Najnowsze możliwości farmakoterapii

Szanowni Państwo, khm największą satysfakcjęz pracy lekarz ma właśniewtedy, kiedy nasze działania przynoszą efekt.A naprawdę nie jest toproste i wielokrotnie w codziennej praktyce,no widzimy, że naszedziałania nie przynoszą spodziewanego rezultatu.Natomiast tutaj właśnie w końcujesteśmy w takim przełomowym, momencie,kiedy nasze działania mogą przynieśćwymierne, zauważalne korzyści dla naszych pacjentówwłaściwie z dnia na dzień.

I tak to jest właśniew kardiomiopatii przerostowej obecnie, gdzie jeśliodpowiednio rozpoznamy, tę kardiomiopatię,przerostową o-- na tle sarkomerowejkardiomiopatii genetycznie uwarunkowanej, tonasi pacjenci mają bardzo dużą szansęna uzyskanie właśnie terapii,i tym samym, spowolnienia choroby,spowolnienia objawów i korzystne rezultatyjuż w krótkoterminowej obserwacji.

To leczenie, które dzisiaj mamy,doczy-- dotyczy kardiomiopatii przerostowej sarkomerowej, wktórej ten mechanizm patofizjologiczny dotyczynadmiernej ilości połączeń aktynowo-miozynowych, co powodujeprzede wszystkim nadmierną siłę skurczulewej komory czy w ogóle mięśniasercowego, tym samym zwolnioną relaksację,słabą podatność.Wiąże się ta, ta chorobatakże z większym ryzykiem włóknienia, zaburzonejcałej architektoniki lewej komory sztywnościserca.

I ten, tutaj pokusiłem sięna tym slajdzie właśnie o zebranie,próbę zebrania tych wszystkich elementówpatofizjologicznych, które generują objawy, naszychpacjentów.Jak widzicie Państwo, ten, tenelement wynikający z przerostu i zcałej no z-złej struktury mięśniasercowego jest bardzo złożony, a jakpokaże potem, większość nawet tychelementów jest adresowanych za pośrednictwem nowoczesnejterapii.

I kolejny element kluczowy po-pomimojakby ponad rozpoznanie samej kardiomiopatii przerostowejto jest rozpoznanie tego zawężaniaw drodze odpływu lewej komory.Rozpoznajemy je od trzydziestu milimetrów,natomiast — słupar tęci — natomiastdla nas tą wartością graniczną,kiedy możemy wkroczyć z leczeniem, jestwartość pięćdziesięciu milimetrów słupa rtęci.Nie zawsze się to udajeuzyskać już w samym spoczynkowym badaniuechokardiograficznym, dlatego powinniśmy każdorazowo naszegopacjenta w cudzysłowie pomęczyć, wykonać manewryprowokacyjne, próbę Valsalwy, aletakże nie kończmy na tym, tylkopróbujmy, kolejnych metod, takjak pani doktor Anna Budaj-Sidetska mówiław swoim wykładzie, żeby właśniespróbować, to zawężanie w drodzeodpływu finalnie u pacjenta,wyzwolić, osiągnąć i wykazać, że tojest pacjent z zawyżającą kardiomiopatiąprzerostową.

Spośród ogólnych zaleceń, które mamydla pacjentów z tą jednostką chorobowąjest ograniczanie tego ryzyka zawężania.Czyli tutaj mamy unikanie odwodnienia,unikanie spożywania alkoholu, używa-- ograniczenie stosowanialeków, które mogą nasilać zawężeniew drodze odpływu czy redukcja masyciała.

Wiemy, że głównym takim mechanizmemobjawów, niewydolności serca w kardiomiopatiiprzerostowej jest niewydolność serca zzachowaną frakcją wyrzutową.

Więc tutaj możemy się posiłkowaćtymi lekami czy tymi zaleceniami, któredla tej grupy pacjentów sądedykowane.Czyli, stosujemy flozyny, jeślisą objawy przewodnienia — diuretyki, aczkolwiekone z drugiej strony mogąnasilać to zawężenie w drodze odpływulewej komory.

Odnośnie flozyn, już nietylko w kontekście samej niewydolności sercaz zachowaną frakcją wyrzutową, aletakże specyficznie dla kardiomiopatii przerostowej, sąwyniki, które pokazują, że,że flozyny są bardzo efektywne wtej grupie pacjentów i mogąredukować nawet całkowitą śmiertelność.

Także pamiętajmy o tej formieleczenia.

