystko takie, takie łatwe iproste.Na obydwóch filmikach, które zarazsobie zobaczymy, będziemy widzieć dokładnie tensam kawałek ciała.To jest powierzchnia przyśrodkowa uda.Czyli jesteśmy w kanale przewodzicieli.Na górze będzie zlokalizowana tętnicaudowa powierzchowna.A więc mniejsze kółko ugóry to jest tętnica udowa powierzchowna,poniżej szersze kółko, żyła udowapowierzchowna.Mam nadzieję, że początkowo ruszyten filmik z lewej strony.O, gdzie te napisy namzginęły i zobaczcie, że to naczyniena dole, to większe kółkocałkowicie nam się zapada w momencieuciśnięcia, a więc jesteśmy pewni,że tam nie ma zakrzepicy.Zobaczmy jak to będzie wyglądałopo stronie prawej.To są dokładnie te samenaczynia, które-- zobaczmy, że ta żyłanam się zapada częściowo, niecałkowicie.I w tym momencie. interpretacjatego faktu może być zupełnie różna.Część osób rozpozna w świetletejże żyły, która nam się całkowicienie zapadła, obecność hypoechogenicznej świeżejskrzepliny, która będzie wypełniała pięćdziesiąt procentświatła żyły, bo połowa namsię zapada, połowa nie.Natomiast tak naprawdę była toźle wykonana próba uciskowa i taknaprawdę tam skrzepliny nie ma.Ta żyła wygląda dokładnie tak,jak w filmiku po lewej stronie,a więc tam nie maskrzepliny.Natomiast od mojego patrzenia, odmojego wyczucia będzie zależało, czy jabędę miał odwagę i ucisnętą żyłę całkowicie, udowadniając, że tamnie ma zakrzepicy, czy albobędę się bał, albo nie będęmiał siły, albo pacjent będziereagował bólowo i nie da namucisnąć tej żyły i wtym momencie rozpoznamy zakrzepicę.

Proszę Państwa, wchodzimy w tenetap, o którym mówiliśmy dwa tygodnietemu.Widzimy to, co chcemy zobaczyći każdy będzie miał tutaj, jakwidzicie na tych dwóch filmikach,swój argument za postawionym rozpoznaniem.Jedźmy dalej, proszę Państwa, mogętylko pokazać, że to jest taknaprawdę światło naczynia, w którymstopniowo tworzy się zakrzep.To naczynie nam zniknęło, niestety,ale tak stopniowo tworzy się zakrzep,-stopniowo wypełniając światło naczyniai w zależności od tego, najakim etapie powstawanie tego zakrzepuuchwycimy, zrobimy badanie, to naczynie będziewypełnione częściowo owym zakrzepem albocałkowicie.To też sobie za chwilkęzobaczymy.W miarę, w miarę postępunastępuje wnikanie komórek immunokompetentnych, które powoduje,że zakrzep mający postać galaretkiw zasadzie robi się w postacigąbki, a więc podlega procesowiwłóknienia.Ten proces przechodzenia z owej,owej gąbki w galaretki w gąbkętrwa około trzech miesięcy.

To jest ten moment, mówiliśmy,ten czas prowadzenia, prowadzenia leczenia iw dalszym etapie ten zakrzepmniej lub bardziej zwłókniały podlega procesowirekanalizacji.Może to być taka rekanalizacja,gdzie on jest mniej więcej równomierniezjadany i tylko jakieś niewielkiefragmenty pozostają przy ścianie naczynia albonaczynie ulega całkowitemu wyczyszczeniu, albota rekanalizacja podlega-- przebiega zupełnie inaczeji będzie to mniej więcejw ten sposób, że tworzą sięliczne kanały mniej lub bardziejregularne, z przegrodami łącznotkankowymi wypełniającymi światłonaczynia.Tak naprawdę, proszę Państwa, niemamy wpływu na to, jak tenproces rekanalizacji będzie występował.Pamiętajmy, że w osiemdziesięciu procentachprzypadków pamiątką po przebytej zakrzepicy sąresztkowe zakrzepy przyścienne, w różnymstopniu wypełniające naczynie, ale w większościprzypadków pozostają.Im większa średnica naczynia objętaprocesem zakrzepowym, tym większa szansa, żecoś pozostanie w świetle naczynia.I tutaj mamy światło żyłyodpiszczelowej.Szeroka żyła odpiszczelowa mająca ponadcentymetr średnicy i widzimy pasma łącznotkankoweczy w zasadzie te zwłókniałe,resztkowe zakrzepy w świetle naczynia, teliczne kanały przebiegające w świetlenaczynia.To dodatkowo oczywiście jest jeszczeniewydolne, jeżeli byśmy wykonali którąkolwiek próbępróbą czynnościową w kierunku wydolnościukładu zastawkowego, tam na pewno będziemymieli obecność refluksu.

I ten zakrzep, proszę Państwa,zmienia się.Dlatego o tym mówimy, żeoprócz tego — to sobie jeszczepowiemy przy opisie — żeoprócz tego, że mamy rozpoznać obecnośćzakrzepów, to powinniśmy jeszcze podaćinformacje, które nam powiedzą, czy tojest świeży proces zakrzepowy, którywymaga leczenia, czy to jest pamiątkapo starym procesie zakrzepowym, któryewentualnie poza kompresjoterapią nie będzie wymagałfarmakoterapii.A więc zobaczmy.W początkowym okresie, to sąmiędzy dwa, a trzy do czterechtygodni, skrzeplina jest hypo- lubnormoechogeniczna, zdecydowanie jednorodna, dobrze ograniczona odotoczenia, która w różnym stopniuwypełnia światło naczynia, w zależności odtego, w którym fazie powstawaniazakrzepów ten proces wyłapiemy.No i jak mówiliśmy, typowymelementem jest to, że średnica naczyniaulega zwiększeniu.W późniejszym okresie, czyli gdzieśtam w okresie miesiąca, dwóch, trzechpo rozpoczęciu procesu zakrzepowego, następujestopniowe uwłóknienie zakrzepu, a więc strukturyhyperechogeniczne, on się robi normo-albo hyperechogeniczny.Następuje stopniowa rekanalizacja i średnicanaczynia stopniowo ulega zmniejszeniu.Parę przykładów.

To jest kanał przewodzicieli.Ja jeszcze raz puszczę tensam filmik.Na górze mniejsze-- lewy filmik,proszę Państwa.Po lewej widzimy tętnicę udowąpowierzchowną, pod spodem jest żyła udowapowierzchowna.I proszę Państwa, jest kwestia,czy widzicie-- proszę jeszcze raz tenfilmik puścić.Zobaczcie Państwo, czy tam coświdzicie.Tam jest świeża skrzeplina wypełniającamniej więcej siedemdziesiąt procent światła.Najlepiej to chyba widać wmomencie, jak ona jest najbardziej wąska.To jest właśnie to, comamy zobaczyć.I znowu, jeden zobaczy, druginie zobaczy.Teraz zobaczmy po prawej stroniefilmik.To jest ta sama żyła,proszę Państwa, w przekroju podłużnym.Na dole jest żyła iw jej świetle widać takiego żmiję,węża, który, który sobie tamsiedzi.On jest przyklejony brzuszkiem dościany żyły, dlatego się nie rusza.Zobaczymy jeszcze na innych filmikach,jak te skrzepliny po-potrafią się ruszać.To jest właśnie ta skrzeplina.Ona się buduje.Ona się buduje, no, nazwijmyto wężem, który pełznie od dołuku górze.Widać przy-- z lewej stronytego, tego, tej żyły miejsce, gdziesą dwa płatki zastawki itam jest ryjek tego, tego węża,który gdzieś tam węszy, węszyprzez tą dziurkę, może prze-przedostać sięwyżej i pójść w kierunkuserca.A więc tak to wygląda.

Później jeszcze inne filmy zobaczymyjak to się po-potrafi ruszać.Przeskoczymy do następnego zdjęcia.Mam parę takich filmików, proszęPaństwa, które, które mają pokazać, uświadomić.Znowu, widzimy żyłę udową nagórze, zobaczmy, czy w ich świetle,zwłaszcza tej dolnego kółka polewej stronie, czy wszyscy widzą tamhypoechogeniczną skrzeplinkę.Jeszcze raz proszę ten filmikruszyć.W dolnym kółku widać,taki-Skrzepinę hypoochogeniczna, słabo widoczna, łatwo-łatwa doprzeoczenia i pominięcia w opisie.

