Sarkoidoza serca

Dzień dobry, bardzo mi miło.Mam zaszczyt zaprezentować dzisiaj krótkoo sarkoidozie serca w kontekście diagnostycznymi głównych wyzwań klinicznych.

Zacznę może od sarkoidozy jakotakiej.Jak wiemy, jest to uogólnionachoroba ziarniniakowa z powiększeniem węzłów chłonnychwnęk oraz zmianami miąższowymi wpłucach i ewentualnym zajęciem odległych narządów,w tym serca.

Etiologia tej choroby jest oczywiścienieznana, choć są takie wiodące-- jestkilka wiodących teorii: teorie infekcyjne,teorie środowiskowe, teorie autoimmunologiczne, ale narazie nie wiemy, która ztych teorii-- może, który z tychczynników jest tym głównym.Chorują częściej kobiety niż mężczyźni.Średni wiek rozpoznania tej chorobyto jest między trzydzieści a pięćdziesiątlat, choć oczywiście trzeba wiedzieć,że też w zależności od populacjibadanej, no to tutaj różnicesą duże.Na przykład w Japonii średniwiek rozpoznania sarkoidozy już serca tojest koło sześćdziesięciu lat.

Warto pamiętać, że objawy zależąod zajętego narządu, ale do dwóchtrzecich pacjentów ma objawy ogólnoustrojowe.W tym kontekście też wartopamiętać o spole Lövgrena, gdzie jestten ostry początek, gorączka obustronna,limfadenopatia wnękowa, rumień guzowaty czy zapaleniestawów.Bardzo rzadki waz, dużo częstszyna przykład w populacji skandynawskiej.

Serce jest gdzieś tam, możnapowiedzieć, w dalszej kolejności, jeśli chodzio zajęcie, o częstość zajęcia.Płuca tutaj zdecydowanie są napierwszym miejscu, ale warto pamiętać, żeniezależnie, w którym rejonie światasię znajdujemy, te kilka procent pacjentówz sarkoidozą będzie miało zajęterównież mięsień sercowy.

Obraz kliniczny w tym-- pacjentzazwyczaj zgłosi się w przypadku sarkoidozyserca z dusznością, palpitacjami, zmęczeniemtakim ogólnym, rzadziej z bólem wklatce piersiowej czy będzie zgłaszałrównież omdlenia.Warto też zauważyć, że wbardzo rzadkich przypadkach, ale jednak pierwszymtakim objawem będzie nagłe zatrzymaniekrążenia czy inne groźne dla życiaarytmię.Tutaj chciałem też podkreślić, żenawet trzydzieści trzy procent pacjentów zsarkoidozą serca choruje bez charakterystycznychobjawów z układu sercowo-naczyniowego, więc trzebabyć bardzo uważnym.

Kryteria diagnostyczne.Cóż, tutaj są takie dwagłówne kryteria Heart Rhythm Society zczternastego roku i kryteria brytyjskiez dwudziestego pierwszego roku.

One są dosyć podobne.Te brytyjskie może bardziej stawiająna takie zintegrowane podejście i uwzględnieniecoraz większej roli MRI ipozytonowej tomografii emisyjnej.Tak czy inaczej, tutaj wobu tych kryteriach mamy tą domenęhistologiczną i domenę kliniczną.

W przypadku tych wytycznych HRSwystarczy jeden z tych wymienionych tutajobjawów znaleźć, żeby stwierdzić sarkoidozęserca.

Oczywiście kluczowe jest wykluczenie innychprzyczyn, tak?

Trzeba też pamiętać, że teobjawy, które tutaj są wymienione, teznaleziska mogą też dotyczyć innych,innych chorób, innych kardiomiopatii czy naprzykład nawet zapalenia mięśnia sercowego.

Co do metod diagnostycznych badaczezastanawiali się, jaka jest efektywność poszczególnychmetod.Okazuje się, że czułość EKGczy echokardiografii jest dość niska, toteżno trzeba sięgnąć po innemetody obrazowania, jak rezonans magnetyczny czypozytonowa tomografia emisyjna z wykorzystaniemfludeksyglukozy.

Tutaj pozwoliłem sobie podkreślić tenrezonans, ponieważ autorzy podkreślają jego dostępność.Znaczy, dostępność cenowa i sprzętowaw skali globalnej no dla rezonansujest dużo wyższa.Jak widać, to wcale nieodbiega od, od PET.