Przechodząc już dalej do specyficznegoleczenia zawężania w drodze odpływu, tutajtą naszą u, u objawowegopacjenta pierwszą linią leczenia jest stosowaniebeta adrenolityków.Jeśli to nas zawodzi, jeślito nie pozwala osiągnąć rezultatu iobniżenia istotnego gradientu w drodzeodpływu lewej komory, stosujemy antagonistów wapnia:verapamil, diltiazem.Natomiast jeśli to nie pomaga,no to mamy kolejną właśnie tęnowatorską opcję, leczenia, czylimawakamtyn.

To jest selektywny inhibitor,miozyny, który może być stosowany właśniejako kolejny krok leczenia bądźteż w monoterapii, jeśli pacjent nietoleruje bądź ma przeciwwskazania do,do tej pierwszej linii leczenia.

I to co, toco ważne, to leczenie jest dostępnewłaśnie dla pacjentów w Polsceod kilku miesięcy w ramach programulekowego B162.

Jeśli pacjent spełnia stricte określonewskazania, o czym jeszcze będzie mówiłw kolejnej prezentacji pan profesorRubisz, możemy ten lek u pacjentawdrożyć i liczyć na korzystneefekty, które jak do tej porywiemy z badań klinicznych potrafiąbyć naprawdę bardzo szerokie.

Jest to lek, któryco jest ważne, jest lekiem działającymw sposób odwracalny.

Jest, --Lekiem, który powoduje zmniejszeniekurczliwości, tej nadmiernej kurczliwości mięśnia sercowego.

W tym sam-tym samym mechanizmiepoprawia relaksację lewej komory, poprawia energetykęmiokardium, zmniejsza ciśnienie napełniania itakże, co jest niezmiernie istotne takżew kontekście ewentualnej populacji bezzawężania w drodze odpływu lewej komory,możliwy jest korzystny remodeling miokardium,który właśnie wpływa na cały obrazobjawów u tych pacjentów.

Czyli mamy poprawioną energetykę, mamypoprawioną funkcję rozkurczową, obniżony gradient wdrodze odpływu lewej komory itym samym możemy redukować objawy, któreu tych pacjentów są problememna co dzień.

Dane, które nam o tymwskazują są już bardzo szerokie.

Jak Państwo widzicie na tej,na tej rycinie.

Badania kliniczne z mavacamtenem prowadzonesą już od wielu lat.

Pokazuje ta rycina także, jakzłożony jest ten proces od pierwszychbadań, pierwszych doświadczeń z tymlekiem do zarejestrowania terapii, do wdrożeniana rynek i możliwości stosowaniatak jak mamy obecnie, to sąnaprawdę długie lata.

Co ważne, te badania wciążsię toczą.Są przedłużone badania, które noposłużyły za rejestrację dla mavacamtenu, aletakże toczą się właśnie badaniadla pacjentów z niezawężającą kardiomiopatią przerostową.

Głównymi badaniami, które pozwoliły na-nadzisiaj pozwalają na stosowanie tego lekujest badanie VALOR i badanieEXPLORER, EXPLORER i w skrócie postaramsię Państwu przedstawić założenia iwyniki tych, tych badań.

Do badania VALOR włączono studwudziestu dwóch pacjentów objawowych, którzy bylioczywiście leczeni optymalnie farmakologicznie, objawowiNYHA trzy bądź cztery.Bądź też pacjenci NYHA dwai jednocześnie mający wywiad omdleń bądźstanów przedomdleniowych.Oczywiście z istotnym zawężeniem powyżejpięćdziesięciu i już kierowani na zabieginwazyjny.

Pierwszorzędowym punktem końcowym był właśnieten element dotyczący ewentualnej potrzeby wykonaniazabiegu inwazyjnego po obserwacji iwyniki tego badania były bardzo zadowalające.Pacjenci, którzy byli w grupieaktywnie leczonej, czyli na mavacamtenie, bylizdecydowanie rzadziej w stosunku dogrupy placebo.Dalej kierowani w kierunku zabieguinwazyjnego.A który pacjent nie chciałbypoprzez farmakoterapię uzyskać właśnie takiego, takiegorezultatu i uniknąć zabiegów inwazyjnych,które wiążą się z długotrwałą rekonwalescencją,czy też istotnym ryzykiem powikłań.

