Amyloidoza serca

Szanowni Państwo, witam Państwa bardzoserdecznie i dziękuję bardzo zazaproszenie na tą konferencję.

Amylodoza generalnie uznawana jest zachorobę rzadką, chociaż poprawia się terazwykrywalność dzięki lepszej diagnostyce idzięki badaniom obrazowym.

Jeśli nie będziemy pracować wośrodkach, które zajmują się stricte amylodozą,no to raczej nie będziemysię spotykać z nią na codzień.Niemniej jednak każde opóźnienie wdiagnozowaniu, a potem w we włączeniuterapii prowadzi do przedwczesnych powikłań.

Ze względu na to, żew amylodozie dominującym objawem klinicznym jestzajęcie serca.To właśnie kardiolodzy są pierwszymilekarzami, z którymi ci pacjenci mająkontakt.Dlatego musimy mieć świadomość ipo prostu być wyczuleni na teczerwone flagi, o których zachwilę wspomnę.Ponieważ warto jest po prostudobrze pokierować tym pacjentem, żeby jaknajszybciej przeprowadzić u niego odpowiedniądiagnostykę.

Bardzo krótko o patologii ipatofizjologii.Ameloidoza polega na tym, żew macierzy pozakomórkowej gromadzone są nieprawidłowezłogi amyloidu.

Scharakteryzowano ponad trzydzieści białek, któremogły odpowiadać za amylodozę.Za amylodozę serca odpowiada dziewięćbiałek, ale ponad dziewięćdziesiąt osiem procentz nich, za ponad osiemdziesiątprocent przypadków amylodozy odpowiedzialne są immunoglobulinyłańcuchów lekkich i tensterotyna.I właśnie na tych dwóchprzypadkach się skupię.

Jeśli chodzi o amylodozę łańcuchówlekkich- to polega na tym, żenieprawidłowy patogenny klon plazmatytów produkujenieprawidłowe łańcuchy immunoglobulin i one sągromadzone w postaci amyloidu.Immunoglobuliny i plazmocyty kojarzy namsię to z hematologią.I tak właściwie jest hematolodzyleczą tą jednostkę chorobową.Niemniej jednak ci pacjenci ztą amylodozą bardzo rzadko mają objawyhematologiczne, często mają, praktycznie zawszemają objawy kardiologiczne.Dlatego do kardiologa należy to,żeby u pacjenta to zdiagnozować ipokierować pacjenta.Odpowiednia czujność diagnostyczna, żeby wysłaćgo do hematologa.

Natomiast amylodoza 10 sterydowa tojest zupełnie inna jednostka chorobowa.10 sterydyna jest białkiem, którejest odpowiedzialne za transport hormonu troksynyi retinolu.Generalnie występuje w postaci tetramerów.W przypadku amylodozy mamy dwieopcje.Jedną z nich jest ta,że u pacjentów występuje patogenny wariant10 sterydyny i po prostuwtedy te tetramery się nie tworzą.Ta ta 10 sterydyna jestmniej stabilna i gromadzi się wpostaci złogów.Natomiast drugi wariant jest taki,że u pacjentów występuje prawidłowy wariantgenetyczny ten WT, który maciePaństwo na slajdzie, czyli dziki typ.Natomiast ta 10 sterydyna jesttraci stabilność.Najczęściej dzieje się to zwiekiem i ważne jest właśnie, żebyto rozróżnić, który to jestwariant.

U kogo podejrzewać amylodozę?Właśnie te czerwone flagi.Jak widzicie Państwo tutaj naslajdzie one są bardzo niespecyficzne.Postępująca męczliwość czy objawy niewydolnościserca?No takie rzeczy zdarzają sięczęsto u pacjentów.

Natomiast co ciekawe dla mniejest to, że u pacjentów możewystąpić pozorna poprawa kontroli ciśnieniatętniczego i to wynika z neuropatiiautonomicznej, która właśnie występuje takżew przebiegu amylodozy.

Jeśli chodzi o EKG towystępuje niska amplituda zespołów QRS, pomimopogrubienia ścian w echokardiografii.

