Leczenie Up-To-Date i prewencja NZK kamizelką defibrylującą

Szanowni Państwo, w poprzednich wykładach wieleusłyszeliśmy na temat diagnostyki zapaleniamięśnia sercowego.Natomiast jak ono jest trudne.Natomiast leczenie jest nie mniejtrudne, stanowi nie mniej poważne wyzwaniei wciąż bardzo wiele przednami.

Mamy nadzieję, że te nowewytyczne, które w tym roku mająsię pojawić, coś więcej wniosąw tematyce diagnostyki i leczenia zapaleniamięśnia sercowego.Pewnym przedsmakiem i pewne wskazówki,które możemy mieć, dotyczą, w kontekścietych wytycznych, jest dokument ekspertówamerykańskich, który pojawił się na przełomiezeszłego i tego roku.Natomiast, no można powiedzieć, żeniestety tutaj wiele nowości nie zostałowprowadzonych.Są pewne smaczki i częściowoo tym już Państwo słyszeli.Ja też coś postaram sięjeszcze dodatkowo powiedzieć.

I to, co pokazali poprzedniprelegenci — fundamentalne jest szybkie iwłaściwe rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego,tak abyśmy nie dopuścili pacjenta dorozwoju ostatecznie tej kardiomiopatii roszczeniowej,arytmii serca i tym samym złegorokowania naszego pacjenta.

Do wdrożenia leczenia niezbędna jestta precyzyjna diagnostyka.No i w dzisiejszych czasachi zgodnie też z definicją niejesteśmy w stanie post-- rozpoznaćzapalenia mięśnia sercowego bez tej kropkinad i, jaką jest biopsjaserca.

Nie zapominajmy, że zapalenie mięśniasercowego jest to rozpoznanie histopatologiczne, atylko biopsja serca pozwala takierozpoznanie postawić.Oczywiście nie u wszystkich pacjentówbiopsję serca musimy wykonywać, ale takjak wskazują wytyczne niewydolności sercajuż sprzed kilku lat, jeśli istniejąjakiekolwiek wątpliwości diagnostyczne odnośnie rozpoznaniazapalenia mięśnia sercowego czy tej choroby,z jaką pacjent się boryka,przyczyny niewydolności serca, powinniśmy wykonać biopsję.I dopiero to pozwala namwybranie odpowiedniej dalszej ścieżki terapeutycznej dlatego pacjenta.

I w kontekście tych wątpliwości,kto z Państwa lecząc pacjentów zniewydolnością serca i wykonując imechokardiografię, rezonans i otrzymując takie wynikijak chociażby na tym przedstawionymslajdzie, gdzie rezonans no nie, niejest nam w stanie postawićostatecznie diagnozy — kto z państwa,kto z państwa takich pacjentówna co dzień nie widzi?W mojej obserwacji jest towiększość pacjentów i właśnie ta większośćstanowi dla nas problem naco dzień.

Alternatywą dla tych pacjentów, jeślinie poszerzać diagnostyki o biopsję, jestpozostawienie no sprawy ich stanuzdrowia w takim, jakim jest obecnie.

Zwykle kończy się to wszczepieniemkardiowertera, defibrylatora czy terapii resynchronizującej.

Tutaj chciałbym przedstawić Państwu schematkwalifikacji do biopsji, który stworzyliśmy iopublikowaliśmy już kilka lat temui pomimo upływu lat i stosowaniatego w codziennej praktyce, wydajemi się, że to jest naprawdęoptymalny schemat do kwalifikacji pacjentówdo biopsji.

Czyli pierwsza grupa to sąpacjenci, którzy mają niską frakcję wyrzutową,którzy mają arytmię zagrażającą życiu.Taka grupa pacjentów powinna bezpośredniomieć wykonaną biopsję serca i pozostałedwie grupy pacjentów, czyli pacjenciz zachowaną frakcją wyrzutową i ztą łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową.

Tę grupę powinniśmy obserwować conajmniej kilka tygodni do kilku, dotrzech miesięcy i w tymczasie obserwować ten przebieg naturalny tejchoroby i tego, jak działają,działają te nasze podstawowe leki naniewydolność serca.Jeśli następuje progresja choroby bądź,bądź się nie poprawia, pacjent madodatkowo uwalnianie troponin, arytmię komorowei tak dalej, to takiego pacjentarównież kierujemy na biopsję iz tym, i z tym schematempostępowania, no stosujemy to poprostu na co dzień.

I przechodząc już do leczenia,czyli jeśli mamy rozpoznanie, to dopieromożemy pacjenta adekwatnie leczyć.

Oczywiście w pierwszej linii jestto leczenie podstawowe, takie standardowe dlawszystkich pacjentów, no i dopieropotem leczenie celowane, oparte już owynik biopsji, o obraz klinicznyi o to chociażby, czy pacjentnie ma choroby autoimmunologicznej.

W kontekście leczenia tego podstawowego,które należy się wszystkim pacjentom, niezależnieczy mieli biopsję wykonaną, czynie.Oczywiście standardowe leki według wytycznychna arytmię, na niewydolność serca.Jeśli jest taka potrzeba wspomaganiamechanicznego krążenia, no to pacjent dotakiego ośrodka powinien być skierowany.

