Diagnostyka obrazowa i potwierdzanie amyloidozy serca

Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Chciałam zaprezentować kilka informacji natemat diagnostyki obrazowej, ale szczególnie medycynynuklearnej o echokardiografii.

Przepraszam, moja prezentacja idzie odkońca.Okej.

W-- o amylo-- o amyloidozieserca możemy mówić w-- znaczyjest to trudna diagnostyka.Na pewno możemy ją potwierdzić,jeżeli zdecydujemy się na biopsję iznajdziemy złogi amyloidu w histopatologii,ale też potwierdza amyloidozę intensywny wychwytwyznaczników kostnych, o których jużwspomniał pan profesor Ozierański.

W u pacjentów, którzy niemają stwierdzonego, potwierdzonego białka monoklonalnego.W ten sposób diagnozujemy amyloidozętranstyretynową.

Spośród wszystkich metod obrazowych praktycznietylko medycyna nuklearna potrafi nam zróżnicowaćpodtypy amyloidozy.Proszę zwrócić uwagę, że wtej tabeli z metod radioizotopowych widzimyzarówno scyntygrafię kości wykonaną takzwaną klasyczną metodą medycyny nuklearnej, jaki technikę PET.Z tym że w wytycznychwłaśnie głównie znajdujemy scyntygrafię kości jakobadanie, które jest rekomendowane, aPET w tej chwili, no niema takiego ustalonego algorytmu, niejest włączony do wytycznych.

Cały czas różne radiofarmaceutyki sątestowane, jest dużo publikacji na tentemat, ale nie wchodzi todo rutynowej praktyki.

To nasze badanie jest szczególnieprzydatne u tych pacjentów, u którychPaństwo możecie mieć problem zwykonaniem tych metod bardziej Wam znanych,klasycznych.Pacjenci z migotaniem przedsionków, zwszczepionymi urządzeniami wspomagającymi, pacjenci z alergiąna środki kontrastowe, z dysfunkcjąnerek czy pacjenci otyli.Te rzeczy nie są absolutnieżadną przeszkodą w realizacji naszego badaniaradioizotopowego.

Europejskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej opracowałowytyczne do wykonania badania i chciałamPaństwa troszeczkę z nimi zapoznać.

Pierwsza rzecz, już wspomniana wpoprzednim wykładzie.

Mamy kilka preparatów, które służądo obrazowania amyloidozy transtyretynowej.One się różnią nieco czułością,swoistością, także geografią.Jeżeli chodzi o możliwość ichużycia w Europie, możemy używać wszystkiepreparaty.Natomiast na przykład w Stanachdopuszczone są tylko pirofosforany, czyli trzeciaz tych wymienionych substancji.

Procedura obrazowania nie jest możedla nas jakoś szczególnie ciekawa, bosą to szczegóły techniczne, alechciałam zwrócić uwagę na pewne aspektytechniczne właśnie.

Czyli, co jest istotne —to, że pacjent kierowany na badaniescyntygraficzne, jest to scyntygrafia kości,zniknie na przynajmniej trzy, trzy ipół, cztery godziny z zakładu,ponieważ tyle trwa procedura.

My wykonujemy standardowo badanie takzwane planarne.To jest skan całego ciałaod czubka głowy do stóp.Wykonujemy również technikę-- badanie technikąSPECT.To jest rodzaj naszej tomografii,która pozwala na rozprojektowanie struktur.

Natomiast w wytycznych, proszę zwrócićuwagę, nie ma techniki CT, któratak naprawdę jest coraz częściejwykonywana jako składowa badania scyntygraficznego SPECT-CTi jest bardzo akurat wtej jednostce przydatna, ponieważ nam pokazujeszczegóły anatomiczne, które też sąbardzo istotne w diagnostyce, jak naprzykład płyn w osierdziu czypłyn w opłucnych.

Jak wygląda badanie planarne?Badanie planarne to jest zobrazowanietakiego całego szkieleciku.Państwo widzicie na obrazku cztery,czterech pacjentów z-- w tak zwanejskali Peruginiego oceniamy obecność amyloidu.Skala jest od zera dotrzech i amyloidozę transtyretynową potwierdza namstopień drugi i trzeci.Dodatkowo wyznaczamy również z takiegoobrazka stosunek aktywności w miejscu, gdziejest serce, w stosunku dopłuca przeciwległego i punkt odcięcia, któryjest taki typowy dla potwierdzeniaamyloidozy, to jest jeden przecinek sześć.To jest metoda bardzo czuła.Ona nam pozwala na pokazaniebardzo wczesnych zmian wtedy, kiedy nawetwedle publikacji nie ma jeszczeprzerostu mięśnia lewej komory, a jużsą złogi amyloidu.Możemy je tą techniką potwierdzić.

