Zapalenie osierdzia

A więc jeszcze raz witam bardzoserdecznie i mam dzisiaj przyjemnośćwygłosić dla Państwa krótką prelekcję dotyczącązapalenia osierdzia.

A więc tak powtarzając sobiemoże takie największe podstawy anatomiczne osierdziajest to oczywiście struktura, któraotacza nam od strony zewnętrznej mięsieńsercowy.Dzielimy ją na osierdzie włókniste,które znajduje się bardziej zewnętrznie orazosierdzie surowicze, które znajduje siębardziej wewnętrznie względem tego pierwszego.

Co istotne, osierdzie pełni szeregfunkcji fizjologicznych w naszym organizmie.Między innymi stanowi ono pewny—pewien rodzaj fiksacji naszego mięśnia sercowegow śródpiersiu, jednocześnie zapewniając bardzokomfortowe warunki do jego skurczy, ponieważmięsień sercowy sobie się ślizgapo tej wewnętrznej części worka osierdziowego.Co więcej, jest to chociażbyna przykład bariera mechaniczna przed infekcjami.

Jeżeli popatrzymy sobie, co możewywołać zapalenie osierdzia, no to naprzykład w wytycznych jesteśmy wstanie znaleźć taką tabelkę, która jakwidzimy jest bardzo rozległa.Tych przyczyn może być bardzowiele.Mogą być one infekcyjne, nieinfekcyjne.

Jednak jest kilka z nich,które myślę, że zasługuje na szczególnąuwagę.Pierwszą z nich jest etiologiawirusowa.Jest ona uważana za najczęstsząetiologię, szczególnie w naszej szerokości geograficznej.Tutaj rzuca się pewnie woczy to, że tak jak jużwspominał doktor Lewandowski w poprzednimwykładzie, te wirusy, które powodują zapaleniemięśnia sercowego, również bardzo podobnez nich będą powodowały zapalenie osierdzia.A więc na przykład enterowirusy,herpeswirusy czy chociażby parwowirus B19 mogąpowodować zapalenie osierdzia.

Jeżeli chodzi o czynniki infekcyjne,możemy mieć również do czynienia zetiologią bakteryjną.I tutaj na szczególne wyróżnieniezasługuje Mycobacterium tuberculosis, które jak wiemyjest przyczyną gruźlicy.Podczas kiedy może u nasw Polsce czy w Europie takiewłaśnie gruźlicze zapalenie osierdzia niejest bardzo częste, no to jużwytyczne, biorąc pod uwagę, żetak powiem, globalną skalę problemu zapaleniaosierdzia wyróżniają właśnie Mycobacterium tuberculosis,jako również częsty czynnik etiologiczny właśniew tej chorobie.

Należy pamiętać również, że zapalenieosierdzia może występować w przebiegu różnychchorób autoimmunologicznych, chorób nowotworowych czyteż może mieć przyczynę metaboliczną.Taką najbardziej znaną i myślęnajbardziej ważną do zapamiętania jest hiperurykemia.

A więc jakie objawy powodować

może zapalenie osierdzia?Myślę, że te objawy najlepiejomówić od razu poruszając temat stawianiasamej diagnozy.

Ponieważ diagnostyka zapalenia osierdzia jesttaką bardzo kliniczną diagnozą i opierasię właśnie o te najbardziejtakie flagowe objawy zapalenia osierdzia, któremożemy zaobserwować u pacjentów.

Żeby postawić rozpoznanie, musimy stwierdzićprzynajmniej dwa z czterech tutaj wymienionych,a należą do nich: objawpierwszy, czyli osierdziowy ból w klatcepiersiowej.Jest to ból, który nasilasię przy— w pozycji leżącej, natomiastustępuje czy też słabnie, kiedyusiądziemy lub pochylimy się do przodu.

Kryterium numer dwa i równieżobjawem, który możemy spotkać u tychpacjentów jest obecność tarcia osierdziowegow badaniu osłuchowym.