Nie bójmy się też steroidowychleków przeciwzapalnych, tak jak to teżbyło w pierwszym wykładzie wspominane.Jeśli pacjent ma odczyn osierdziowy,a szczególnie przy zachowanej frakcji wyrzutowej,te leki mogą dodatkowy benefitprzynieść dla pacjenta i nie wiążąsię z dodatkowym ryzykiem.To są też pewne mityz tym związane.

Antykoagulacja — tutaj też wartoo tym pamiętać, szczególnie u pacjentów,kiedy ta frakcja wyrzutowa spadaw krótkim czasie do niskich wartości.To jest duży czynnik ryzykatworzenia się skrzeplin w sercu itego materiału zakrzepowo-zatorowego. W kontekście leczenia

zabiegowego, ablacja czy wszczepianie urządzeńtutaj, jeśli jest taka szansa,powinniśmy raczej ten temat odwlec.Póki, póki pacjent się tenstan za— stan zapalny się niewygoi.Pewnym takim pomostem dla wygojeniastanu zapalnego i potencjalnego wyleczenia pacjentajest kamizelka defibrylująca.Musimy pamiętać, że pacjenci zniedokrwienną niewydolnością serca, jaką jest zapaleniemięśnia sercowego, wciąż mają podwyższoneryzyko nagłego zatrzymania krążenia.Oczywiście nie do takiego stopniajak pacjenci pozawałowi z chorobą niedokrwienną,aczkolwiek to ryzyko wciąż jestistotne i tutaj mamy możliwość zastosowaniakamizelki defibrylującej, który, która mamożliwość no właśnie takiego nieinwazyjnego zabezpieczeniapacjenta.I mamy dowody na tojuż z kolejnych powtarzających się badań,że ta terapia jest skutecznai poprawia rokowanie u tych pacjentówprzy właśnie takim krótkotrwałym noszeniu.

Wytyczne, które do tej porymiały okazję do tego tematu sięodnieść, wskazują, że mamy takąmożliwość, aczkolwiek wciąż do tego podchodzęw sposób, sposób dosyć zachowawczy.Trochę bardziej ochoczo, mam wrażenie,do tematu podchodzą takie zalecenia ekspertówpolskich, którzy dopuszczają szersze możliwościzastosowania kamizelki.Wskazują liczniejsze populacje pacjentów, którzymogliby z kamizelki skorzystać — nietylko pacjenci po zawale serca.

Kamizelka, jeśli jest noszona przezpacjenta jak najwięcej, czyli tak naprawdępoza umyciem się, to pacjentpowinien mieć kamizelkę cały czas nasobie.Z relacji pacjentów wiemy, żeone są dosyć wygodne, że noszenieich całą dobę przez kilkamiesięcy nie jest bardzo uciążliwe.

I z doświadczeń polskich, boteż już mamy takie opisane, spośródkwalifikacji pacjentów właśnie do tejformy zabezpieczenia sześćdziesiąt sześć procent, czylidwie trzecie pacjentów to byliwłaśnie pacjenci z niedokrwienną kardiomiopatią, czylinie ci pozawałowi.Większość w prewencji pierwotnej właśniez powodu niskiej frakcji wyrzutowej idaje to szansę na podstawietej populacji jak widać do wzrostufrakcji wyrzutowej i także obserwowanebyły w tej grupie skuteczne interwencjetego urządzenia.

No ale ostatecznie efekt jesttaki, że jednak połowa pacjentów kardiowerterotrzymała.Więc tutaj no jest znaktaki, że ta selekcja pacjentów powinnabyć jak najbardziej dokładna.

Jest to forma leczenia bardzo, bardzo, no taka w praktyce już często stosowana.

Natomiast musimy pamiętać o tym, że no ta ka— kamizelka jest na pewien określony czas. Zwykle do trzech miesięcy stosujemy tę formę zabezpieczenia pacjenta. Jest to leczenie bardzo kosztowne i po tym czasie musimy podjąć decyzję, czy pacjenta jednak kwalifikować do wszczepienia już na stałe defibrylatora, czy też no uzyskaliśmy ten efekt, który oczekiwaliśmy.

Aczkolwiek często i tak przy wzroście frakcji wyrzutowej nawet już poza te kryterium kwalifikujące do kardiowertera w prewencji pierwotnej ryzyko nie znika. Wciąż taki pacjent ze względu na swoje choroby towarzyszące włóknienie serca może mieć ryzyko istotne.

Czyli mamy to leczenie podstawowei teraz leczenie celowane.Tutaj w zależności od tego,czy mamy pacjentów tak zwanych infekcyjnychczy nieinfekcyjnych, to leczymy alboprzeciwwirusowo, albo immunosupresyjnie.

Coraz więcej też mówi sięo tym, że pacjenci nawet jużz wirusem potwierdzonym w mięśniusercowym, tacy też mogą przechodzić dotej grupy leczonej immunosupresyjnie, przedewszystkim ci, którzy mają stwierdzonego parwowirusaB19.

