Najnowsze możliwości elektroterapii

Szanowni Państwo, mam przyjemność kontynuować tematleczenia pacjentów z kardiomiopatiami, tymrazem w zakresie prewencji nagłego zgonusercowego.Najnowsze możliwości elektroterapii.Chciałbym rozpocząć od wytycznych, któredefiniują wskazania do prewencji nagłego zgonowisercowemu.W zależności od postępowania wprewencji wtórnej czy prewencji pierwotnej.Prewencja wtórna jest zazwyczaj oczywista.Wszyscy pacjenci, którzy mają udokumentowanezatrzymanie krążenia, udokumentowane migotanie komór czyhemodynamicznie źle torowany częstoskurcz przybraku odwracalnych przyczyn ma wskazania dowszczepienia, do zabezpieczenia kardiowerterem-defibrylatorem.Ich no z zastrzeżeniem, żesą to osoby rokujące, rokujące przewidywanyokres przeżycia w dobrej wdobrym komforcie co najmniej, co najmniejroku.No zawsze to jest dyskusyjneu pacjentów, którzy mają krótszy tenokres rokowania.Oczywiście indywidualnie już wybiera sięstrategię.

Nie kwalifikujemy pacjentów do kardiowertera-defibrylatora,jeżeli to jest już skrajna postaćniewydolności serca NYHA 4.Chyba, że ten pacjent nooczekuje na transplantację czy wszczepienie urządzeniawspomagającego, czy jest kandydatem doCRT i z perspektywy etiologii niedokrwiennejno nie kwalifikujemy pacjentów wpierwszych czterdziestu dniach od zawału serca.Warto zwrócić uwagę, że upacjentów już stabilnych, optymalnie leczonych objawowow klasie od drugiej dotrzeciej istnieje rozróżnienie siły dowodów pomiędzy

etiologią niedokrwienną i nie niedokrwiennąna podstawie ostatnich no danych EvidenceBased Medicine.Etiologia nie niedokrwienna ma silnewskazanie jako klasa pierwsza z poziomemdowodów, a natomiast nieznacznie osłabłzalecenie u pacjentów z kardiomiopatią nieniedokrwienną jako zalecenie 2A.Mamy pewne ostatnie obserwacje wpostaci badań, które sugerują pewną uszczuplonąkorzyść z wszczepiania w całejpopulacji pacjentów z kardiomiopatią nie niedokrwiennąz frakcją poniżej trzydziestu pięciuprocent i na tej podstawie zmniejszonosiłę tych zaleceń do, dodua.

Oczywiście też kwalifikacja czy ocenapowinna być dokonana w przypadku wymianybaterii.Jeżeli pacjent potencjalnie no nierokuje.Jeżeli to miałoby formę terapiiuporczywej, tutaj też można dokonać reewaluacji,ewentualnie zaniechania podtrzymania terapii kardiowerterem-defibrylatorem,aczkolwiek nie ma w chwili obecnejzaleceń, żeby zaniechać terapii typustymulacja, więc jeżeli pacjent jest stymulatorozależnyto, to nawet defibrylator wymieniamypo to, żeby utrzymać formę stymulacji,ale być może no nie,nie, nie podtrzymujemy tej terapii wysokoenergetycznej.

Jeżeli byśmy uściślili kwalifikacje pacjentówz etiologią niedokrwienną tutaj ten okrespo zawale serca to jestminimum, to jest około sześć dwanaścietygodni.Zainteresowani jesteśmy pacjentami z frakcjąponiżej czterdziestu procent i te poniżejdo trzydziestu pięciu procent tojest klasa pierwsza.Natomiast ci chorzy, którzy majątrzydzieści sześć czterdzieści, oni wymagają obserwacjii jeżeli to jest pacjentobjawowy, z omdleniem, z nieutrwalonym częstoskurczem,

wtedy kwalifikowani są do albodo dalszego monitorowania, albo do badaniaelektrofizjologicznego.I jeżeli wyindukowano monomorficzny częstoskurcz,wtedy do zabezpieczenia kardiowerterem-defibrylatorem.Troszeczkę bardziej mamy zaawansowaną kwalifikacjęu pacjentów z kardiomiopatią rozszczeniową inie niedokrwienną kardiomiopatią.Tutaj dodatkowo oprócz frakcji wyrzutowejbierzemy pod uwagę także kwestie innychczynników ryzyka, jak niewyjaśnione omdlenie,pewne warianty genetyczne, obecność zwłóknienia wrezonansie magnetycznym czy indukowany monomorficznyczęstoskurcz komorowy w badaniu elektro fizjologicznym.I jeżeli mamy pacjenta, któryspełnia dwa te czynniki ryzyka, nawetprzy obecności frakcji trzydzieści sześćpięćdziesiąt procent w zakresie klasy 2Akwalifikuje się do zabezpieczenia kardiowerterem-defibrylatorem.