Co więcej, numer trzy: możemyu pacjentów zaobserwować rozlane zmiany czyto w odcinkach ST, czyto w odstępach PQ.W przypadku odcinków ST będąto uniesienia, a w przypadku odstępachPQ od— odstępów PQ obniżenia.

No i kryterium numer cztery,czyli obecność wysięku w worku osierdziowym.

On może być taki minimalny,ale może również przybierać nawet wjakichś ekstremalnych przypadkach formę tamponady.

Co więcej, poza tymi czteremakryteriami, które wykorzystujemy też głównie zwytycznymi do postawienia razem— zgodniez wytycznymi, z wytycznymi do postawieniadiagnozy, mamy również takie kryteriawspomagające, takie jak na przykład podwyższonemarkery stanu zapalnego, takie jakCRP czy obecność stanu zapalnego wosierdziu, którą możemy stwierdzić np.Przy pomocy badań obrazowych, takichjak rezonans magnetyczny.Te kryteria z kolei będązwiększały prawdopodobieństwo postawienia właśnie tej diagnozy.

Zanim przejdę do dalszych slajdów,warto jeszcze pamiętać, że istnieje pewnetakie, pewne takie rozróżnienie kliniczne,jeżeli chodzi o rodzaj zapalenia osierdzia.Może być ono ostre, alemoże być także, jak tutaj widzimy,przewlekłe, nawracające czy przetrwałe.To już zależeć będzie odtego, jak konkretnie ta nasza chorobaodpowiada na leczenie, czy nawracai ile konkretnie trwa.

Wracając troszkę do tych zmianEKG, są one myślę, że bardzoistotne przy ocenie pacjenta zzapaleniem osierdzia.Tutaj przedstawiłem taką typową progresjęzmian w EKG, które występują uokoło sześćdziesięciu procent pacjentów zzapaleniem osierdzia.Tutaj najbardziej takim charakterystycznym etapemjest ten etap pierwszy, gdzie właśniemamy te obniżenia odstępów PQ,a także uniesienia odcinków ST.

I chciałem tutaj pokazać takieprzykładowe EKG właśnie od takiego pacjenta,może nie analizując go jakośbardzo dogłębnie, skupmy się na tychdwóch patologicznych zmianach, o którychmówiłem.I ewidentnie widzimy, że teobniżenia odstępów PQ widoczne są chociażbyw odprowadzeniu pierwszym, w odprowadzeniudrugim, w odprowadzeniach przedsercowych tak najbardziejwidowiskowo pewnie w V4 iV5, a także mamy rozlane zmianyw odcinkach ST.Tutaj znowu te odprowadzenia przedsercowenajbardziej widowiskowo je widać właśnie znowuw odprowadzeniach chociażby V5, V6,V4, gdzie widzimy właśnie takie typowewklęsłe uniesienia odcinków ST, alew odprowadzeniach kończynowych również się namone od razu rzucają woczy, nie tylko w tych przedsercowych,na przykład w odprowadzeniu drugimczy też w odprowadzeniu pierwszym. Jeżeli chodzi

o badania obrazowe, tutaj ma,że tak powiem, kluczową funkcję pełniechokardiografia.Rzeczą, której będziemy się spodziewaliu pacjentów z zapaleniem osierdzia, jestwłaśnie ten wysięk, o którymwspominałem, który jest jednym z kryteriówdiagnostycznych tej choroby.I tutaj widzimy właśnie zdjęciebadania echokardiograficznego od pacjenta z zapaleniemosierdzia, no i wysięk.Tutaj akurat nie jest onjakiś bardzo duży, natomiast tak jakwspomniałem wcześniej, może przyjmować nawetczasami formę tamponady.Tak więc na pewno wartobrać to pod uwagę.