Dwa słowa więcej o skaliPeruginiego, bo to się pojawia naopisach badania, które Państwo otrzymujecie.My porównujemy aktywność sercową zaktywnością żeber i właśnie stopień drugi,trzeci, czyli aktywność taka jakw żebrach względnie wyższa, to jestwynik dodatni. No i teraz popatrzmy

sobie praktycznie.To jest amyloidoza.Widać głównie żebra i mostek,kręgosłup stopień zero.Nie jest to amyloidoza transtyretynowa.

Amyloidoza w stopniu pierwszym —widzimy taką niewielką chmurkę gromadzenia znacznikawłaśnie po stronie lewej, wklatce piersiowej, ale porównując właśnie półilościowowidzimy, że jest to stosunekjeden, przecinek trzy, w porównaniuz przeciwległym płucem.Więc również nie jest toamyloidoza transtyretynowa.

Ale w takiej sytuacji niestetyobraz nie wyklucza nam amyloidozy łańcuchówlekkich i o tym zachwilkę troszeczkę więcej powiem.

Amyloidoza w skali Peruginiego stopieńdrugi i trzeci.Jest to już wynik dodatnidla amyloidozy transtyretynowej.

Co daje badanie SPECT?Ono nam rozprojektuje struktury.Możemy dokładnie zobaczyć, gdzie znajdujesię aktywność w sercu, rozróżnić, czyjest to aktywność mięśniowa, czyjeszcze znajduje się nam preparat podanyw końcu dożylnie.Może znajdować się w pulikrwi i takie badanie pozwala nawyraźne rozróżnienia.

W wielu publikacjach pojawia sięten aspekt możliwości fałszywie dodatniego wyniku.Tak jak Państwo widzicie podobneobrazy scyntygrafii planarnej klatki piersiowej —widzimy taki mierny wychwyt wtopografii serca i dopiero badanie SPECTpokazuje w pulę krwi tam,gdzie aktywność znajduje się na środkulewej komory, czyli w jamie.I drugie badanie pokazuje namaktywność mięśniową.Także to nam daje właśnietechnika SPECT.

Dodatkowo stosujemy też metody analizyrozkładu tego amyloidu w sercu, oceniającmetodami takimi jak scyntygrafii perfuzyjnej.

Czyli możemy zobaczyć serce wtakiej prezentacji bull's eye w siedemnastusegmentach, stwierdzić, jaki jest stopieńzajęcia, ale dokładnie anatomia plus funkcja,plus właśnie ten aspekt funkcjonalnymedycyny nuklearnej — całość tworzy badanieSPECT CT, gdzie możemy zobaczyćjeszcze i płyn właśnie u pacjentai dokładnie no i złamaneżebro na przykład.Także to badanie stanowi wtedytaką całość.

Jest proponowana skala takiej półilościowejoceny nacieków amyloidozy.Z tym, że nie jestto ocena ilościowa, to nie jestdo oceny ilościowej, jednak tojest domena PET-u, który nie wszedłnam tak do praktyki klinicznejze swoimi radiofarmaceutykami, ale jest toprzydatne przy ocenie obserwacji pacjentów,monitorowaniu leczenia i tak dalej.

Kiedy praktycznie skierować pacjenta nascyntygrafię?

Proszę państwa, tak jak widzimyna schemacie, jest to bardzo ważne,żeby pacjent trafił po oznaczeniualbo wykluczeniu obecności białek monoklonalnych.Jeżeli te białka są potwierdzone,prowadzimy diagnostykę typową już w kierunkuamyloidozy AL.Natomiast scyntygrafię kości zlecamy upacjentów, którzy mają wykluczone te białkai skala Peruginiego stopień drugi,trzeci potwierdza nam obecność amyloidozy.

W praktyce można pacjenta skierowaćwtedy, kiedy jeszcze nie ma wynikówoznaczeń białek monoklonalnych.Ale trzeba nam powiedzieć, jakiesą te wyniki, żebyśmy mogli prawidłowozinterpretować badanie właśnie z wynikiemtego oznaczenia.

Zdarzają się w tym badaniuwyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne.Badanie SPECT jest właśnie aspektemkoniecznym do wykluczenia wychwytu znacznika wpuli krwi.Może się zdarzyć wszędzie tam,gdzie mogą pojawić się mikro zwapnienia,możemy mieć jakiś drobny wychwytwidoczny w topografii serca, czyli zapalenieosierdzia może mieć, zawał mięśniasercowego zwłaszcza taki świeży, kardiotoksyczność.Także to, to wszystko musimybrać pod uwagę i być informowanio klinicznym stanie pacjenta.

Wyniki fałszywie ujemne to wtej sytuacji, jeżeli Państwo macie takiesilne kliniczne podejrzenie tej amyloidozy,a my nie znajdujemy tych nacieków,to wtedy już należy wykonaćbiopsję serca.

Zaletami badania jest wysoka czułośći swoistość, różnicowanie podtypów amyloidozy.To jest bardzo istotne.Diagnozujemy głównie amyloidozę ATTR, widzącwłaśnie ten wysoki wychwyt znaczników kostnych.Jest to badanie pokazujące bardzowcześnie zmiany.Tak jak już wspominałam wstadium przedklinicznym, przy prawidłowych wynikach pozostałychbadań obrazowych i stwierdzono, żegromadzenie znacznika jest proporcjonalne do wielkościzłogów amyloidu, ale właśnie wamyloidozie ATTR.