Na górze interesuje nas naprawdęto, co jest zaznaczone niebieską strzałką.To duże kółko, które podwpływem ruchu nam się nie zapada.Jeszcze raz filmik poproszę.To jest żyła odstrzałkowa, wypełnionaświeżą hypoochogeniczną skrzepliną.Kółko bardzo szerokie jak nażyłę odstrzałkową.Normalnie ta żyła ma wgranicach jednego, dwóch, trzech milimetrów średnicy.Tutaj ma prawie centymetr średnicy.Poniżej widzimy żyłę podkolanową, któranam się zapada i żyła podkolanowanam się ładnie zapada, natomiastżyła odstrzałkowa niestety nie reaguje nanaszą aktywność.Na samym środku widzimy kółko,żyła śródmięśniowa, brzusiec przyśrodkowy mięśnia brzuchategołydki.Znowu żyla jest szeroka, onajest dużo szersza niż być powinna.Na godzinie pierwszej widzimy mniejszekółeczko.To jest tak naprawdę prawidłowaśrednica tych żył.Widać, że tam się zapada.To jest prawidłowa średnica żyły.Widać, że te różnice średnicsą dramatyczne.Natomiast na co warto zwrócićuwagę, że dolna część tej żyłyjuż ma inną organiczność niżgórna część.Tam już zaczyna się proceswłóknienia.Ta skrzeplina jest coraz lepiejwidoczna.Część dolna jest normoehogeniczna, więczwłókniała część górna hypoochogeniczna, a więcniewidoczna.Jedźmy dalej.Zobaczmy.Zwłókniała skrzeplina, pień żyły odpiszczelowejwidać, no duże poszerzenie tej żyłypo pierwsze, a więc skrzeplinazawsze powstający w żylaku.No i widać zdecydowaną niejednorodność.Dolna część i prawa częśćwyraźnie zwłókniała, górna i lewa częśćhypoochogeniczna jeszcze.A więc powiedziałbym gdzieś tamproces trwający koło miesiąca, dwóch miesięcy.Już nie ma też odczynuzapalnego, a więc widać wyraźnie zarysynaczynia, które świadczą o stopniowymustępowaniu odczynu zapalnego typowego dla zakrzepowegozapalenia żył powierzchownych.

I na następnych zdjęciach jużzdecydowanie starsze zakrzepy, niejednorodne zarówno poprawej stronie na przekroju poprzecznymwyraźnie widoczna skrzeplina normo, a nawethyperechogeniczna.Tam już się pojawiają ogniskazwapnienia.No i po lewej stronieznowu wąż.Widać płatki zastawek.Natomiast to już jest starywąż, nazwijmy go zdechłym.Stary proces zakrzepowy.Ten proces pozostanie z pacjentemdo końca życia.Te zakrzepy pozostaną z pacjentemdo końca życia, chyba że jeusuniemy w sposób mechaniczny, aleone nie będą podlegały fibrynolizie podobniejak i następne zmiany, równieżwidoczne w żyłach powierzchownych, zwłókniałe, częściowozwapniałe, w dużym stopniu zrekanalizowane,a więc zmiany, które albo wymagająleczenia zabiegowego, ponieważ są tożyły powierzchowne, albo też kompresjoterapii, aniekoniecznie leczenia przeciwzakrzepowego.To nie jest świeży proceszakrzepowy.Jeszcze jeden filmik.Żyła podkolanowa to duże kółko,które nam się zapada.Poproszę jeszcze puścić parę razyten filmik.Zobaczcie Państwo, że lewa strona,lewa strona, góra, lewa i dółto jest taki półksiężyc przyklejonydo ściany.To jest też stara zwłókniała,w dużym stopniu zrekanałzowana skrzeplina, któraw żadnym przypadku nie wymagaleczenia przeciwzakrzepowego.Znowu kwestia opatrzenia.W momencie jeżeli nie uciskamy,to myślę, że tej zmiany niewidać.W momencie jak uciśniemy tonam się wszystko uruchamia i wtym momencie widać właśnie tązmianę zakrzepową.

No i zmiany, które jużwidzieliśmy, a więc żyły powierzchowne zlicznymi starymi zakrzepami zwłókniałymi znowurzeczy, które pozostaną z pacjentem doczasu ewentualnie mechanicznego usunięcia, usunięciażył.Znowu żyły, żyły mięśnia brzuchatego,czyli jesteśmy w brzuścach mięśnia brzuchategołydki.Najpierw powinien ruszyć ten filmiklewy.Zobaczmy, czy w ich świetlecoś zobaczymy.Stare zwłókniałe skrzepliny, które wich świetle są.To jest odcinek badania mniejwięcej trzech centymetrów.Jeżeli w te trzy centymetryłydki nie wjedziemy, tych zmian niezobaczymy.Dlatego takie ważne jest właśnie--te żyły, które na dole są,proszę państwa, ich nie uciskamyjak gdyby, dlatego one zieją, aletam skrzeplin nie ma.I po prawej stronie temniejsze żyłki, które pozostają nieuciśnięte.

Jeszcze parę przykładów.Jesteśmy w mięśniu płaszczkowatym.Zaraz na środku obrazu pojawisię nam naczynie szerokie.O, już się pojawiło.Szerokie, ziejące naczynie.W świetle owego naczynia szerokiego,stara, zwłókniała, w dużym stopniu zrekanalizowanaskrzeplina.I proszę Państwa, to jateż pokazuję, brzusiec przyśrodkowy mięśnia brzuchatego,mięsień płaszczkowaty.No oprócz tego, że zobaczymytą skrzeplinę, musimy dokładnie określić, wktórym miejscu jest ten, tenzakrzep.Chodzi o to i toobojętnie, czy to jest świeży, czystary proces zakrzepowy.Musimy dokładnie opisać, w którymmiejscu te zakrzepy są, że jeżelipacjent przyjdzie za, za rok,za dwa, za pięć, żebyśmy takjak mówiliśmy, mogliśmy, żebyśmy mogliporównać, czy obecnie widziane zakrzepy sąw tej samej lokalizacji, czynie.A więc znajomość anatomii tujest bardzo, bardzo ważna.To jest, proszę Państwa, powierzchniatylna łydki.

Cóż mogę powiedzieć?Widzimy wszystkie trzy grupy mięśni.Jeżeli zobaczymy ten lewy obraz,zobaczcie Państwo, że mamy takie trzyszerokie pasy.Od góry jest troszkę jaśniejszy. Naśrodku jest ciemniejszy pas i ponowniemamy jaśniejszy pas.Ten pas od góry tojest brzusiec mięśnia brzuchatego łydki.Ten ciemny pas to jestmięsień płaszczkowaty, a pod nim tajaśniejsza strefa.To jest trzecia grupa mięśni,zlokalizowana bezpośrednio przy mięśnie, przy kościpiszczelowej i strzałkowej.A więc zginacz długi palucha,zginacz długi palców i mięsień piszczelowytylny.To są trzy grupy mięśniowei w każdej z nich możewystępować proces zakrzepowy.Tu zwróćmy uwagę na tedwa naczynia.One są nad piszczelą.Na dole widać taką jaśniejsząkupkę.To jest fragment piszczeli.Natomiast dwa następne strzałki oznaczająnam naczynia strzałkowe i te naczyniatak naprawdę w ocenie najczęściejniestety umykają, są pomijane w badaniu.One są głęboko zlokalizowane.Najczęściej badając łydkę mamy płycejustawiony aparat.Nie wiem na ile natym prawym filmiku będzie widać, żelewe dwa naczynia nam sięzapadają, czyli żyły strzałkowe się zapadają,a te prawe, jeszcze razpoproszę filmik, a te prawe namsię nie zapadają.Mamy czasami z uwidocznieniem naczyń.

To jest część bliższa kanałuprzewodzicieli.To jest w zasadzie pachwina.Widzimy dwa zaciskające się naczynia.Puśćmy jeszcze raz filmik.To jest u góry żyła,to jest żyła udowa powierzchowna ipod spodem żyła głęboka uda.Jesteśmy na samej górze udatuż poniżej pachwiny.I proszę państwa, tutaj żyłagłęboka jest, jest fajnie widoczna.Natomiast jak zjedziemy kawałeczek niżej,to w tym momencie w głowicyliniowej nie widzimy, nie widzimyżyły głębokiej uda.Udowa powierzchowna poniżej jest wciśniętażyła udowa powierzchowna.Zaraz zobaczymy.Mam nadzieję na filmiku jakpod tą tętnicą-- o właśnie!Zobaczcie Państwo, że pod niąotwiera nam się żyła udowa powierzchowna.Natomiast po prawej, tam gdziesą napisy DFA jest też duże,duże koło czarne.