Spośród tych czynników ryzyka takżebierzemy pod uwagę. Sposób, sposób kwalifikacjipacjentów z arytmogenną, ym, dysplazjąprawej komory.Ci pacjenci, u których mamyostateczne rozpoznanie: omdlenie arytmiczne, należy rozważyćwszczepienie.Pacjenci, którzy mają ciężką dysfunkcjęprawej lub lewej komory, także należyrozważyć, wszczepienie kardiowertera defibrylatorai pacjenci, którzy, którzy mają umiarkowanądysfunkcję prawej lub lewej komory,ale dodatkowo nieutrwalone częstoskurcze bądź indukowanew badaniach elektrofizjologicznych — unich też należy, należy, rozważyćwszczepienie kardiowertera defibrylatora.Natomiast zaleca się programowalną,stymulację antyarytmiczną, eem, żeby móc ewentualnie,

no, przerwać arytmię, która, um,typu częstoskurcz komorowy, która jestprawdopodobna u takich pacjentów.Z nowości warto zwrócić uwagę,że mamy kamizelkę defibrylującą, która jestprzejściową terapią albo jako bridgedo docelowej terapii, albo terapią wtrakcie poprawy pacjenta.

Em, pacjenci, którzy, emm, którzyoczekują, czy to po eksplantacji, czypacjenci przede wszystkim potencjalnie zodwracalną etiologią niewydolności serca, typu kardiomiopatiapopołogowa, pozapalna, są kandydatami do,do tej terapii.Mamy, zwróconą uwagę napewne grupy docelowe, w tym polskimdokumencie ekspertów.To są pacjenci, którzy sątuż po zawale serca i sąwysokiego ryzyka ze względu naobecność arytmii czy wyjściowo niską frakcjęwyrzutową, czy niepełną rewaskularyzację.Pacjenci o wspomnianej potencjalnej, odwracalnejprzyczynie.Chorzy, którzy oczekują na przeszczeplub implantację urządzenia wspomagającego.Pacjenci, którzy, którzy są wokresie rewaskularyzacji chirurgicznej krótszym niż trzymiesiące i mają te wspomnianeczynniki ryzyka jak niska frakcja, jakniepełna rewaskularyzacja czy nawracająca arytmiakomorowa.No i pacjenci po powikłaniachdefibrylatora.Pacjenci, którzy są w trakcieoptymalizacji leczenia — oceniamy ich jakogrupę wysokiego, wysokiego ryzyka.

Warto zwrócić uwagę, że wPolsce ta metoda jest dostępna jużprzynajmniej jako terapia indywidualnie rozliczana.Jest w chwili obecnej jużkilkudziesięciu pacjentów zabezpieczonych kamizelkami.Natomiast, od, kilkutygodni mamy pozytywną opinię Agencji OcenyTechnologii Medycznych i jest przedłożonata procedura do uzupełnienia koszyka procedurrefundowanych.Em, nowością, którą od lat

już dysponujemy, to jest podskórny kardiowerterdefibrylator jako alternatywa dla prze-przezżylnegou chorych z utrudnionym dostępem żylnym,ale przede wszystkim u pacjentówmłodych, rokujących, ale także u chorychz wysokim ryzykiem infekcji czyze spodziewanymi niedrożnościami, z koniecznością oszczędzaniadostępu żylnego.Em, kwalifikujemy tych chorych dotej metody podskórnej.Warunkiem jest brak wskazań do,do stałej stymulacji serca bądź resynchronizacji.I taki układ, który jestukładem na klatce piersiowej, gdzie elektrodabiegnie po klatce piersiowej podskórnie,na mostku tych chorych zabezpieczamy.