Jeszcze tabelka przedstawiająca czułości swoistości.W zależności od tego jakipreparat użyjemy.Oczywiście te różnice mogą być,ale nie są jakieś znaczne.

A co z amyloidozą AL?

Otóż zdarza się, że widzimytą amyloidozę w skali Peruginiego.Zwykle jest ten wychwyt niższy.Wynik w stopniu pierwszym.

Stwierdza się, że u jednegona trzech pacjentów ze złogami amyloiduAL w sercu może byćwłaśnie tego typu wychwyt widoczny.

I co istotne w przypadkuamyloidozy AL intensywność tego wychwytu znacznikówkostnych nie koreluje z wielkościązłogów amyloidu. I na koniec chciałam przeka--

pokazać Państwu dwóch pacjentów.Pacjent pierwszy to jest pacjentz niewydolnością serca po zawałach, zniską frakcją wyrzutową, trudną dooszacowania dokładnie w echo.Migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, POChP,cukrzyca, przewlekła choroba nerek.

W rezonansie głęboka hipokineza mięśnialewej komory, frakcja trzydzieści procent, pogrubieniemięśnia, zwiększona masa.W prawej komorze też umiarkowanahipokineza, nieco pogrubiały mięsień.Późne wzmocnienie pokontrastowe — tutajbyły problemy z dobraniem parametrów technicznych.

Pacjent zgłaszał bóle kręgosłupa, miałmigotanie przedsionków i stwierdzono, że nobyły trudności z dobraniem czasuinwersji do wygaszenia sygnału z mięśniai wygaszał się on mniejwięcej łącznie z pulą krwi, aleto wszystko wskazywało na to,że nie możemy wykluczyć amyloidozy serca.

W badaniu scyntygraficznym nie znaleźliśmywychwytu znacznika w topografii serca.Negatywny wynik obrazu planarnego.No w tej sytuacji zawszemusimy popatrzeć na aspekt, czy abytam jednak jakichś złogów niewidać.Nie widać w ocenie półilościowejżebra gromadzą wyżej niż aktywność stwierdzanaw sercu, czyli pacjent negatywny.

Pacjent drugi to jest pacjent

z niewielką lewą komorą, z dużympogrubieniem ścian, z kurczliwością wdolnym zakresie normy, bez odcinkowych zaburzeńskurczu, z dużymi zaburzeniami rozkurczu.Powiększony znacznie lewy przedsionek, zwyrodniałenieco zastawki serca po stronie lewej,z umiarkowaną niedomykalnością mitralną, osierdziez niewielką ilością płynu, prawa komoragranicznej wielkości, hipokinetyczna.Umiarkowana niewydolność, niedomykalność również trójdzielna.Żyła główna dolna nieposzerzona, sztywnooddechowa, aorta wstępująca graniczna, łuk niecoposzerzony.

I znowu w rozpoznaniu różnicowymnależy rozważyć amyloidozę.I dodatnia amyloidoza u tegopacjenta rzeczywiście widać duży stopień zaawansowania.Zmiany są widoczne zarówno wlewej, jak i w prawej komorze.Praktycznie cały ten obszar, którytutaj w spektrze jest w kolorzeżółtym, to jest wychwyt odpowiadającyamyloidowi.I w ocenie półilościowej równieżwidzimy taki wysoki wychwyt.Na koniec, no nie jest

to tak jak powiedziałam włączone dopraktyki klinicznej, ale chciałam wspomniećo technice PET, bo to jestw pewnym sensie nasza przyszłość.

Jest to metoda, która dajejest dużo bardziej dokładna, pozwala nabadania ilościowe, ma lepszą rozdzielczość,czyli technicznie jest to jakby badanie,można powiedzieć, nowsze i jest

bardzo dużo w tej chwili proponowanychpreparatów, którymi możemy tą amyloidozęzdiagnozować.One łączą się albo zsamym amyloidem, albo z przeciwciałami, albonawet możemy zastosować taką popularnąsubstancję florodeoksyglukozę, która znakuje nam makrofagi,czyli aspekt taki stanu zapalnego.

Również są znaczniki PET-owe dooceny mikrozwapnień.

One też potrafią zróżnicować amyloidozęATTR i AL, ale zupełnie wystarczającajest nasza klasyczna scyntygrafia kości,bardzo szeroko dostępna.Badanie jest proste i bardzodokładne.

Nie przedłużam, bo jak widaćza długie zastosowanie radiofarmaceutyków może spowodowaćnieodwracalne zmiany.Dziękuję Państwu za uwagę.

I chciałam zapowiedzieć kolejną osobę.Pana profesora, doktora habilitowanego naukmedycznych Krzysztofa Jamroziaka.Wykład Jak ważna jest współpracana linii kardiolog-hematolog.Dziękuję Państwu.