Jeżeli u pacjentów mamy problemz wykonaniem badania echokardiograficznego, czy niejesteśmy pewni do końca, czyna pewno te wszystkie kryteria diagnostycznespełniamy, czy też pacjent maprzewlekłą postać choroby, która często nawracalub nie odpowiada za dobrzena leczenie, to bardzo dobrą technikądiagnostyczną jest rezonans magnetyczny.Szczególnie sekwencje takie jak sekwencjeT2 zależne, jak tutaj widzimy narycinie A, czy sekwencje zpóźnym wzmocnieniem pokontrastowym, takie jak widzimyna rycinie B, C orazD, potrafią być szczególnie użyteczne ztego powodu, że sekwencje T2zależne po-pozwalają opisać nam obrzęk wposier— obrzęk tkanek serca, az kolei późne wzmocnienie pokontrast— pokontrastowepozwala nam uwidocznić stan zapalnyw osierdziu, co tutaj widzimy bardzoładnie na rycinie B, Coraz D.

Podsumowując, diagnostyka obrazowa opiera sięna echokardiografii.Jest to, no, najłatwiej dostępnametoda obrazowania w przypadku oceny pacjentawłaśnie z podejrzeniem tej choroby.Pozwala nam ona ocenić gopod kątem chociażby występowania wysięku czyteż tamponady.Natomiast u pacjentów, u którychte warunki obrazowania są gorsze lubteż mają niespecyficzną prezentację kliniczną,u których choroba nawraca lub teżwystępuje przewlekle i źle odpowiadana leczenie, powinniśmy rozważyć wykonanie rezonansumagnetycznego serca, który oczywiście cechujemożliwość tej takiej dokładnej charakterystyki tkanek,z których, z której rezonansjest znany i pozwala ocenić namfaktycznie stan zapalny osierdzia, anie tylko cechy chociażby wysięku.

Rzeczą, na którą chciałem zwrócićuwagę, jest temat zaprezentowany na tymslajdzie w postaci zaciskającego zapaleniaosierdzia.

Nie jest to bardzo częstapostać kliniczna zapalenia osierdzia.Powiedziałbym, że jest ona dosyćrzadko spotykana.

Może ona wystąpić, kiedy mamyprzewlekłą prezentację kliniczną, która już trwabardzo długo, nie odpowiada naleczenie, brokuje ona źle i niespotkamy jej często, jednak myślę,że warto przyjrzeć się temu, jakmoże ona wyglądać w badaniuobrazowym.

Cechuje ją taki charakterystyczny obraz.On się nazywa ładnie septalbounds, czyli takiej skaczącej przegrody międzykomorowej.

Mówię, nie jest to bardzoczęste, natomiast myślę, że warto zwrócićuwagę przy ocenie pacjenta, ponieważjeżeli takie coś widzimy, no tojest to bardzo charakterystyczny objaw.Czy zawsze powinniśmy hospitalizować pacjenta

z zapaleniem osierdzia?Okazuje się, że nie.

Pacjenta powinniśmy hospitalizować zgodnie zwytycznymi w sytuacji, w której prezentujeon cechy pośredniego albo wysokiegoryzyka.

Do cech pośredniego ryzyka należećbędzie brak dobrej odpowiedzi na leczenie.

Natomiast do cech wysokiego ryzykabędą należeć te cechy, które widocznesą tutaj, w tym takimokienku w lewym dolnym rogu ryciny,czyli prezentacja kliniczna zawierająca gorączkę,ostro prezentacja kliniczna, prezentacja kliniczna zdużym wysiękiem osierdziowym lub-lub tamponadą,czy chociażby na przykład zajęcie mięśniasercowego w przebiegu zapalenia osierdzia.

U tych pacjentów właśnie wysokiegoryzyka, czy też u pacjentów pośredniegoryzyka, powinniśmy przyjąć ich doszpitala i naprawdę pochylić się nadtym, jaka jest konkretnie etiologiatej choroby w ich przypadku.