To jest tętnica głęboka uda.Zobaczcie Państwo średnicę tego naczyniai mimo, że u góry żyłaudowa powierzchowna nam się piękniezapada, to mimo silnego ucisku żyłagłęboka uda w ogóle nawetnie reaguje na nasz ucisk.Ona jest bardzo głęboko zlokalizowana,a więc musimy użyć bardzo dużegoucisku, żeby tą żyłę ucisnąć.Większość pacjentów nawet nie pozwolinawet ucisnąć w ten sposób, ażebyona się zapadła.A więc to jest opróczżył piszczelowych, tylnych i strzałkowych.To jest następna lokalizacja, którabardzo często unika naszej diagnostyce ijest pomijana.Często nieświadomie nie widzimy żyły,więc, więc ją omijamy ją ijej nie badamy.Co możemy, proszę Państwa zrobić,żeby, żeby ją zobaczyć?

No przede wszystkim możemy zmienićgłowicę.Zazwyczaj stosujemy głowicę liniową dobadania, natomiast tutaj użyliśmy głowicę konweksowąi zobaczmy mamy oznaczone SFV,czyli żyła udowa powierzchowna, która namsię zaraz tam pojawi iDF, DFV, która czyli głęboka uda,która jest wciśnięta na lewymfilmiku.Te dwa naczynia zobaczmy, żenam się powinny zapadać.Jest oczywiście zupełnie inny widokniż w przypadku, puśćmy jeszcze razten filmik, niż w przypadkugłowicy liniowej, ale umożliwia nam zobaczenieobydwóch tych naczyń.Również w sytuacji, kiedy mamyduży obrzęk na kończynie, kiedy mamyduże udo, a pamiętajmy, żeżyła głęboka lubi podlegać zakrzepicy.

To jest akuratnie zdjęcie zbliższej części uda.Zaznaczmy sobie tętnicę.Czyli mamy tętnicę udową, powierzchownąSFA i DFA, czyli tętnicę głębokąuda i na prawo odnich odpowiednie tętnice.A więc u góry żyłaudowa powierzchowna i na dole żyłagłęboka uda.W momencie włączenia koloru zobaczmy,że tętnica nam się pojawia wkolorze.Natomiast obie żyły są nieme.One są wypełnione świeżą skrzepliną.Znowu świeża hypohogeniczna skrzeplina wypełniającaobie żyły.Tak to na filmiku wygląda,tętnice aktywne z zachowanym przepływem, natomiastżyły wypełnione materiałem zakrzepowym.Znowu świeży proces zakrzepowy obecnyw obydwóch żyłach.W tym przypadku oczywiście jużżyła udowa powierzchowna nam pokaże, żemamy proces zakrzepowy, natomiast możebyć żyła udowa powierzchowna, drożna natomiastzakrzep może być tylko wżyle głębokiej uda, której jeżeli niezobaczymy, przeoczymy i wyślemy pacjentabez postawienia odpowiedniej diagnozy.

Inny przykład to samo wkanale przewodzicieli.Po prawej mamy zaznaczoną czerwonąstrzałką tętnica udowa powierzchowna, poniżej żyłaudowa powierzchowna.Zobaczmy u góry jest tozdjęcie bez ucisku, na dole zuciskiem, kiedy ta żyła namsię zupełnie nie zapada.Zobaczmy na filmie to samo,jeżeli zastosujemy głowicę konweksową.Widzimy ładnie, widzimy w tymmomencie już bez większego problemu.Filmik puśćmy jeszcze raz żyłęudową powierzchowną, która nam się całkowicienie zapada.Jest wypełniona już troszeczkę zwłókniałąskrzepliną, a więc gdzieś proces zakrzepowy,trwający gdzieś koło miesiąca.W dużym stopniu hypohogeniczna skrzeplinaczęściowo już zwłókniała, niemniej szerokie ziejącenaczynie świadczące o świeżym procesiezakrzepowym.

Następnym elementem, jak mówiliśmy opróczpróby uciskowej to jest ocena, czymamy przepływ w żyle, czyteż nie.Jak mówiliśmy, brak przepływu jestpodstawą diagnostyki żył biodrowych.Żył biodrowych nie jesteśmy wstanie ucisnąć fizycznie, a więc próbauciskowa nam zupełnie nie wyjdzie. Tammusimy zastosować zupełną, inną technikę diagnostyczną,więc będziemy wykorzystywali doppler kolorowy.Szukamy najczęściej naczyń biodrowych oprzekroju podłużnym.Po lewej stronie zdjęcia mamyczęść bliższą, a więc serce.Po prawej stronie mamy pachwinę.Na górze widzimy C iA, czyli tętnica biodrowa wspólna przechodzącaw tętnicę biodrową zewnętrzną ipod nimi znajdujący się odpowiedni odcinkiukładu żylnego, czyli C iV, a więc tętnica biodrowa wspólnai E i V, awięc tętnica biodrowa zewnętrzna.

Zobaczmy, jak to będzie wyglądałona filmiku, widzimy poruszającą się, tętniącątętnicą i pod spodem odpowiedniukład żylny.Na razie oczywiście w obrazieszaro-burym, no nie wiemy, czy onesą drożne, czy nie, dlategomusimy włączyć doppler kolorowy.W pierwszej kolejności wypełnia namsię tętnica.Widzimy przepływ tętnicy biodrowej wspólnejIIA to jest tętnica biodrowa wewnętrzna,która prowadzi krew w głąbmiednicy.No i widzimy również przepływtętnicy biodrowej zewnętrznej.Pod nimi żyły są nieme,nadal są nieme, nie widzimy wnich przepływu, ale wynika toz tego, że jeżeli spojrzymy, spojrzymyna skalę kolorową, o czymostatnio już mówiliśmy, zobaczcie, że mamywyskalowany ten kolor w dosyćdużej prędkości, a więc mamy kolorprzystosowany do badania układu tętniczego,a nie układu żylnego.Dlatego trzeba zmienić ustawienia owegowyskalowania i tam z dwudziestu ośmiuzdaje się, nie widzę ztej odległości, ale chyba dwadzieścia osiemcentymetrów na sekundę.Jeżeli zmienimy to wyskalowanie, ozobaczmy siedem centymetrów na sekundę.Zobaczcie, pojawia nam się wypełnienieukładu żylnego.

Prosiłbym o filmik z lewejstrony puszczenia.O, zobaczcie.Oprócz pukającej tętnicy, tętniącej tętnicyw zależności od czynności oddechowej wypełnianam się układ żylny.A więc tutaj w tensposób obserwujemy drożność układu biodrowego, układużylnego w żyłach biodrowych.I proszę Państwa, też bądźmyświadomi, że o ile USG brzucharobimy, w zasadzie staramy sięrobić tylko i wyłącznie u pacjentówprzygotowanych, a więc odpowiednio wygłodzonych,odgazowanych.Ocena naczyń biodrowych jest wzasadzie możliwa nawet u pacjentów nieprzygotowanychdo tego celu.U większości pacjentów to badaniemożemy zrobić.Ten pacjent też nie byłprzygotowany specjalnie do badania układu biodrowego,a jest to dobrze widoczne.

Parę przykładów jak wyglądają, jakwygląda zakrzepica.Widzimy tętnice, te na czerwonozaznaczona tętnica biodrowa wspólna i kawałektętnicy biodrowej zewnętrznej, pod nimodpowiednie odcinki żylne mamy ustawione, ustawionena aplikacji żylnej i zobaczmy,że żyła jest niema.Widać tak naprawdę w świetletych żył zakrzepy.One już tam częściowo włóknieją.Niemniej to jest mimo wszystkoświeży proces zakrzepowy.O, tętnica ładnie nam sięrusza, kolor nam się pojawia, natomiastw żyle nie ma przepływu,a więc w tym momencie możemyrozpoznać zakrzepicę żył biodrowych ito wszystkich, zarówno biodrowej zewnętrznej, wewnętrznej,jak i wspólne, a więcrozległy proces zakrzepowy.Dobrze, jadąc dalej stary proceszakrzepowy C i V oznacza namżyłę biodrową wspólną.Stary proces zakrzepowy.Ta żyła wypełniona jest, jestniedrożna, wypełniona starą zwłókniałą skrzepliną.Średnica żyły jest, jest małai cała krew od tętnicy biodrowejzewnętrznej E i V przezI i V płynie do tętnicybiodrowej wewnętrznej i poprzez żyłymiednicy spływa następnie do strony przeciwnej

albo też do żyły głównejdolnej.