Alternatywą dostępną także w Polsceod kilku miesięcy jest pozanaczyniowy kardiowerterdefibrylator iVICD.Państwo widzą, podobnie jak wpodskórnym, elektrodę i urządzenie jest naklatce piersiowej, natomiast elektroda zkojlem jest pod mostkiem w śródpiersiu,a dzięki temu, no, możemyzmniejszyć próg defibrylacji.Jest mniejsze urządzenie, ale takżemożemy uzyskać stymulację antyarytmiczną i stymulacjęw przypadku bradykardii.

Emm, mamy bardziej zaawansowaną kwalifikacjęu pacjentów z kardiomiopatią przerostową.Wiemy, że, tutaj takwalifikacja nie jest aż tak jednoznaczna.Oprócz skali ryzyka, którą zachwilę Państwu przedstawię, bierzemy pod uwagęte pewne badania przesiewowe wśródrodzin.To jest echo, rezonans magnetyczny,badania genetyczne.Natomiast posiłkujemy się tą zkalkulatorem score, gdzie ten risk scoreHCM, gdzie bierzemy pod uwagęwiek pacjenta, przerost lewej komory, maksymalnyrozmiar przerostu, maksymalny rozmiar lewegoprzedsionka, maksymalny gradient, wywiad rodzinny nagłychzgonów sercowych, wywiad nagłego arytmiinieutrwalonej komorowej i niewyjaśnione utraty przytomności.I na tej podstawie kwalifikujemychorych, którzy mają rekomendacje do zabezpieczenia.

Rekomendacje, jako: należy rozważyć, możnarozważyć czy, czy nie jest wskazane.Aczkolwiek w ostatnim czasie wzbogacamytą ocenę ryzyka o charakterystykę tkankimięśnia sercowego ocenianą w rezonansiemagnetycznym i tutaj, w zależnościod grupy wiekowej i wyjściowegoryzyka ocenionego w skali, tejHCM risk score. Obecność wzmocnienia wrezonansie, w zależności odfrakcji wyrzutowej, szczególnie przy frakcjiponiżej pięćdziesięciu, ym, procent, przyobecności tętniaka koniuszka lewej komorybądź stwierdzonej patogennej mutacji sarkomerów.Wtedy siła wskazań dla tejpopulacji pośredniego ryzyka jest silniejsza jeżelichodzi o, o, o wszczepieniepacjentów, i, em, w tejgrupie chorych, którzy są niskiegoryzyka poniżej czterech procent, no, przyobecności wspomnianych ryzyków, czynników ryzykaz badania obrazowego, kwalifikacja nadal możebyć do-rozważenia.

Dzisiejsze nowe urządzenia to także,siła diagnostyczna.To jest możliwość monitorowania wydolnościpacjenta, obecność stwierdzenia trzeciego tonu,impedancji klatki piersiowej, aktywności, ym,fizycznej pacjenta, zmienności rytmu zatokowego czyszybkości oddechu i na podstawiealgorytmu oceny ryzyka zaostrzenia niewydolności serca,która koreluje z-z oceną kliniczną.Tych parametrów ocenianych przez naszeurządzenie jest coraz więcej.Natomiast to nie tylko sąpojedyncze parametry, ale także układające sięw pewien score i-i wpewną kwalifikację ryzyka zaostrzenia, która teżjest dostępna na dla-dla pacjentów,którzy mają wszczepione takie-takie urządzenie.Tak wyglądają trendy obserwacji.Przykład pacjenta, u któregodochodzi do narośnięcia tego wskaźnika ipewnego momentu alertowego, który wskazujena spodziewane zaostrzenie niewydolności serca.I ten wynik uzyskujemy jeszczeprzed epizodem klinicznego zaostrzenia.To może być nawet namiesiąc przed, przed takim, przed takimepizodem.

Na koniec chciałbym zwrócić uwagę,że pacjenci z defibrylatorem mają pewneograniczenia, jeżeli chodzi o,prowadzenie pojazdów, mechanicznych.Dla-- jeżeli chodzi o zawodowe,cel zawodowy jest praktycznie całkowity zakaz.Natomiast cel prywatny w zależnościod okresu od-od wszczepienia czy odostatniego adekwatnego czy nieadekwatnego wyładowania.Ten okres jest od, odmiesiąca do, do trzech, do, dotrzech miesięcy.I ci pacjenci wcale niemuszą mieć ograniczeń do prowadzenia pojazdów.Jeszcze raz dziękuję za zaproszeniei dziękuję za uwagę w tejprezentacji.