I ten dokument ekspertów amerykańskichwskazuje nam już konkretne typy histologiczne,czyli jak podkreślam histologiczne rozpoznaniena podstawie biopsji grupy pacjentów, którepowinny być leczone immunosupresyjnie.Pacjenci z olbrzymio-komórkowym zapaleniem, pacjenciz eozynofilowym zapaleniem, pacjenci z sarkoidoząi pacjenci z zapaleniem związanymze stosowaniem inhibitorów punktów kontrolnych, czylileczenia przeciwnowotworowego.

I chciałbym Państwu przekazać dwastandardowe przypadki pacjentów z zapaleniem mięśniasercowego — ostrym i przewlekłym.

Najpierw pacjent z ostrym zapaleniem,który ma te objawy do miesiąca,czyli to kryterium rozpoznania ostregozapalenia.

Frakcja wyrzutowa dwadzieścia procent, wtrakcie hospitalizacji także zatrzymanie krążenia wmechanizmie arytmicznym.

W rezonansie serca właściwie potwierdzoneto, co w echokardiografii bez stwierdzeniacech kryteriów Lake Lewis ostregozapalenia mięśnia sercowego.

Dla porządku wykonana koronarografia niewykazała zmian w tętnicach wieńcowych.

No i tutaj z pomocąprzyszła biopsja, która wykazała u tegopacjenta aktywny proces zapalny.Przy okazji oczywiście wykluczony tenelement wirusowy czy infekcyjny.

No i pacjent on top,czyli na nad w tym standardowymleczeniu niewydolności serca otrzymał leczenieimmunosupresyjne i po już trzech miesiącachleczenia była widoczna ewidentna poprawazarówno w zakresie objawów, markerów uszkodzeniaserca. Czy też frakcji wyrzutowej.Po roku była ta poprawajeszcze bardziej widoczna.

I same wytyczne tutaj namwskazują, że jeśli jest negatywny wynikrezonansu magnetycznego, to on niewyklucza zapalenia mięśnia sercowego, a biopsjau takich pacjentów powinna byćwykonana szybko do dwóch tygodni.A co więcej, nowe danewskazują, że nawet w ciągu dwóchdni u takich pacjentów zostrym zapaleniem, szczególnie piorunującym, powinna byćwykonana.

Drugi przypadek — pacjent zprzewlekłym zapaleniem mięśnia sercowego.Kobieta, która już prawie dwalata miała wywiad niewydolności serca.Również niska frakcja wyrzutowa.Etiologia niewydolności serca nie byłapotwierdzona i znowu biopsja przyszła zpomocą.Aktywny proces zapalny stwierdzony, stwierdzonyw biopsji czynnik nieinfekcyjny.Kontynuowano oczywiście leczenie niewydolności sercaplus leczenie immunosupresyjne, czyli to leczeniecelowane i także po kilkumiesiącach istotna poprawa w zakresie czynnikówi dotyczących objawów i parametrówbiomarkerów i frakcji wyrzutowej lewej komory.

Czy jak widzicie Państwo, naweti pacjent już z przewlekłą niewydolnościąserca, która się ciągnie oddłuższego czasu, ma wciąż szansę napoprawę rokowania.I takich pacjentów również powinniśmymieć na uwadze i dać imtę drugą szansę.

Bardzo ważnym elementem również jużjak pacjentów leczymy, powinno być ocenione,jak długo powinniśmy ich leczyći kiedy na przykład odstawić leczenie.Kiedy możemy pacjentom pozwolić napowrót do aktywności fizycznej?Szczególnie że są to osobymłode, które chciałyby być aktywne fizycznie.

Musimy wykonywać standardowe badania, teco przy rozpoznaniu.Objawy: czy, czy pacjent niema kołatania serca, bólu w klatcepiersiowej, EKG, echo serca, monitorowanie,przedłużone EKG u wybranych pacjentów, testwysiłkowy, rezonans magnetyczny serca.

Jeśli te badania pokazują, żenie ma odchyleń, to po trzechdo sześciu miesięcy pacjent możewrócić do leczenia, do aktywności fizycznej.

Wciąż bardzo wiele nie wiemyi tak naprawdę to leczenie, którePaństwu pokazywałem, no mamy nato coraz więcej danych, ale wciążnie ma takiej jasnej, potwierdzonejterapii.I tutaj między innymi mamynadzieję, że badanie, które obecnie prowadzimy,badanie randomizowane, podwójnie zaślepione, placeboversus immunosupresja przyniesie nam odpowiedzi nato, czy możemy leczyć wszystkichpacjentów z aktywnym procesem zapalnym wten sposób.

I podsumowując, przede wszystkim musimynajpierw rozpoznać zapalenie mięśnia sercowego.Czy cały ten proces diagnostyczny,procedury nieinwazyjne, biopsja serca jako tenelement potwierdzający zapalenie mięśnia sercowegoi potem wdrożenie leczenia adekwatnego do,do problemu leczenia specyficznego.

I pamiętajmy o tym, żeprzed powrotem do aktywności fizycznej pacjentmusi być, no musi miećwykonane szereg tych badań potwierdzających, żestan zapalny już ustąpił.

Bardzo dziękuję za uwagę.