Proszę Państwa, następny problem.Następny problem, a więc kwestiaznaczy tu może nie problem.Zobaczcie, że w świetle tejżyły coś się rusza.Jej lewa strona, proszę paręrazy ten filmik puścić.Lewa strona tej żyły jestzaczopowana zakrzepem.To jest zakrzep, który siedziw świetle żyły podobojczykowej, w miejscu,gdzie obojczyk krzyżuje tą żeżyłę.Natomiast część prawa, czyli częśćdalsza tej żyły, jest drożna izobaczcie, że ten zakrzep natyle upośledza przepływ krwi, że następujerulonizacja erytrocytów, a więc erytrocytywolno przepływając zbijają się w rulonyi dzięki temu tą krewwidać i ten wolny przepływ wowym naczyniu uwidacznia nam jeszczelepiej ten zakrzep, który sobie siedziw tejże żyle.W tym momencie ta rulonizacjajest elementem pomocnym.Natomiast na następnym przeźroczu zobaczciePaństwo światło żyły, światło żyły, którąjak można byłoby powiedzieć, żejest wypełnioną skrzepliną, bo jest echogeniczne.Natomiast dopiero po ucisku widzimy,że to się wszystko rozchodzi.Natomiast proszę Państwa, wracając dopytania sprzed dwóch tygodni, ktoś siępytał, skąd ja mam wiedzieć,czy to naczynie mam ucisnąć?Czy ta echogeniczność to jestzakrzep, który siedzi w świetle?Czy to jest rulonizacja?I proszę Państwa, mówiłem, żeto tylko Wasze wyczucie, Wasze doświadczeniepowie, czy można to ucisnąć,czy nie.Zobaczcie to na następnym dwóch,dwóch filmikach, że w ich świetlecoś jest.Przy niewielkim ucisku te żyłynam się nie chcą zapaść.Poproszę jeszcze, jeszcze dwa razypuścić.To są żyły piszczelowe przednie.Zobaczcie, wydaje nam się, żetam jest świeży proces zakrzepowy.Widzę coś w świetle żyły,uciskam, a te żyły mi sięnie chcą zapaść. I teraz przeskoczmyna drugi prawy filmik.To jest ta sama okolica.Zobaczcie, te żyły tak naprawdęsię uciskają.O tam nie ma zakrzepicy,tam jest rulonizacja erytrocytów.Im dłużej pacjent stoi, tymbardziej te erytrocyty są zrulonizowane, tymbardziej nadają echogeniczności świetle.A więc w tych żyłachnie ma skrzepów, nie ma zakrzepów.Proszę państwa, tam nie mazakrzepicy.Natomiast znowu nie przeskoczycie doświadczenia,opatrzenia się, zrobienia set tysięcy badań,no bo inaczej nie będzieciewiedzieć, czy to ucisnąć, czy nie.I tutaj nie ma innejmożliwości jak wykorzystanie swojego doświadczenia iwyczucia, żeby z lewej stronyrozpoznać zakrzepicę, a po prawej stroniewykluczyć zakrzepicę i wypuścić pacjentazdrowego do domu.

Dobrze, jedźmy dalej.Czasu mamy coraz mniej.Proszę Państwa, żylaki nadłonowe, awięc wytworzenie krążenia obocznego.Zwróćcie uwagę, że część pacjentówma naczynia krążenia obocznego, tylko niezawsze są one widoczne.Ja pokażę parę przykładów.Pacjent, który zobaczcie ma żylakina spojeniu łonowym.Pierwszym objawem owego, owych żylakówna spojeniu łonowym było zakrzepowe zapalenieżył w tychże żylakach, awięc coś zaczęło boleć, coś sięzrobiło ciepłe, badanie i okazałosię, że pacjent ma żylaki naspojeniu.Te panie miały żylaki czymają żylaki na spojeniu.Ale proszę państwa, nie oczekujcie,że te pacjentki w momencie, kiedybędziecie te nogi badać, żeone się przyznają, że te żylakitam są.Kilkadziesiąt takich przypadków widziałem, żeżadna z pań czy też panów,bo to nie tylko paniei panowie również mają owe problemy.Żaden z tych pacjentów nieprzyznał się, że w majtkach, którychnie zdejmujemy normalnie do badania,że tam są żylaki, a ichobecność świadczy z dużym prawdopodobieństwemo niedrożności żył biodrowych.

I jeżeli tego nie rozpoznacie,no to na przykład wyślecie takiegopacjenta na operację żylaków, likwidującmu krążenie, drogę krążenia obocznego, awięc stwarzając duże problemy temupacjentowi.Jak domyślić się o tym,że te żylaki mogą być?A więc musimy zwrócić uwagęna żyłę nadbrzuszną, powierzchowną.To jest po prawej stroniena tym schemacie taka ta, takiwężyk, który się tak wijeod opuszki żyły odpiszczelowej.Normalnie ta żyła nadbrzuszna powierzchownama średnicę jednego, dwóch milimetrów.Natomiast w momencie jak rozpoczynamybadanie od pachwiny znajdujemy tą żyłąi w momencie jeżeli onama pięć, sześć, siedem milimetrów wjeżdżamyna nią, jedziemy za żyłamii w tym momencie mamy prostysposób na rozpoznanie żylaków spojeniałonowego, które inaczej przeoczymy.Zobaczmy tutaj s, e, vto jest właśnie taka poszerzona żyła.Ona powinna mieć, jak mówiliśmyjeden, dwa milimetry średnicy, a tutajma ponad centymetr średnicy.A więc już jest prostoobjaw, że najprawdopodobniej są żylaki spojeniałonowego.Jak te żylaki przebiegają?Jeżeli byśmy sobie poszczególne fragmentyobrazu ultrasonograficznego.

No dobra, proszę Państwa, zczym różnicować owe żylaki spojenia łonowego?No chociażby kaput medusy, czyligłowa meduzy.Po lewej stronie widzimy naczyniawychodzące z pępka i rozchodzące sięna boki.Droga krążenia obocznego w przypadkunadciśnienia obrotnego, czy też po prawejstronie naciekający rak pochwy, któryprzez długi czas był obserwowany ileczony jako zakrzepowe zapalenie żylakówspojenia łonowego, a okazało się, żejest to zaawansowany proces nowotworowy,rozpoznany niestety zbyt późno.Mówimy przede wszystkim o zakrzepicyżył głębokich, ale pamiętajmy, że procespowierzchowny, a więc zakrzepowe zapalenieżył powierzchownych, który wydaje nam sięłatwe do rozpoznania, też możeprzejść do układu głębokiego.Gdzie są te drogi szerzenia?A więc najczęściej tak naprawdęperforatory, zwłaszcza powierzchnia przyśrodkowa podudzia.Tam przez perforatory przypiszczelowe zakrzepylubią wchodzić do układu głębokiego.Następnie połączenie odpiszczelowo-udowe, a więcpachwina miejsce gdzie żyła odpiszczelowa łączysię z żyłą udową wspólną.No i to samo wdole podkolanowym, czyli połączenie odstrzałkowo-podkolanowe.Czy często?Proszę Państwa, często mniej więcejnawet do jednej czwartej pacjentów zzakupowym zapaleniem żył powierzchownych matak naprawdę współistnienie zakrzepicy żył głębokich.A więc ta diagnostyka utych pacjentów również powinna być przeprowadzona.

Tu jest taki przykład progresjizakrzepicy.Nie wiem, czy strzałki wylądujątam, gdzie powinny.To jest żyła odpiszczelowa naniebiesko zaznaczona.Na niebiesko zaznaczona żyła odpiszczelowa,na żółto zaznaczony poziom powięzi, naczerwono zaznaczone wykrzepnięte naczynia śródmięśniowebrzuśca przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki.No widać ciągłość między tymnaczyniem powierzchownym na lewo od żółtejstrzałki przez perforator zakrzep wchodzido żył głębokich.Parę innych przykładów.Jeżeli chodzi o połączenie odpiszczelowo-udowe.Bardzo często zakrzep zatrzymuje sięna poziomie zastawki preostialnej, czasami idziekawałek wyżej i zatrzymuje sięna poziomie zastawki ostialnej.I do tego momentu, proszęPaństwa, to jest wszystko zakrzepowe zapalenieżył powierzchownych.I jeżeli widzicie taki zakrzepw układzie powierzchownym żyle odpiszczelowej zbliżającysię do połączenia odpiszczelowo-udowego, wopisie powinna znaleźć się informacja, wjakiej odległości od zastawki ostialnejzatrzymało się czoło skrzepliny.Natomiast w momencie takim taskrzeplina już przeszła do układu głębokiegoi w tym momencie mamyzakrzepicę żył głębokich.Parę przykładów.