I teraz już przechodząc doprzechodząc do badań obrazowych, co możemyzobaczyć w badaniach obrazowych?Oczywiście to też nie jesttakie super specyficzne, ale warto sięnad tym pochylić.Zwiększenie grubości ściany albo leweji prawej komory, powiększenie przedsionków.Ta, ten mięsień komory onjest taki, niektórzy określają to takibardziej świecący, taki ma takąbardziej strukturę ziarnistą.

Też ciekawym zjawiskiem jest takzwany aprical sparing, który polega natym, że dzięki technice markerówautystycznych możemy zobaczyć, że fragmenty koniuszkowelewej komory mają bardziej zachowanąkurczliwość w porównaniu do fragmentów podstawnych.W literaturze też znalazłam określenie,że to jest nazwane jako wisienkana torcie.I widzicie Państwo, że tenta czerwona, ten czerwony fragment faktycznietrochę tak wygląda.

Kolejnym elementem obrazowania jest rezonansmagnetyczny.

I tutaj, tak samo jakw echokardiografii jest pogrubienie mięśnia sercowego.Natomiast mamy też wzmocnienie późnegokontrastowania.Możemy też zrobić mapowanie T1i możemy obliczyć objętość pozakomórkową.I właśnie to T1 iECV, czyli ta objętość pozakomórkowa sątakimi, takimi trochę markerami właśnieinfiltracji amylodowej w w mięśniu sercowym.

Wracając jeszcze do takich objawówpoza sercowych, no bo Ameloidoza nie,nie obejmuje tylko serca, oneteż nie są tak bardzo specyficzne.Natomiast warto jest zwrócić uwagęna obustronny zespół ciśnienia nadgarstka ina zwężenie kanału kręgowego.

Przechodząc już do algorytmów diagnostycznych

możemy zacząć od diagnostyki laboratoryjnej ijeśli mamy tego pacjenta, któryma wszystkie te objawy, które wymieniłam,znaczy oczywiście nie wszystkie, alektóre wskazują nam na. Taką amyloidozę możemywykonać z diagnostyki laboratoryjnej, któraobejmuje wolne łańcuchy lekkie Kappa iLambda, lambda w surowicy, immunofiksacjębiałek w surowicy, immunofiksację białek wmoczu z dwudziestoczterogodzinnej zbiórki.I bardzo ważne jest, żebywykonać te badania prawidłowo i żebyone były wszystkie wykonane.

Jeśli tego białka monoklonalnego niema, no to możemy wykluczyć amyloidozęłańcuchów lekkich.Natomiast jeśli jest, no towtedy wykonujemy biopsję i na podstawietej biopsji i na podstawietych depozytów amyloidów możemy zweryfikować, czyto jest amyloidoza łańcuchów lekkich,czy to jest amyloidoza trancertycynowa, czyto są może te innerzeczy-- typy amyloidozy.

Jak tutaj jest pokazane, dozdiagnozowania amyloidozy łańcuchów lekkich konieczna jestbiopsja.Amyloidozę trancertycynową też możemy zdiagnozowaćza pomocą biopsji.Tutaj Państwo też widzicie tona tym schemacie.Natomiast w przypadku tej amyloidozytrancertycynowej mamy też inną, mamyteż inną opcję, czyli badanianieinwazyjne i w tym pomagają nambadania izotopowe.Możemy wykonać badania izotopowe.I tutaj, gdzie państwo, jeślipatrzymy na wychwyt znacznika, mamy takączterostopniową skalę, ten stopień drugii trzeci.One wykazują się dosyć dużączułością i swoistością, jeśli chodzi owychwytywanie amyloidozy trancertycynowej.I właśnie te badania pozwalająnam na przeprowadzenie tej nieinwazyjnej ścieżkidiagnostycznej amyloidozy trancertycynowej.

Integrując wszystkie te, wszystkie tebadania, które już wykonaliśmy i ca--i całą tą wiedzę dotychczas,to już taki całkowity algorytm diagnostykiamyloidozy serca.

Jeśli mamy tego pacjenta, któryma te objawy w echokardiografii, wrezonansie, w EKG, wykonujemy uniego badania obecności białka monoklonalnego ite badania scyntygraficzne.