Złotym standardem oczywiście nadal jest

biopsja miokardu.Zacznijmy o EKG.Tutaj pozwoliłem sobie wypisać pewneznaleziska, które są możliwe do znalezienia.Najczęściej będzie to blok przedsionkowo-komorowyczy tak jak tutaj bloki-- takjak na tym przykładzie, blokilewej czy prawej odnogi pęczka Hisatakże przed-przedwczesne skurcze komorowe.

No tutaj akurat pacjentka uktórej później potwierdzono sarkoidozę biopsją ibadaniami obrazowymi.Blok przedsionkowo-komorowy dwa do jednegoi blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Idąc dalej echo, echokardiografia teżdostępne badanie na każdym oddziale kardiologii.

U około połowy pacjentów obserwujemyobniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory, regionalnezaburzenia ruchu ścian serca, szczególniew zakresie przegrody, oznaki nadciśnienia płucnegojuż nieco rzadziej, takie jakposzerzenie pnia tętnicy płucnej, czy zwiększoneszacowanie ciśnienie skurczowe w tejże.Także wysięk w osierciu czyniedomykalność mitralna.

No i wreszcie rezonans magnetyczny.Kluczowy termin tętnienie pokontrastowe, jeślichodzi o preparaty z gadolinem.

Tutaj, tak jak już przedchwilą pan profesor wspomniał, rzadko tezmiany obejmują warstwę -Podwsierdziową.Zwykle te zmiany lokalizują sięśródściennie, nieco rzadziej podnasierdziowo.

Tutaj na zdjęciu akurat pacjentz takim już zaawansowanym przebiegiem.I tutaj widzimy takie zajęciecałej grubości, całej grubości przegrody międzykomorowej.

Jednakże tutaj autorzy proponują właśnietaki podział na zmiany niedokrwienne iinne niż niedokrwienne.

Jak widzimy tutaj bardziej charakterystycznywzór tego wychwytu.Przepraszam.Przewodów gadolinowych śródścienny, no transmuralny,raczej charakterystyczny dla, dla zmian niedokrwionych.

I metoda kolejna, czyli pozytonowa

tomografia emisyjna z wykorzystaniem wyznacznika jakimjest fluorodeoksyglukoza.Co ciekawe, japońska metaanaliza wykazała,że połączenie metody PET z rezonansemjest bardziej czułe, a połączeniemetody PET z CT jest bardziejspecyficzne.

Tutaj mamy przykład pacjenta.Po lewej stronie lewe zdjęciepokazuje PET całego ciała.Pacjent ze znaleziskami nie tylkozwiększony wychwytem znacznika nie tylko wsercu, ale też w śledzionieczy w węzłach chłonnych śródpiersia iodległych.I po prawej stronie zwiększonywychwyt znacznika w przegrodzie.Zwiększony wychwyt znacznika w koniuszku.

Autorzy też proponują schemat diagnostycznyw zależności od tego, w którymmomencie choroby pacjent się znajduje.Na podstawie oceny perfuzji imetabolizmu znacznika.

Kolejny przykład tutaj również mamyzwiększony wychwyt w okolicach przegrody.No ale jak już powiedziałembiopsja.

Biopsja tutaj zdecydowanie jest kluczowa.Nadal jest złotym standardem.Oczywiście wykonywana pod kontrolą diagnostykiobrazowej, żebyśmy wiedzieli, z którego konkretniemiejsca najlepiej pobrać materiał, żebybył najlepszej jakości.

Na dwóch dolnych zdjęciach ziarniniakiznieserowaciające, a u góry barwienie immunohistochemiczneuwidaczniające komórki charakterystyczne dla stanuzapalnego w tej chorobie.

Proponowany schemat diagnostyczny przez autoróww przypadku podejrzenia sarkoidozy serca zobjawami lub pozasercowymi zmianami potwierdzonymi

biopsją zaczynamy od tak jak jużwspomniałem od EKG i EH.Tutaj już możemy wychwycić pewnegroźne dla pacjenta na przykład arytmię.One mogą być groźne dlażycia już w EKG będziemy wstanie je zdiagnozować.

Dalej rezonans czy pozytonowa tomografiaemisyjna.Tutaj autorzy tak jak jużwspomniałem bardziej skłaniają się ku rezonansowize względu na jego globalniewiększą dostępność.