Jedynka.Te miejsce pokazuje nam zakrzepwchodzący do światła żyły udowej, strzałkamizaznaczony poziom zastawki ostialnej jakopowikłanie zabiegu laserowego zamykania żyły odpiszczelowej.Inny przykład, żyła odpiszczelowa, nabiało zaznaczona żyła odpiszczelowa, żółtymEee, otoczonażyła udowa.Nie wiem, czy Państwo widzicietam taką gruchę, która wchodzi doowego żółtego i wypełnia wdużym stopniu światło żyły, żyły udowej,a odbywa się to wszystkoprzez ciągłość.No na tym zdjęciu tojuż w ogóle nie wiem, naile będziecie Państwo coś widzieć.Na niebiesko-- o!Proszę państwa, no znowu fajnezdjęcia, zakrzep, akuratnie to jest wświetle, świetle przetoki dializacyjnej.Tam jest szybki przepływ, dlategota rybka tak, tak żwawo sięrusza.Umm, inny, inny przykład balotującejskrzepliny.No znowu taki wąż odprawej strony w kierunku lewą onsię rozrasta w świetle żyłypodkolanowej.Widać, że w początkowej fazieon jest słabo przymocowany do ściany.To się wszystko rusza.To jak mówiliśmy ma konsystencjęgalaretki, a więc bardzo łatwo możesię urwać i polecieć istworzyć problemy.

Przyznam się Państwu, że każdytych pacjentów, których widziałem podobne rzeczy,czyli balotujące skrzepliny, wysyłam zkażdego gabinetu na SOR i cipacjenci są przyjmowani i każdyz tych pacjentów miał zatorowość płucną.A więc balotowanie skrzepliny zdecydowaniezwiększa wystąpienie zatorowości płucnej.A więc to też musibyć element, który musimy rozpoznać iopisać.No tutaj jest na poziomieniebieskiego, to jest zastawka ostialna nalewo od strzałki to jestżyła udowa i taka właśnie skrzeplina,która wychodzi ze światła żyłyodpiszczelowej, pływając sobie w świetle żyłyudowej i czekając na urwaniei stworzenie, stworzenia problemów.W różnicowaniu bierzemy oczywiście poduwagę węzły chłonne.Wydawałoby się, że sprawa prosta,że to wszyscy powinni widzieć, żeto jest węzeł chłonny, alebardzo różnie z rozpoznawaniem.Ta górna kulka, która sięnie zapada, to jest węzeł chłonny,mimo że swoją formą iobrazem przypomina świeżą skrzeplinę w świetleżyły udowej.Co to jest węzeł chłonny?I to znowu wymaga opatrzenia,różnicowania.

To są, proszę Państwa, torbieleBeckera.To jest część przyśrodkowa dołówpodkolanowych, a więc poszerzona, uwypuklona torebkastawu podkolanowego wypełniona mazią stawową.Myślę, że jeżeli nie jestpęknięta, to jest łatwiejsza do zróżnicowania.Natomiast one czasami potrafią pękać,pękać i tworzą nam, zaraz jedziemyna dół, na łydkę.Czy tu się pojawi zbiornikpłynowy?o!Pojawia nam się duży zbiornikpłynowy po lewej stronie.Zbiornik z mazią, który dajeduże dolegliwości bólowe pacjentowi.O, tutaj.On się najczęściej lokalizuje albomiędzy brzuścem przyśrodkowym, albo mięśniem płaszczkowatym,ewentualnie między brzuścem a powięzią.I mimo że obraz nojest prosty, no przynajmniej mi sięwydaje, prosty do zróżnicowania.Bardzo często ci pacjenci są,mają rozpoznaną zakrzepicę żył głębokich, sąleczeni przeciwzakrzepowo, co jeszcze nasilakrwawienie do owego zbiornika, jeszcze nasilaim dolegliwości.A nie ma to nicwspólnego z zakrzepicą.To po jakimś czasie ulegaograniczeniu.O, zobaczcie Państwo te, teo, po jakimś czasie te zbiornikiulegają ograniczeniu, zwłóknieniu.Po paru miesiącach one niepozostawiają żadnego śladu tak naprawdę, awięc to ulega wygojeniu.Pamiętajmy o opisie obrzęku.

Jeżeli widzimy obrzęk, opiszmy.To jest jeden z elementówróżnicujących chociażby z obrzękiem tłuszczowym, aletu już nie mamy czasu,żeby mówić.Bardzo dużo pacjentek, zwłaszcza pacjentekprzychodzących z powodu obrzęku kończyn dolnych,tak naprawdę ma obrzęk tłuszczowyi to wymaga różnicowania, czy tojest właśnie otłuszczenie kończyn, czyto jest faktycznie obrzęk.I proszę Państwa, na końcu,jeżeli opisujemy te badania czy czytamyopisy, to zwracajmy na nieuwagę, bo wiele opisów nie powinnoprzejść, powinny być tak naprawdęwyrzucone albo ewentualnie zadzwonione do osoby,która wykonywała to badanie izwrócenia uwagi, że coś wyszło nietak.

Proszę Państwa, zwróćcie uwagę nato jedno zdanie.W układzie żył głębokich odcinkowazakrzepica żył odpiszczelowych.To jest takie jedno zulubionych pytań, które moim studentom naszóstym roku zadaję, bo takiopis i im podstawiam.I proszę Państwa, wierzcie mi,że, że wielu z tych studentówuważa żyły odpiszczelowe za żyłygłębokie, a są to żyły powierzchowne.A więc coś tu poszłonie tak.Albo nie chodziło o żyłygłębokie, jeżeli te zakrzepy były wżyłach odpiszczelowych, albo być możew żyłach piszczelowych, jeżeli chodziło ożyły głębokie, no, przynajmniej tenopis wymagałby uściślenia i zadzwonienia doosoby, która wykonywała to badanie,żeby sprawdził tak naprawdę, o cochodzi.A jeżeli już była rozpoznanazakrzepica żył głębokich, no to myślę,że heparyna drobnocząsteczkowa dwa razyczterdzieści miligramów nie jest dawką lecznicządo leczenia owej, owej choroby.

Następny proszę Państwa przykład.No podkreślę, żeby, bo jużnie mamy czasu.Zobaczcie Państwo i powiem Wam,że na podstawie tego opisu upacjenta została rozpoznana zakrzepica żyłgłębokich i był leczony przeciwzakrzepowo.Natomiast zobaczcie na udzie żyłaniewidoczna i na tej podstawie osobabadająca rozpoznała zakrzepicę.Niewidoczna żyła podkolanowa i znowupodejrzenie zakrzepicy.Myślę, że dzisiejsze wystąpienie, mojeprzynajmniej w tych filmikach, które, którewidzieliśmy, pokazywało, że ja muszęwidzieć żyłę i muszę widzieć zakrzep.I w tym momencie, jeżelinie widzę żyły, no to niemogę podejrzewać zakrzepicy, no boto jest bym powiedział z kosmosu.

No i proszę Państwa, przypadekz no z zeszłego tygodnia przychodzichory, młody, młoda osoba.Od tygodnia dolegliwości bólowe wdole podkolanowym z niewielkim obrzękiem podudziaprawego. Miał wykonany Doppler żył.I proszę Państwa, zobaczmy tenopis.Na co zwracam uwagę przedewszystkim?Skrzepliny zorganizowane, jak mówiliśmy, skrzeplinyzorganizowane nie są skrzeplinami świeżymi.To są skrzepliny stare, którenie wymagają leczenia farmakologicznego.Niemniej na podstawie owego opisuinna osoba, inny lekarz rozpoznaje zakrzepicężył głębokich, włącza leczenie, noznowu czy prawidłowe, czy nie, nobo w dzisiejszych czasach zakrzepicyżył głębokich nie leczymy antybiotykiem.Heparyna niech będzie w dawceleczniczej.Natomiast pamiętajmy, że heparyna nielubi się z NLPZ-tami i jestto przeciwwskazanie do łączenia owych,owych substancji.Natomiast pytam się, czy skrzeplinyzorganizowane wymagają takiego leczenia?Tak naprawdę lekarz, który rozpoznałową zakrzepicę, na szczęście dobrze rozpoznał,bo ten pacjent dwa dnipóźniej trafia do gabinetu i zobaczcie,już wiemy, że te obrazkipo lewej stronie na górze żyłapodkolanowa w przekroju poprzecznym.W środkowym zdjęciu żyła podkolanowaw przekroju podłużnym.To nie są zorganizowane skrzepliny.To są świeże, hyperechogeniczne skrzepliny,a więc świeży proces zakrzepowy, awięc użycie określenia zorganizowane skrzeplinyw tym przypadku zupełnie nie mająpodstawy do użytkowania.Co powinniśmy opisać, proszę Państwa?