Te-to badanie i także kolejne,które będę pokazywał, miało także szeregdodatkowych elementów pozytywnych, które możemywywnioskować.Czyli nie tylko wyraźną redukcjęgradientu w drodze odpływu lewej komory,ale także poprawie objawów, czylioceniano w klasie NYHA czy ocenianew kwestionariuszach jakości życia, którychbyć może na co dzień wpraktyce klinicznej nie stosujemy, alejest to wystandaryzowany element oceny właśnieodpowiedzi na lek i poprawyjakości życia naszych pacjentów.Idąc dalej biomarkery, czyli NTproBNP,troponiny to były również punkty końcowe,które osiągnęły pozytywne rezultaty.No i drugie badanie, czyli

badanie EXPLORER.Tutaj włączono dwustu pięćdziesięciu jedenpacjentów, również objawowych w klasie NYHAdwa lub trzy i oczywiściez zawężeniem w drodze odpływu lewejkomory.

Tutaj tym pierwszorzędowym głównym punktemkońcowym była poprawa szczytowego pochłaniania tlenuo przynajmniej półtora i jednocześniepoprawa o przynajmniej jeden w klasiewedług NYHA bądź to zwiększenieszczytowego pochłaniania tlenu o przynajmniej trzyi jednocześnie przy braku pogorszeniaw klasie NYHA.

Istotność statystyczna pierwszorzędowego punktu końcowegozostała osiągnięta i podobnie jak wbadaniu VALOR, istotna redukcja zawężaniaw drodze odpływu lewej komory ico bardzo istotne dla naszejwłaśnie tej satysfakcji jako, jako lekarze,którzy mogą tych pacjentów leczyći dla samych pacjentów jak najbardziej,że efekty leczenia, redukcja zawężaniawłaściwie jest widoczna od razu.To są pierwsze dni, pierwszetygodnie.I drugi element, że tenefekt leku utrzymuje się stabilnie przezcały okres stosowania leku.

I kolejne punkty drugorzędowe, punktykońcowe.Podobnie jak w badaniu VALOR.Ocena jakości życia z poprawaw klasie NYHA, redukcja, redukcja biomarkerówsercowych, redukcja parametrów wskazujących napoprawę funkcji rozkurczowej.Bardzo szeroko oceniane w tymbadaniu.

Co ważne, czyli ten tenelement, który towarzyszy zawężeniu, redukcja niedomykalnościzastawki mitralnej, ustąpienie zjawiska sambyło istotnie statystycznie obserwowane u pacjentów,którzy uczestniczyli jednocześnie w podgrupiewykonującej badanie rezonansem magnetycznym.

Również były widoczne te korzystneelementy dotyczące pozytywnego, korzystnego remodelingu. Mięśnia sercowego.

Opublikowana została także metaanaliza, którazbiera wszystkie te dostępne główne danedotyczące skuteczności mabakamtenu i onapotwierdza to, co zostało w tych,w tych badaniach osiągnięte.

Co jest ważne i jest

takim naszym oczkiem w głowie jużu pacjentów, którzy są naleczeniu, to jest frakcja wyrzutowa iona u pacjentów na tymleku jest w zdecydowanej większości przypadkówstabilna.Czyli to, czego się obawiamyredukcja frakcji wyrzutowej, która może skutkowaćodstawieniem leku, występuje bardzo rzadkoi nie przekracza 5% pacjentów.Natomiast wciąż te, te środkiostrożności musimy zachowywać i pacjent, jeślijest w programie lekowym, musion dosyć częstą ocenę punktu bezpieczeństwa,czyli właśnie ocenę frakcji wyrzutowej,mieć ocenianą.

I kryteria dotyczące programu kwalifikacjito za moment będzie państwu omawiałszczegółowo pan profesor Rubiś.

I podsumowując tę prezentację, chciałbympowiedzieć, że stoimy w właściwiewspaniałym momencie, kiedy możemy zastosowaćwłaśnie terapię, która wiemy, że przynosiefekty.

Natomiast żebyśmy mogli z tejterapii korzystać, musimy pacjentów diagnozować.Czyli najpierw to, co mówimydzisiaj cały dzień, adekwatna diagnostyka ipotem też stwierdzanie zawężenia wdrodze odpływu lewej komory.

I ten efekty później zastosowaniatego leku są bardzo szerokie zarównow kontekście redukcji objawów, redukcjizawężania w drodze odpływu biomarkerów czyteż remodelingu korzystnego lewej komory,być może redukcji ryzyka nagłego zatrzymaniakrążenia.

I co ważne, ogólnie wydajesię, że lek jest bardzo tolerowany,dobrze tolerowany i bezpieczny, alewciąż musimy go bacznie obserwować.

Bardzo dziękuję za uwagę iz przyjemnością zapraszam Państwa na kolejnywykład Pana profesora Pawła Rubisia,który opowie nam właśnie o kryteriachkwalifikujących do programu lekowego.