Jeżeli chodzi o leczenie, noto tutaj mamy, że tak powiem,dwa filary, takie, które klasyczniestanowią leczenie zapalenia osierdzia.Po pierwsze jest to lekz grupy NLPZ, a po drugiejest to kolchicyna.Te dwa leki powinniśmy włączaću pacjentów równocześnie.W przypadku NLPZ-u ta terapiabędzie trwała krócej.Będzie trwała-- będzie ona trwałajeden do dwóch tygodni, natomiast wprzypadku kolchicyny będzie ona trwaładłużej, ponieważ aż trzy miesiące.Ta terapia kolchicyną ma nacelu zapobiec nawrotom choroby.

Coś, co jest bardzo ważne,to jest fakt, że nie powinniśmynigdy w pierwszej linii leczeniastosować kortykosteroidów.Są one zarezerwowane na przypadkiszczególne, o których zaraz powiem.Natomiast nigdy nie powinny onebyć podawane w pierwszej linii, ponieważzwiększają one ryzyko nawrotu choroby.

Rzeczą, o której jeszcze chciałemwspomnieć przy okazji leczenia, jest fakt,że w przypadku zapalenia osierdziakonsensus ekspertów jest taki, że CRPzdaje się być całkiem dobrymmarkerem tego, czy pacjent odpowiada naleczenie, czy też nie iże możemy się nim posługiwać właśniew trakcie terapii, żeby tegopacjenta oceniać i sprawdzać, w którąstronę ta terapia zmierza, czypacjent dobrze odpowiada, czy też nie.

Zostając jeszcze przy temacie terapii.

Rycina, którą pokazałem przed chwiląbyła już troszkę-- jest już troszkęstara, ponieważ ma ona dziesięćlat.Jest ona z ostatnich wytycznychzapalenia osierdzia.

To jest troszkę nowsza, zzeszłego roku, z takiej dużej pracyw JAMie.

I pierwsze dwa kroki leczenia,które tutaj widzimy, zdają się byćdosyć podobne przy pierwszym przyjęciupacjenta z zapaleniem osierdzia.To, co wspominałem wcześniej —NLPZ-y oraz kolchicyna.Przy nawrocie znowu NLPZ-y, kolchicyna.Tym razem może troszkę dłużej,na przykład na okres sześciu miesięcylub więcej.

Jednak jeżeli mamy do czynieniaz nawrotami choroby, jeżeli pacjent nieodpowiada dobrze na leczenie.Mamy też dwie jeszcze opcje,o których bardzo szybko chciałbym wspomniećna koniec.

Czyli o— czyli mamy opcjęniskich dawek kortykosteroidów jeszcze jako dodatekdo tego leczenia, o którymwspominałem, właśnie składającego się z NLPZ-óworaz kolchicyny.

Natomiast mamy jeszcze dwa nowe—dwa nowe leki: anakinra oraz rilonacept.Są to blokery interleukiny pierwszej.Jest to dosyć nowatorskie podejściedo leczenia.Stare wytyczne w ogóle siędo tej metody leczenia nie odnoszą.Natomiast mamy już pewne dane,że mogą one być skuteczne upacjentów właśnie z takimi nawracającymizapaleniami osierdzia i zdają się onecałkiem dobrze zapobiegać nawrotom tejchoroby.

Tak jak wspomniałem, nie maniestety odniesień do anakinry czy rilonaceptuw żadnych oficjalnych dokumentach EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego jak na ten moment,natomiast takie odniesienie na pewnobędzie już niedługo, ponieważ w dwatysiące dwudziestym piątym roku, czylijuż w tym sierpniu, już wsierpniu tego roku w trakciekongresu ESC zostaną— ukażą się izostaną przedstawione nam wytyczne dotyczącezapalenia mięśnia sercowego i osierdzia, gdziena pewno ten temat terapiizostanie rozjaśniony.

Bardzo dziękuję za uwagę.