A więc to, że zakrzepysą.To jest podstawa.Informacje, które dają nam, nodają nam pogląd, czy to jestświeży, czy stary proces zakrzepowy.Ja oprócz tego, że charakteryzujezakrzep, to jeszcze pisze w nawiasiestary, świeży proces zakrzepowy, żebyułatwić osobie odbierającej wynik w decyzji,co się z tym pacjentempowinno stać.Opisujemy dokładną lokalizację, a więcwymieniamy dokładnie żyły, w której jestów proces zakrzepowy.Dodatkowo, jeżeli chcemy się bawić,to możemy oczywiście wydolność pni ocenić,czy też inne zmiany wpostaci torbieli Beckera, pękniętych torbieli Beckera,powiększonych węzłów chłonnych i towszystko powinno się znaleźć w opisie,tak żebyśmy mogli podjąć jakąśdecyzję.I na sam koniec, proszępaństwa, jak ocenić proces rekanalizacji?No bo jak mówiliśmy, teskrzepliny, zakrzepy w żyle stopniowo ulegająrekanalizacji.Tych zakrzepów jest coraz mniej.A więc możemy ten postęprekanalizacji ocenić na dwa sposoby.Albo tutaj, mając tą szerokążyłę optycznie powiedzieć, że mniej więcejte zakrzepy wypełniają dwadzieścia, trzydzieściprocent światła żyły albo co jestsposobem preferowanym i widzimy naprawym zdjęciu uciskamy tą żyłę ito co się nie uciśniemierzymy grubościowo i podajemy tą grubośćresztkową.Ten sposób weryfikacji jest zdecydowanielepszy, bardziej wiarygodny.Dziękuję bardzo.Dziękuję Panie Profesorze w imieniuwidzów.Naprawdę solidna dawka wiedzy.- Cieszę się.Mamy kilka pytań.

To- Jedziemy.Jedziemy.Pan Karol Taradaj pyta, czyjeśli zakrzep zatrzymał się na poziomiezastawki ostialnej, na granicy układówpowierzchownego i głębokiego, to powinniśmy jużwłączyć leczenie przeciwkrzepliwe?Tak.Leczenie przeciwkrzepliwe powinniśmy włączyć niezależnieod tego, gdzie ten zakrzep sięzatrzymał.Jeżeli się zatrzyma albo nazastawce preostialnej, albo ostialnej rozpoznajemy zakrzepowezapalenie żył powierzchownych i pamiętamy,że zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami,jeżeli proces zakrzepowy w układziepowierzchownym obejmuje więcej niż cztery centymetrydługości, włączamy leczenie przeciwzakrzepowe, przedewszystkim w postaci heparyn drobnocząsteczkowych wdawce profilaktycznej albo pośredniej.W momencie natomiast, jeżeli tenzakrzep przejdzie przez poziom zastawki ostialnej,rozpoznajemy zakrzepicę żył głębokich, noi włączamy pełne leczenie, no oczywiścieze zdecydowaną preferencją 00:40.

Pan Andrzej Muszyński pyta, czyw przypadku zauważenia zakrzepu balotującego powinniśmyodstąpić od próby uciskowej?Nie, nie, ponieważ próba uciskowadaje nam informację, czy to jestfaktycznie zakrzep, czy to niejest rulonizacja erytrocytów.A jak mówiliśmy, takiej informacjibez uciśnięcia nie będziemy wiedzieć.Czyli tutaj nie boimy siętego, że się urwie.Zawsze się boimy.Zawsze się boimy.Na szczęście tylko raz wżyciu widziałem sytuację, że badając pacjentaz balotującą skrzepliną zobaczyłem jakta skrzeplina się urywa i płyniesobie z prądem krwi do,do płuc.Na szczęście był to małyglut, który się urwał, a więcpacjent nie odniósł żadnych następstwi cieszę się, że było toraz w życiu.Natomiast tak jak mówiliśmy, tutajniestety nie przeskoczymy doświadczenia i mojejumiejętności wykonywania badania.Dlatego o ile badanie wydajesię być proste, no bo bierzemynogę, bierzemy głowicę i uciskamy.Moje doświadczenie mówi mi, naile mój ucisk jest już wystarczający,na ile nie i tobędę powtarzał.Doświadczenie jest tutaj konieczne, natomiast

musimy przy balotującej skrzepliny też musimybyć pewni, że to niejest wolno płynąca, zrulonizowana krew, któradaje nam obraz podobny dobalotującej skrzepliny.Mhm.

Pani Anna Zdebska pyta, czyzlecając badanie USG należy zaznaczyć sposóbbadania, o których wspomniano napoczątku?My zakładamy, że jedynym prawdziwym iwiarygodnym badaniem jest badanie całejkończyny od góry do dołu.Ja przedstawiłem te, tepowiedzmy dwa skrótowe badania, wiedząc, żew pewnych kręgach osób pracującychna SOR-ze czy też kardiologów tametoda jest zalecana, preferowana.Natomiast ja jako chirurg iultrasonografista zdecydowanie uważam, że te dwiepierwsze metody nieobejmujące całej nogisą błędem.No, nie powiedziałbym sztuce, nobo w podręcznikach mamy takie zalecenia,ale nigdy bym się nieodważył takiego badania zrobić na podstawietak skróconego badania odesłał pacjenta.Zdarzają się co prawda pacjenci,rzadko na szczęście, którzy przychodzą nabadanie i na przykład niechcą zdjąć spodni i albo możenie tyle spuszczają, bo tojest akuratnie rzadziej, ale na przykładpodciągają nogawkę do poziomu kolanai mówią, Ale tu mnie boli.Proszę mi zbadać tylko wtym miejscu.Próbuję oczywiście w tym momenciewytłumaczyć, że badanie powinno objąć całejnogi.No i część pacjentów wtym momencie zdejmuje owe porcięta.Natomiast część osób mówi nie,bo nie z różnych powodów.I w tym momencie tobadanie jest ograniczone do dołu podkolanowegodo, do łydki.Ale w tym momencie wopisie badania pojawia się informacja, żepacjent odmówił udostępnienia całej nogido badania i zbadano tylko jakiśtam fragment i ta informacjajest pogrubiona, podkreślona.No bo nie mogę ponosićodpowiedzialność za to, że pacjent niedał mi zbadać całej nogi,którą powinienem świadomie zbadać.Mhm.

Mamy od pana Karola Taradajakolejne pytanie, prośbę czy Pan Profesormógłby udostępnić nam przykład prawidłowegoopisu badania?jest to do zrobieniabym powiedział i tylko nonie teraz bym powiedział, bonie mam takiego opisu na prezentacji.Natomiast do dogadania się zfirmą, żeby gdzieś jakieś parę przykładowychopisów powstało i żeby gdzieśtam przy okazji za-za-zawiesić, że takpowiem.Także jest to do zrobienia.

Pan Dominik Brodziak pyta, czyobecność starych zwłókniałych skrzeplin, które niepodlegają fibrynolizie, wymaga kontynuacji leczeniaprzeciwzakrzepowego.Już niekoniecznie.Do jeszcze niedawna, dwa, trzylata temu pojawiał się termin skrzeplinyrezydualne i uznawano je zajeden z elementów, który przemawiał zakoniecznością kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego dokońca życia, jako ponieważ uważano, żeowe elementy zwiększają ryzyko powstanianowego procesu zakrzepowego.Obecnie już zdecydowanie odchodzimy odtakiej postawy i w zasadzie wostatnich zaleceniach usunięto to zalecenie,żeby obecność skrzepów czy zakrzepów rezydualnychbyło powodem do kontynuacji leczeniazakrzepów.Raczej bierzemy pod uwagę to,czy czynnik, który prowadził do zakrzepicyjest przejściowy czy też dożywotni,że tak powiem.To jest bardziej ważnym elementemróżnicującym.Natomiast sama obecność zakrzepów jużniekoniecznie zmusza nas do kontynuacji leczeniaprzeciwzakrzepowego.Mhm.

Pan Damian Waks-Mundzki pyta, czyjest uzasadnienie, uzasadnione włączanie rywarkksabanu wdawce piętnastu zamiast dwudziestu miligramów.Jeśli tak, to w jakich

sytuacjach?Jeżeli mówimy o tym akuratlekarzu.No dobra, każdy lekarz powiedziałbym,wprowadza się inaczej.Niemniej zwróćcie państwo uwagę, żekażdy z NOAK-ów wymaga stosowania wpoczątkowej fazie, różnej oczywiście, odpięciu przez siedem do, do dwudziestujeden dni zwiększonej dawki leku.Jeżeli mówimy akurat o rywarksabanie,początkowa dawka jest dwa razy piętnaście.Dopiero po dwudziestu jeden dniachprzechodzimy na raz dwadzieścia miligramów.Wielokrotnie te pytania zadawaliśmy przedstawicielomfirm, które wprowadzały NOAK-i.No, bo to nie takiedawne lata, jak NOAK-i pojawiły sięna polskim rynku i zdobyłysobie ten rynek tak naprawdę.Przedstawiciele firm mówili, że todawkowanie wynika z modelu badania, którewprowadzało dany lek na rynek.A więc dla rywarksabanu tobyło badanie, w którym taki schematprzyjęto i jeżeli to badaniebyło podstawą do wprowadzenia leku dopowszechnego użytkowania, no to takischemat jest dalej stosowany.To samo przy, przy, przy,przy innych lekach czy dwa razypo dziesięć miligramów z przechodzeniemna dwa razy pięć przy eliquisieczy, czy, czy, czy, czyPradaxa, która rozpoczynała się od dawkiheparyn drobnocząsteczkowych przez siedem dni,a dopiero później już te, te,te dawki ostateczne, że takpowiem.Każdy z tych leków początkowowymaga silniejszego działania, żeby zatrzymać, wstrzymaćproces zakrzepowy, ustabilizować go idopiero przejść na dawkę podtrzymującą. Mhm.