Jeśli ma drugi, trzeci stopień,czyli do wysokiej czułości i swoistości,nie ma wolnych łańcuchów lekkich.No to możemy zdiagnozować amyloidozętrancertycynową.To jest ten, to jestta diagnostyka nieinwazyjna.

Natomiast jeśli stopień jest pierwszylub stopień jest drugi, ale występująte wolne łańcuchy, to sytuacjatrochę się komplikuje.Musimy zasięgnąć takiej oceny specjalistycznej,onkologicznej, też wykonać badania histologiczne.I tutaj mamy do wyborumoże być amyloidoza trancertycynowa albo łańcuchówlekkich, natomiast może być teżamyloidoza trancertycynowa z gammopatią monoklonalną onieznanym znaczeniu.W przypadku amyloidozy, gdy mamyscyntygrafię na poziomie zerowym i łańcuchówlekkich nie ma, czyli tonajbardziej po prawej i gdy łańcuchylekkie są obecne, no towtedy mamy tą-- musimy wykonać biopsjęi możemy diagnozować amyloidozę łańcuchówlekkich.

Tutaj jest trochę takie podsumowanietej całej diagnostyki.Warto to rozróżnić.

Jeśli chodzi o tą ścieżkęinwazyjną, możemy wykonać biopsję mięśnia sercowego.Natomiast jeśli u pacjentów wechokardiografii albo w rezonansie są widocznete cechy charakterystyczne dla amyloidozy,możemy wykonać też biopsję tkanki pozasercowej.I to dotyczy się wszystkich,tyczy się wszystkich typów amyloidozy.

Mamy też tą ścieżkę nieinwazyjną,jak już wspomniałam, ona dotyczy tylkotej amyloidozy trancertycynowej.I wtedy, jeśli ten znacznikjest na poziomie drugiego albo trzeciego,jeśli nie mamy wolnych łańcuchów,nie mamy wolnych łańcuchów immunoglobulini w echokardiografii, i wrezonansie magnetycznym widzimy te cechy charakterystycznedla amyloidozy, to możemy, tomożemy ją zdiagnozować.

Jeśli chodzi o-- jeśli chodzi

o leczenie specyficzne, tak jak wcześniejwspomniałam, amyloidozę łańcuchów lekkich lecząhematolodzy.Oczywiście kardiolodzy też, też biorąw tym udział, w tych bardziejjuż zaawansowanych przypadkach, ale generalnienasza rola bardzo szybko sprowadza siędo tego, żeby zdiagnozować iwysłać pacjenta do hematologa.

Jeśli chodzi o leczenie specyficznedla amyloidozy trancertycynowej, sytuacja tak wyglądała,właściwie jeśli mogę tak powiedzieć,jeszcze do niedawna, bo tafamidis byłjedynym zarejestrowanym lekiem w amyloidozieserca dla pacjentów z kardiomiopatią amyloidowątrancertycynową.On stabilizuje tą cząsteczkę trancertycyneji zapobiega tworzeniu się amyloidu.

Natomiast w, na początku tegoroku został zatwierdzony w Unii Europejskiejlek acoramidis, który również stabilizujetą cząsteczkę.To jest bardzo to-- pojawiłosię to na przełomie lutego imarca zatwierdzenie.Dlatego to jest też takanowa rzecz, myślę, że może daćpacjentom nadzieję.

Mam jeszcze trochę czasu, tojeszcze powiem o jednej rzeczy.Tutaj Państwo widzicie na schemacie,że w zależności od tego, który,który wariant tej amyloidozy trancertycynowejmamy, to mamy takie leczenie, boto ten, te leki, patisirani nutrisan wotisiran, one są stosowaneu pacjentów z tym, ztym nieprawidłowym wariantem genów.Więc bardzo ważne w diagnostyceamyloidozy trancertycynowej jest właśnie jeszcze sprawdzeniebadania genetycznego, czy pacjenci mająten dziki typ, ale po prostucząsteczki nieprawidłowo się fałdują zjakiegoś powodu, najczęściej z wiekiem, czypo prostu mają ten wariantpatogenetyczny.To też może trochę mówićnam o tym, jak potem będziewyglądała progresja tej choroby.

Dziękuję bardzo za uwagę.