I końcowy etap biopsja potwierdzającau takiego pacjenta.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne proponuje takie

podejście do pacjentów z sarkoidozą sercaoparty na domenach diagnostycznych, októrych już wspomniałem i na domenachleczniczych, o których teraz trochęopowiem.

Tutaj takie trzy rzeczy: kontrolarytmu, kontrola niewydolności serca i immunosupresja.

Co do tej immunosupresji totutaj wytyczne czy przeglądy mówią jednoznacznie:glikokortykosteroidy i jak najszybciej.Im szybciej, im szybciej postawimydiagnozę, im szybciej wdrożymy leczenie tymlepsze rokowanie.W przypadku steroidooporności mówi sięo lekach immunomodulujących.Metotreksat czy cyklofosfamid, dla któregoco ciekawe zaobserwowano istotnie statystyczny spadeknawrotów.To jest bardzo ważne, dlatego,że nawroty w sarkoidozie serca wedługdanych amerykańskich dotyczą nawet połowypacjentów i tutaj średni okres nawrotuto jest 14 miesięcy.W rzadkich przypadkach już opornościcałkowitej na leczenie można zaproponować pacjentowiterapię lekami anti-TNF, na przykładinfliksibatem.

Kontrola rytmu.

Zaburzeń rytmu.Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne mówi jasno:jeśli pacjent ma zatrzymanie krążenia, mautrwalony częstotwórczy komorowy lub frakcjawyrzutowa lewej komory jest poniżej trzydziestupięciu procent, to jest bezwzględnykandydat do wszczepienia kardiobarda defibrylatora.

W przypadku objawowych nawracających arytmiikomorowych tutaj wytyczne podają amiodaronę niefarmakologicznąlub ablację cewnikową, która naktórej wykazano skuteczność na poziomie mniejwięcej czterdziestu ośmiu procent, częściowąskuteczność łagodzenia tych objawów około dziewięćdziesiątprocent.

Tutaj zwracam uwagę też nato, że te wytyczne mówią o--znaczy kwalifikują pacjentów na podstawiepóźnego wzmocnienia gadoliny.Czyli ten rezonans magnetyczny jesttutaj bardzo istotny.

I jakie są perspektywy?Na koniec może trochę operspektywach.

Trwają badania kliniczne nad zastosowanieminnych leków niż wymienione: rytuksymab, wspomnianajuż tutaj anakira, antagonista receptorówdla interleukiny pierwszej czy namilumab, którytargetuje bardziej czynnik stymulujący tworzeniekolonii granulocytów i makrofagów w ramachbadania Result Heart.

No i też jest badaniekliniczne CHASM-SRCT, które bierze pod uwagęstarsze preparaty.

Tutaj dwa ramienia badania ramię

z prednizonem w standardowym schemacie dawkowaniai prednizonem w połączeniu zmetotreksatem.

Podsumowując, rokowanie w sarkoidozie sercajest generalnie bardzo dobre, bo pięcioletniwskaźnik przeżywalności to ponad dziewięćdziesiątprocent.

Ale trzeba pamiętać niestety, jakjuż wspomniałem, że nawroty są niestetydosyć częste.

Czynniki pogarszające, o których wartopamiętać, to bloki przedsionkowo-komorowe czy arytmiękomorowe, obniżona frakcja wyrzutowa lewejkomory i wiele, wiele innych.

Co do wyzwań już takna koniec chciałem powiedzieć, że wskali globalnej ta dostępność diagnostykijest istotnym wyzwaniem.

Unia Europejska zaleca jeden aparatdo pozytonowej tomografii emisyjnej na milionmieszkańców.W Polsce my już doszusowaliśmydo tego poziomu, ale w skaliświatowej jest z tym dalejproblem.

Kolejne wyzwanie czas diagnozy.W Stanach Zjednoczonych czekamy ponadpółtora roku na diagnozę.W innych krajach jest niecolepiej, w UK np.Sześć.No ale w każdym raziejedno jest pewne - im szybszadiagnoza, tym lepsze rokowania.

Warto też pamiętać o powikłaniachterapii, na przykład sterydoterapii.Ona też przecież jest otoczonapowikłaniami.Pacjenci dość często uskarżają sięna różne efekty uboczne tej terapii.

I ostatnia rzecz elektrokardiologia, współpracaz elektrokardiologią, szybkie diagnozowanie i szybkiekierowanie kandydatów do wszczepienia urządzeńtakich jak właśnie wspomniane już ICDdaje lepsze rokowania.

I dziękuję za uwagę bardzo.