Pani Patrycja Baciur pyta, czyw razie dużych wątpliwości, na przykładsłabo widoczne żyły podudzia zpowodu dużej ilości tkanki tłuszczowej, możemyzalecić powtórne badanie USG wrazz korelacją objawów klinicznych i jeżelitak, to w przeciągu ilunajbliższych dni na przykład dwóch, trzech?To znaczy powiedziałbym tak zaleceniamówią, że jeżeli mamy pacjenta, uktórego istnieje podejrzenie zakrzepicy, natomiastmy nie jesteśmy w sta-stanie przeprowadzićdiagnostyki, no bo nie mamyultrasonografu, badanie jest niewiarygodne, no boza gruba noga, bo obrzękza duży, bo dolegliwości bólowe zaduże.Pamiętajmy, że u tego pacjentamusimy wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe i tojest bardzo ważnym elementem imając wdrożone leczenie przeciwzakrzepowe, my ustalamytermin kontrolnego badania.Ja bym powiedział troszeczkę tobędzie w zależności-- ten czas wykonaniabadania będzie uzależniony od powodu,który spowodował wystąpienie owych problemów.Myślę, że jeżeli będzie problemem,będzie grubość nogi, grubość tkanki tłuszczowejczy, czy, czy solidność nogi,no to myślę, że dwa, trzy,cztery dni niewiele nam tutajzmieni, więc proponowałbym ewentualnie wysłanie owegopacjenta do osoby z większymdoświadczeniem, który być może sobie poradzi.Natomiast jeżeli przyczyną rezygnacji czyniemożliwości wykonania badania będzie silna reakcjabólowa albo silny obrzęk, proponowałbymodczekanie około siedmiu dni.I u takich pacjentów jaosobiście zlecam heparynę drobnocząsteczkową zamiast NOAK-ów.Z jakiego powodu?Pamiętajmy, że heparyna oprócz działaniaprzeciwzakrzepowego ma działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne,co powoduje, że pacjent szybkoodczuwa ulgę.Ustępuje odczyn zapalny, a więczmniejsza się obrzęk, zmniejsza się, zmniejszająsię dolegliwości bólowe i potych mniej więcej siedmiu dniach tanoga będzie zupełnie innym, innympodmiotem badania niż w momencie pierwszegospotkania z naszym pacjentem.Tak bym różnicował.Mówimy o heparynie bądź NOAK-óww zależności od typu.Właśnie, jeżeli mówimy o tymdziałaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym to heparyna.To mówimy o dawce profilaktycznejczy leczniczej?Włączamy leczenie, włączamy leczenie obojętnieczy włączamy, tak jak mówiliśmy, niemogąc dokończyć diagnostyki włanczamy leczenie,a więc czy to heparyna, czyNOAK-i w dawce leczniczej.Tutaj taka gwiazdka do pani

Patrycja dopisała.W przypadku jeżeli podejrzewamy procesostry na przykład pacjent z SOR-u.Ta sama sytuacja.Ta sama sytuacja.Nie jesteśmy w stanie wykluczyć.Włączamy leczenie, powtarzamy badania.Za siedem dni.Tak jest, ja przeważnie siedemdni, bo w tym momencie taheparyna ma, ma szansę natyle i plus kompresjoterapia oczywiście.Pamiętajmy, że każdy pacjent musibyć zabezpieczony również kompresyjnie i takmówię ta noga zupełnie inaczejwygląda po tych siedmiu dniach, apacjent jest zabezpieczony przeciwzakrzepowo, bojest normalnie leczony i po tychsiedmiu dniach, jeżeli mamy badanie,jeżeli potwierdzamy zakrzepicę, to oczywiście kontynuujemyleki i ewentualnie już przechodzimyna NOAK-i.A jeżeli wykluczamy zakrzepicę tokończymy leczenie.

Pan Mateusz Smorąg pyta, jakinterpretować następującą sytuację?Silna bolesność przy kompresji żyłypiszczelowej przedniej bez uwidocznienia skrzepliny.Całkowite zapadanie się naczynia.Przede wszystkim bym powiedział, żeżyła nie boli.To jest jeden z elementów,który mamy bardzo często rozmowy zpacjentami, dyskusje z pacjentami, bobardzo często pacjenci przychodzą do nasi jako, jako przyczynę wizytypodają ból żył.Żyły nie bolą, a więccokolwiek u tego pacjenta tutaj kolegibolało, nie była to żyła.Musiał być to ból skóry,tkanki podskórnej, elementów kostnych, cokolwiek innego,ale nie żyła.Mhm.

Na razie nie mamy pytań,ale było jedno pytanie, które zniknęłozaraz na samym początku imamy jeszcze chwilkę, więc może otworzętaką, nie wiem, puszkę Pandory?Proszę bardzo.Co w momencie, kiedy radiologna SOR-ze mówi, że takiego badaniajak duplex Doppler nie wykonuje?Angio CT?No bym powiedział z grubejrury.Zależy bym powiedział.Jeżeli już aż tak ostrochcemy.Znaczy ja bym powiedział inaczejjeżeli radiolog nie, no to napisałbymw papierach, że radiolog nie.Zleciłbym pacjentowi-- znaczy, zrobiłbym oczywiściewywiad i zaznaczyłbym punkt w skaliWellsa, żeby mieć jakiś dowód,którym mógłbym się podeprzeć poza moimwidzimisię.W momencie, jeżeli prawdopodobieństwo wystąpieniaprocesu zakrzepowego byłoby średnie i wysokie,zrobiłbym to samo, co przyniemożliwości zrobienia badania z powodów technicznych,a więc włączyłbym leczenie przeciwzakrzepowei wysłał pacjenta z zaleceniem wykonaniabadania gdzieś za jakiś czas.Tomografia bym powiedział, no niewiem, jeżeli ewentualnie spodziewałbym się zakrzepicyw żyłach biodrowych, no tomiałoby to moim zdaniem jakieś uzasadnienie.Natomiast zrobienie tomografii komputerowej, żebyzobaczyć żył udowych, podkolanowych, piszczelowych, tomyślę, że to byłoby zgrubej rury.Pamiętajmy o no dużej mimowszystko dawce promieniowania.Pamiętajmy o konieczności podania kontrastui pamiętajmy, że, że no jednaczwarta pacjentów po podaniu kontrastówma przejściową niewydolność nerek.A więc ja osobiście bymczegoś takiego nie zrobił.Natomiast współczuję koleżance.I to może takie kolejnerozwinięcie.

Kto w zasadzie może zrobićtakie, wykonać to badanie, jakie trzebamieć uprawnienia?Każdy lekarz ma prawo posiąśćtą umiejętność.Ja bym powiedział na kursach,które prowadzimy w ramach Wielkopolskiej SzkołyDiagnostyki Obrazowej. Przyjeżdżają specjaliści z każdejdziedziny bym powiedział.Każdy oczywiście jest czymś innymzainteresowany, ale ja bym powiedział, żebadanie układu żylnego powinno byćw takim podstawowym zakresie powinno byćdomeną każdego lekarza z lekarzemrodzinnym, począwszy internistą, chirurgiem, ortopedą, neurologiem.No neurolodzy chociażby też coraz

częściej sięgają po głowicę.Oprócz tego, że badają tętniceszyjne i kręgowe u pacjentów zudarami sami sobie sprawdzają żyły,żyły szyjne, żyły podobojczykowe chociażby poto, żeby, żeby wkłucia robić.Anestezjolodzy no, w zasadzie wdzisiejszych czasach większość nie robi wkłućbez ultrasonografii.No i przy tej okazjioczywiście też patrzą na te żyły,czy są drożne, czy niema skrzepin.A więc bym powiedział, żenie ma żadnych uprawnień do tego,bym powiedział.Kiedyś były uprawnienia, została wyselekcjonowanapewna grupa specjalistów, ale to niedlatego, że, że chirurdzy, chirurdzynaczyniowi, radiolodzy byli bardziej predysponowani dotego, tylko że fundusz uznał,że badania robione przez tych specjalistówbędzie finansował.Od czasu zmiany sposobu finansowaniabadań dopplerowskich to się zmieniło, nobo teraz nie fundusz podpisujeumowę z danym specjalistą, tylko lekarzkierujący.Specjalista kierujący ma umowę zgabinetem i wysyła do Kowalskiego, bouważa, że Kowalski robi tebadania dobrze i nie ma znaczenia,komu ów lekarz zapłaci zato badanie z puli, którą dostanieod funduszu, ponieważ to danylekarz nawiązuje współpracę, a więc każdylekarz ma prawo to badaniewykonywać.

A w ramach szpitalnego oddziałuratunkowego bądź oddziału też jest to-Ja bym powiedział, że każdymoże zrobić.No, no ja jestem ogólnieszerokim zwolennikiem, żeby, żeby każdy pracującyna SOR-ze w pewnym zakresieultrasonografię opanował.No, no płyn w jamieotrzewnej, płyn w jamie opłucnej, krwiaki,no gdziekolwiek.No to jest to, tojest- Myślę, że w czasach, kiedy,kiedy jest coraz więcej telemedycynyi przynajmniej, no, w Szpitalu Uniwersyteckimw Poznaniu nie ma radiologa,jest telemedycyna i na opisy tomografiikomputerowej pacjent czeka osiem godzin.No pęknięty tętniak i osiemgodzin czekania, zator i ostre niedokrwienienogi i osiem godzin czekaniana opis.No to, to bym powiedziałtak troszeczkę nie tak powinno być.A więc, a wiele, wielew takich prostszych sytuacjach każdy lekarz,no.Pracowałem parę, parę lat napoczątku mojej kariery za granicą itam było normalne, że każdyz nas schodząc na SOR, naizbę przyjęć, podstawowe badania ultrasonograficznewykonywał we własnym zakresie.Miał wątpliwości, dopiero wtedy budziłradiologa.Mhm.Jeszcze się pojawiły trzy pytania.

Pan Maciej Mikołajewski pyta, czyskala Wellsa jest wskazaniem do refundacjiNOAK bez USG Doppler wnawiasie POZ?Myślę, że nie.Myślę, że nie, ponieważ totylko daje nam informację o prawdopodobieństwie.Pamiętajmy, że nawet wysokie prawdopodobieństwowynoszące gdzieś tam koło trzydziestu procent,no bo skala Wellsa wwysokim prawdopodobieństwie daje nam prawdopodobieństwo rozpoznaniazakrzepicy trzydzieści procent, nie jestpodstawą do tego, żeby w ogólewłączać leki przeciwzakrzepowe, a więcmoże nam dać podstawę do tego,żeby włączyć, oczywiście razem zrefundacją to leczenie do czasu wykonaniabadania weryfikującego i dopiero badanieweryfikujące mówi nam tak, ma zakrzepicę,kontynuuj lub nie ma, kończleczenie.Mhm.Pan Karol Tarada pyta Panie

profesorze, kiedy będzie najbliższy kurs dopplerowskistacjonarny, który pan profesor prowadzi?Myślę, że za miesiąc.W razie czego proszę Państwastrona, którą podawałem .obraz. pl to jeststrona szkoły, myślę, że tobędzie pierwszy i drugi weekend grudnia,pierwszy weekend to jest diagnostykatętnic szyjnych i kręgowych, trzy dniod podstaw do zaawansowanego.Tydzień później od czwartku doniedzieli kurs podstawowy ze wszystkich naczyń.Rozpoczynamy od tętnic kończyn dolnych.Następny dzień są tętnice szyjnei kręgowe.Sobota to są żyły kończyndolnych i niedziela tętniaki i naczyniabrzuszne.

Pan Witalij Kocuew pyta, czymusi radiolog wykonać badanie zakrzepicy przyujemnych d-dimerach poniżej zero przecinekpięć na zlecenie lekarza SOR, którypodejrzewa zakrzepicę?Powinien zrobić.Pamiętajmy, że d-dimery z dużymprawdopodobieństwem wykluczają zakrzepicę, ale nie mastuprocentowej zależności.Są wymienione sytuacje, kiedy, kiedyte d-dimery mogą być ujemne.I pamiętajmy również, że ujemned-dimery plus wysokie prawdopodobieństwo zakrzepicy żylnejw skali Wellsa są wskazaniemdo badania dopplerowskiego, bo zakładamy, żeu dziesięciu procent pacjentów tejgrupy, czyli z ujemnymi d-dimerami iz wysokim prawdopodobieństwem mają zakrzepicęmimo ujemnych d-dimerów.A więc w tym przypadkuzdecydowanie tak.Mhm.

Pani Aleksandra Brzezina-Dyrda pyta, czyjeśli radiolog odmówił wykonania badania naSOR-ze, inny lekarz, w nawiasieinternista powinien to badanie zrobić.Jak zapisać taką informację wdokumentacji, jeśli ten internista takiego badanianie potrafi wykonywać?No to już bym powiedział,bym proponował jednak prawnika szpitala spełnić,bo to co ja bymuważał, jak ja bym postąpił, ajakie są normy w danymszpitalu czy w danej przychodni, tojuż bym powiedział trudno midyskutować, ja bym tupnął nogą inapisał pismo ze skargą, aleja mam chyba troszeczkę inną kartęprzetargową najprawdopodobniej niż koledzy młodsi,którzy gdzieś dopiero wchodzą do szpitala. I-iróżnie mogą być odebrani.No ale, no odmowa każdorazowo,jeżeli spotkałem się gdzieś tam zodmową radiologa kiedyś jak byłemmłodszy, no kończyła się gdzieś tamjakąś adnotacją pisemną.Na razie jeszcze nie majuż nowych pytań.

Jeszcze minutkę, może się cośpojawi.Czyli pan profesor radziłby wszystkoodnotować w dokumentacji?No ktoś, ktoś w razie.Proszę państwa, dopóki, dopóki nicsię z pacjentem nie stanie, możemyspać spokojnie.Natomiast jeżeli z tym pacjentemsię stanie coś na przykład, nodamy mu leczenie mimo brakubadania i dostanie, nie wiem, udarukrwotocznego, albo nie damy leczenia,bo będzie nam się wydawał, żenie ma zakrzepicy i dostaniezatorowości płucnej.No, w tym momencie myślę,że, że prawnicy będą się cieszyliwbrew naszej radości.O ile, proszę Państwa, japod koniec mojej kariery zawodowej zaczynamsię uczyć bytności i kontaktówz prawnikami, to myślę, że młodsikoledzy i młodsze koleżanki będąna co dzień żyli niestety zprawnikami, z sytuacjami różnymi.Także dokumentacja jest podstawą Waszejobrony.Nie daj Boże, że będzieciezmuszeni jej użyć, ale lepiej cośodnotować, niż w razie czegopóźniej no próbować zmyślać.Uczono mnie, że, że wdokumentacji trzeba wpisywać wszelkie wątpliwości sytuacji.

Proszę państwa, też no teżsą czasami starcia z pacjentami, chociażbyjak mówiłem, no nie chcezdjąć spodni, nie chce pokazać nogi.Ja to wszystko odnotowuję.Mógłbym napisać, że no niema zakrzepicy tam, gdzie badałem, niema, ale w jakimś sensietrzeba się zabezpieczyć, żebym później miałobronę, że.A jednak zakrzepica była, aja jej nie rozpoznałem.Mhm.Dobiegamy do końca czasu.Więcej pytań nie ma.Ja ze swojej strony iw imieniu przede wszystkim w imieniuwidzów i ze swojej stronybardzo dziękuję i mam nadzieję, żedo zobaczenia.Oby.Dziękuję państwu.Dziękuję, panie redaktorze.Mam nadzieję, że z tychrzeczy, które sobie przedstawiliśmy, chociaż troszkęsię przyda i będziecie mogliw praktyce Państwo to użyć.Dziękuję bardzo.Dziękujemy bardzo.Do widzenia.

Czynniki uszkadzające glikokaliks śródbłonka toniewłaściwy styl życia oraz cukrzyca.Uszkodzenie glikokaliksu śródbłonka wiąże sięz zaburzeniem homeostazy naczyń.Sulodeksyd wykazuje właściwości przeciwzapalne iprzeciwzakrzepowe.Terapia sulodeksydem wiąże się zespadkiem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, atakże z redukcją incydentów żylnejchoroby zatorowo-zakrzepowej.Vesel Due F to wazoprotekcjażył, tętnic i mikrokrążenia.